BỆNH án PHCN

BỆNH ÁN PHCN
Phần bệnh lí CXK


I. Hành chính:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên: NGÔ THỊ SÁU
Giới: nữ
Tuổi: 79
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Tiên Dược, Sóc Sơn, Hà Nội.
Ngày vào viện: 14/5/2020
Ngày làm bệnh án: 22/5/2020


II. Chuyên môn:
1.
2.

Lí do vào viện: Đột ngột đau, hạn chế vận động vai, tay (P)
Bệnh sử:

Bệnh diễn biến 3 tuần, cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau dữ
dội vùng cổ gáy, lan ra vai, cánh tay, bàn tay, xuất hiện tự nhiên không có chấn
thương hay mang vác nặng, đau liên tục, giảm đi khi sưởi ấm, chườm nóng. Bn đau
kèm hạn chế vận động, tê bì mặt ngoài cánh tay, cẳng tay (P). Bệnh nhân được
điều trị cứ ngải bác sĩ tư không đỡ -> vào viện.


Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đau, tê bì nhiều cánh tay,
cẳng tay (P), đau khớp gối (T), đại tiện phân táo, tiểu tiện bình thường
Hiện tại ngày thứ 8 vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Đau giảm, giảm tê bì, vận động được
Còn đau khớp gối (T)
Đại tiểu tiện bình thường


3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
Gãy cổ tay (P) do tai nạn đã PT cách 5 năm hiện tại không có biến chứng, vận động
bình thường
Đau khớp gối (P) nhiều năm tự điều tị thuốc nam tại nhà
Chưa phát hiện các bệnh nội khoa khác
Chưa có tiền sử dị ứng
3.2 Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh:
4.1 Khám vào viện:
o

- Bn tỉnh, tiêp xúc tốt, mạch 96l/p, HA: 120/80 mmHg, nhiệt độ: 37 C, nhịp thở 20
l/p





Thần kinh: Bn tỉnh, G15đ
CXK:
Tim đều, phổi rõ, bụng mềm không chướng


4. Khám bệnh:
4.2 Khám hiện tại:

a) Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiêp xúc tốt
 Thể trạng gầy:
 Mạch: 84 ck/p
 Huyết áp: 130/70 mmHg
 Nhịp thở: 22 l/p
 Da niêm mạc hồng
 Không phù
 Không xuất huyết dưới da
 Không thấy hạch ngoại vi


b) Bộ phận:

•









Thần kinh:
Bn tỉnh, G15đ
Cơ lực:

Trương lực cơ: Bình thường
Chi trên

Phải

Trái

4/5

5/5

Cảm giác: Tê bì, giảm cảm giác mặt ngoài cánh tay, cẳng tay (P), ngón tay 1,2,3
Chi dưới

Phản xạ gân xương: bình thường
TK sọ chưa phát hiện bât thường
Không RL nuốt, không RL cơ tròn

5/5


CXK:
 HC cổ vai tay (P): Đau, tê bì cổ, vai (P) lan xuống mặt ngoài cánh, cẳng tay, ngón
123 tay (P)






Ấn đau CS C4-5. Đường cong sinh lí bình thường.
Ấn đau các điểm cạnh khớp gối (P)
Tậm vận động thụ động khớp gối (P) 0-90
Không có teo cơ, co cứng, co rút cơ


Tim mạch: Tim đều, t1 t2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
Hô hấp, RRPN rõ, đều 2 bên, không ran
Tiêu hóa: bụng mềm không chướng, gan lách không sơ thấy
Thận tiết niệu: Không có điểm đau niệu quản, chạm thận (-), tiểu tiện tự chủ
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


5. Lượng giá chức năng:



Vận động, di chuyển: Tự đi lại nình thường

Chức năng sinh hoạt hằng ngày: Độc lập, tự vệ sinh các nhân, ăn uống, mặc
quần áo



Nhận thức:

Khả năng định hướng tốt, tập trung chú ý tốt, ngôn ngữ tốt, trí nhớ…



Môi trường: sống cùng con cái


6. Lượng giá thương tật thứ cấp:





Không co teo cơ, co rút cow
Không có cứng khớp
Không có loét
Không có nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu


7. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, tiền sử gãy cổ tay cách 5 năm đã PT, đau khớp gối nhiều
năm tự điều trị thuốc nam, vào viện vì đau, tê bì, hạn chế vận động cổ vai cánh tay
(P). Bệnh diễn biến 3 tuần, điều trị PHCN 1 tuần, qua thăm khám hỏi bệnh phát

hiện các triệu chứng và HC:



HC cổ vai tay: Đau đôt ngột vùng cổ gáy lan xuống vai, cánh tay cẳng tay bàn
tay (P)

Tê bì mặt ngoài cẳng tay, ngón 123 bàn tay (P)
Cơ lực chi trên (P) 4/5
Ấn đau cột sống vùng C4-5






Đau khớp gối bên (P), ấn điểm đau cạnh khớp gối, không sưng đỏ, TVĐ…
Chưa có biến dạng khớp, đường cong sinh lí bình thường
Lượng giá chức năng:
Lượng giá thương tật thứ cấp: Chưa phát hiện bất thường


8. Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng cổ vai tay TD do TVĐĐ CS cổ - Thoái hóa khớp gối


9. Cận lâm sàng
XQ cột sống cổ

MRI cs cổ:



XQ khớp gối:


9. Chẩn đoán xác định:


10. Điều trị:
Mục tiêu: