Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gated SPECT tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THỊ THANH TRUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ĐỒNG BỘ THẤT TRÁI
Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM
BẰNG XẠ HÌNH GSPECT

CHUYÊN NGÀNH NỘI TIM MẠCH
MÃ SỐ: 62.72.01.41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2020


Công trình được hoàn thành tại
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Ngọc Hà
2. PGS.TS. Phạm Thái Giang

Phản biện:
1. PGS.TS. Đinh thị Thu Hương
2. PGS.TS. Lương Công Thức

3. PGS.TS. Trần Văn Riệ

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở họp
tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 vào hồi
9giờngày08tháng1năm 2020

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Rối loạn đồng bộ thất trái là một trong những hậu quả của bệnh
động mạch vành. Sau nhồi máu cơ tim sớm có tới 56,0% và 61,0% bệnh
nhân có rối loạn đồng bộ thất trái dựa trên đánh giá bằng siêu âm doppler
mô. Theo Ko (2009), tỷ lệ rối loạn đồng bộ thất trái sau nhồi máu cơ tim
nói chung là 32,6%.
Rối loạn đồng bộ thất trái có liên quan mật thiết với tình trạng suy
tim, làm tăng biến cố tim mạch (MACE) cũng như tỷ lệ chết ở bệnh nhân
sau nhồi máu cơ tim. Pazhenkottil (2011) theo dõi 197 bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cho thấy tỷ lệ biến cố tim mạch (MACE) ở nhóm rối loạn
đồng bộ thất trái cao hơn hẳn nhóm không rối loạn đồng bộ thất trái
(62,9% so với 24,7%) và chứng minh rối loạn đồng bộ thất trái là 1 trong
3 yếu tố độc lập dự đoán MACE.
Đã có nhiều phương pháp đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái như:
điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơ tim, siêu âm 3D, chụp xạ hình tưới
máu cơ tim tim... Trong đó chụp xạ hình tưới máu cơ tim tỏ ra ưu việt
trong đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái bởi tính chính xác và

khách quan.
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu ứng dụng gated SPECT trong đánh
giá thiếu máu cơ tim tồn dư, sẹo NMCT, vận động thành tim và chức năng
tim. Một vài nghiên cứu trong nước công bố về sử dụng đ iện tâm đồ, siêu
âm Doppler tim trong đánh giá mất đồng bộ cơ tim. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào đánh giá RLĐB được thực hiện với xạ hình tưới máu cơ
tim theo phương pháp gated SPECT với phần mềm chuyên dụng phân tích
RLĐB ở BN sau NMCT. Vì vậy, việc tìm hiểu vấn đề này có tính thời sự,
khoa học và mang lại nhiều lợi ích cho các thầy thuốc trong tiên lượng và
điều trị cho bệnh nhânsau NMCT.
2. Ý nghĩa của đề tài
Sử dụng phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim trong đánh giá tình
trạng rối loạn đồng bộ cơ học thất trái sẽ khắc phục được một số nhược
điểm của các phương pháp đánh giá khác. Phương pháp này đánh giá
được cùng một lúc 17 vùng cơ tim kể cả mỏm tim, trong khi đó siêu âm
doppler mô không đánh giá được RLĐB tại vùng mỏm tim, đồng thời
phương pháp này có đơn vị là độ lên cũng khắc phục được sai số khi đánh
giá ở các bệnh nhân có tần số tim khác nhau. Bên cạnh đó xạ hình tưới
máu cơ timcòn đánh giá được tình trạng thiếu máu cơ tim tồn dư, vận


2
động thành tim, chức năng tim, tình trạng sống còn cơ tim. Do đó phương
pháp này giúp cho bác sỹ lâm sàng tiên lượng và đưa ra các phương pháp
điều trị cho bệnh nhân tốt hơn.
3. Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối
loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau nhồi
máu cơ tim.
Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái

trên gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở bệnh nhân sau
nhồi máu cơ tim.
4. Cấu trúc luậnán
Luận án gồm 128 trang (chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo) với
4 chương chính: Đặt vấn đề: 02 trang, chương 1 - Tổng quan: 36 trang,
chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 19 trang, chương 3 Kết quả nghiên cứu: 32 trang, chương 4 - Bàn luận: 32 trang, Kết luận và
kiến nghị: 03 trang. Luận án có 29 bảng, 13 biểu đồ và đồ thị, 20 hình vẽ,
157 tài liệu tham khảo trong đó có 17 tài liệu tiếng Việt, 140 tài liệu tiếng
Anh.


3
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim là tình trạng mảng xơ vữa làm tắc nghẽn lòng
động mạch vành, ngưng không cung cấp máu và oxy cho cơ tim. Mặc dù
đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi nhưng NMCT
vẫn còn là một vấn đề đầy thách thức với ngành y tế. Càng nhiều bệnh
nhân được cứu sống khỏi cơn nhồi máu cơ tim cấp thì càng có nhiều bệnh
nhân phải song hành cùng các rối loạn sau NMCT như thiếu máu cơ tim
tồn dư, tái cấu trúc thất trái, rối loạn đồng bộ thất trái, rối loạn nhịp, suy
tim, tái nhồi máu...
1.2. Rối loạn đồng bộ tim
Rối loạn đồng bộ là hiện tượng các phần khác nhau của quả tim co
bóp không nhịp nhàng theo trình tự sinh lý, dẫn đến suy giảm hiệu quả
tống máu.
RLĐB cơ học trong thất trái là sự chênh lệch thời gian co bóp
giữa các vùng khác nhau của buồng cơ tim hay là sự co bóp các vùng cơ
tim bị chậm chễ trong thì tâm thu. Rối loạn đồng bộ cơ học thất trái đặc
biệt hay gặp sau nhồi máu cơ tim. RLĐB thất trái gây giảm phân số tống

máu, làm nặng thêm tình trạng suy tim, và gia tăng mức đòi hỏi oxy của
cơ tim, tăng hiện tượng tái cấu trúc thất trái. Việc phát hiện RLĐB còn có
vai trò quan trọng trong chỉ định và tiên lượng thành công của điều trị tái
đồng bộ.
1.2.1. Các phương pháp đánh giá rối loạn đồng thất trái
 Điện tim đồ thường qui
Là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, có thể thực hiện được ở
tất cả các cơ sở y tế. Tuy nhiên chỉ đánh giá được rối loạn đồng bộ điện
học mà ít phản ánh được các RLĐB cơ học. Theo Hội nhịp tim Bắc Mỹ và
Hội siêu âm tim Mỹ khi PR ≥ 160ms, QRS  120ms được coi là có RLĐB
điện học và là một tiêu chuẩn để lựa chọn BN sau NMCT được chỉ định
điều trị tái đồng bộ (CRT).
 Siêu âm tim M – mode
Chỉ đánh giá được RLĐB vùng vách liên thất và thành sau thất
trái bằng cách đo khoảng chênh lệch thời gian co bóp vào trong tối đa của
vách liên thất và thành sau thất trái. Khi chỉ số này ≥ 130 ms là một chỉ
tiêu đánh giá RLĐB trong thất.


4
 Siêu âm Doppler mô cơ tim
 Doppler mô dạng xung: Đánh giá bằng cách đo khoảng thời gian
Ts là thời gian từ thời điểm bắt đầu phức bộ QRS đến khi bắt đầu sóng S
hoặc đến đỉnh sóng S của từng vùng, sau đó dựa vào sự chênh lệch Ts của
các vùng cơ tim sẽ đánh giá được mức độ RLĐB thất trái. Nếu chênh lệch
Ts giữa vách và thành bên > 65 ms là có rối loạn đồng bộ thất trái.
 Hình ảnh vận tốc mô (TVI): Trong phương pháp này, ở mỗi mặt
cắt sẽ đánh giá đồng thời sự chuyển động của hai vùng cơ tim trở lên trong
cùng 1 chu kỳ. Bằng quan sát trực quan, nếu thấy thời điểm đạt vận tốc
đỉnh của hai vùng trùng nhau hoặc gần nhau thì coi như hai vùng đối diện

này co bóp đồng bộ và ngược lại.
 Hình ảnh đồng bộ mô – TSI: máy siêu âm có thể tự tính toán
chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa sóng tâm thu của các vùng cơ tim
đối diện và của 12 vùng cơ tim cũng như độ lệch chuẩn của thời gian đạt
vận tốc tối đa sóng tâm thu của 12 vùng cơ tim (Ts - SD) trên 3 mặt cắt cơ
bản và tính chênh lệch thời gian tối đa của hai vùng cơ tim bất kỳ. Theo
Yu cho thấy Ts-SD > 34,4 ms và Ts - Diff > 105 ms đều có ý nghĩa dự
đoán tái cấu trúc thất trái.
 Ngoài ra còn có các phương pháp khác hiện đại hơn trên siêu
âm như: Siêu âm đánh dấu mô 3D, Siêu âm 3D với thời gian thực. Các
phương pháp này đắt tiền nhưng khắc phục được các hạn chế của các
phương pháp siêu âm trên.
1.3. Xạ hình gated SPECT tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ
thất trái
Nguyên lý: mỗi chu kỳ tim chia thành nhiều pha (thường 8 hoặc
16 pha). Hệ thống ghi nhận số đếm phóng xạ cao nhất trên hình ảnh tưới
máu của mỗi vùng cơ tim qua các giai đoạn (hay các pha trong một chu
kỳ). Thành thất trá i được chia thành hơn 600 vùng, mỗi vùng lại có thông
tin số đếm phóng xạ theo từng pha khác nhau. Thông tin thu được từ hơn
600 vùng này trong 1 pha được biểu diễn dưới dạng bản đồ cực (polar
map). Đó chính là hình chiếu của các lát cắt trục ngang cơ tim - với tâm là
mỏm tim, viền là vùng nền tim. Từ dữ liệu số điếm phóng xạ của “mỗi
vùng” cơ tim thay đổi theo các pha, vốn có tính chất “điều hòa”, phần
mềm tự động sử dụng hàm Fourier để ước tính quy ra sự biến đổi độ dày
của từng vùng đó theo thời gian chu kỳ tim, biểu diễn dưới dạng đồ thị
hình sin và tìm ra thời điểm cơ tim vùng đó bắt đầu co bóp được gọi là
OMC. 600 vùng cơ tim khác nhau sẽ có 600 thời điểm OMC tương ứng.
Phần mềm lại chuyển 600 dữ liệu này thành dạng bản đồ cực mã hóa màu

5
gọi là (phase polar map) với tâm là mỏm tim, phần ngoại vi là đáy tim.
Nhìn trực quan trên hình đó ta sẽ thấy được vùng cơ tim co bóp chậm
(vùng sáng màu). Phần mềm cũng tự động tính ra thông số PSD (the
standard deviation of the OMC phase distribution) là độ lệch chuẩn phân
bố thời gian bắt đầu co bóp của hơn 600 vùng cơ tim. Bình thường các
vùng cơ tim co bóp đồng bộ, tức là OMC của chúng gần nhau. Tập hợp
OMC của 600 vùng cơ tim này sẽ gần nhau, đồ thị có phân bố đồng nhất
với độ lệch chuẩn (PSD) thấp. Khi PSD càng lớn chứng tỏ OMC của các
vùng cơ tim càng khác xa nhau, tập hợp các OMC phân bố không đồng
nhất, đồng nghĩa với mức độ rối loạn đồng bộ càng nặng. Bình thường khi
các vùng cơ tim co bóp đồng bộ nên OMC của 600 vùng cơ tim sẽ gần
nhau, tạo nên biểu đồ có dạng cao, chân hẹp, có phân bố chuẩn với chỉ số
độ lệch (chỉ số Skewness) gần bằng 0 và chỉ số độ xiên (chỉ số Kurtosis)
gần bằng 3. Trong trường hợp rối loạn đồng bộ, OMC của các vùng khác
xa nhau, biểu đồ sẽ có dạng thấp, chân rộng. Để đo mức độ giao động của
OMC giữa hơn 600 vùng, người ta sử dụng thông số HBW (Histogram
bandwidth) là khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp
hay khoảng thời gian chứa 95% số điểm OMC.
1.4. Nghiên cứu sử dụng gated SPECT đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái
1.4.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
Trimble và cs (2006) trên nhóm 120 bệnh nhân suy chức năng
thất trái, 33 bệnh nhân có block nhánh trái, 19 bệnh nhân có block nhánh
phải và 23 bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp, so sánh với 157 người khỏe
mạnh trong nhóm chứng cho thấy PSD và HBW trung bình của người
bình thường là 15,7 ± 11,8 và 42,0 ± 28,4, với chỉ số Skewness và
Kurtosis tương ứng là 4,6 ± 2,4 và 22,4 ± 11,7. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự
khác biệt rõ rệt các chỉ số này giữa nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng
thất trái, block nhánh trái với nhóm chứng.
Zafrir (2013) nghiên cứu trên 787 bệnh nhân sau NMCT theo dõi

trung bình 18,3 ± 6,2 tháng cho thấy chỉ số PSD trên GSPECT có ý nghĩa
dự đoán tử vong nói chung và tử vong do tim mạch nói riêng.
Santiago Aguade và cs (2016) nghiên cứu trên 408 BN (150 nhóm
chứng và nhóm bệnh) tìm ra chỉ số cut off để phân biệt nhóm có RLĐB và
nhóm bình thường là PSD >18,4º, HBW > 51º, Skewness ≤ 3,2º, Kurtosis
≤ 9,3º. Nghiên cứu này cũng chứng minh giá trị của cả 4 chỉ số trên trong
việc xác định bệnh nhân có chỉ định CRT hay không.


6
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước
Quyền Đăng Tuyên (2010) nghiên cứu RLĐB thất trái ở BN suy
tim bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim cho thấy nhóm suy tim
có tỷ lệ và mức độ RLĐB cao hơn nhóm chứng và có mối liên quan giữa
mức độ RLĐB trên siêu âm Doppler mô với mức độ khó thở, độ rộng
QRS và phân suất tống máu.
Mai Hồng Sơn, Lê Ngọc Hà (2014) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân
mắc bệnh động mạch vành và 30 người nhóm chứng không có bệnh mạch
vành với việc sử dụng GSPECT. Kết quả cho thấy chỉ số rối loạn đồng bộ
HBW và PSD ở nhóm bệnh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và có
mối tương quan giữa chỉ số rối loạn đồng bộ với độ rộng diện khuyết xạ
và phân suất tống máu.
Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về RLĐB thất trái ở bệnh nhân
sauNMCT và một số vấn đề còn tồn tại
GSPECT là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán rối loạn đồng
bộ.
Các chỉ số rối loạn đồng bộ trên GSPECT có khả năng tiên lượng
tốt MACE và tình trạng tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nhiều về RLĐB thất trái bằng
GSPECT và chưa đánh giá mối liên quan giữa tình trạng RLĐB trên

GSPECT với lâm sàng và siêu âm đồng bộ mô.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng
10/2014 -12/2018, trên nhóm bệnh gồm 106 bệnh nhân sau nhồi máu cơ
tim và nhóm chứng gồm 34 đối tượng không mắc bệnh tim mạch.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Nhóm bệnh
- Được chẩn đoán NMCT cấp (theo tiêu chuẩn của hội tim mạch
Mỹ 2012) đã qua giai đoạn cấp ít nhất 14 ngày.
- Tình trạng lâm sàng, huyết động ổn định, các XN men tim trở lại
bình thường.
- Có đủ tiêu chuẩn chỉ định chụp xạ hình GSPECT theo hướng dẫn
của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ năm 2010.
Nhóm chứng
- Khám lâm sàng không phát hiện bệnh tim mạch với điện tâm đồ,
siêu âm tim bình thường.
1.1.


7
- Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên hình ảnh xạ hình tưới
máu cơ tim: điểm khuyết xạ ở mỗi vùng < 2; SRS <4; SSS< 4; tổng diện
khuyết xạ (total perfusion deficit) <5%.
- Không có block nhánh.

Tiêu chuẩn loại trừ:
- Nhóm bệnh nhân sau NMCT: Có biến chứng cơ học sau NMCT,
rối loạn nhịp nặng, có tiền sử bệnh tim trước đó, không đồng ý tham gia

vào nghiên cứu, hình ảnh xạ hình nhiễu, xấu.
- Nhóm chứng: Có tiền sử bệnh lý tim mạch, không đồng ý tham
gia vào nghiên cứu, có các chống chỉ định chụp xạ hình SPECT bằng
GSTL và dùng thuốc dipyridamole theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt
nhân Hoa Kỳ.
1.2.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu và nghiên cứu bệnh chứng.
- Các bước tiến hành nghiên cứu:
+ Tất cả các đối tượng được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng
+ Làm các xét nghiệm cơ bản gốm: chụp X quang phổi, điện tâm
đồ 12 chuyển đạo, xét nghiệm sinh hóa cơ bản, Siêu âm Doppler tim ghi
nhận các thông số cơ bản về cấu trúc và chức năng tim gồm Dd, Ds, EDV,
ESV, EF.
+Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên TSI theo
Hội siêu âm tim Mỹ (2008):
Độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì
tâm thu Ts-SD  34,4mstrên TSI là có RLĐB trong thất trái.
Chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm
thu Ts-Diff.Khi Ts - Diff ≥ 105 ms trên TSI là có RLĐB trong thất trái.
+ Chụp XHTMCT có gắn cổng điện tim để đánh giác vị trí, mức độ
tổn thương khuyết xạ, tính điểm khuyết xạ pha nghỉ (SRS), pha gắng sức
(SSS) và điểm chênh lệch giữa hai pha; đánh giá khả năng sống còn cơ tim,
chỉ số cấu trúc và chức năng tim gốm Dd, Ds, EDV, ESV, EF và các thông số
đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái gồm: độ lệch chuẩn thời gian bắt đầu co
bóp của hơn 600 vùng cơ tim thất trái (PSD) và khoảng thời gian 95% số
vùng cơ tim bắt đầu co bóp ( HBW).
Các chỉ số đánh giá RLĐB thất trá trên GSPECT gồm:
- PSD: độ lệch chuẩn OMC của các vùng cơ tim (hơn 600 OMC)
- HBW: khoảng thời gian chứa 95% các OMC

- HK, HS: độ xiên và độ lệch của biểu đồ histogram
Cách đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái:


8
- Nhóm chứng được đánh giá 4 chỉ số PSD, HBW, HK, HS
- Từ trung bình của PSD và HBW của nhóm chứng, chúng tôi lấy
ngưỡng > +2SD của nhóm chứng là ngưỡng rối loạn đồng bộ. Như vậy
tiêu chuẩn đánh giá rối loạn đồng bộ là khi PSD hoặc HBW vượt ngưỡng
+2SD của nhóm chứng.
1.3.
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 14.2. Các biến định
lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD),
trung vị; các biến định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm.
1.4.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu không vi phạm các quy đ ịnh về đạo đức khi nghiên
cứu y sinh học.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành trên 140 đối tượng bao gồm 106 BN sau
NMCT và nhóm chứng gồm 34 người không có bệnh tim mạch. Các đối
tượng nghiên cứu được theo dõi dọc trong ít nhất 12 tháng sau nhồi máu
cơ tim trong thời gian từ tháng 10/2014 – tháng 12/2018.
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng
bộ thất trái bằng xạ hình SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

3.1.1.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Tuổi trung bình của cả nhóm bệnh và nhóm chứng là khá cao 65,4
± 10,31 và 62,68 ± 6,42. Tuổi cao nhất ở nhóm bệnh là 81tuổi và thấp
nhất là 49 tuổi, ở nhóm chứng cao nhất là 79 tuổi và nhỏ nhất là 53 tuổi.
Nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới ở nhóm bệnh 83,96% và 16,04%,
tương tự như vậy ở nhóm chứng 76,47% và 23,53%.
Phần lớn các bệnh nhân đều có các triệu chứng đau ngực điển
hình khi vào viện (53,8%), đau ngực không điển hình chiếm tỷ lệ 44,3%,
không đau là 1,9%. Các bệnh nhân được đánh giá suy tim theo phân độ
NYHA với chủ yếu là phân độ suy tim mức độ II chiếm 52,8%, tỷ lệ suy
tim nặng mức NYHA III, IV là 30,3%. Các bệnh nhân trong nghiên cứu
được can thiệp thì đầu khá cao là 58,1%, đ iều trị nội khoa là 41,5% và chỉ
có 0,95% điều trị bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là tăng huyết áp (66,98%),
rối loạn Lipid máu (28,3%), hút thuốc (33,02%), béo phì (26,42%) và đái
tháo đường (24,5%).


9
Trong số 106 bệnh nhân sau NMCT có 61 bệnh nhân được can
thiệp ĐMV thì đầu chiếm 58,1 %; có 13 bệnh nhân tử vong trong theo dõi
12 tháng chiếm tỷ lệ 12,26%.
NMCT thành dưới chiếm tỷ lệ cao nhất (41,51%), thành trước
chiếm tỷ lệ 38,68% chủ yếu là NMCT trước rộng 17,92%. NMCT kết hợp
có tỷ lệ 7,55 % và NMCT không có sóng Q là 8,49%.6 BN sau NMCT có
QRS rộng > 120 ms (5,7%). Tỷ lệ gặp block nhánh trái 5,7%.
Chỉ số trung bìnhthể tích thất trái tâm thuở nhóm bệnh nhân sau
NMCT lớn hơn so với nhóm chứng lần lượt là: (59,4 ± 31,03; 30,6 ± 4,65)
và chỉ số trung bình chức năng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh nhân sau
NMCT thấp hơn so với nhóm chứng (46,8 ± 14,25; 66,6 ± 5,33).
Trên siêu âm đồng bộ mô các chỉ số trung bình về độ lệch chuẩn

thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu Ts – SD12 và chênh
lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm thu Ts – Diff12 lần
lượt là 43,2 ± 22,19; 121,8 ± 49,81. Trong đó có 60 bệnh nhân có Ts –
SD12 ≥ 34,4 chiếm (56,6%) và 64 bệnh nhân có Ts – Diff 12 ≥ 105 chiếm
(60,4%).
3.1.2. Tình trạng RLĐBTT trên xạ hình gated SPECT ở nhóm bệnh
nhân nghiên cứu
Trong số 140 BN nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chụp XHTMCT
gắng sức bằng dipyridamole cho 140 BN (100%). Với nhóm bệnh nhân
sau NMCT chúng tôi tiến hành chụp XHTM cơ tim vào thời điểm 15,8 ±
1,05 ngày sau NMCT cấp.
Bảng 3.10. Các chỉ số RLĐBTT trên xạ hình SPECT ở BN sau NMCT
và nhóm chứng
BN sau NMCT
Nhóm chứng
Thông số
p
(n =106)
(n =34)
PSD
48,7 ± 19,49
17,5 ± 7,24
<0,05
HBW

154,9 ± 71,97

53,9 ± 15,14

<0,05

Peak

140,3 ± 33,14

135,6 ± 17,36

>0,05

HK

28,7 ± 20,88

23,1 ± 11,91

>0,05

HS
4,2 ± 1,46
4,1 ± 0,95
>0,05
Chỉ số PSD và HBW của nhóm BN sau NMCT cao hơn rõ rệt so
với nhóm chứng.
Bảng 3.11. Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ
hình SPECT


10
X +2SD nhóm chứng
Nhóm BN sau NMCT

PSD
31,99
PSD ≥ 31,99
77 %
HBW
84,25
HBW ≥ 84,25
81 %
Peak
170,28
Peak ≥ 170,28
12 %
HK
46,88
HK ≥ 46,88
15 %
HS
6,03
HS ≥ 6,03
7%
Khi lấy ngưỡng X + 2SD của nhóm chứng là ngưỡng bất thường,
nhóm bệnh có 77% bệnh nhân tăng PSD và 81% bệnh nhân tăng HBW.
Bảng 3.12. Sự phù hợp chẩn đoán RLĐB giữa HBW và PSD
PSD
HBW
Tổng
Dương tính
Âm tính
(PSD ≥31,99)
(PSD <31,99)

Dương tính (≥84,25)

76

5

81

Âm tính (<84,25)

1

24

25

77
29
106
Po = 0,94
Mức tương đồng
k = 0,85
p < 0,05
Pe = 0,62
Mức độ phù hợp quan sát về chẩn đoán RLĐB trên xạ hình SPECT
giữa PSD và HBW là 94,3% (100/106) với hệ số Kappa là 0,85.
3.2. Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên SPECT với
một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim ở bệnh nhân sau NMCT
3.2.1. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT với một
số đặc điểm lâm sàng ở BN sau NMCT

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các thông số RLĐBTT trên SPECT và
giới tính
p
Nam (n = 89)
Nữ (n = 17)
Thông số
(ranksum
test)
(X ± SD)
(X ± SD)
o
PSD ( )
48,4± 19,12
50,4 ± 21,92
>0,05
HBW (o )
155,5 ± 72,91
151,9 ± 68,85
>0,05
HS
4,1 ± 1,48
4,6 ± 1,34
>0,05
HK
28,3± 21,66
31,2 ± 16,5
>0,05
Peak
137,9± 33,82
153,1 ± 26,58

0,05
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thông số rối
loạn đồng bộ trênxạ hình gated SPECT giữa hai giới nam và nữ
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái theo tuổi
Tổng


11
Nhóm tuổi

PSD

HBW

< 50 (n = 6)

54 ± 19,92

163,2± 60,32

50 -59 (n = 26)

53,8 ± 18,97

170,1± 74,93

60 – 69 (n = 31)

51,8± 18,99

176,3± 75,35

≥ 70 (n = 43)

42,6± 19,11

129,3 ± 62,92

p (test xu hướng)

< 0,05

< 0,05

0

20

40

1 00

spe ct _psd
60

sp ect _hbw2
2 00

80

3 00

100

4 00

Chỉ số PSD và HBW giữa các nhóm tuổi có sự khác biệt đáng kể.
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái và suy tim
Suy tim (n = 88) Không suy tim(n = 18)
p
Chỉ số
(X ± SD)
(X ± SD)
PSD
76,3 ± 15,95
43,8 ± 15,64
<0,05
HBW
241,5 ± 66,43
139,6 ± 61,49
<0,05
HK
36,4 ± 18,66
27,4 ± 21,06
<0,05
HS
4,91 ± 1,37
4,1 ± 1,45
<0,05
Peak

155,3 ± 46,22
137,7 ± 29,8
>0,05
RLĐBTT
88 (100%)
13 (72,22%)
<0,05
Các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên gated SPECT như
PSD, HBW, HS, HK ở nhóm có suy tim có giá trị trung bình cao hơn so
với nhóm không có suy tim trên lâm sàng.

1

2

3

4

1

2

3

4

Biểu đồ 3.3. Chỉ số HBW, PSD theo phân độ suy tim NYHA
HBW, PSD tăng rõ rệt với mức độ nặng suy tim theo phân độ
NYHA

12
Bảng 3.17. Liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên
SPECT và các phương pháp điều trị ở BN sau NMCT
Can thiệp ĐMV
(n = 61)(X ± SD)

Chỉ số

Điều trị nội khoa
(n = 44)(X ± SD)

p

PSD
45,9 ± 17,18
52,9 ± 22,07
< 0,05
HBW
146,9 ± 67,24
167,3 ± 77,69
<0,05
HK
29,9 ± 24,29
27,2 ± 15,4
>0,05
HS
4,2 ± 1,62
4,3 ± 1,25

>0,05
Peak
145,7 ± 34,45
132,9 ± 30,46
< 0,05
Giá trị của chỉ số PSD, HBW ở nhóm BN NMCT được can thiệp
ĐMV thì đầu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị nội khoa
3.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số RLĐBTT với các đặc điểm xạ hình
GSPECT và siêu âm.
Bảng 3.19. Liên quan giữa các chỉ số PSD, HBW và EF trên GSPECT
Thông số

EF ≤ 40%

EF> 40%.

p*

PSD

66,2 ± 16,19

41,8 ± 16,13

< 0,05

HBW

219,2 ± 61,12

129,6 ± 59,22

< 0,05

Bệnh nhân sau NMCT có EF ≤ 40% có giá trị PSD, HBW cao hơn
so với nhóm có EF> 40%.
(r =-0.7494, p<0.01)

20

20

40

40

Giá trị sp ect-ef
60
80

Giá trị spect-ef
60
80

100

100

(r =-0.77, p<0.01)

20

40

60
Gi á trị spect-psd

Giá trị spect-ef

80

Đường hồi quy

(spect-ef= 76.36 - 0.56*spect-psd, R-square=0.57)

100

0

100

200
Giá t rị spect-hbw

Giá t rị sspect-ef

300

Đường hồi quy

(spect-ef= 70.83 - 0.14*spect-hbw, R-square=0 .49)

Biểu đồ 3.5. Đồ thị tương quan giữa EF với PSD và HBW

400


13
Có mối tương quan tuyến tính nghịch, mức độ chặt giữa phân số
tống máu thất trái (EF%) với PSD và HBW.
Bảng 3.21. Liên quan giữa các chỉ số RLĐBTT và mức độ khuyết xạ trên
xạ hình SPECT
PSD
HBW
Điểm tưới máu
n
Trung bình
p
Trung bình
p
41,27 ±
128,66 ±
≤ 13
65
16,57
64,42
SRS
<0,05
<0,05
60,44 ±

196,63 ±
> 13
41
18,09
63,66
40,58 ±
130,52 ±
≤ 13
50
15,95
66,27
SSS
<0,05
<0,05
55,93 ±
176,77 ±
>13
56
19,64
70,35
448,8 ±
≥7
14
145,5 ± 71,51
23,17
SDS
> 0,05
> 0,05
48,7 ±
<7

92
156,4 ± 72,32
19,03
Ở nhóm BN có điểm SSS hay SRS > 13 có PSD và HBW cao hơn
rõ rệt so với nhóm BN có điểm SSS hay SRS dưới 13.
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và tình trạng
khuyết xạ trên xạ hình SPECT
Tình trạng cơ tim
p
Chỉ số RLĐB
Khuyết xạ có phục
Khuyết xạ cố định
hồi (n = 97)
(n = 62)
PSD
43,2 ± 16,39
55,1 ± 20,99
< 0,05
HBW
138,9 ± 62,56
173,6 ± 78,13
< 0,05
HK
28,7 ± 22,71
28,7 ± 18,76
> 0,05
HS
4,2 ± 1,49
4,2 ± 1,44
> 0,05

Peak
141,1 ± 36,5
139,4 ± 29,09
> 0,05
RLĐB thất trái
41 (42,27%)
62 (100%)
< 0,05
Cả hai chỉ số PSD và HBW ở nhóm có vùng cơ tim khuyết xạ cố
định đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm khuyết xạ có hồi phục.


14
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ
thất trái và thể tích thất trái cuối tâm thu trên xạ hình SPECT
ESV > 70ml(n
Thông số
ESV ≤ 70ml(n =81)
p*
=25)
o
PSD ( )
67,4 ± 14,03
42,9 ± 17,2
< 0,05
HBW (o )

218,6 ± 59,3

135,3 ± 63,92

< 0,05

RLĐB TT

25 (100%)

57 (70,4%)

< 0,05

*fisher exact
Nhóm ESV > 70mlcó chỉ số PSD và HBW cao hơn so với nhóm
ESV bình thường.
(r =0.57, p<0.01)

0

0

50

Giá t rị tssd1 2
50

Giá trị ts dif f12
100
150

200

10 0

250

(r =0.6391, p<0.01)

20

40

60
Giá trị spect-psd

Giá trị tssd12

80

Đường hồi quy

(tssd12= 13 + 0.62*spect-psd, R-square=0.3)

20

40

60
Giá trị spect-psd

Giá tr ị tsdiff12

80

Đường hồi quy

(tsdiff12= 46.99 + 1.54*spect-psd, R-square=0.36)

Biểu đồ 3.10. Đồ thị tương quan giữa PSD trên GSPECT với Ts - SD 12
và Ts - Diff 12 trên TSI
Có tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa PSD với
độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu (Ts SD 12) (r = 0,57; p < 0,01) và Ts-Diff (Ts - Diff 12) với r = 0,64; p <
0,01.


15
(r =0.6021, p<0.01)

0

0

50

Giá trị tssd12
50

Giá trị tsdiff12
100
150

200

100

250

(r =0.5271, p<0.01)

0

100

200
Giá trị spect-phbw

Giá trị tssd12

300

Đường hồi quy

(tssd12= 20.5 + 0.15*spect-phbw, R-square=0.23)

0

100

200
Giá trị spect-phbw

Giá trị tsdiff12

300

Đường hồi quy

(tsd iff12=63.28 + 0.38*spect-phbw, R-square=0.3 )

Biểu đồ 3.11. Đồ thị tương quan giữa HBW trên GSPECT với Ts - SD
12 và Ts - Diff 12 trên TSI
Có sự tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa
khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp hay khoảng thời
gian chứa 95% số điểm OMC (HBW) với độ lệch chuẩn thời gian đạt vận
tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu (Ts - SD 12) với r = 0,5271; p < 0,01
và chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm thu TsDiff (Ts - Diff 12) với r = 0,6; p < 0,01.
Bảng 3.25. Liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái trên SPECT và
siêu âm TSI
Siêu âm
Gated SPECT
Tổng
Dương tính
Âm tính
Dương tính
64
18
82
Âm tính
1
23
24

65
41
106
Tổng
Po = 0,82
Mức tương đồng
k = 0,59
p < 0,05
Pe = 0,56
Mức độ phù hợp quan sát về chẩn đoán rối loạn đồng bộ thất trái
đánh giá bằng xạ hình SPECT và siêu âm Doppler mô là 87/106 (82,1%);
hệ số kappa = 0,59 với p < 0,05.
3.2.3. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT với
biến chứng tử vong của nhóm BN sau NMCT
Bảng 3.26. Các chỉ số rối loạn đồng bộ và biến chứng tử vong


16
Chỉ số

Tử vong
(n = 13)
(X ± SD)

Không tửvong
(n = 93)
(X ± SD)

p

PSD

71,6 ± 19,66

45,5 ± 17,28

< 0,05

HBW

216,9 ± 64,65

146,3 ± 18,1

< 0,05

HK

46,1 ± 30,51

26,3 ± 18,1

< 0,05

HS

5,4 ± 1,8

4,1 ± 1,34

0,05

Peak

157 ± 47,51

137,9 ± 30,23

> 0,05

RLĐB thất trái

13(100%)

69(74,19%)

< 0,05

0.50
0.00

0.25

Sensitivity

0.75

1.00

Các chỉ số đánh giá RLĐB thất trái trên gated SPECT như PSD,

HBW, HS, HK ở nhóm các BN tử vong có chỉ số trung bình cao hơn so
với nhóm BN sống sót sau NMCT.

0.00

0.25

0. 50

1-Specificity

0.75

spec t_psd ROC area: 0.8284

s pect_hbw2 ROC area: 0. 7725

spec t_hs R OC area: 0.7242

s pect_hk ROC area: 0.7477

tdi_tssd12 ROC area: 0.7936

tdi_tsdif f12 ROC area: 0.7622

1.00

Reference

Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC các chỉ số RLĐB trên SPECT và siêu

âm dự đoán tử vong sau NMCT
PSD và HBW trên gated SPECT có giá trị dự đoán biến cố tử
vong với diện tích dưới đường cong ROC lớn từ 0,7 - 0,8. HK và HS cũng
có giá trị dự đoán biếncố tử vong thấp hơn với diện tích dưới đường cong là
0,7. Ts - SD và Ts - Diff trên siêu âm TSI cũng có giá trị dự đoán với diện
tích dưới đường cong ROC trên 0,7.


17
Bảng 3.27. Các chỉ số rối loạn đồng bộ dự đoán nguy cơ tử vong
Chỉ số

AUC

Cut-off

Độ nhạy(%)

Độ đặc hiệu(%)

PSD

0,8284

53,5

85

68

HBW

0,7725

158,5

85

65

HK

0,7477

31,5

69

75

HS

0,7242

5,8

54

87

TS - SD12

0,7936

47,5

77

73

TS - DIFF12

0,7622

131,5

77

66

0.00

0.00

0.25

0.25

0.50

0.50

0.75

0.75

1.0 0

1.00

PSD và HBW rất có giá trị dự đoán biến cố tử vong, với diện tích
dưới đường cong AUC tương ứng là 0,83 và 0,77. Các chỉ số HK, HS
cũng có giá trị dự đoán biến cố tử vong nhưng ở mức độ thấp hơn.
Biểu đồ 3.13. Đường Kapplan Meier dự đoán tử vong theo ngưỡng PSD và
HBW
BN sau NMCT có PSD trên 53,5 gặp biến cố tử vong nhiều hơn

0

5

10
analysis tim e

spect-psd dưới ngưỡng

spect-p sd trên ngưỡng

15

0

5

analysis time

phbw dư ới ngưỡng

10

15

phbw trên ngưỡng

so với nhóm PSD dưới 53,5. Bệnh nhân có HBW trên 158,5 gặp biến cố
tử vong nhiều hơn so với nhóm HBW dưới 158,5.


18
Bảng 3.28. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng PSD
Ngưỡng PSD trên SPECT
Yếu tố
Tổng
≥ 53,5
< 53,5
Có
11
2
13
Tử vong

Không
30
63
93
Tổng
41
65
106
Nguy cơ
0,268
0,031
0,123
Risk ratio(95%CI)
8,72 (2,04 - 37,36)
Bệnh nhân có PSD trên 53,5 có nguy cơ bị biến cố tử vong cao gấp
8,72 lần (CI 95% từ 2,04 - 37,36) so với bệnh nhân có PSD dưới 53,5.
Bảng 3.29. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng HBW
Ngưỡng HBW trên SPECT

Yếu tố

Tổng

≥ 158,5

<158,5

Có

11

2

13

Không

33

60

93

Tổng

44

62

106

Nguy cơ

0,25

0,032

0,123

Tử vong

Risk ratio(95%CI)

7,75 (1,81 - 33,25)

Bệnh nhân có HBW trên 158,5 có nguy cơ bị biến cố tử vong cao
gấp 7,75 lần (CI 95% từ 1,81 - 33,25) so với bệnh nhân có HBW dưới
158,5.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối
loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình GATED SPECT ở bệnh
nhân sau NMCT
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 106 BN sau NMCT có tuổi trung bình là
65,4 ± 10,31 tuổi với 83,96% nam giới và 34 đối tượng nhóm chứng có
tuổi trung bình là 62,68 ± 6,42 và 76,47 % nam giới. Như vậy là đạt yêu
cầu đặt ra là tính phù hợp giữa nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên
cứu mô tả bệnh – chứng.
4.1.


19
Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như trong
nghiên cứu của Vũ Thị Phương Lan (2002) với 85,6% nam giới. Tuổi
trung bình của nhóm BN sau NMCT trong nghiên cứu của chúng tôi là
65,4 ± 10,31, trong đó 69,82 % BN từ 60 tuổi trở lên, chỉ có 5,66 % BN
dưới 50 tuổi.
Ở nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân nhóm sau
NMCT đều có triệu chứng đau ngực trong cơn nhồi máu cơ tim cấp,

chiếm hơn 98%. Trong đó khá nhiều bệnh nhân đau ngực không điển hình
chiếm 44,3%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các bệnh nhân có điểm
NYHA từ 2 trở lên, trong đó một nửa bệnh nhân có điểm NYHA 2; ¼ số
bệnh nhân có điểm NYHA 3; 5 bệnh nhân có NYHA 4 ở thời điểm nhập
viện.
Sau nhồi máu cơ tim có nhiều yếu tố nguy cơ thúc đẩy tình trạng
tử vong như suy tim, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim tái phát, tuổi cao,
đái tháo đường ... Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhân tử
vong sau nhồi máu, chiếm 12,26 %, đa số xảy ra trong vòng 12 tháng sau
nhồi máu. Tỷ lệ này khá tương đương với nghiên cứu của Vũ Thị Phương
Lan trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim với 16/139 (11,51%) trường hợp tử
vong sau nhồi máu trong thời gian theo dõi 20,5 ± 11,18 tháng nhưng thấp
hơn so với nghiên cứu của Fudim (2018) theo dõi 1310 bệnh nhân bệnh
mạch vành trong 7 năm cho thấy có hơn 1/3 số trường hợp tử vong.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 bệnh nhân nhồi máu cơ tim
thành trước, chiếm 38,7%, 44 bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới,
chiếm 41,5% và có 8 trường hợp nhồi máu cơ tim phối hợp thành trước
với thành dưới (7,6%,) 9 trường hợp nhồi máu cơ tim không có sóng Q
chiếm 8,49%. Vũ Thị Phương Lan cũng nghiên cứu ở bệnh nhân sau nhồi
máu cho thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim thành trước, thành dưới và kết hợp và
nhồi máu cơ tim không Q là 50,4%, 33,1% và 7,3 và 9,3%. Nghiên cứu
của Phạm Hoàn Tiến cho thấy có 61,4% nhồi máu cơ tim thành trước,
38,6% nhồi máu cơ tim thành sau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ
tim có Dd và Ds là 49,7 ± 6,79 và 33,88 ± 7,84, EDV và ESV là 129,18
± 38,26 ml và 59,42 ± 31,03, cao hơn nhiều so với nhóm chứng. Kết quả
này khá tương đương với nghiên cứu của Vũ Thị Phương Lan (2012) với
Dd, Ds là 51,2 ± 6,7 và 36,3 ± 7,5 và EDV, ESV là 128,8 ± 39,3 và 59,7
± 30,7. Phân suất tống máu của nhóm BN sau NMCT thấp hơn rõ rệt so

với nhóm chứng với p < 0,05. Tỷ lệ BN có phân suất tống máu EF < 50%


20
trên siêu âm ở nhóm BN sau NMCT là 66,9%. Sự khác biệt này có thể do
đặc điểm bệnh nhân, mức độ nhồi máu, tỷ lệ can thiệp tái thông kỳ đầu ở
nhóm BN sau NMCT trong các nghiên cứu khác nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được
siêu âm TSI đánh giá rối loạn đồng bộ. Kết quả nghiên cứu cho thấy Ts –
SD 12 trung bình là 43,16 ± 22,19 ms, Ts - Diff 12 trung bình là 121,81 ±
49,81 ms. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Alam (2015) trên
bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim với giá trị Ts - SD12 và Ts - Diff 12 lần
lượt là 43,2 ± 19,1ms và 132,8 ± 51,9 ms. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, có tới 60 bệnh nhân (56,6%) có chỉ số Ts - SD ≥ 34,4 ms và 60,4% số
BN sau NMCT có Ts - Diff ≥ 105ms.
4.1.2. Tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình gated SPECT
ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Chỉ số PSD và HBW của nhóm nhồi máu cơ tim là 48,69 ± 19,49
và 154,95 ± 71,97 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là
17,51 ± 7,24 và 53,97 ± 15,14.
Từ kết quả của nhóm chứng, chúng tôi lấy giới hạn +2SD là
ngưỡng bất thường cho nhóm bệnh. Như vậy PSD > 31,99 hoặc HBW >
84,25 là bất thường, có rối loạn đồng bộ thất trái. Tuy cùng sử dụng
ngưỡng +2SD của nhóm chứng làm giới hạn bất thường cho nhóm bệnh
nhưng mỗi nghiên cứu lại cho những giới hạn khác nhau. Pazhenkottil
(2011) nghiên cứu rối loạn đồng bộ ở 202 bệnh nhân đã chẩn đoán hoặc
nghi ngờ bệnh mạch vành bằng XHTMCT, sử dụng ngưỡng chẩn đoán
PSD > 24,4 ở nam, PSD > 22,3 ở nữ; HBW > 62,3 ở nam, HBW > 49,8 ở
nữ được coi là có rối loạn đồng bộ thát trái. Nghiên cứu của Zafrir và cs
(2014) lại lấy ngưỡng PSD > 40 là có rối loạn đồng bộ thất trái.

4.2.
Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên gated
SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở BN s au
nhồi máu cơ tim
4.2.1. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT với
một số đặc điểm lâm sàng ở BN sau NMCT
 Liên quan giữa RLĐB thất trái với giới, tuổi:
PSD và HBW của nhóm nữ và nam giới không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu trước đây cũng đã chỉ ra kết quả tương
tự. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giới tính không có
ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái sau nhồi máu cơ tim.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy PSD và HBW giữa các
nhóm tuổi có sự khác biệt không đáng kể (p > 0,05). Tuy nhiên, PSD cao


21
nhất ở lứa tuổi < 50 (54 ± 19,92) và thấp nhất ở lứa tuổi > 70 (42,59 ±
19,11). Chỉ số HBW cao nhất ở lứa tuổi 60 - 69 (176,27 ± 75,35), thấp
nhất ở lứa tuổi > 70 (129,3 ± 62,92).
 Rối loạn đồng bộ với tình trạng suy tim và phân độ NYHA
Chỉ số PSD, HBW, HS, HK ở nhóm có suy tim có giá trị trung bình
cao hơn so với nhóm không có suy tim trên lâm sàng với sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05. Rối loạn đồng bộ thất trái làm giảm hiệu quả co
cơ tim, giảm khả năng tống máu của cơ tim và do vậy làm nặng thêm tình
trạng suy tim. Santos (2014) nghiên cứu trên 130 bệnh nhân suy tim cho thấy
chỉ số rối loạn đồng bộ ở nhóm suy tim cao hơn hẳn nhóm chứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân NYHA 3 - 4 có PSD
là 64,41 ± 13,37 và 87,60 ± 14,33, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các
bệnh nhân NYHA 1 - 2 có PSD là 29,76 ± 10,23 và 43,71 ± 13,87. Tương
tự như vậy, HBW của bệnh nhân NYHA 3 - 4 là 221,37 ± 57,07 và 235,60

± 79,21 cũng cao hơn rõ rệt mức HBW của các bệnh nhân NYHA 1 - 2 là
89,74 ± 36,06 và 136,69 ± 54,80.
 Rối loạn đồng bộ với các phương pháp điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được can thiệp
động mạch thì đầu có cả PSD và HBW và Peak thấp hơn nhóm điều trị
nội khoa (p < 0,05). Kết quả nghiên cứu gợi ý giả thuyết việc can thiệp tái
tưới máu sớm giúp giảm quá trình tái cấu trúc thất trái là hậu quả của giãn
và giảm chức năng tâm thu thất trái và giảm mức độ rối loạn đồng bộ thất
trái ở BN sau nhồi máu cơ tim. Đây là vấn đề cần nghiên cứu thêm với số
lượng BN lớn hơn.
4.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số RLĐB thất trái với các đặc điểm xạ
hình GSPECT và siêu âm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có điểm SSS và
SRS trên 13 đều có chỉ số PSD và HBW cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
có SSS và SRS dưới 13. Phân tích tương quan cho thấy điểm SSS và SRS
đều có tương quan tuyến tính với PSD và HBW ở mức độ trung bình. Như
vậy thiếu máu cơ tim càng nặng thì mức độ rối loạn đồng bộ có xu hướng
tăng lên. Một số nghiên cứu trước đây cũng đã chỉ ra điều này. Murrow
(2011) nghiên cứu rối loạn đồng bộ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST
chênh nhận thấy có sự tương quan giữa PSD (r = 0,67) và HBW (r = 0,74)
với kích thước vùng nhồi máu.
Cả hai chỉ số PSD và HBW ở nhóm có vùng cơ tim khuyết xạ cố
định đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm khuyết xạ có hồi phục
với p < 0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 35/106 (33%) bệnh nhân


22
có vùng khuyết xạ mức độ nặng, không hồi phục khả năng do sẹo NMCT.
Nhóm bệnh nhân sau NMCT có chỉ số PSD và HBW cao hơn rõ rệt so với
các BN sau NMCT còn lại. Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% số BN có

khuyết xạ cố định đều có rối loạn đồng bộ thất trái. Trái lại, tỷ lệ RLĐB
thất trái là 42,27% ở nhóm BN có khuyết xạ hồi phục trên xạ hình
SPECT. Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai chỉ số PSD và HBW ở nhóm
có vùng cơ tim khuyết xạ cố định đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm khuyết xạ có hồi phục với p < 0,05. Như vậy, ở những bệnh nhân cơ
tim hoại tử và xơ hoá sau NMCT, tình trạng rối loạn đồng bộ gặp nhiều
hơn và nặng hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm có thể tích thất trái cuối tâm thu
(ESV) trên 70 ml có tình trạng rối loạn đồng bộ nặng hơn rõ rệt với PSD
cao hơn (67,44 ± 14,03 và 42,9 ± 17,2; p < 0,05) và HBW cũng cao hơn
(218,64 ± 59,3 và 135,3 ± 63,92; p < 0,05). Tỷ lệ rối loạn đồng bộ ở nhóm
BN sau NMCT có ESV > 70 ml là 100% trong khi ở nhóm ESV < 70 ml
chỉ có 70,37%. Kết quả trên phù hợp với sinh lý bệnh sau nhồi máu cơ
tim. Murrow (2011) cũng đã chứng minh HBW có tương quan tuyến tính
với ESV (r = 0,72, p < 0,001) và EDV (r = 0,63, p = 0,01).
Khi đánh giá sự tương quan giữa rối loạn đồng bộ thất trái bằng
gated SPECT và TSI, chúng tôi nhận thấy có sự tương quan thuận, mức
độ trung bình của PSD và Ts - SD12 với R = 0,57, của HBW với Ts SD12 với r = 0,53. Ts - Diff12 cũng có mối tương quan với PSD và HBW
nhưng mức độ tương quan chặt chẽ hơn với r lần lượt là 0,64 và 0,60 (p <
0,01). So sánh khả năng đánh giá rối loạn đồng bộ giữa 2 phương pháp
cho thấy xạ hình SPECT phát hiện được nhiều bệnh nhân có rối loạn đồng
bộ thất trái hơn (80,2% so với 61,3%). Mức độ phù hợp quan sát về chẩn
đoán rối loạn đồng bộ thất trái đánh giá bằng xạ hình SPECT và siêu âm
Doppler mô là 87/106 (82,1%); hệ số kappa = 0,59 với p < 0,05. Kết quả
tương tự cũng đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu.
4.2.3. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT với
biến chứng tử vong của nhóm BN sau NMCT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tổng cộng 13 bệnh nhân tử
vong (chiếm 12,3%) xảy ra trong vòng 12 tháng sau nhồi máu. Tỷ lệ này
tương tự với nghiên cứu của Vũ Thị Phương Lan trên bệnh nhân nhồi máu

cơ tim với 11,5% tử vong sau nhồi máu trong thời gian theo dõi trung
bình là 20,5 ± 11,18 tháng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các
chỉ số đá nh giá RLĐB thất trái trên gated SPECT như PSD, HBW, HS,
HK ở nhóm các BN tử vong có chỉ số trung bình cao hơn so với nhóm BN


23
sống sót sau NMCT với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Trong 106 bệnh nhân nhóm BN sau NMCT, 13 BN (12,3 %) tử vong
trong vòng 1 năm đầu sau nhồi máu.
Phân tích đường cong ROC cho thấy cả PSD và HBW đều có ý nghĩa dự
đoán tử vong với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,83 và 0,77.
Đường cong Kaplan - Meier cho thấy khả năng sống sót của nhóm
có rối loạn đồng bộ thất trái và suy giảm phân suất tống máu (EF < 30%)
đều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm còn lại (p < 0,001).
Bệnh nhân có PSD trên 53,5 có nguy cơ tử vong cao gấp 8,72 lần
so với nhóm PSD dưới 53,5. Bệnh nhân có HBW trên ngưỡng 158,5 cũng
sẽ có nguy cơ tử vong trong vòng năm đầu sau nhồi máu cao gấp 7,75 lần
so với các bệnh nhân có HBW dưới ngưỡng này. PSD trên 53,5 có giá trị
dự đoán biến cố tử vong với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 85% và
68%. HBW trên 158,5 có giá trị dự đoán biến cố tử vong với độ nhạy và
độ đặc hiệu tương ứng là 85% và 65%. Kết quả này cho thấy cả hai chỉ số
PSD và HBW đều có ý nghĩa trong dự đoán nguy cơ tử vong sau nhồi
máu cơ tim.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu các chỉ số RLĐB thất trái bằng phương pháp gated
SPECT ở 106 bệnh nhân sau NMCT có tuổi trung bình là 65,4 ± 10,3 tuổi
với 83,9% nam giới và 34 bệnh nhân nhóm chứng có tuổi trung bình và tỷ
lệ giới tính tương đương, chúng tôi có một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi

máu cơ tim bằng xạ hình gated SPECT
- PSD và HBW là chỉ số đánh giá RLĐB thất trái ở BN sau
NMCT có sự khác biệt rõ rệt so với nhóm chứng. PSD và HBW của nhóm
BN sau NMCT lần lượt là 48,7 ± 19,49 và 154,9 ± 71,97 so với các giá trị
tương ứng ở nhóm chứng là 17,5 ± 7,24 và 53,9 ± 15,14 (p < 0,05). Chưa
có sự khác biệt rõ rệt về các chỉ số HK, HS, Peak ở nhóm BN sau NMCT
so với nhóm chứng (p > 0,05).
- Mức độ phù hợp quan sát về chẩn đoán RLĐB thất trái theo
phương pháp gated SPECT và siêu âm Doppler mô là 82,1%, hệ số kappa
= 0,59 (p < 0,05). Có tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa
PSDvà HBW đánh giá trên gated SPECT với chỉ số (Ts - SD 12) trên siêu
âm doppler mô cơ tim (r = 0,57 và r = 0,53; p < 0,01).
- Nếu chọn ngưỡng PSD > 31,99 và/hoặc HBW > 84,25 theo
phương pháp gated SPECT là bất thường, tỷ lệ BN sau NMCT có RLĐB