NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ ý ở TRẺ EM BẰNG METHYLPHENIDATE

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TUẤN THỊ MINH TÂM

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở TRẺ EM
BẰNG METHYLPHENIDATE

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TUẤN THỊ MINH TÂM

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở TRẺ EM
BẰNG METHYLPHENIDATE
Chuyên ngành : Nhi thần kinh
Mã số

: CK 62721625

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Thanh Mai

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp.
Đặc biệt tôi muốn gửi lời cảm ơn chân thành đến :
Cô hướng dẫn TS Nguyễn Thị Thanh Mai, cô đã tận tình hướng dẫn,
giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập, đồng thời luôn cùng tôi
giải quyết những khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các bác sỹ và nhân viên khoa Tâm
Thần- bệnh viện Nhi Trung ương đã luôn giúp đỡ tạo điều kiện tối ưu cho tôi
trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng quản
lý đào tạo Sau đại học và các thầy cô trong bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà
Nội, hội đồng thông qua đề cương luận văn, hội đồng chấm luận văn đã tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi học tập, làm việc và đặc biệt trong suốt quá trình
làm luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân,
đã đóng góp một phần không nhỏ cho sự hoàn thành luận văn của tôi. Các gia
đình đã hợp tác tốt trong suốt quá trình khám bệnh, theo dõi và điều trị.
Tôi xin cảm ơn những tình cảm, lời động viên, những hy sinh của gia
đình dành cho tôi trong những ngày tháng học tập và nghiên cứu đầy gian khó
và nhiều kỷ niệm.

Em xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019
Học viên

Tuấn Thị Minh Tâm


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tuấn Thị Minh Tâm, bác sỹ chuyên khoa II khóa 31, trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên nghành Nhi khoa:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Thị Thanh Mai
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019
Học viên

Tuấn Thị Minh Tâm


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADHD

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

CGI

(Rối loạn tăng động giảm chú ý)
Clinical Global Impression
(Ấn tượng lâm sàng chung)

CGI - S

Clinical Globle Impessions- Severity
(Ấn tượng lâm sàng về mức độ nặng)

CGI- I

Clinical Globle Impessions- Improvement
(Ấn tượng lâm sàng về sự cải thiện)

CGI- E

Clinical Globle Impessions- Efficacy

DA
DAT-1
DSM-IV

( Ấn tượng lâm sàng về hiệu quả)
dopamine
dopamine transporter -1
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders
fourth Edition

DSM-V

(Sổ tay chẩn đoán và thống kế rối loạn sức khỏe tâm thần lần thứ 4)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders
fifth Edition
(Sổ tay chẩn đoán và thống kế rối loạn sức khỏe tâm thần lần thứ 5)

FDA

Food and Drugs Administration

NE
NET

( Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm)
Noerepinephrin
Noepinephrin transporter

MPH

Methyphenidate hydrochloride

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1


Chương 1 TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Định nghĩa và khái quát chung về ADHD...........................................3
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh........................................................4
1.2.1. Nguyên nhân.....................................................................................4
Tổn thương não...........................................................................................4

Yếu tố di truyền trong ADHD.....................................................................5
Yếu tố khi sinh và mang thai.......................................................................6
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................7
1.3. Chẩn đoán ADHD..................................................................................8
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................8
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ADHD.....................................10
1.3.3. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn DSM-IV...............................................10
1.3.4. Phân loại rối loạn tăng động giảm chú ý.........................................12
1.3.5. Các công cụ hỗ trợ đánh giá và nghiên cứu....................................12
Các thang đánh giá ADHD........................................................................12
1.4. Điều trị ADHD.....................................................................................16
1.4.1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ADHD theo hội tâm thần nhi khoa
Mỹ [1]........................................................................................................16
1.4.2. Phương pháp dùng thuốc.................................................................17
1.4.3. Can thiệp không dùng thuốc...........................................................18
1.4.4. So sánh các phương pháp điều trị...................................................18
1.4.5. Thuốc Methylphenidade trong điều trị ADHD...............................19
Cơ chế tác dụng........................................................................................19
Các dạng thuốc methylphenidate.............................................................20
1.4.6. Tác dụng phụ...................................................................................22
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước............................................24
1.5.1. Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của ADHD.........................24
1.5.2. Sử dụng thuốc Methylphenidate trong điều trị ADHD...................25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............28
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................28
2.2. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................28


2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28

2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu...................................................................28
2.3.3. Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập.................................29
2.3.4 Công cụ nghiên cứu và cách đánh giá..............................................30
2.4. Vật liệu và công cụ nghiên cứu...........................................................32
2.4.1. Thuốc Concerta...............................................................................32
2.4.2. Phác đồ điều trị thuốc cho trẻ ADHD trong nghiên cứu.................32
2.5. Phương pháp thu thập số liệu............................................................33
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................35
2.7. Xử lý số liệu..........................................................................................36
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu............................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng của trẻ mắc ADHD.............................................38
3.2.1. Lý do đến khám...............................................................................39
...................................................................................................................39
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................40
3.3. Kết quả điều trị ADHD bằng MPH tác dụng kéo dài đường uống.44
3.3.1. Liều thuốc được sử dụng điều trị tại các thời điểm theo dõi...........44
3.3.2. Kết quả thay đổi lâm sàng ADHD qua quá trình theo dõi điều trị. .44
3.4. Tác dụng phụ của MHP tác dụng kéo dài đường uống tại các thời
điểm theo dõi điều trị.................................................................................47
Chương 4 BÀN LUẬN..................................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu............................49
4.1.1. Tuổi.................................................................................................49
4.1.2. Giới tính..........................................................................................51
4.1.3. Địa dư..............................................................................................51
4.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................52
4.2.1. Lý do đi khám.................................................................................52

4.2.2. Đặc điểm lâm sàng về giảm chú ý và tăng động/ xung động..........52
4.2.3. Ảnh hưởng đến học tập, mối quan hệ với bạn bè, gia đình và các
hoạt động tập thể.......................................................................................56
4.2.4. Các thể ADHD................................................................................56
4.2.5. Mức độ nặng theo CGI- S...............................................................57
4.2.6. Các rối loạn đi kèm.........................................................................58
4.2.7. Mức độ nhận thức của trẻ................................................................59
4.3. Kết quả điều trị thuốc Concerta........................................................59
4.4. Tác dụng phụ của thuốc MPH tác dụng kéo dài đường uống.........61
KẾT LUẬN....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ...................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu.................37
Bảng 3.2: Tần suất các triệu chứng giảm chú ý của nhóm trẻ nghiên cứu
.........................................................................................................................40
Bảng 3.3: Tần suất các triệu chứng tăng động/xung động của nhóm trẻ
nghiên cứu......................................................................................................41
Bảng 3.4: Ảnh hưởng đến học tập và các mối quan hệ do giáo viên và cha
mẹ đánh giá....................................................................................................43
Bảng 3.5: Các rối loạn đi kèm ADHD do bác sỹ đánh giá.........................43
Bảng 3.6: Đặc điểm về nhận thức của đối tượng nghiên cứu theo Raven
test...................................................................................................................44
Bảng 3.7: Liều sử dụng của MPH tác dụng kéo dài đường uống tại các
thời điểm theo dõi..........................................................................................44
Bảng 3.8: Sự thay đổi mức độ chú ý dựa trên thang điểm Vanderbilt
trước và sau điều trị (n =32).........................................................................44

Bảng 3.9: Sự thay đổi mức độ tăng động/xung động dựa trên thang điểm
Vanderbilt trước và sau điều trị (n =32)......................................................45
Bảng 3.10: Mức độ ảnh hưởng đến học tập và các mối quan hệ dựa trên
thang điểm Vanderbilt của giáo viên...........................................................46
Bảng 3.11: Mức độ ảnh hưởng đến các mối quan hệ dựa trên thang điểm
Vanderbilt của cha mẹ...................................................................................46
Bảng 3.12: Đánh giá mức độ cải thiện bằng CGI – I sau điều trị.............46
Bảng 3.13: Đặc điểm tim mạch của nhóm trẻ nghiên cứu qua các thời
điểm.................................................................................................................47
Bảng 3.14: Một số biểu hiện tác dụng phụ thường gặp (n=32).................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
.........................................................................................................................38
Biểu đồ 3.1. Phân bố khu vực sống của đối tượng nghiên cứu..................38
.........................................................................................................................38
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu..........................38
Biểu đồ 3.3. Lý do đi khám của trẻ ADHD trong nghiên cứu...................39
Biểu đồ 3.4: Phân loại thể bệnh của nhóm trẻ nghiên cứu........................42
Biểu đồ 3.5: Phân loại mức độ nặng theo CGI – S của nhóm trẻ nghiên
cứu...................................................................................................................42


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Bất thường về hóa học thần kinh trong ADHD [31]....................7
Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của MPH...........................................................20
Hình 1.3. Cấu tạo của thuốc Concerta.........................................................21
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................35

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng động giảm chú ý - Attention Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD) là một rối loạn phát triển hành vi thần kinh thường gặp ở trẻ em và
thanh thiếu niên. ADHD được đặc trưng bởi giảm chú ý nghĩa là khó khăn
duy trì sự chú ý và dễ dàng phân tâm, vận động quá mức, khó khăn kiểm soát
các xung động và khả năng tự kiềm chế [1], [2]. Bên cạnh đó, còn hay gặp các
rối loạn đi kèm khác như rối loạn về cảm xúc, hành vi, rối loạn ngôn ngữ, rối
loạn tic và khó khăn học tập.
ADHD chiếm tỷ lệ 6-9% ở trẻ em, trong số này xấp xỉ 70% tiếp tục biểu
hiện triệu chứng ở tuổi vị thành niên và 50-65% tiếp tục duy trì ở tuổi trưởng
thành [3],[4],[5],[6]. ADHD ảnh hưởng đến tình cảm, xã hội, chức năng nhận
thức, chất lượng cuộc sống của trẻ. Nếu không được điều trị, rối loạn này có
thể dẫn tới khó khăn khi tìm việc và thất nghiệp, rối loạn chức năng xã hội,
trầm cảm, lo âu, tăng nguy cơ xuất hiện các hành vi chống đối xã hội như:
lạm dụng chất, xung đột với người xung quanh và phạm tội [7]. Do đó, nhận
biết những dấu hiệu của trẻ ADHD và điều trị rối loạn này là rất cần thiết để
những trẻ mắc ADHD có thể phát triển đầy đủ và hài hòa.
Có nhiều phương pháp để điều trị ADHD trong đó điều trị bằng thuốc kích
thần là phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối với những trẻ bị ADHD ≥ 6
tuổi [1],[8]. Trên thế giới, methylphenidate (MPH) là loại thuốc kích thần được
sử dụng trong điều trị ADHD từ những năm 1960 và trở thành thuốc kích thần
được dùng phổ biến nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên [9],[10]. MPH được đưa
vào Việt Nam từ năm 2015 dưới dạng biệt dược duy nhất là Concerta và thuốc
mới chỉ có ở Hà Nội, Thành Phố Hồ Chí Minh.
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả cải thiện rõ rệt của MPH
trong điều trị tăng động giảm chú ý đồng thời cũng không gây tác dụng phụ

2

nghiêm trọng nào cho trẻ [2],[11],[12],[13]. Nghiên cứu của Lee và cộng sự
cho thấy sau 4 tuần điều trị Concerta cho trẻ ADHD tỷ lệ trẻ có cải thiện triệu
chứng là 92% các biểu hiện tác dụng phụ được quan sát thấy chỉ ở mức nhẹ
hoặc vừa [14]. Tại Việt Nam mới chỉ có một nghiên cứu của Lâm Hiếu Minh
về tác dụng của Concerta trên những trẻ ADHD tại Bệnh viện tâm thần Thành
Phố Hồ Chí Minh năm 2016. Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% trẻ có giảm
các triệu chứng giảm chú ý, tăng động và xung động sau 8 tuần điều trị, một số
tác dụng phụ cũng được ghi nhận như biếng ăn, mất ngủ, chán ăn, rối loạn tiêu
hóa…[15]. Hàng năm bệnh viện Nhi Trung ương đón nhận hàng trăm ca mắc
ADHD với các biểu hiện lâm sàng đa dạng có thể phối hợp với các rối loạn đi
kèm khác. Bệnh viên Nhi Trung ương cũng đã lựa chọn MPH đường uống, tác
dụng kéo dài (Concerta) là một trong các thuốc sử dụng trong phác đồ điều trị
ADHD cho trẻ em và vị thành niên từ năm 2015, tuy nhiên chưa có nghiên cứu
nào đánh giá về kết quả điều trị của thuốc này ở những trẻ mắc ADHD. Đó
chính là lý do, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét kết quả điều trị
tăng động giảm chú ý ở trẻ em bằng methylphenidate” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tăng động giảm chú ý ở trẻ em 6-12 tuổi
tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị tăng động giảm chú ý bằng methylphenidate
tại bệnh viện Nhi Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và khái quát chung về ADHD

Theo DSM-IV (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders,
Fourth Edition) thì rối loạn tăng động giảm chú ý là một mẫu hành vi khó
kiểm soát, biểu hiện dai dẳng sự kém tập trung chú ý và tăng cường hoạt động
một cách thái quá, khác biệt hẳn với một mẫu hành vi của những trẻ bình
thường khác cùng tuổi phát triển [16].
Theo ICD-10 (phân loại bệnh quốc tế sửa đổi lần thứ 10- the 10 threvision
of the International Statistical of Diseases), rối loạn tăng động giảm chú ý
thuộc mục F90 có đặc điểm là: dấu hiệu khởi phát sớm, sự kết hợp của một
hành vi hoạt động quá mức, kém kiểm tra với thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiên
trì trong công việc và những đặc điểm hành vi lan tỏa trong một số lớn hoàn
cảnh và kéo dài với thời gian [16].
Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy khoảng 11% trẻ em từ 4-17 tuổi được
chẩn đoán ADHD vào năm 2011. Từ năm 2003 đến 2011 chẩn đoán ADHD
tăng 43% [18]. Tại Anh, tỷ lệ trẻ em và thanh thiếu niên được chẩn đoán
ADHD theo tiêu chuẩn DSM - IV là 5% còn theo ICD-10 thì tỷ lệ này là 1,5%
[19]. Sự khác biệt này có thể là do tiêu chuẩn chẩn đoán theo IDC-10 được
coi là nghiêm ngặt hơn so với tiêu chuẩn DSM-IV, 5 tại Mỹ. Ở một số nước
khác như Tây Ban Nha tỷ lệ là 1,2% - 4,6% [8], tại Cheonan, Hàn Quốc tỷ lệ
trẻ tăng động từ lớp 1 đến lớp 6 là 11,7% ở nam và 5,2% ở nữ, tỷ lệ mắc
chung là 8,5%. Tại Seoul Hàn Quốc tỷ lệ trẻ mắc tăng động là 5,9% đến 9%
[20]. Tỷ lệ ADHD ở trẻ trai cao hơn 3 đến 5 lần so với trẻ gái, một số nghiên
cứu khác báo cáo tỷ lệ trẻ trai có thể gấp tới 5 lần trẻ gái, ADHD thể không
chú ý gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai.


4

Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Thu Hiền (2012), nghiên cứu trên 400 học sinh
ở bốn trường Tiểu học tại Hà Nội cho thấy tỉ lệ mắc ADHD là 6,3% [21]. Một
số nghiên cứu tại miền Nam, đặc biệt tại tỉnh Vĩnh Long cho thấy sự phổ biến

của ADHD ở lứa tuổi tiểu học chiếm tới 7,7% [22]. Nghiên cứu Trần Tiến
Thịnh năm 2016 cho thấy tỷ lệ trẻ mắc ADHD tại 1 trường tiểu học ở Thành
phố Thái Nguyên là 3,24%, nam gặp nhiều hơn nữ, ADHD thể hỗn hợp gặp
phổ biến nhất [23]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Mạnh (2009) trên
những trẻ ADHD đến khám tại phòng khám Tâm Thần - Bệnh viện Nhi Trung
ương từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2010 ghi nhận 100% số trẻ ADHD ở độ tuổi
tiểu học [24].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Ngày nay nguyên nhân của ADHD còn chưa được xác định chính xác.
Một số yếu tố bất thường được ghi nhận ở trẻ ADHD.
1.2.1. Nguyên nhân
Tổn thương não
Nghiên cứu về hình ảnh chức năng não của người bị ADHD cũng cho
thấy sự thay đổi trong cấu trúc, chức năng và liên kết trong não. Shaw và
cộng sự (2007) đã nghiên cứu về sự phát triển vỏ não ở những trẻ ADHD
bằng cách đo độ dày vỏ não [25]. Nghiên cứu cho thấy, quỹ đạo phát triển vỏ
não ở những trẻ ADHD và trẻ nhóm chứng bình thường tương tự nhau, nhưng
có sự khác biệt đáng kể về thời gian phát triển. Nhóm trẻ ADHD đạt đến sự
phát triển tối đa của vỏ não mất trung bình 10,5 năm, trong khi đó nhóm
chứng mất 7,5 năm. Sự khác biệt này nổi bật nhất ở vùng vỏ não trước trán, ở
nhóm ADHD vùng này phát triển chậm hơn nhóm chứng 5 năm. Đó là do sự
thay đổi trong sự trưởng thành của các tế bào thần kinh ở trẻ ADHD. Cũng
trong nghiên cứu này người ta nhận thấy vùng phát triển sớm ở trẻ ADHD là
vùng vận động nguyên thủy, sự phát triển sớm của vùng này so với các khu
vực vận động cao cấp có thể dẫn đến hoạt động quá mức và kém kiểm soát ở


5

bệnh nhân ADHD [25].

Những bệnh nhân ADHD không dùng thuốc có khối lượng tiểu não thấp
hơn, tổng khối lượng não và chất xám vùng thái dương cũng thấp hơn nhóm
chứng. Ở những bệnh nhân ADHD được điều trị không có sự khác biệt về
lượng chất trắng so với nhóm chứng. Trong những bệnh nhân ADHD thể tích
chất xám ở những vùng trán, thái dương, tiểu não, nhân đuôi càng thấp thì
mức độ nghiêm trọng của rối loạn càng cao. Bệnh nhân ADHD có thùy trán
nhỏ hơn, trong thùy trán giảm cả về chất xám và chất trắng, khối lượng tiểu
não cũng giảm hơn. So sánh sự phát triển về tiểu não của nhóm bệnh nhân và
nhóm chứng cho thấy những bệnh nhân có kết quả tốt có sự tăng trưởng của
tiểu não dưới nhóm chứng nhưng quỹ đạo phát triển thì giống nhóm chứng,
nhóm bệnh nhân có kết quả kém cho thấy sự giảm dần khối lượng tiểu não và
mất qũy đạo phát triển bình thường trong thời niên thiếu. Sự giảm độ dày vỏ
não được cho là giảm số lượng các khớp thần kinh liên quan đến sự giảm số
lượng các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm [26].
Kỹ thuật quang phổ cận hồng ngoại đã giúp các nhà nghiên cứu đo sự
hấp thụ oxy và oxy- hemoglobin trong mô não. Những bệnh nhân ADHD có
sự hấp thụ oxy trong vỏ não trước trán thấp hơn, điều này tương ứng với sự
kích hoạt thấp hơn tại khu vực này ở những bệnh nhân ADHD [26].
Giảm kết nối thần kinh giữa vùng trán- thái dương và vùng chẩm - đỉnh,
giảm chất trắng tại tiểu não. Sự thay đổi trong cấu trúc và chức năng trong não
của những người bị ADHD đã được phát hiện ở nhiều nghiên cứu, các nghiên
cứu còn cho các kết quả chưa thống nhất. Tuy nhiên một số các thay đổi trong
nhiều nghiên cứu đều có đó là sự chậm phát triển não, giảm thể tích vùng dưới
vỏ, giảm lượng chất trắng. Các vùng não nhận thấy bất thường là thể chai, hồi
đai, nhân đuôi, tiểu não, thể vân, vỏ não vùng trán và thái dương [26], [27],
[28], [29].
Yếu tố di truyền trong ADHD


6

Nghiên cứu trên những cặp song sinh cho thấy khả năng 75- 90% ADHD
do yếu tố di truyền gây ra. Một người trong gia đình được chẩn đoán là
ADHD thì xác suất 25-35% một thành viên khác trong gia đình cũng bị
ADHD, trong khi đó xác suất bị ADHD ngoài cộng đồng là 4-6%. Có một
nửa số cha hoặc mẹ bị ADHD có 1 con bị rối loạn này. Khoảng 10- 35% trẻ
em bị ADHD có liên quan đến bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị ADHD [30].
ADHD có tính di truyền cao, tuy nhiên tính di truyền phức tạp và còn đang được
nghiên cứu. Nhiều gen liên quan đến sự dẫn truyền thần kinh trong đó một nửa
đóng vai trò quan trọng trong chức năng monoaminergic [28].
Những bệnh nhân ADHD thuộc phân loại không chú ý có những thay đổi
trong gen vận chuyển norepinephin, do đó ảnh hưởng đến nồng độ norepinephin
trong não. Những bệnh nhân ADHD thuộc loại tăng động ưu thế có thay đổi
trong gen vận chuyển dopamin. Tuy nhiên, bệnh nhân ADHD thể kết hợp lại có
sự thay đổi gen vận chuyển cho một chất dẫn truyền thần kinh khác nhau. Trung
tâm Y tế Đại học Vanderbilt cho rằng bệnh nhân ADHD thể kết hợp có một gen
vận chuyển cholin thay đổi. Choline là tiền thân của acetylcholine cũng ảnh
hưởng đến dẫn truyền thần kinh như norepinephrine và dopamine.
Yếu tố khi sinh và mang thai
Nguyên nhân của ADHD tương đối phức tạp, gồm nhiều yếu tố, ngoài
yếu tố di truyền, yếu tố môi trường trước và sau sinh của trẻ cũng có một vai
trò quan trọng trong sinh bệnh học của ADHD. Những trẻ em có mẹ hút thuốc
lá tăng nguy cơ mắc ADHD hơn các trẻ khác 2,7 lần. Trẻ em trước sinh tiếp
xúc với rượu gây nên bất thường trong cấu trúc não, đặc biệt là tiểu não. Những
trẻ sơ sinh rất nhẹ cân có nguy cơ mắc ADHD cao gấp 2 lần so với những trẻ
bình thường. Những trẻ bị ADHD có tiền sử mẹ mang thai là các đối tượng có
nguy cơ biến chứng khi sinh và mang thai cao [29]. Một phân tích tổng hợp
cho thấy trẻ sinh non có nguy cơ cao mắc ADHD hơn nhóm chứng. nghiên cứu

7

tại Na Uy trên những người trưởng thành cho thấy nguy cơ mắc ADHD cao
gấp 1,3 lần đối với đẻ non dưới 37 tuần và gấp 5 lần với trẻ đẻ cực kỳ non dười
28 tuần.
Yếu tố môi trường
Suy dinh dưỡng, sự mất cân bằng của a xít béo như thiếu omega 3,
omega 6, thiếu sắt cũng có thể là yếu tố góp phần vào bệnh sinh của ADHD
[29]. Tuy nhiên chưa có bằng chứng thuyết phục nào chứng minh chế độ ăn
uống đóng vai trò chính trong ADHD. Các chất gây ô nhiễm môi trường như
chì, thủy ngân, thuốc trừ sâu, các chất nhân tạo polychlorinated biphenyl
(PCBs) là những chất có liên quan đến ADHD. Các nghịch cảnh về tâm lý cũng
có thể đóng góp hoặc làm nặng thêm các triệu chứng của ADHD như sự ngèo
đói, phân chia xã hội, trình độ giáo dục của cha mẹ thấp, bất hòa trong gia đình,
nuôi dạy con kiểu ngược đãi, bị bắt nạt, tiếp xúc với bạo lực
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.1: Bất thường về hóa học thần kinh trong ADHD [31]
Ở trẻ bình thường, dopamine (vòng nhỏ màu vàng) hoạt động trên 5
receptor (từ D1-D5) tương ứng trên neuron sau synap. Các receptor D2 và D3
cũng có mặt trên neuron trước synap. Khi không có điện thế hoạt động, một số
lượng nhỏ bọc dopamine được giải phóng vào khe synap bởi neuron trước
synap (A) những phân tử dopamine này tới gắn vào các receptor D2/D3 tại


8

neuron trước synap, tạo ra feedback ngược trở lại ức chế giải phóng dopamine
(B). Khi có điện thế hoạt động trên sợi thần kinh trước synap, một số lượng lớn
bọc chứa dopamine được giải phóng vào khe synap, các phân tử dopamine này

tới gắn vào receptor sau synap. Số lượng của dopamine giải phóng vào khe
synap phụ thuộc vào ức chế feedback trên receptor D2/D3. Kết thúc quá trình
dopamin được tái hấp thu vào tận cùng trước synap thông qua dopamine
transporter -1 (DAT-1) (E). Tương tự như vậy, receptor Noerepinephrin được
chia làm 2 loại receptor α và β, sau đó receptor α1 (α1A, α1B, α1D) và α2
(α2A, α2B, α2C) và receptor β1, β2, và β3. NE transporter (NET) tái hấp thu
norepinephrine trở lại tận cùng trước synap để dự trữ và giải phóng ra sau đó.
Và do đó, mức độ hoạt động của norepinephrine trên receptor sau synap phụ
thuộc vào cả hoạt động của receptor trước synap α2A và NET. Một kích thích
vừa phải của các thụ thể sau synap DA/NE gây ra sự tập trung, chú ý và tổ
chức những suy nghĩ và hành động [31].
Ở trẻ ADHD, người ta giả thuyết có khả năng có quá ít DA/NE được giải
phóng, dẫn đến sự kích hoạt không đầy đủ tại các receptor D1 và α2A sau
synap, điều này dẫn đến trẻ dễ bị phân tâm và bốc đồng. Trong trường hợp
căng thẳng, có quá nhiều các chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng, dẫn
đến kích thích quá mức các thụ thể này, sẽ dẫn đến kém chú ý [31].
1.3. Chẩn đoán ADHD
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Các nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau đã đề cập rối loạn tăng
động giảm chú ý tập trung ở ba nhóm biểu hiện cơ bản: Giảm chú ý, tăng vận
động, xung động [32]. Sandra Rief (2008) đã hệ thống các nghiên cứu của
nhiều tác giả về biểu hiện của ADHD và đưa ra tổng hợp các đặc điểm hành
vi của trẻ có rối loạn ADHD, thường xuyên xuất hiện như sau [33]:
• Giảm chú ý:


9

− Dễ bị xao nhãng bởi kích thích bên ngoài (hình ảnh, âm thanh, sự
chuyển động trong môi trường xung quanh)

− Không tập trung nghe khi được nói trực tiếp
− Khó khăn trong việc nhớ và thực hiện theo hướng dẫn
− Khó khăn duy trì sự chú ý đối với các hoạt động thường ngày
− Hay quên thực hiện các hoạt động hằng ngày
− Khó bắt đầu công việc và thường không hoàn thành việc được giao
− Dễ chán nản
− Uể oải (thường ngủ gục trong lớp)
− Không biết tổ chức sắp xếp công việc (lên kế hoạch, chuẩn bị bài, lập
thời gian biểu)
− Thường làm mất dụng cụ học tập
− Kỹ năng học tập kém
• Tăng động
− Luôn “di chuyển” hoặc hành động như thể bị thôi thúc
− Rời khỏi chỗ ngồi khi yêu cầu phải ngồi tại chỗ
− Không thể ngồi yên (luôn nhảy lên hoặc ra khỏi ghế…)
− Hầu như không ngừng hoạt động
− Luôn múa máy tay chân
− Khó tham gia các hoạt động yên tĩnh (không gây ồn)
− Khó ổn định tinh thần hay giữ bình tĩnh
− Khó điều hòa các hoạt động/ vận động
• Xung động
− Gặp nhiều khó khăn trong các tình huống phải chờ đợi
− Trả lời câu hỏi trước khi câu hỏi chấm dứt


10

− Thường cắt ngang hoặc ngắt lời người khác
− Không thể chờ hoặc tạm hoãn ý thích, muốn có ngay lập tức
− Biết hậu quả nhưng luôn phạm lỗi hoặc vi phạm quy định

− Tạo ra các tiếng ồn không phù hợp
− Tham gia vào các hoạt động nguy hiểm mà không lường trước được
hậu quá (trèo cây, chạy xe không nhìn…)
− Thiếu kiên nhẫn và dễ chán nản
− Dễ bị cuốn hút vào các hoạt động khác gây hứng thú hoặc dễ bị kích thích
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ADHD
Hiện nay đã có tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD theo DSM–5 nhưng trong
phạm vi của đề tài này, việc chẩn đoán ADHD vẫn được dựa vào các tiêu chí
của DSM – IV. Các tiêu chuẩn về giảm chú ý, tăng động được chẩn đoán theo
DSM-5 cũng tương tự như trong tiêu chuẩn DSM-IV, tuy nhiên tuổi chẩn
đoán được mở rộng hơn, các triệu chứng xuất hiện trước 12 tuổi và với người
trưởng thành > 17 tuổi, chỉ cần 5/9 triệu chứng cho mỗi lĩnh vực giảm chú ý
và hoặc tăng động/ xung động
1.3.3. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn DSM-IV
Theo tiêu chuẩn DSM-IV, trẻ được chẩn đoán ADHD nếu [16]:
A. Trẻ mắc phải các triệu chứng thuộc nhóm (1) hoặc (2):
A1. Nhóm (1) – Giảm chú ý: Trẻ có sáu hoặc hơn các triệu chứng giảm
chú ý sau đây kéo dài ít nhất 6 tháng ở mức độ gây ảnh hưởng và không phù
hợp với mức phát triển.
Các triệu chứng Giảm chú ý bao gồm:
a. Thường khó tập trung cao vào các chi tiết hoặc thường mắc lỗi do cẩu
thả khi làm bài ở trường, ở nơi làm việc hay trong các hoạt động khác.


11

b. Thường gặp khó khăn trong việc duy trì sự chú ý trong công việc hoặc
các hoạt động vui chơi.
c. Thường có vẻ không chăm chú vào những điều người đối thoại đang nói.
d. Thường không theo dõi các hướng dẫn và không làm hết bài tập ở

trường, các việc vặt hoặc những nhiệm vụ khác ở nơi làm việc (không phải là
hành vi chống đối hay không hiểu được lời hướng dẫn).
e. Thường khó tổ chức các nhiệm vụ và hoạt động.
f. Thường né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào các hoạt
động đòi hỏi phải duy trì nỗ lực trí tuệ (ví dụ như bài học ở trường hoặc bài
tập về nhà).
g. Thường quên những thứ quan trọng cho nhiệm vụ hoặc hoạt động (ví
dụ đồ chơi, bài tập được giao về nhà, bút chì, sách hay dụng cụ học tập).
h. Thường dễ bị sao lãng bởi những kích thích bên ngoài.
i. Thường đãng trí trong các hoạt động hàng ngày.
A2. Nhóm (2) – tăng động/xung động: Trẻ có sáu hoặc hơn các triệu
chứng quá hiếu động hoặc hấp tấp sau đây kéo dài trong ít nhất 6 tháng ở
mức độ gây ảnh hưởng, không phù hợp với mức phát triển:
a. Thường hay cựa quậy tay, chân hoặc cả người khi ngồi.
b. Thường rời khỏi ghế trong lớp học hoặc trong những trường hợp cần
ngồi ở chỗ cố định.
c. Thường chạy hoặc leo trèo quá mức trong những tình huống không
phù hợp.
d. Thường khó khăn khi chơi hoặc tham gia một cách yên tĩnh vào các
hoạt động giải trí.
e. Thường “luôn tay luôn chân” hoặc thường hành động như thể “được
gắn động cơ”.
f. Thường nói quá nhiều.


12

g. Thường đưa ra câu trả lời trước khi người câu hỏi đặt xong câu hỏi.
h. Thường khó chờ đến lượt mình.
i. Thường cắt ngang hoặc nói leo người khác (ví dụ chen vào cuộc trò

chuyện hoặc trò chơi)
B. Các triệu chứng tăng động/ xung động hoặc giảm chú ý gây ra sự sút
kém xuất hiện trước tuổi lên 7.
C. Có một dạng khuyết tật nào đó từ những triệu chứng này bộc lộ trong
hai môi trường hoặc hơn (như ở trường hoặc ở nơi làm việc và ở nhà).
D. Phải có bằng chứng lâm sàng rõ ràng về sự suy yếu đáng kể trong các
chức năng xã hội, học tập và nghề nghiệp.
E. Những triệu chứng không xuất hiện riêng biệt trong các rối loạn phát
triển lan toả, tâm thần phân liệt hoặc rối loạn tâm thần khác và không thể xếp
vào một dạng rối loạn nào (như rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân ly).
1.3.4. Phân loại rối loạn tăng động giảm chú ý
Theo như chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần DSM-IV ta có
thể chia làm 3 thể, dựa trên mã phân loại bệnh:
314.04. Rối loạn tăng động giảm chú ý thể kết hợp: Cả tiêu chí A1 và
A2 đều có trong 6 tháng qua
314.00. Rối loạn tăng động giảm chú ý thể giảm chú ý là chủ yếu: Nếu
có tiêu chí A1 nhưng không có tiêu chí A2 trong 6 tháng qua.
314.01. Rối loạn tăng động giảm chú ý thể tăng động-xung động là chủ
yếu: Nếu có tiêu chí A2 nhưng không có tiêu chí A1 trong 6 tháng qua
1.3.5. Các công cụ hỗ trợ đánh giá và nghiên cứu
Các thang đánh giá ADHD
Có nhiều công cụ đánh giá ADHD tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ, các
tiêu chí đánh giá và mục đích đánh giá các rối loạn đi kèm, một số công cụ
đánh giá ADHD và các rối loạn đi kèm được dùng trên thế giới như [34].
Thang ACTerS (ADHD Comprehensive Teacher Scale) - Thang đánh giá toàn


13

diện của giáo viên về ADHD: Thang điểm này áp dụng cho trẻ từ 5 – 12 tuổi,

đánh giá trên các vấn đề: chú ý, tăng động, kỹ năng xã hội, hành vi chống đối
và thời nhỏ.
- Thang ADDES (Attention Deficit Disorders Evaluation Scale)- Thang
đánh giá rối loạn tập trung: Là thang điểm áp dụng cho trẻ từ 4,5 đến 18 tuổi,
đánh giá dựa trên các vấn đề: giảm chú ý, tăng động – xung động hoặc cả hai
- Thang Barkley: Là thang điểm áp dụng cho trẻ từ 4,5 đến 13 tuổi, đánh
giá dựa trên các vấn đề: Số lượng các vấn đề đã được đặt trước, trung bình
nặng, tình huống làm theo yêu cầu, tình huống lúc tự do
- Thang CAAS (Children's Attention and Adjustment Survey)- Đánh giá
sự chú ý của trẻ có điều chỉnh: Thang điểm này áp dụng cho trẻ từ 5 – 13 tuổi,
đánh giá trên các vấn đề: Giảm chú ý, tăng động/xung động, vấn đề cư xử
- Thang SNAP- IV: Là thang điểm áp dụng cho trẻ từ 6 – 12 tuổi và đánh
giá trên các vấn đề tăng động giảm chú ý, rối loạn chống đối thách thức, rối
loạn cư xử
- Thang Conner: Áp dụng cho trẻ từ 3 – 17 tuổi và đánh giá trên các vấn
đề: Chống đối, các vấn đề về nhận thức, tăng động, lo lắng, nhút nhát, cầu
toàn, các vấn đề xã hội, tâm lý, bồn chồn, bốc đồng, rối loạn cảm xúc
- Thang Vanderbilt (Vanderbilt ADHD Diagnostic Scale) là một công cụ
đánh giá cho các triệu chứng rối loạn tăng động thiếu chú ý và tác động của
chúng lên hành vi và thành tích học tập ở trẻ em từ 6-12 tuổi. Thang đo này
được phát triển bởi Mark Wolraich tại Trung tâm Khoa học Sức khỏe
Oklahoma Mỹ [35]. Đánh giá dựa trên các vấn đề: Giảm chú ý, tăng động/
xung động. Ưu điểm của thang đo Vanderbilt là thang đo này cũng đánh giá
các rối loạn đi kèm bao gồm: lo âu, trầm cảm, rối loạn hành vi, khuyết tật học
tập và chống đối. Thang đo Vanderbilt gồm có 2 phần đánh giá: Đánh giá của
cha mẹ, đánh giá của giáo viên [35]. Thang đã được dịch ra tiếng Việt và được
sử dụng tại khoa Tâm thần, bệnh viện Nhi Trung ương từ 2002 đến nay.


14

Thang đo Vanderbilt dành cho cha mẹ báo cáo
Thang đo Vanderbilt dành cho cha mẹ đánh giá các biểu hiện của trẻ trong
6 tháng qua, có 6 mục để đánh giá trong đó các câu từ mục 1 đến mục 5 được
chia làm 4 mức độ: mức độ 0 điểm là không bao giờ, 1 điểm là đôi khi, 2 diểm là
thường xuyên, 3 điểm là rất thường xuyên. Mục 6 nêu nên các ảnh hưởng của rối
loạn ADHD trong các hoạt động của trẻ được chia làm 5 mức: mức 1 là tốt, mức
2 là khá, mức 3 là trung bình, mức 4 là hơi kém, mức 5 là kém.
Mục 1: Giảm chú ý
+ Có 9 câu là dấu hiệu đánh giá giảm chú ý
+ Trẻ có 6/9 câu ở mức thường xuyên (2) hoặc rất thường xuyên (3) và
có ít nhất một câu ở mục 6 ở mức hơi kém (4) hoặc kém (5) được xem là giảm
chú ý
Mục 2: Tăng động
+ Có 9 câu biểu hiện dấu hiệu đánh giá tăng động,
+ Trẻ có 6/9 câu ở mức thường xuyên (2) hoặc rất thường xuyên (3) và có ít
nhất một câu ở mục 6 ở mức hơi kém (4) hoặc kém (5) được xem là tăng động
Mục 3: Rối loạn chống đối- thách thức
+ Có 8 câu biểu hiện rối loạn chống đối - thách thức
+ Trẻ có ít nhất 4/8 câu ở mức thường xuyên (2) hoặc rất thường xuyên
(3) và có ít nhất một câu ở mục 6 ở mức hơi kém (4) hoặc kém (5)
Mục 4: Rối loạn hành vi
+ Có 14 câu biểu hiện dấu hiệu rối loạn hành vi
+ Trẻ có ít nhất 3/14 câu ở mức thường xuyên (2) hoặc rất thường xuyên
(3) và có ít nhất một câu ở mục 6 ở mức hơi kém (4) hoặc kém (5)
Mục 5: Trầm cảm/ Lo âu:
+ Có ít nhất 3/7 câu ở mức thường xuyên (2) hoặc rất thường xuyên (3)
và có ít nhất một câu ở mục 6 ở mức hơi kém (4) hoặc kém (5)
Mục 6: Các hoạt động của trẻ