PHẦN I MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN

PHẦN I MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN
VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
I. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT)
1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế
Con người trong cuộc sống và lao động luôn luôn chịu ảnh hưởngvà chịu
sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm khí hậu, gió
mùa... và trong thời đại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái
do chính mình gây ra, đó là sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh
thái do các chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó sự lao động
không còn đơn thuần mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm những việc ở
những nơi nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức
khoẻ của con người nên ốm đau bệnh tật là không thể tránh khỏi.
Từ xa xưa, loài người chỉ biết chữa bệnh bằng các loại lá rừng, bằng các
phương pháp đơn giản và tất nhiên chỉ chữa được các bệnh đơn giản lúc bấy
giờ, con người chưa tìm ra được các loại thuốc chữa bệnh. Đến thời đại phong
kiến loài người đã có tiến bộ hơn được đánh dấu bằng việc xuất hiện các lương
y, họ đã biết chế biến từ các loại cỏ cây, lá rừng ra các loại thuốc để có thể chữa
trị được một số loại bệnh. Song các lương y này không nhiều, vì vậy việc chữa
bệnh hầu như chỉ tập trung ở trong các triều đình và các gia đình quan lại bởi
cũng chỉ trong các triều đình, các gia đình quan lại mới có diều kiện khám chữa
bệnh (KCB), còn trong dân chỉ mới xuất hiện các thầy mo, thầy cúng, có chăng
chỉ biết chút ít về thuốc.
Dần dần, cùng với sự tiến bộ xã hội, khoa học phát triển thì con người đã
sản xuất ra được các loại thuốc như thuốc viên, thuốc tiêm từ các háo chất đặc
biệt và đã chế tạo ra các trang thiết bị để có thể chẩn đoán được bệnh tật, việc
khám chữa bệnh đã bắt đầu được phổ biến. Đến thời kỳ tư bản chủ nghĩa thì
mạng lưới y tế đã dần dần được phát triển đến từng địa phương, nhà nước đã bắt
đầu chú ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Hệ thống y tế được nâng
cấp dần bằng ngân sách của nhà nước, đội ngũ cán bộ ngành y được đào tạo
ngày càng tốt hơn, nhiều hơn. Cùng với sự phát triển kinh tế, của cải vật chất
được tạo ra ngày càng nhiều, đời sống con người ngày càng cao, nhu cầu KCB

và chăm sóc sức khoẻ của các tầng lớp dân cư không ngừng tăng lên, quan hệ
người bệnh và thầy thuốc ngày càng có sự gắn bó cần thiết.
Y học phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài người qua các thời
kỳ của chế độ xã hội. Qua các thời kỳ, y tế có những chuyển biến nhất định.
Thời kỳ phong kiến và tư bản chủ nghĩa, y tế đã phát triển đến mức cần thiết
song hệ thống tổ chức y tế lúc bấy giờ còn kém, vai trò của nhà nước trong phát
triển y tế còn thấp, quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc mới chỉ là quan hệ cá
nhân.
Đến thời kỳ nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội đã đạt đến
một mức độ nhất định, nhu cầu về KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nước phải phát
huy vai trò của mình để tăng khả năng KCB cho nhân dân. Mặt khác, nhu cầu
KCB của nhân dân tăng lên đòi hỏi ngành y phải có những bước chuyển biến
thích hợp như là phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB. Sự đòi hỏi tất yếu
đó đã làm cho khả năng KCB cho dân cư tăng lên và ngày càng tốt hơn. Từ đó
đã làm gia tăng lượt người có nhu cầu KCB, gia tăng các nhà chuyên môn, thúc
đẩy y tế phát triển một cách mạnh mẽ. Khi nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở
hạ tầng được cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế
được đào tạo lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và trình độ quản lý hệ
thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn. Nhu cầu KCB tăng, kéo theo sự tăng lên của
chi phí KCB đã thúc đẩy BHYT ra đời.
BHYT ra đời đầu tiên ở nước Phổ vào năm 1882, đã giúp cho mọi người
dân và gia đình họ giải quyết được những khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo
ổn định đời sống và an toàn xã hội.
Hơn nữa, chúng ta cũng biết rằng trong cuộc sống hàng ngày cũng như
trong hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp thường gặp những rủi ro
bất ngờ không ai lường trước được. Khi gặp rủi ro thì thường dẫn đến hậu quả
là bị thiệt hại về mặt tài chính. Mà trong số tất cả những rủi ro mà con người
thường gặp phải thì những rủi ro về bệnh tật, phẫu thuật thường chiếm tỷ lệ rất
cao, đặc biệt là ở những người già. Khi gặp những rủi ro này thì ai cũng muốn
khắc phục hậu quả một cách triệt để, tức là muốn được điều trị nhanh chóng,

dứt điểm, kịp thời... Nhưng để khắc phục hậu quả của những rủi ro này thì cần
phải đến những cơ sở y tế, đến các thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật... Vì
vậy đã làm cho ngành y tế nói chung cũng như các cơ sở KCB nói riêng ngày
càng phát triển theo chiều hướng ngày càng hiện đại hoá và chiều hướng này
được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Khi xảy ra ốm đau, sự chi tiêu
cho KCB có thể là rất lớn mà khả năng của người bệnh lại không đảm bảo được
khoản chi tiêu cần thiết đó. Vì vậy chỉ có bảo hiểm y tế mới đáp ứng được việc
này với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khoẻ mạnh để bù
cho số ít người ốm đau. BHYT sẽ có một khối lượng quỹ đủ lớn để thay mặt
người bệnh thanh toán các chi phí KCB cho các cơ sở KCB, giúp họ tháo gỡ
được khó khăn lúc này.
Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì
nhà nước phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số ngày càng
tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trường ngày càng bị ô nhiễm,
bệnh tật nhiều nên con người càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế
xã hội đã được nâng cao. Chính vì vậy nhà nước không thể đảm đương, gánh
vác nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện kinh tế- xã hội
ngày càng phát triển nên tuổi thọ của người dân ngày càng cao, cơ cấu dân số
được chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày càng đông làm cho nhu
cầu KCB không ngừng tăng lên. Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men,
dịch vụ y tế ngày càng có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị hơn. Tất cả những
vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó
đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã
hội. Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số người dân không đủ khả năng tài
chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hưởng rất lớn chi tiêu của
mỗi gia đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự
cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay. Bắt đầu từ những thập kỷ 40,
nhiều nước trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện nay, BHYT ở một số nước
được thực hiện dưới các hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm trong hệ
thống bảo hiểm xã hội và có những nước thì BHYT là một hệ thống độc lập.

Ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn
gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng
các phí cho tổn y tế, điều dưỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nước và tư nhân
thực hiện. BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có
khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân. Ngoài hai hệ thống bảo
hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT
không chỉ riêng cho nhân viên của mình.
Ở Pháp, BHYT thường gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT ở
Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người
già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho người lao động khi
ốm đau, bệnh tật... Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh
viện, BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị
tại nhà, phát triển các nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão)...
Ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nước dành cho
ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng được nhu cầu chi phí tối thiểu
trong khám và điều trị. Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết
bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong
việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta.
Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân
dần dần được cải thiện thì nhu cầu cần được chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân
ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng. Trong khi đó, nguồn ngân sách
nhà nước lại có hạn và phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác như giáo dục, quốc
phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ... thì nhà nước
không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân.
Như vậy, BHYT cần phải được triển khai và không thể thiếu được trong sự phát
triển của xã hội. BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những
người tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước.
BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của người dân, vừa phù hợp với yêu cầu
chung của xã hội.
Ở nước ta, bảo hiển y tế được thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số

299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992. BHYT ở nước ta là
một loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp
của cac nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng trong việc
khám và chữa bệnh. Đối với nước ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ. BHYT áp
dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hưu
trí, nghỉ mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng,
đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các
doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ
10 lao động trở lên, các tổ chức nước ngoài có thuê mướn lao động Việt Nam.
BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi người dân.
BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà
nước ta, nó giải quyết một số vấn đề sau:
- BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong KCB
- Giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục được những khó
khăn về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra.
- Góp phần đổi mới hệ thống y tế
-Giảm nhẹ được chi tiêu ngân sách của Nhà nước cho y tế.
2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT
a. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Việc triển khai BHYT có đặc trưng rất cơ bản sau:
- Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp
nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy
luật này đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay
không của bảo hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố
quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói
riêng. Nếu không đảm bảo được quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt
động được.
- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số
tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với
chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ

được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện
tính nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có
lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với
chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không
đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng
đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho
chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng
góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi
người vì mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro,
gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó
khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội.
- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế
kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì
người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan
bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được
bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh
toán chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với
các cơ sở y tế. Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ
ngành y tế.
- Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người
khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy
nó luôn được chính phủ các nước quan tâm.
- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và
điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y
tế không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế
còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của
ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được
khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển,
dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh,
đầu tư của ngân sách nhà nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn

xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ
chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp...chậm được thể chế hoá và chưa hoà
chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng
này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành
y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp
các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn,
đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay.
b. Tác dụng của BHYT
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó
ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển
của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự
phát triển của ngành y tế.
b.1. BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB
Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế
(hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm
y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó
tham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT.
BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh
toán các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa
bệnh theo yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau
đó đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngược lại những
người không tham gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám
chữa bệnh.
Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ có
sự quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám
chữa bệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả,
làm dối, người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trương
hợp khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu
đãi. Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan

chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong
hợp đồng.
b.2. Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải
quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không
phải lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y tế,
người lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có
một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức
khoẻ. Sự an tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động