nghiên cứu y học Nghiên cứu DNA phôi thai tự do trong huyết tương thai phụ bằng kỹ thuật Realtime PCR nhằm dự báo sớm tiền sản giật

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật lˆ t“nh trạng bệnh lý do thai nghŽn g‰y ra, đ‰y lˆ một rối
loạn nghi•m trọng thường biểu hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ, được x‡c định
lˆ c— tăng huyết ‡p, protein niệu hoặc đi k•m theo ph• vˆ c— thể k•m theo c‡c
triệu chứng l‰m sˆng vˆ cận l‰m sˆng kh‡c [1],[2],[3]. Tiền sản giật xảy ra ở
tất cả c‡c nước tr•n thế giới, cả ở c‡c nước ph‡t triển vˆ đang ph‡t triển, tỷ lệ
mắc tiền sản giật ở c‡c thai phụ khoảng 2 - 8%.
Tiền sản giật t‡c động nhiều đến mẹ vˆ thai nhi, hậu quả c— thể g‰y biến
chứng nặng cho mẹ: sản giật, rau bong non, rối loạn đ™ng m‡u, suy gan, suy
thận,É., cho đến nay tiền sản giật vẫn lˆ nguy•n nh‰n hˆng đầu g‰y tử vong
cho mẹ; đối với thai nhi c— thể g‰y hậu quả: thai chậm ph‡t triển, suy thai, É
Hiện nay, c•ng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật th“ c‡c kỹ thuật sinh
học ph‰n tử kh™ng ngừng được ứng dụng rộng r‹i trong lĩnh vực y học. Việc
ph‡t hiện ra DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong tuần hoˆn thai phụ đ‹ mở ra
một hướng mới đ— lˆ chẩn đo‡n trước sinh bằng c‡c kỹ thuật kh™ng x‰m lấn
[4]. Nhiều nghi•n cứu cho thấy nồng độ DNA ph™i thai tự do trong huyết tương,
huyết thanh thai phụ tăng tương ứng với tuổi thai, tăng cao bất thường li•n quan
đến c‡c biến chứng của thai kỳ (tiền sản giật, đẻ non, thai lệch bội nhiễm sắc
thể 21, ...) vˆ được thải trừ nhanh ch—ng sau sinh [5],[6]. Nồng độ DNA ph™i
thai tự do trong huyết tương thai phụ tăng cao c— ý nghĩa lần đầu ti•n từ tuần
thai thứ 17 vˆ lần thứ 2 vˆo thời điểm 3 tuần trước khi c— triệu chứng l‰m sˆng
của tiền sản giật [7]. Điều nˆy gợi ý khả năng ứng dụng kỹ thuật định lượng
DNA ph™i thai tự do để sˆng lọc vˆ ph‡t hiện sớm c‡c thai phụ c— nguy cơ tiền
sản giật. Một số nghi•n cứu đ‹ sử dụng kỹ thuật Realtime PCR để định lượng
được DNA thai từ tuần thứ 5 vˆ 6 của thai kỳ vˆ tr•n cơ sở kỹ thuật nˆy đ‹ được
‡p dụng vˆo chẩn đo‡n trước sinh kh™ng x‰m lấn một c‡ch ch’nh x‡c vˆ hiệu


2

quả hơn trong việc theo d›i, dự đo‡n c‡c nguy cơ của cả mẹ vˆ thai nhi trong
qu‡ tr“nh thai nghŽn [8],[9],[10].
Ở Việt Nam, hiện tại chẩn đo‡n tiền sản giật dựa vˆo triệu chứng của
bệnh: huyết ‡p cao, protein niệu, ... b•n cạnh đ— việc theo d›i ph‡t hiện tiền sản
giật dựa vˆo c‡c triệu chứng của bệnh nh‰n ph‡t hiện ra vˆ tự đến kh‡m: ph•,
nhức đầu,É C‡c xŽt nghiệm sˆng lọc định lượng c‡c dấu ấn như αFP, HCG,
uE3 ... nhưng t’nh đặc hiệu, chẩn đo‡n vˆ theo d›i dọc kh™ng cao [11]. Với
mục đ’ch nghi•n cứu vai tr˜ của DNA ph™i thai tự do trong tiền sản giật để giœp
thầy thuốc l‰m sˆng c— th•m một dấu ấn sinh học trong dự b‡o sớm, theo d›i
vˆ ti•n lượng tiền sản giật nhằm n‰ng cao chất lượng cuộc sống, chœng t™i tiến
hˆnh nghi•n cứu đề tˆi "Nghi•n cứu DNA ph™i thai tự do trong huyết tương
thai phụ bằng kỹ thuật Realtime PCR nhằm dự b‡o sớm tiền sản giật" với
c‡c mục ti•u sau:
1.! Hoˆn chỉnh vˆ x‰y dựng đường chuẩn của kỹ thuật Realtime PCR để
định lượng DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong huyết tương thai phụ.
2.! Їnh gi‡ nồng độ DNA ph™i thai tự do trong huyết tương thai phụ
b“nh thường vˆ thai phụ tiền sản giật.


3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.! TỔNG QUAN VỀ DNA PHïI THAI TỰ DO LƯU HËNH TRONG
HUYẾT TƯƠNG THAI PHỤ
1.1.1.!Nguồn gốc của DNA ph™i thai tự do
Mặc d• DNA ph™i thai trong huyết tương thai phụ đ‹ được biết đến với
nhiều ứng dụng tiềm năng nhưng cơ chế sinh học lại c˜n nhiều điều chưa s‡ng
tỏ. C— khả năng một trong những nguồn gốc của DNA ph™i thai tuần hoˆn lˆ
c‡c tế bˆo thai c— nh‰n trong m‡u mẹ [12]. Nghi•n cứu của Sekizawa vˆ CS

(2000) thấy rằng c— một lượng lớn tế bˆo thai c— nh‰n chết theo chương tr“nh
vˆ c— thể giải ph—ng DNA ph™i thai vˆo huyết tương thai phụ [13]. Đ— cũng lˆ
lý do mˆ số lượng tế bˆo thai vˆ nồng độ DNA ph™i thai tự do trong huyết
tương thai phụ bị tiền sản giật hoặc c— nguy cơ sinh con lệch bội đều tăng cao
bất thường [14],[15],[16]. Theo Lo vˆ CS (1999), DNA ph™i thai tự do được
giải ph—ng ở c‡c thời kỳ kh‡c nhau kh™ng chỉ theo một c‡ch hoặc từ một nguồn
gốc [14]. C— nhiều giả thuyết về nguồn gốc m™ học của DNA ph™i thai tuần
hoˆn thai phụ, trong đ— c— 3 khả năng: từ những tế bˆo thai c— nh‰n lưu hˆnh
trong v˜ng tuần hoˆn mẹ, từ rau thai vˆ sự trao đổi trực tiếp của c‡c ph‰n tử
DNA.
1.1.1.1.! Nguồn gốc của DNA ph™i thai tự do từ những tế bˆo thai c— nh‰n
lưu hˆnh trong tuần hoˆn mẹ
Theo Rudin vˆ CS (1997) hˆng ngˆy c— sự ph‰n chia 1011Ð1012 tế bˆo vˆ
một lượng tương đương sẽ mất đi để duy tr“ sự c‰n bằng m™, do vậy c— khoảng
1Ð10g DNA c— thể bị thải trừ mỗi ngˆy vˆ c— mặt trong huyết tương [17]. C˜n
Bianchi vˆ CS (1997) tiến hˆnh kỹ thuật PCR định lượng dựa tr•n c‡c tế bˆo
nguy•n vẹn trong m‡u thai phụ đ‹ ph‡t hiện được khoảng 1 tế bˆo thai c—
nh‰n/1ml m‡u toˆn phần của thai phụ mang thai b“nh thường. Từ đ—, t‡c giả


4

cho rằng c‡c tế bˆo thai c— nh‰n trong tuần hoˆn thai phụ c— thể lˆ nguồn gốc
m™ học th’ch hợp của DNA ph™i thai tự do [12]. Căn cứ vˆo nghi•n cứu của
Fournie vˆ CS (1993) vˆ Sekizawa vˆ CS (2000), Bianchi vˆ CS (2004) cho
rằng DNA ph™i thai tự do được giải ph—ng vˆo m‡u mẹ lˆ do t‡c động của hệ
thống miễn dịch của mẹ đối với c‡c tế bˆo thai chết theo chương tr“nh
[13],[18],[19].
C‡c tế bˆo vˆ c‡c acid nucleic của thai trong tuần hoˆn thai phụ đều tăng
trong c‡c biến chứng thai nghŽn như tiền sản giật vˆ thai lệch bội, điều nˆy cho

phŽp nghĩ rằng giữa chœng c— thể tồn tại một mối li•n quan nˆo đ—. Để t“m hiểu
về mối li•n quan giữa c‡c tế bˆo hồng cầu c— nh‰n của thai với nồng độ DNA
ph™i thai tự do trong huyết tương thai phụ, Zhong vˆ CS (2002) đ‹ sử dụng m‡u
toˆn phần của c‡c thai phụ mang thai nam (gồm: nh—m b“nh thường vˆ nh—m
c— nguy cơ tiền sản giật, đẻ non), tiến hˆnh đồng thời 2 phương ph‡p: lai tại
chỗ huỳnh quang để đếm số tế bˆo thai vˆ kỹ thuật PCR x‡c định nồng độ DNA
ph™i thai tự do [20]. Kết quả cho thấy kh™ng c— mối li•n quan giữa c‡c tế bˆo
thai vˆ DNA ph™i thai tự do trong c‡c trường hợp nˆy. Điều đ— gợi ý rằng, c‡c
tế bˆo hồng cầu c— nh‰n của thai kh™ng phải lˆ nguồn gốc của DNA ph™i thai
tự do trong m‡u thai phụ c— nguy cơ đẻ non, v“ trong nh—m nˆy lượng DNA
ph™i thai tự do tăng một c‡ch c— ý nghĩa mˆ kh™ng c— sự tăng tương ứng của
c‡c tế bˆo hồng cầu c— nh‰n của thai.
Angert vˆ CS (2003) đ‹ giả sử rằng sau khi lấy m‡u vˆo ống nghiệm, c‡c
tế bˆo thai chết theo chương tr“nh sẽ tan r‹ hết trong ống nghiệm vˆ giải ph—ng
DNA của chœng; hoặc c‡c tế bˆo thai bị tan r‹ sau khi tiếp xœc với hệ thống
miễn dịch của mẹ vˆ dẫn đến giải ph—ng DNA ph™i thai nhiều hơn; sau đ— tiến
hˆnh nghi•n cứu c‡c mẫu huyết tương thai phụ được lấy 2 lần vˆo 2 thời điểm
kh‡c nhau lˆ 3 th‡ng đầu vˆ 3 th‡ng cuối rồi định lượng DNA tr•n nhiễm sắc
thể (NST) Y - dấu ấn của thai vˆ DNA β-globin - dấu ấn của DNA của cả thai


5

vˆ mẹ ở c‡c thời điểm trong v˜ng 24 giờ. Kết quả lˆ c‡c thời điểm trong v˜ng
24 giờ ở cả 2 giai đoạn của thai kỳ đều kh™ng c— sự tăng DNA ph™i thai trong
ống nghiệm [21]. Như vậy, những tế bˆo huyết học của thai ở trong ống nghiệm
kh™ng phải lˆ nguồn gốc duy nhất vˆ quan trọng nhất của DNA ph™i thai tự do.
1.1.1.2.! Nguồn gốc của DNA ph™i thai tự do từ rau thai
Rau thai lˆ nguồn gốc hợp lý của DNA ph™i thai tự do v“ k’ch thước của
n— cũng như c‡c tế bˆo hoạt động phong phœ. Rất nhiều nghi•n cứu đ‹ thấy

rằng c— mối li•n hệ giữa nồng độ DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong tuần hoˆn
mẹ với tuổi thai [13],[22],[23]. Sekizawa vˆ CS (2003) nghi•n cứu ở 15 thai
phụ (h“nh thức đẻ lˆ mổ lấy thai) c— c•ng tuổi thai trong đ— gồm 5 thai phụ tiền
sản giật vˆ 10 thai phụ b“nh thường, t‡c giả đ‹ ph‰n t’ch c‡c cặp mẫu huyết
tương của mẹ vˆ huyết tương của con (lấy từ m‡u d‰y rốn của con), sử dụng 7
dấu ấn kh‡c nhau tr•n c‡c NST 13, 18 vˆ 21 để ph‰n biệt DNA ph™i thai tự do
với DNA mẹ. Kết quả cho thấy nồng độ trung b“nh của DNA ph™i thai trong
huyết tương ở d‰y rốn (trung vị 0.9%, khoảng 0.2 - 8.4%) thấp hơn đ‡ng kể so
với DNA trong huyết tương mẹ (14.3%, 2.3 - 64%) với p = 0,007; từ đ—, t‡c giả
khẳng định rằng DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong tuần hoˆn thai phụ c—
nguồn gốc từ rau thai [24].
Với mục đ’ch để chứng minh giả thuyết DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh
trong huyết tương của thai phụ c— nguồn gốc chủ yếu từ rau thai, nghi•n cứu
năm 2007 tiến hˆnh tr•n hai nh—m: nh—m 1 gồm 15 thai phụ b“nh thường ở tuần
thứ 11 của thai kỳ (11 thai phụ mang thai nam vˆ 04 thai phụ mang thai nữ) vˆ
nh—m 2 gồm 9 thai phụ ở tuần thứ 8 của thai kỳ được chẩn đo‡n lˆ mang thai
kh™ng ph™i (c— tœi thai nhưng kh™ng c— ph™i thai), trong thực tế, nồng độ DNA
ph™i thai tự do c— xu hướng cao hơn tập trung ở nh—m thai phụ mang thai kh™ng
ph™i, c— lẽ ở những thai phụ nˆy th“ qu‡ tr“nh c‡c tế bˆo rau thai chết theo


6

chương tr“nh tăng cao hơn. Kết quả nˆy ủng hộ giả thuyết rằng rau thai lˆ nguồn
ch’nh của c‡c DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong huyết tương thai phụ [8].
1.1.1.3.! Nguồn gốc từ sự trao đổi trực tiếp của c‡c ph‰n tử DNA ph™i thai
tự do giữa mẹ vˆ thai
Nghi•n cứu của nhiều t‡c giả kh‡c nhau cho thấy c— thể ph‡t hiện được
DNA ph™i thai tự do trong một số dịch cơ thể kh‡c nhau của mẹ bao gồm dịch
ối, nước tiểu, dịch n‹o tủy [25],[26],[27]. Vˆ nồng độ DNA ph™i thai tự do

trong dịch ối cao gấp 100 - 200 lần so với trong huyết tương thai phụ [28]. Với
một số lượng lớn DNA ph™i thai tự do trong dịch ối liệu c— lˆm gia tăng nồng
độ DNA ph™i thai tự do trong huyết tương của thai phụ, tuy nhi•n, c‡c nghi•n
cứu đ‹ cho thấy kh™ng c— sự tương quan giữa nồng độ DNA ph™i thai tự do
trong dịch ối vˆ DNA ph™i thai tự do trong huyết tương của thai phụ.
Zhong vˆ CS (2006) cũng đ‹ nghi•n cứu về mối tương quan của nồng độ
của DNA ph™i thai tự do trong dịch ối vˆ trong huyết tương thai phụ mang thai
dị tật bằng kỹ thuật Realtime PCR, kết quả cho thấy nồng độ DNA ph™i thai tự
do trong nước ối trung b“nh lˆ 3978 copy/ml nước ối vˆ trong huyết tương lˆ
96,6 copy/ml huyết tương của thai phụ, tuy nhi•n, kh™ng c— sự tương quan đ‡ng
kể giữa nồng độ DNA ph™i thai tự do trong dịch ối vˆ huyết tương của thai phụ.
Như vậy, mˆng ối kh™ng g—p phần vˆo sự hiện diện của DNA ph™i thai tự do
lưu hˆnh trong huyết tương thai phụ [27]. Một nghi•n cứu định lượng nồng độ
DNA ph™i thai tự do trong huyết tương, trong dịch ối vˆ trong khoang mˆng ối
ở thai phụ tuần thứ 7 - 9, kết quả nồng độ DNA ph™i thai tự do trong dịch ối
cao nhất, trong khoang mˆng ối thấp hơn vˆ trong huyết tương thai phụ lˆ thấp
nhất [29]. Một số t‡c giả cho rằng k’ch thước của DNA ph™i thai tự do trong
tuần hoˆn thai phụ 100 - 300bp, tương đương khoảng 30 - 90kDa, cˆng khẳng
định DNA ph™i thai tự do trong dịch ối kh™ng thể trao đổi trực tiếp với tuần
hoˆn thai phụ.


7

Như vậy, sự c— mặt của DNA ph™i thai tự do trong dịch ối vˆ trong tuần
hoˆn lˆ qu‡ tr“nh trao đổi trực tiếp từ thai vˆo dịch ối vˆ từ thai vˆo tuần hoˆn
mẹ. Điều nˆy cho phŽp nghĩ đến sự trao đổi trực tiếp của c‡c ph‰n tử DNA ph™i
thai tự do qua rau thai hoặc qua dịch ối. C— thể cho rằng phần lớn DNA ph™i
thai tự do trong tuần hoˆn thai phụ c— nguồn gốc từ rau thai, một ngoại lệ c—
nguồn gốc từ c‡c tế bˆo thai c— nh‰n trong tuần hoˆn thai phụ vˆ c— khả năng

từ ch’nh thai th™ng qua trao đổi trực tiếp.
1.1.2.!K’ch thước của DNA ph™i thai tự do
Để ph‰n biệt DNA ph™i thai tự do hay DNA c— nguồn gốc từ thai phụ
lưu hˆnh trong tuần hoˆn thai phụ, nhiều nghi•n cứu đ‹ được tiến hˆnh. Năm
2004, Chan KC. vˆ CS đ‹ nghi•n cứu để x‡c định sự ph‰n bố về k’ch thước của
DNA lưu hˆnh trong huyết tương thai phụ bằng kỹ thuật Realtime PCR sử dụng
Taqman Probe với cặp mồi của gen leptin (gồm 1 mồi xu™i vˆ 9 mồi ngược với
k’ch thước sản phẩm sau Realtime PCR tương ứng lˆ 105bp, 145bp, 201bp,
280bp, 356bp, 449bp, 576bp, 697bp, 798bp), đồng thời với cặp mồi của gen
SRY x‡c định sự ph‰n bố k’ch thước của DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong
huyết tương thai phụ (gồm 1 mồi xu™i vˆ 6 mồi ngược với k’ch thước sản phẩm
sau Realtime PCR tương ứng lˆ: 107bp, 137bp, 193bp, 313bp, 392bp, 524bp).
Kết quả cho thấy: 57% DNA của người mẹ c— k’ch thước > 201bp; hầu hết k’ch
thước của DNA ph™i thai tự do ngắn ≤ 193bp, 20% k’ch thước > 193bp, 0%
k’ch thước > 313bp vˆ ngắn hơn DNA c— nguồn gốc từ của mẹ [30]. Theo
nghi•n cứu của Li Y. vˆ CS, khi sử dụng cặp mồi của gen SRY th“ k’ch thước
của DNA ph™i thai tự do < 300bp c˜n DNA c— nguồn gốc từ mẹ c— k’ch thước
ph‰n tử >1kb [31]. Nghi•n cứu của Fan HC vˆ CS (2010), khi sử dụng cặp mồi
của gen SRY x‡c định được k’ch thước của DNA ph™i thai tự do khoảng 130 150bp, nhưng kh™ng dˆi hơn 250bp [32].


8

1.1.3.!Thời gian b‡n hủy t/2 của DNA ph™i thai tự do
DNA ph™i thai tự do chiếm khoảng 11 - 13% của tổng số DNA lưu hˆnh
trong tuần hoˆn thai phụ. Thời gian xuất hiện DNA ph™i thai tự do đầu ti•n lưu
hˆnh trong tuần hoˆn thai phụ tại thời điểm thai 5 - 7 tuần vˆ nồng độ DNA
ph™i thai tự do tăng dần theo tuổi thai [33]. Tốc độ thay thế của DNA ph™i thai
tuần hoˆn cũng đ‹ được c‡c t‡c giả nghi•n cứu về sự thải trừ DNA ph™i thai
tuần hoˆn sau sinh. Năm 1999, Lo vˆ CS nghi•n cứu ở c‡c thai phụ mang thai

nam, thấy rằng thời gian b‡n hủy t/2 của DNA ph™i thai tự do khoảng 16,3 phœt
(từ 4Ð30 phœt) [14]. Nghi•n cứu của Smid vˆ CS (2003), nồng độ DNA thai sau
sinh rất thấp vˆ kh™ng ph‡t hiện được DNA thai sau sinh 2 ngˆy [34]. Nghi•n
cứu gần đ‰y của Tsui vˆ CS (2012) c— thể ph‡t hiện được DNA thai trong nước
tiểu của thai phụ bằng kỹ thuật MPS (massively parallel sequencing) nhưng
cũng thải trừ hết sau sinh 2 ngˆy [35]. Năm 2013, Stephanie vˆ CS thấy rằng
tốc độ giải ph—ng DNA ph™i thai tự do vˆo tuần hoˆn thai phụ sau khi sinh xảy
ra 2 giai đoạn với cơ chế động học kh‡c nhau: giai đoạn ban đầu nhanh với thời
gian b‡n hủy t/2 khoảng 1h, trong khi giai đoạn chậm với thời gian b‡n hủy t/2
khoảng 13h, tuy nhi•n sau sinh 1-2 ngˆy cũng kh™ng ph‡t hiện được DNA ph™i
thai tự do [36].
Do đ—, với giả thuyết kh™ng c— những thay đổi đột ngột sự thải trừ DNA
ph™i thai tự do lưu hˆnh trong tuần hoˆn mẹ do qu‡ tr“nh chuyển dạ vˆ đẻ, c‡c
t‡c giả t’nh to‡n rằng để duy tr“ t“nh trạng ổn định, DNA ph™i thai tự do c— thể
được giải ph—ng tiếp tục vˆo tuần hoˆn mẹ với tốc độ trung b“nh 2,24Ð104 bản
copy/phœt. Với tốc độ giải ph—ng vˆ thải trừ nhanh ch—ng, số lượng DNA ph™i
thai đ‹ cung cấp một bức tranh toˆn cảnh vˆ chi tiết theo thời gian về sự sản
xuất vˆ thải trừ DNA ph™i thai tự do, v“ vậy sẽ c— ’ch cho gi‡m s‡t thai nghŽn.


9

1.1.4.!T“nh h“nh nghi•n cứu DNA ph™i thai tự do ở nước ngoˆi vˆ ở Việt
Nam
1.1.4.1.! Ở nước ngoˆi
a, DNA ph™i thai tự do vˆ tiền sản giật
Hai năm sau khi ph‡t hiện được c— DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong
huyết tương của thai phụ, Lo vˆ CS tiến hˆnh nghi•n cứu ở 20 thai phụ tiền sản
giật (TSG), sử dụng kỹ thuật Realtime PCR định lượng nồng độ DNA ph™i thai
tự do vˆ chứng minh rằng nồng độ DNA ph™i thai tự do trong nh—m thai phụ

TSG đ‹ tăng gấp 5 lần so với nh—m thai phụ b“nh thường c— tuổi thai tương ứng
[14]. Kết quả nˆy tương tự như nghi•n cứu của một số t‡c giả kh‡c như Leung
vˆ CS (2001) khi nghi•n cứu 18 thai phụ c— tuần thai trung b“nh lˆ 17 tuần (dao
động từ 11 - 22 tuần) được định lượng nồng độ DNA ph™i thai trước khi c—
triệu chứng của TSG lˆ 42 copy/ml (dao động 36 Ð 2375 copy/ml) trong khi đ—
ở nh—m chứng (33 thai phụ) nồng độ DNA ph™i thai tương ứng lˆ 22 copy/ml
(dao động từ 4,2 - 300 copy/ml) vˆ Zhong vˆ CS (2002) thấy c— sự gia tăng
nồng độ DNA ph™i thai trong huyết tương của những thai phụ TSG [16],[20].
Một nghi•n cứu được tiến hˆnh với cỡ mẫu lớn hơn bao gồm 120 thai phụ b“nh
thường vˆ 120 thai phụ TSG, t‡c giả cũng thấy rằng nồng độ DNA ph™i thai tự
do trong huyết tương thai phụ TSG tăng cao gấp 2-5 lần so với nh—m thai phụ
b“nh thường c— c•ng tuổi thai tương ứng, đồng thời ở những thai phụ tiến triển
thˆnh TSG nồng độ DNA ph™i thai tự do tăng đột ngột vˆo thời điểm tuần 17
vˆ tuần 28, khoảng 3 tuần trước khi c— triệu chứng của TSG [37]. Năm 2004,
Bianchi vˆ CS ph‡t hiện thấy nồng độ DNA ph™i thai tự do trong c‡c mẫu huyết
tương tăng l•n một c‡ch c— ý nghĩa lần đầu ti•n từ tuần thai thứ 17 vˆ lần thứ
hai vˆo thời điểm 3 tuần trước khi c— triệu chứng l‰m sˆng của TSG. T‡c giả
đưa ra giả thuyết rằng: nồng độ DNA tăng lần đầu ti•n lˆ do sự hoại tử của rau
thai hoặc c‡c tế bˆo chết theo chương tr“nh, c˜n nồng độ DNA tăng lần thứ hai


10

lˆ do c‡c triệu chứng của TSG lˆm rối loạn c‡c chức năng của mẹ kŽo theo rối
loạn sự bˆi tiết DNA ph™i thai [19]. Zhong vˆ CS (2004) định lượng được nồng
độ DNA ph™i thai trước khi c— triệu chứng của TSG lˆ 423 copy/ml (dao động
97 - 1642 copy/ml), nh—m chứng: 129 copy/ml (dao động từ 31 - 318 copy/ml)
[38]. Trước đ—, Lo vˆ CS (1999) cũng đ‹ chứng minh: b•n cạnh nồng độ DNA
ph™i thai tự do tăng cao c˜n k•m theo tăng lưu hˆnh của những tế bˆo thai c—
nh‰n trong huyết tương thai phụ TSG [14].

Nghi•n cứu năm 2005, định lượng nồng độ DNA ph™i thai tự do trong
huyết tương của c‡c thai phụ b“nh thường vˆ thai phụ TSG bằng kỹ thuật
Realtime PCR sử dụng cặp mồi của gen DYS14 thay v“ cặp mồi của gen SRY
như c‡c nghi•n cứu trước lại thấy rằng nồng độ DNA ph™i thai trong huyết
tương của nh—m thai phụ TSG tăng cao gấp 10 lần so với nh—m thai phụ b“nh
thường [39]. Ban đầu, c‡c t‡c giả cho rằng nồng độ DNA ph™i thai tự do trong
huyết tương của thai phụ tăng cao lˆ do sự kết hợp của rau thai bất thường dẫn
tới lˆm gia tăng nồng độ DNA ph™i thai tự do vˆ do chức năng của gan vˆ thận
bị suy giảm dẫn tới lˆm giảm độ thanh thải DNA ph™i thai tự do trong tuần
hoˆn [7],[40]. Một nghi•n cứu kh‡c đ‹ chứng minh nồng độ của DNA ph™i thai
tự do lưu hˆnh trong huyết tương của nh—m thai phụ TSG cao hơn nh—m thai
phụ b“nh thường ở tuần 17 - 20 của thai kỳ, tuy nhi•n, sự kh‡c biệt kh™ng đ‡ng
kể về nồng độ DNA ph™i thai tự do giữa hai nh—m nˆy ở tuần từ 25 - 28 của
thai kỳ vˆ kh™ng c— sự kh‡c biệt ở tuần từ 13 - 16 của thai kỳ [37]. Theo nghi•n
cứu của Sifakis vˆ CS (2009), ở những thai phụ c— nồng độ DNA ph™i thai tự
do lưu hˆnh trong huyết tương thai phụ tăng ở tuần 11- 13 của thai kỳ th“ tiến
triển thˆnh TSG nặng ở giai đoạn sau của thai kỳ, tuy nhi•n, đối với những thai
phụ tiến triển thˆnh TSG nhẹ th“ nồng độ DNA ph™i thai tự do tương đương
với nh—m thai phụ b“nh thường [9]. Seval M.M. vˆ CS (2015) d•ng kỹ thuật
Realtime PCR để định lượng DNA ph™i thai tự do của 16 thai phụ c— thai từ


11

tuần thứ 28 đến 32 của thai kỳ trong đ— c— 8 thai phụ b“nh thường vˆ 8 thai phụ
TSG, kết quả cho thấy nồng độ DNA ph™i thai ở nh—m thai phụ TSG tăng cao
hơn so với nh—m thai phụ b“nh thường [41].
Như vậy, việc ph‡t hiện vˆ định lượng được c‡c gen bằng kỹ thuật
Realtime PCR lˆ một vấn đề quan trọng trong nghi•n cứu vˆ trong thiết lập qui
tr“nh chẩn đo‡n l‰m sˆng. Nồng độ DNA ph™i thai tự do tăng c— li•n quan đến

c‡c giai đoạn của qu‡ tr“nh thai nghŽn vˆ tăng cao trước khi c— triệu chứng l‰m
sˆng của TSG n•n c— gi‡ trị dự b‡o sớm TSG.
b, Một số ứng dụng l‰m sˆng kh‡c của DNA ph™i thai tự do.
DNA ph™i thai tự do vˆ sˆng lọc thai lệch bội
Chẩn đo‡n kh™ng x‰m lấn ph‡t hiện thai lệch bội được c‡c nhˆ khoa học
rất quan t‰m, đ— lˆ do nguy cơ sảy thai mˆ c‡c quy tr“nh chẩn đo‡n c— x‰m lấn
(chọc dịch ối, sinh thiết tua rau, ...) c— thể g‰y ra. D•ng c‡c tế bˆo trong m‡u
toˆn phần của thai phụ, Bianchi vˆ CS thấy rằng DNA được giải ph—ng từ
những tế bˆo thai nguy•n vẹn trong m‡u thai phụ tăng gấp 6 lần khi thai bị lệch
bội NST 21 [12]. Vˆ nồng độ DNA ph™i thai ở c‡c thai phụ mang thai lệch bội
NST 21 vˆ thai nam lệch bội lần lượt lˆ 48,2 copy/ml vˆ 16,3 copy/ml [19]. Số
liệu tương ứng của Lo vˆ CS (1999) lần lượt: 46 copy/ml vˆ 23,3 copy/ml [14].
Năm 2003, Wataganara vˆ CS (2003) định lượng DNA ph™i thai từ c‡c
mẫu huyết thanh được bảo quản đ™ng lạnh của 5 thai phụ mang thai nam bị
lệch bội NST 18; 5 thai phụ mang thai nam bị lệch bội NST 13 vˆ 5 thai phụ
b“nh thường để lˆm chứng (đ‹ được chọn lựa tương ứng về tuổi thai, giới t’nh
thai vˆ thời gian bảo quản). Kết quả cho thấy nồng độ DNA ph™i thai huyết
thanh trong c‡c trường hợp lệch bội NST 13 lˆ 97,5 copy/ml (dao động 29,2Ð
187,0 copy/ml), lệch bội NST 18 lˆ 31,5 copy/ml (dao động 18,6Ð77,6 copy/ml)
vˆ mẫu chứng lˆ 40,3 copy/ml (dao động 3,7Ð127,4 copy/ml). Như vậy, nồng
độ DNA ph™i thai trong c‡c trường hợp lệch bội NST 13 tăng cao trong khi ở


12

c‡c trường hợp lệch bội NST 18 kh™ng kh‡c so với c‡c mẫu chứng. Đồng thời,
sˆng lọc huyết thanh mẹ trong 3 th‡ng giữa kh™ng ph‡t hiện được thai c— nguy
cơ lệch bội NST 13 [42]. V“ vậy, định lượng DNA ph™i thai tự do nếu được bổ
sung vˆo sˆng lọc huyết thanh mẹ cơ bản c— thể n‰ng cao gi‡ trị ph‡t hiện c‡c
thai c— nguy cơ bị lệch bội NST 13.

DNA ph™i thai tự do vˆ thai chậm ph‡t triển trong tử cung
Thai chậm ph‡t triển trong tử cung (IUGR - Insufficiency in Intrauterine
Growth Restriction) lˆ một rối loạn phức tạp trong thai kỳ với nhiều nguy•n
nh‰n kh‡c nhau. Nghi•n cứu của Sekizawa vˆ CS (2003) định lượng nồng độ
DNA ph™i thai tự do trong huyết tương thai phụ ở 2 nh—m: nh—m thai phụ mang
thai c— thai chậm ph‡t triển trong tử cung vˆ nh—m thai phụ mang thai b“nh
thường c— c•ng tuổi thai, kết quả cho thấy kh™ng c— sự kh‡c biệt nồng độ DNA
ph™i thai tự do giữa 2 nh—m nˆy [43]. Một nghi•n cứu tiếp theo vˆo năm 2006
của Smith vˆ CS lại chứng minh rằng nồng độ DNA ph™i thai tự do trong huyết
tương thai phụ ở nh—m thai phụ mang thai c— thai chậm ph‡t triển trong tử cung
tăng cao hơn so với nh—m thai phụ b“nh thường mˆ nguy•n nh‰n một phần lˆ
do suy rau thai [44]. Kết quả nˆy cũng tương tự như nghi•n cứu của một số t‡c
giả kh‡c khi nghi•n cứu với cỡ mẫu lớn hơn [45],[46]. Như vậy, việc định lượng
DNA ph™i thai tự do trong tuần hoˆn thai phụ cũng lˆ một dấu ấn c— gi‡ trị gợi
ý chẩn đo‡n những trường hợp thai phụ mang thai mˆ thai chậm ph‡t triển trong
tử cung.
DNA ph™i thai tự do vˆ đẻ non
Nghi•n cứu năm 2013 gồm 60 thai phụ mang thai tuần từ 28 - 32 của thai
kỳ trong đ— 30 thai phụ c— nguy cơ đẻ non vˆ 30 thai phụ b“nh thường, định
lượng nồng độ DNA ph™i thai tự do trong huyết tương thai phụ bằng kỹ thuật
Realtime PCR, kết quả cho thấy nồng độ DNA ph™i thai tự do của nh—m thai
phụ đẻ non tăng gấp 6 lần so với nh—m thai phụ b“nh thường với p<0,05, điều


13

nˆy c— nghĩa: khi nồng độ DNA ph™i thai tự do tăng cao bất thường ở tuần từ
28 - 32 của thai kỳ c— li•n quan với tăng nguy cơ đẻ non ở c‡c thai phụ [47].
Quezada vˆ CS (2014) đ‹ định lượng nồng độ DNA ph™i thai tự do trong tuần
hoˆn của thai phụ tại tuần 10 - 19 của thai kỳ, cho thấy việc định lượng DNA

ph™i thai ở tuần 11 - 13 của thai kỳ kh™ng c— gi‡ trị dự đo‡n đẻ non ở thai phụ
[48]. Tuy nhi•n, c— một nghi•n cứu lˆm s‡ng tỏ về một cơ chế hợp lý giữa đẻ
non vˆ nồng độ DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong tuần hoˆn thai phụ, trong
nghi•n cứu nˆy Scharfe-Nugent vˆ CS (2012) cho rằng DNA ph™i thai tự do
đ—ng vai tr˜ g‰y vi•m th™ng qua TLR-9, n— k’ch hoạt yếu tố hạt nh‰n kB th™ng
qua suy tho‡i IkB n•n lˆm tăng yếu tố tiền vi•m lˆ IL-6 trong m‡u ngoại vi[49].
Ph‡t hiện bệnh di truyền li•n kết với nhiễm sắc thể X
Ứng dụng l‰m sˆng sớm nhất của DNA ph™i thai tự do lˆ ph‡t hiện c‡c
thai nam c— nguy cơ mắc bệnh di truyền li•n kết với NST X bằng kỹ thuật
kh™ng x‰m lấn dựa tr•n việc ph‡t hiện tr“nh tự của gen SRY
Điều trị bằng dexamethason trước khi sinh đ‹ được đề xuất từ năm 1984
để ngăn chặn nam h—a bộ phận sinh dục ở nữ trong trường hợp thai nhi bị tăng
sản thượng thận bẩm sinh. Nghi•n cứu hồi cứu từ 2002 - 2011 của Tardy
Guidolle V. vˆ CS quản lý 258 thai nhi (134 nam vˆ 124 nữ) c— nguy cơ mắc
bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh, kết quả cho thấy việc x‡c định được giới
t’nh thai nhi th™ng qua định lượng DNA ph™i thai tự do c— trong huyết tương
thai phụ c— thể cho phŽp chỉ định điều trị chấm dứt sớm việc điều trị bằng
dexamethason đối với những thai phụ mang thai nam vˆ x‡c định việc chỉ định
điều trị bằng dexamethason đối với thai phụ mang thai nữ [50].
Thalassemia lˆ bệnh thiếu m‡u tan m‡u di truyền g‰y ra do giảm hoặc
mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin. Năm 2012, Sirichitiyakul vˆ
CS, định lượng DNA ph™i thai tự do lưu hˆnh trong huyết tương của thai phụ
từ những cặp vợ chồng được chẩn đo‡n lˆ �-thalassemia-1, kết quả thấy rằng


14

sự thay đổi nồng độ DNA ph™i thai tự do c— gi‡ trị chẩn đo‡n trước sinh đồng
hợp tử � -thalassemia-1 [51].
1.1.4.2.! Ở Việt Nam

Ở Việt Nam c‡c nghi•n cứu về DNA ph™i thai tự do để chẩn đo‡n trước
sinh c˜n hạn chế:
Năm 2007, Nguyễn Thanh Thœy vˆ CS b‡o c‡o về kết quả bước đầu x‡c
định DNA ph™i thai trong m‡u mẹ bằng kỹ thuật nested PCR [52].
Năm 2008, Nguyễn Thanh Thœy vˆ CS đ‹ ph‡t hiện DNA thai từ huyết
thanh mẹ bằng kỹ thuật nested PCR - hướng tới một marker mới cho sˆng lọc
gen [53].
Năm 2010, Nguyễn Thanh Thœy vˆ CS d•ng PCR lồng ph‡t hiện DNA
ph™i thai từ huyết thanh mẹ vˆ ứng dụng trong chẩn đo‡n trước sinh [54].
Năm 2014, Triệu Tiến Sang vˆ CS đ‹ bước đầu x‰y dựng được quy tr“nh
chiết t‡ch DNA tự do ứng dụng trong sˆng lọc bệnh tăng sản thượng thận bẩm
sinh, sˆng lọc bệnh teo cơ Duchenne vˆ sự bất đồng nh—m m‡u Rh giữa mẹ vˆ
thai nhi [55].
Tuy nhi•n, chưa c— t‡c giả nˆo nghi•n cứu nồng độ DNA ph™i thai tự do
trong huyết tương thai phụ lˆ bao nhi•u ở c‡c quý của thai kỳ? Tăng trong tiền
sản giật như thế nˆo? Chưa c— mốc để so s‡nh cho thai phụ ở Việt Nam. V“ vậy,
nghi•n cứu vai tr˜ của DNA ph™i thai tự do trong TSG để giœp thầy thuốc l‰m
sˆng c— th•m một dấu ấn sinh học trong dự b‡o sớm, theo d›i vˆ ti•n lượng
TSG nhằm giảm thiểu c‡c biến chứng nặng nề ở thai phụ vˆ thai nhi, giảm chi
ph’ bệnh tật cho x‹ hội vˆ n‰ng cao chất lượng cuộc sống lˆ điều cần thiết.
1.2.! TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT
1.2.1.!Kh‡i niệm tiền sản giật
Tiền sản giật lˆ t“nh trạng bệnh lý do thai nghŽn g‰y ra ở nửa sau của thai
kỳ bắt đầu từ tuần thứ 20 của qu‡ tr“nh mang thai. Bệnh thường được biểu hiện


15

ở hội chứng gồm 3 triệu chứng ch’nh lˆ tăng huyết ‡p, protein niệu vˆ ph•
[3],[56].

1.2.2.!Yếu tố nguy cơ vˆ cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật
1.2.2.1.! C‡c yếu tố nguy cơ
Tr•n toˆn thế giới, tỷ lệ mắc TSG ở c‡c thai phụ mang thai khoảng 2-8%
của tất cả c‡c lần mang thai. Tiền sản giật vẫn lˆ nguy•n nh‰n hˆng đầu g‰y
bệnh tật vˆ tử vong mẹ vˆ trẻ sơ sinh tr•n toˆn thế giới [57]. Nguy cơ mắc TSG
tương tự nhau ở cả phụ nữ chưa từng sinh đẻ vˆ đ‹ sinh con [58]. Ngoˆi ra, ở
những thai phụ c— tiền sử TSG ở lần mang thai trước th“ c— nguy cơ cao bị TSG
trong lần mang thai sau.
Một số bệnh lý lˆm tăng nguy cơ TSG: tăng huyết ‡p mạn t’nh, đ‡i th‡o
đường, bệnh thận, bệnh bŽo ph“ vˆ t“nh trạng tăng đ™ng m‡u, v’ dụ hội chứng
kh‡ng phospholipid, ... Tuổi của thai phụ cũng lˆ một yếu tố nguy cơ đối với
TSG [59]. Những trường hợp c— tăng khối lượng của b‡nh rau như đa thai vˆ
chửa trứng cũng lˆm cho thai phụ c— khả năng bị TSG tăng l•n. Ở đ‰y chưa
thấy c— mối li•n hệ r› rˆng giữa quan hệ huyết thống vˆ tỷ lệ mắc hoặc mức độ
nặng của TSG [60]. Tuy nhi•n, đ‹ c— những nghi•n cứu thấy rằng nguy cơ TSG
tăng ở những thai phụ c— thai chậm ph‡t triển trong tử cung vˆ c— tiền sử gia
đ“nh TSG, kể cả mẹ chồng của thai phụ [61],[62]. Mặc d• những yếu tố nguy
cơ dịch tễ học chưa được hiểu r› nhưng chœng cũng g—p phần tham gia vˆo cơ
chế bệnh sinh của TSG.
Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ của tiền sản giật [63]
Yếu tố nguy cơ

OR hoặc RR (95%CI)

Hội chứng kh‡ng phospholipid

9.7 (4.3Ð21.7)

Bệnh thận

7.8 (2.2Ð28.2)

Tiền sử tiền sản giật

7.2 (5.8Ð8.8)

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống

5.7 (2.0Ð16.2)


16

Yếu tố nguy cơ

OR hoặc RR (95%CI)

Sinh lần đầu

5.4 (2.8Ð10.3)

Tăng huyết ‡p mạn t’nh

3.8 (3.4Ð4.3)

Їi th‡o đường

3.6 (2.5Ð5.0)

Sống ở v•ng nœi cao so với mặt nước biển

3.6 (1.1Ð11.9)

Tiền sử gia đ“nh mắc c‡c bệnh lý tim mạch

3.2 (1.4Ð7.7)

(bệnh tim hoặc đột quị ở 2 người th‰n trở l•n)
BŽo ph“

2.5 (1.7Ð3.7)

Tiền sử gia đ“nh (mẹ hoặc chị/em g‡i bị TSG)

2.3Ð2.6 (1.8Ð3.6)

Tuổi thai phụ > 40

1.68 (1.23Ð2.29)
(chưa sinh lần nˆo)
1.96 (1.34Ð2.87)
(Đa thai)

1.2.2.2.! Cơ chế bệnh sinh
Tiền sản giật lˆ một hội chứng đa cơ quan được đặc trưng bởi co mạch,
thay đổi chuyển h—a, rối loạn chức năng nội m™, hoạt h—a đ™ng m‡u vˆ lˆm
tăng c‡c đ‡p ứng vi•m. Mặc d• cơ chế g‰y bệnh ch’nh x‡c vẫn chưa được hiểu
r› nhưng c— những bằng chứng cho thấy TSG chỉ xảy ra khi c— sự hiện diện
của rau thai: c— trường hợp thai phụ TSG khi loại bỏ bˆo thai c‡c triệu chứng
của TSG vẫn tồn tại cho đến khi rau thai được bong ra ngoˆi; c— trường hợp

sản giật sau sinh c— li•n quan đến s—t rau trong tử cung vˆ triệu chứng được cải
thiện khi nhanh ch—ng nạo buồng tử cung [64]. Theo c‡c nghi•n cứu của
Sargent vˆ CS (2006) vˆ Gammill vˆ Roberts (2007), cơ chế bệnh sinh TSG
được cho lˆ m™ h“nh rối loạn với 2 giai đoạn: giai đoạn 1 lˆ rau thai bị giảm
tưới m‡u vˆ giai đoạn 2 lˆ biểu hiện đa hệ thống ở mẹ khi rau thai kh™ng được
tưới m‡u đầy đủ [65],[66].


17

Giai đoạn 1. Sự biến đổi của b‡nh rau khi bị giảm tưới m‡u
B“nh thường, khi c— thai hệ thống tuần hoˆn tử cung chịu nhiều thay đổi
quan trọng về mặt giải phẫu vˆ chức năng để đảm bảo cung cấp m‡u cho sự
h“nh thˆnh vˆ ph‡t triển của ph™i thai: tăng số lượng c‡c mạch m‡u ở trong lớp
cơ tử cung, tăng k’ch thước c‡c mạch m‡u nằm dọc theo lớp cơ tử cung. Quan
trọng nhất lˆ phần tận c•ng của c‡c động mạch xoắn ốc bị thay đổi cấu trœc do
t‡c dụng của sự x‰m lấn của tế bˆo l‡ nu™i sau khi trứng lˆm tổ. C‡c tế bˆo l‡
nu™i ph‡ hủy lớp ‡o cơ chun gi‹n của động mạch xoắn ốc ở cơ tử cung vˆ lớp
mˆng rụng, thay thế chœng bằng một lớp sợi xơ, những tế bˆo l‡ nu™i x‰m lấn
thay thế c‡c lớp của động mạch xoắn ốc của người mẹ v“ vậy lˆm cho thˆnh
mạch mềm mại vˆ trở thˆnh động mạch tử cung - rau, đường k’nh của động
mạch c— thể tăng l•n đến 1000 µm vˆ kh™ng nhạy cảm với những chất c— t‡c
dụng co gi‹n mạch, c— khả năng cung cấp oxy vˆ c‡c chất dinh dưỡng qua rau
thai để duy tr“ thai nhi đang ph‡t triển. Như vậy, ở thai phụ c— sự ph‡t triển
mạch m‡u từ hai ph’a: ph’a người mẹ lˆ mạch m‡u trong ni•m mạc tử cung vˆ
ph’a thai nhi lˆ mạch m‡u trong c‡c gai rau, do đ— sự t‰n tạo mạch m‡u rất quan
trọng cho sự h“nh thˆnh vˆ ph‡t triển của thai nhi trong thai kỳ.
Sự giảm tưới m‡u cho rau thai lˆ nguy•n nh‰n dẫn tới TSG, điều nˆy đ‹
được hỗ trợ bởi c‡c ph‡t hiện tr•n l‰m sˆng, tiến triển của bệnh vˆ thực nghiệm,
v’ dụ: d•ng si•u ‰m doppler động mạch tử cung ph‡t hiện thấy c— hiện tượng

tăng đề kh‡ng ở những nh‡nh xa của động mạch tử cung [67]. Những bệnh li•n
quan đến vi mạch m‡u như tăng huyết ‡p, đ‡i th‡o đường cũng lˆm tăng nguy
cơ TSG. Ngoˆi ra, nghi•n cứu tr•n thực nghiệm ở một số loˆi khi giảm lưu
lượng m‡u qua rau thai cũng sẽ tạo n•n một hội chứng giống như TSG [68].
Nguy•n nh‰n phổ biến của giảm tưới m‡u rau thai lˆ do bất thường trong
qu‡ tr“nh x‰m lấn của l‡ nu™i. C‡c động mạch xoắn ốc vẫn c˜n giữ nguy•n lớp


18

‡o cơ chun gi‹n hoặc qu‡ tr“nh nˆy chỉ xảy ra ở đoạn mạch m‡u nằm ở dưới
lớp mˆng rụng, điều nˆy lˆm giảm tưới m‡u cho b‡nh rau dẫn đến thiếu m‡u.

H“nh 1.1. Động mạch xoắn ốc ở thai phụ b“nh thường
vˆ thai phụ tiền sản giật [69]
Giai đoạn 2. Biểu hiện đa hệ thống ở mẹ
Nghi•n cứu cơ chế bệnh sinh vˆ biến đổi bệnh lý ở phụ nữ khi mang thai,
c‡c t‡c giả thấy ở những thai phụ TSG c‡c thay đổi r› nŽt về bệnh lý vˆ sinh lý
bệnh đặc trưng xuất hiện rất sớm trước khi c— c‡c triệu chứng l‰m sˆng của
TSG, ở những thai phụ nˆy c— biểu hiện của co mạch thứ cấp dẫn tới tăng huyết
‡p, hoạt h—a c‡c yếu tố đ™ng m‡u do đ— lˆm tăng huyết khối trong l˜ng mạch
vˆ mất nước nội bˆo từ đ— dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoˆn [70],[71],[72]. Khi
nghi•n cứu c‡c cơ quan bị tổn thương ở thai phụ TSG thấy c— nhiều tổn thương:
xuất huyết vˆ hoại tử ở c‡c cơ quan (n‹o, gan, thận, ..), cho thấy ở đ‰y c— sự
giảm tưới m‡u cho c‡c cơ quan vˆ tổn thương tế bˆo nội m™ của mao mạch cầu
thận nếu k•m theo tăng huyết ‡p [73],[74]. Bằng chứng tổn thương tế bˆo nội
m™ đ‹ được minh chứng bởi c‡c h“nh th‡i tổn thương đặc trưng nhất trong TSG,
do đ—, c‡c nghi•n cứu thấy rằng rối loạn chức năng của c‡c tế bˆo nội m™ lˆ
yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TSG [75],[76].

19

Như vậy, cơ chế bệnh sinh của TSG ban đầu lˆ do rối loạn qu‡ tr“nh thay
đổi của tuần hoˆn tử cung - rau trong thai nghŽn. Nguy•n nh‰n lˆ do x‰m nhập
bất thường của tế bˆo l‡ nu™i dẫn tới giảm cấp m‡u cho c‡c gai rau. Sau đ—
thiếu oxy của b‡nh rau, rối loạn c‡c chất oxy h—a dẫn tới rối loạn chức năng
của hợp bˆo l‡ nu™i. Tiếp theo lˆ rối loạn chức năng của nội mạc mạch của
người mẹ li•n quan đến c‡c chất được giải ph—ng ra từ b‡nh rau vˆo tuần hoˆn
người mẹ như: c‡c gốc tự do, lipid oxy h—a, c‡c cytokin (IL-6, ....), ch’nh những
chất nˆy tạo ra c‡c dấu hiệu l‰m sˆng ở người mẹ.

H“nh 1.2. T—m tắt cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật
Nguồn: />
1.2.3.!Một số triệu chứng điển h“nh của tiền sản giật
1.2.3.1.! Triệu chứng l‰m sˆng
Tăng huyết ‡p (THA)
Tăng huyết ‡p lˆ triệu chứng cơ bản của TSG, n— li•n quan đến việc ph‰n
loại vˆ ti•n lượng cho cả mẹ vˆ con. Ph‰n độ theo JNC 7 (Joint National


20

Committee 7) năm 2003 th“ THA được x‡c định khi huyết ‡p t‰m thu (HATT)
≥ 140mmHg vˆ/hoặc huyết ‡p t‰m trương (HATTr) ≥ 90mmHg.
Ph• vˆ tăng c‰n
Ph• trong TSG biểu hiện li•n tục vˆ ngˆy cˆng tăng, lˆ loại ph• trắng,
mềm, ấn l›m, ph• kh™ng giảm cả khi nằm nghỉ, c— nhiều mức độ ph• kh‡c
nhau: ph• nhẹ ở chi đến ph• toˆn th‰n, ph• đa mˆng. Їnh gi‡ ph• hay kh™ng
ở thai phụ trong qu‡ tr“nh thai nghŽn th“ ngoˆi việc kh‡m l‰m sˆng cần phải c‰n

để theo d›i trọng lượng cơ thể, nếu tăng > 500gam/1 tuần hoặc 2250 gam/1
th‡ng th“ được coi lˆ ph• trong khi mang thai [77].
C‡c dấu hiệu kh‡c: thiếu m‡u (da xanh, ni•m mạc nhợt), triệu chứng
thần kinh (đau đầu, rối loạn tri gi‡c), triệu chứng ti•u h—a (đau hạ sườn phải,
n™n, buồn n™n), rối loạn thị gi‡c (nh“n mờ, ..), ...
1.2.3.2.! XŽt nghiệm cận l‰m sˆng
Protein niệu
Љy lˆ dấu hiệu quan trọng trong TSG, xuất hiện muộn hơn tăng huyết
‡p. Protein niệu ≥ 0,3g/l ở mẫu 24h hoặc ≥ 0,5g/l ở mẫu ngẫu nhi•n lˆ c— gi‡
trị chẩn đo‡n.
Bất thường c‡c xŽt nghiệm thăm d˜:
- Si•u ‰m thai (đ‡nh gi‡ sự ph‡t triển của thai, độ trưởng thˆnh của b‡nh
rau), si•u ‰m Doppler động mạch tử cung (giảm tưới m‡u tử cung - rau c— thể
quan s‡t thấy trước khi c— c‡c triệu chứng l‰m sˆng), ...
- Một số dấu ấn sinh học: PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PIGF, DNA ph™i thai
tự do, endoglin h˜a tan,É c— vai tr˜ trong dự b‡o sớm TSG trước khi c— c‡c
triệu chứng l‰m sˆng [37],[78],[79].
1.2.4.!Ph‰n loại vˆ chẩn đo‡n tiền sản giật
Theo Hướng dẫn chẩn đo‡n vˆ điều trị c‡c bệnh sản phụ khoa năm 2015
của Bộ Y tế [80], TSG được ph‰n loại vˆ chẩn đo‡n như sau:


21

Bảng 1.2. Ph‰n loại tiền sản giật
Triệu chứng

Chẩn đo‡n

-! Huyết ‡p (HA) ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.

Tiền sản giật

-! Protein niệu ≥ 0,3g/24 giờ hay que thử nhanh (+).
-! Huyết ‡p ≥ 160/110 mm Hg.

nhẹ
Tiền sản giật

-! Protein niệu ≥ 0,5g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử

nặng.

ngẫu nhi•n).
-! Thiểu niệu, nước tiểu < 500 ml/ 24 giờ.
-! Creatinin/huyết tương > 1.3 mg/dL.
-! Tiểu cầu < 100,000/mm3.
-! Tăng men gan ALT hay AST (gấp đ™i ngưỡng tr•n gi‡
trị b“nh thường).
-! Acid uric tăng cao
-! Thai chậm ph‡t triển.
-! Nhức đầu hay nh“n mờ.
-! Đau v•ng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
1.2.5.!Ti•n lượng
Ti•n lượng cho mẹ phụ thuộc vˆo thời gian xuất hiện TSG cˆng sớm
trong thai kỳ bệnh cˆng nặng, tuổi mẹ cˆng cao bệnh cˆng nặng.
Ti•n lượng cho con: con c— thể tử vong do thai kŽm ph‡t triển, suy thai,
thai non th‡ng do chuyển dạ sớm hay do quyết định chấm dứt thai kỳ.
1.2.6.!C‡c biến chứng của tiền sản giật
1.2.6.1.! Biến chứng với mẹ

Tử vong mẹ
Theo nghi•n cứu của c‡c t‡c giả cho thấy rằng c‡c nguy•n nh‰n g‰y tử
vong mẹ lˆ do c‡c biến chứng của sản giật, chảy m‡u, do vỡ bao gan trong hội


22

chứng HELLP, ph• phổi, tan huyết vˆ đ™ng m‡u rải r‡c trong l˜ng mạch, suy
thận cấp vˆ biến chứng mắt [81],[82],[83],[84].
Hội chứng HELLP (Hemolysis - Elevated liver enzyme - Low platelate
count) lˆ biến thể nặng của TSG bao gồm c‡c triệu chứng tan huyết, suy giảm
chức năng gan, giảm tiểu cầu. Љy lˆ một trong những t“nh trạng bệnh lý nguy
hiểm đối với cả mẹ vˆ thai nhi. Chẩn đo‡n x‡c định hội chứng HELLP dựa vˆo
c‡c triệu chứng l‰m sˆng: tăng huyết ‡p, protein niệu, ph• vˆ k•m theo c‡c dấu
hiệu cận l‰m sˆng theo ti•u chuẩn xŽt nghiệm chẩn đo‡n hội chứng HELLP của
đại học Tennessee, Memphis, Mỹ: vết mờ tr•n ti•u bản m‡u, bilirubin toˆn phần
> 20,52 µmol/L (>1,2mg/dl), lactic dehydrogenase > 700 U/L, AST > 70U/L
vˆ tiểu cầu < 100G/L [85].
Tại Việt Nam theo một b‡o c‡o về sản giật từ 1991 đến 1995 tại Viện
Bảo vệ Bˆ mẹ Trẻ sơ sinh c— 83 thai phụ bị sản giật vˆ chỉ c— một số trường
hợp bị tử vong chiếm 1,2% [86]. C‡c nghi•n cứu kh‡c cho thấy sản giật kết hợp
với tan huyết vˆ đ™ng m‡u rải r‡c trong l˜ng mạch, suy thận cấp, ph• phổi cấp
lˆ những nguy•n nh‰n ch’nh của tử vong mẹ do TSG.
Sản giật: đ‰y lˆ biến chứng nguy hiểm của TSG, thường lˆ do ph• n‹o,
mạch m‡u bị co thắt g‰y tăng huyết ‡p, c— thể xảy ra trong khi c— thai, trong
chuyển dạ vˆ sau đẻ, lˆ 1 trong 5 tai biến sản khoa vˆ hậu quả để lại rất nặng
nề, thai phụ vˆ thai nhi c— thể chết ngay trong cơn sản giật nếu kh™ng được xử
tr’ kịp thời.
Rau bong non: rau bong non, thể nặng nhất lˆ phong huyết tử cung rau
hay lˆ hội chứng khối huyết tụ sau rau kh™ng những chảy m‡u do bong rau mˆ

c˜n c— nhồi huyết vˆ chảy m‡u ở cơ tử cung vˆ c‡c phủ tạng kh‡c: buồng trứng,
tụy, thận, phổi... những trường hợp nặng, thai nhi sẽ chết, t“nh trạng mẹ bị đe
dọa nghi•m trọng [87].
Suy giảm chức năng gan vˆ rối loạn đ™ng m‡u


23

Suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ TSG đặc biệt lˆ hội
chứng HELLP.
Một số biến chứng kh‡c:
Suy tim vˆ ph• phổi cấp: thai phụ TSG thường k•m theo c‡c rối loạn
chức năng thất tr‡i vˆ biến chứng ph• phổi cấp do tăng g‡nh hậu g‡nh.
Suy thận thường gặp ở những thai phụ c— bệnh thận tiềm tˆng từ trước
kh™ng được ph‡t hiện hoặc đối với c‡c trường hợp TSG nặng đặc biệt lˆ trong
hội chứng HELLP.
1.2.6.2.! Biến chứng với con
Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ: tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt vˆ
Ng™ Văn Tˆi (1999) tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ ở sản phụ TSG lˆ 13,8%
[88]. Theo L• Thị Mai (2004) tỷ lệ nˆy lˆ 6,4% [87].
Nhẹ c‰n, chậm ph‡t triển trong tử cung: trẻ sơ sinh chậm ph‡t triển trong
tử cung lˆ những trẻ sinh ra c— trọng lượng dưới đường b‡ch ph‰n vị thứ 10 ở
c•ng tuổi thai tương ứng. Tại Việt Nam, nghi•n cứu năm 2010 cho thấy tỷ lệ
trẻ đủ th‡ng nhẹ c‰n lˆ 30,8% [89].
Đẻ non: lˆ hiện tượng gi‡n đoạn thai nghŽn khi thai c— thể sống được
(hiện nay theo chuẩn quốc gia lˆ tuổi thai từ 22 đến 37 tuần). Tại Việt Nam,
nghi•n cứu của Phan Trường Duyệt vˆ Ng™ Văn Tˆi cho thấy tỷ lệ sơ sinh nhẹ
c‰n dưới 2500g chiếm vˆo khoảng 52% vˆ sơ sinh thiếu th‡ng chiếm khoảng
24% c‡c trường hợp thai phụ TSG [88]. Nghi•n cứu của Ng™ Văn Tˆi ở 320
thai phụ TSG từ năm 1997 - 2000 th“ thấy tỷ lệ đẻ non lˆ 36,3% vˆ sơ sinh c‰n

nặng dưới 2500g lˆ 51,5% [90].
Thai chết lưu trong tử cung:
Љy lˆ một biến chứng nặng nề của TSG g‰y n•n cho trẻ sơ sinh. Theo
nghi•n cứu của Sibai B.M. vˆ CS những thai phụ c— hội chứng HELLP th“ tỷ
lệ thai chết trong tử cung lˆ 19,3%; tỷ lệ nˆy tăng l•n 41,2% nếu như tuổi thai


24

nhỏ hơn 30 tuần [91]. Tại Việt Nam, nghi•n cứu của Ng™ Văn Tˆi năm 2001
cho thấy tỷ lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG lˆ 5,3% [90].
1.2.7.!Một số dấu ấn sinh học được sử dụng trong chẩn đo‡n, theo d›i tiền
sản giật
Hiện nay, ngoˆi dấu ấn sinh học lˆ DNA ph™i thai tự do c˜n một số dấu
ấn sinh học đ‹ được nghi•n cứu vˆ ứng dụng trong l‰m sˆng để giœp dự b‡o
sớm, chẩn đo‡n vˆ theo d›i TSG.
1.2.7.1.! PlGF vˆ sFlt1
PlGF (Placental Growth Factor - yếu tố ph‡t triển rau thai) lˆ một protein
thuộc nh—m yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch m‡u (Vascular Endothelial
Growth Factor - VEGF). PlGF đ—ng vai tr˜ quan trọng đến sự h“nh thˆnh mạch
vˆ x‰m lấn l‡ nu™i của c‡c động mạch xoắn ốc ở thai phụ đặc biệt lˆ trong qu‡
tr“nh h“nh thˆnh ph™i [92]. Nồng độ giảm PlGF giảm đ‡ng kể trong thời gian 5
tuần trước khi khởi ph‡t của bệnh lˆ dấu ấn quan trọng để dự b‡o sớm tiền sản
giật [69],[92],[93].
sFlt-1 (Soluble FMS like tyrosine kinase 1) lˆ một protein c— vai tr˜
kh‡ng t‰n tạo mạch m‡u. Nghi•n cứu thực nghiệm của Burke S.D. vˆ CS (2016)
đ‹ chứng minh khi nồng độ của sFlt1 ở chuột TSG tăng cao sẽ lˆm suy giảm
qu‡ tr“nh tổng hợp nitric oxide của tế bˆo nội m™ vˆ thœc đẩy qu‡ tr“nh oxy h—a
trong c‡c mạch m‡u hậu quả lˆm tăng sự nhạy cảm của mạch m‡u với
angiotensin II vˆ tăng huyết ‡p. Như vậy, rối loạn chức năng nội mạc lˆm nồng

độ sFlt1 tăng cao c— thể lˆ nguy•n nh‰n ban đầu dẫn tới độ nhạy với yếu tố co
mạch tăng l•n, đ‰y lˆ dấu hiệu đặc trưng của TSG [94]. Một số nghi•n cứu đ‹
khẳng định về nồng độ của sFlt-1 tăng cao trong huyết tương thai phụ TSG vˆ
c— mối li•n hệ tỷ lệ thuận giữa nồng độ sFlt-1 vˆ mức độ của TSG
[95],[96],[79].


25

1.2.7.2.! Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A)
PAPP-A lˆ protein gồm 1628 aa, c— nguồn gốc từ hợp bˆo l‡ nu™i, lˆ yếu
tố tăng trưởng giống insulin protein protease. C‡c hệ thống yếu tố tăng trưởng
giống insulin được cho lˆ đ—ng một vai tr˜ quan trọng trong sự tăng trưởng vˆ
ph‡t triển của nhau thai. Khi nồng độ của PAPP-A trong huyết tương thấp c—
li•n quan đến sự tiến triển của TSG [97],[98]. Nồng độ của PAPP-A khi bằng
hoặc giảm hơn 5% so với b“nh thường, tương ứng với t“nh trạng của thai phụ
lˆ c— thai chậm ph‡t triển trong tử cung, TSG, sinh non vˆ thai chết lưu [99]
1.2.7.3.! Endoglin h˜a tan (Soluble Endoglin - sEng)
Endoglin h˜a tan lˆ một glycoprotein xuy•n mˆng, lˆ yếu tố kh‡ng tạo
mạch m‡u, lˆ đồng thụ thể đối với yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β
(Transforming growth factor β - TGF-β), c— nhiều tr•n mˆng tế bˆo của nội
mạch mạch m‡u vˆ tr•n nhung mao của rau thai [93],[100]. Chức năng của
endoglin lˆ truyền t’n hiệu TGF-β vˆ li•n quan đến yếu tố sinh mạch vˆ điều
hoˆ trương lực mạch m‡u vˆ do đ— ảnh hưởng đến sản xuất oxit nitric, gi‹n
mạch, vˆ sự h“nh thˆnh mao mạch bởi c‡c tế bˆo nội m™ trong ống nghiệm
[101],[102]. Nồng độ endoglin tăng cao ở những thai phụ TSG vˆ tăng cao nhất
ở thai phụ TSG c— hội chứng HELLP (Hemolyse - Elevated liver - low platelets
Ð tan huyết, tăng enzyme gan, giảm tiểu cầu) [103].
1.2.7.4.! PP-13
PP-13 thuộc nh—m lˆ galectin, một nh—m protein gắn carbohydrat được

gọi lˆ b-galactoside lectin trong hợp bˆo l‡ nu™i [104],[105]. Ở thai phụ b“nh
thường, nồng độ PP-13 trong huyết tương tăng dần l•n theo c‡c quý của thai kỳ
nhưng lại giảm bất thường ở tuần thai 11 - 13 của những thai phụ tiến triển TSG
[106],[107],[108]. Nghi•n cứu của De Muro vˆ CS (2016) định lượng PP-13 ở
62 thai phụ trong đ— c— 24 thai phụ TSG, protein niệu, cao huyết ‡p vˆ 38 thai
phụ b“nh thường ở tuần 11 - 13 của thai kỳ, kết quả cho thấy nồng độ PP-13