Giáo trình Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị năm 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.32 MB, 113 trang )
2
3
4
MỤC LỤC
CHƯƠNG I: NGOẠI TỔNG QUÁT
1. Tắc ruột ............................................................................................. 1
2. Viêm phúc mạc ................................................................................. 6
CHƯƠNG II: NGOẠI NIỆU - NAM HỌC - NIỆU NỮ
3. Tràn dịch tinh mạc .......................................................................... 16
4. Teo tinh hoàn .................................................................................. 20
5. Tinh hoàn ẩn ................................................................................... 25
6. Bàng quang tăng hoạt ..................................................................... 31
7. Bàng quang thần kinh ..................................................................... 41
8. Dò bàng quang - âm đạo ................................................................. 54
9. Dò niệu quản - âm đạo .................................................................... 62
10. Sa tạng chậu nữ .............................................................................. 68
11. Tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở nữ ....................................... 78
CHƯƠNG III: NỘI KHOA
12. Suy hô hấp cấp ............................................................................... 87
13. Tiêu chảy cấp ................................................................................. 95
14. Hội chứng ruột kích thích ............................................................ 105
5
TẮC RUỘT
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
a. Định nghĩa : Tắc ruột là sự ngừng lưu thông của các chất chứa đựng
trong lòng ruột.
b. Phân loại
-
Tắc ruột cơ năng (liệt ruột): không có nguyên nhân cơ học làm hẹp lòng
ruột, do mất nhu động ruột
-
Tắc ruột cơ học: có nguyên nhân cơ học làm hẹp lòng ruột, còn nhu đ ộng
ruột (tăng hoặc giảm)
2. Yếu tố nguy cơ
-
Tiền căn có phẫu thuật vùng bụng hoặc chậu
-
Thoát vị thành bụng hoặc thoát vị bẹn
-
Viêm ruột
-
Tiền căn hoặc đang điều trị ung thư
-
Tiền căn được chiếu xạ vùng bụng
3. Nguyên nhân
a. Tắc ruột do bít
-
Trong lòng ruột: do bã thức ăn, búi giun, sỏi mật
-
Trên thành ruột: khối u, lao ruột, bệnh Crohn
-
Ngoài thành ruột: dính ruột, khối u các tạng kế cận xâm lấn
b. Tắc ruột do thắt:
II.
-
Dây thắt
-
Lồng ruột, Xoắn ruột
-
Thoát vị
CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
c. Triệu chứng cơ năng
1
TẮC RUỘT ĐƠN THUẦN
Đau bụng
TẮC RUỘT THẮT NGHẸT
Đau đột ngột, dữ dội liên tục
Nôn
Đau quặn từng cơn, khoảng
cách giữa 2 cơn đau ngày càng
rút ngắn dần
Có, nôn xong giảm đau
Bí trung đại tiện
Rõ, thường gặp
Không rõ ràng. Có thể đi tiêu ra
máu lẫn nhầy
Có, nôn xong không giảm đau.
d. Triệu chứng thực thể
-
Triệu chứng tại đường tiêu hóa:
• Nhìn: bụng chướng, sẹo mổ cũ, khối thoát vị
• Nghe: nhu động ruột tăng trong cơn đau.
• Gõ: gõ vang
• Sờ: dấu rắn bò, dấu quai ruột nổi, có thể sờ thấy u, dị vật. Giai đoạn
muộn có dấu hiệu của viêm phúc mạc doruột hoại tử, thủng.
• Thăm hậu môn trực tràng: trực tràng trống, có thể sờ thấy u trực tràng.
-
Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa:
• Dấu mất nước: nhịp tim nhanh, huyết áp thấp hoặctụt, khát nước.
• Dấu hiệu nhiễm trùng
e. Tiền sử
-
Phẫu thuật vùng bụng, chậu
-
Phẫu thuật cắt dạ dày.
-
Đang điều trị bệnh lao, bệnh Crohn
-
Viêm túi thừa đại tràng, polyp đại tràng, u vùng bụng
-
Tắc ruột do u phân, tắc ruột do dính,…
2. Cận lâm sàng
a. Hình ảnh học:
-
X quang bụng đứng không sửa soạn: quai ruột dãn, mực nước hơi, chuỗi
tràng hạt, đại tràng xẹp, dịch ổ bụng.
-
CT scan bụng chậu có cản quang:
2
• Thấy được vị trí chuyển tiếp của đoạn ruột giãn phía trên chỗ tắc và
đoạn ruột xẹp phía dưới chỗ tắc
• Tắc ruột thắt nghẹt: hình ảnh dày thành ruột, hơi trong thành ruột, hơi
trong tĩnh mạch cửa, giảm tưới máu thành ruột
• Tắc ruột quai kín: hình ảnh qua ruột dãn thành hình chữ C hoặc chữ U,
thấy được phần ruột và mạc treo bị xoắn không bắt thuốc cản quang.
• Các nguyên nhân tắc ruột: khối u, xoắn ruột...
b. Sinh hóa:
-
Công thức máu: tăng bạch cầu máu, tăng Hct
-
Ion đồ máu: rối loạn điện giải
-
Ure, creatinine máu: suy thận cấp trước thận
-
Khí máu động mạch, lactate máu, cấy máu: khi có triệu chứng toàn thân
nặng (sốt, mạch nhanh, HA tụt, rối loạn tri giác)
3. Chẩn đoán xác định
a. Bệnh sử:
-
Đau, nôn, bí, chướng
b. Tiền căn:
-
Yếu tố nguy cơ tắc ruột
c. Khám lâm sàng:
-
Bụng chướng hơi, quai ruột nổi
-
Nhu động ruột tăng hoặc giảm
-
Gõ vang
-
Sờ: dấu rắn bò
-
Thăm hậu môn trực tràng: trực tràng trống.
d. Cận lâm sàng:
-
X quang bụng đứng không sửa soạn, CT scan bụng chậu có cản quang
4. Chẩn đoán phân biệt
-
Liệt ruột thứ phát do viêm phúc mạc, liệt ruột sau mổ...
-
Nôn ói do các nguyên nhân khác...
3
III. ĐIỀU TRỊ
1. Xử trí ban đầu
a. Bồi hoàn nước và điện giải
-
Loại dịch: Lactate ringer, normal saline +/- KCl 10%
Theo dõi:
-
LS: lượng dịch mất qua sonde mũi d ạ dày, nước tiểu, sinh hiệu, dấu mất
nước
-
CLS: điện giải đồ, Hct
b. Dinh dưỡng:
-
Nhịn ăn
-
Cân nhắc nuôi ăn đường tĩnh mạch nếu như nhịn ăn kéo dài
c. Giải áp đường tiêu hóa:
-
Chỉ định: bụng chướng, nôn. Đặt thông mũi dạ dày và hút cách quãng.
d. Giảm đau:
-
Chỉ định: bệnh nhân đau nhiều, không giảm đau sau điều trị ban đầu
e. Kháng sinh:
-
Chỉ định:
• Điều trị: khi có dấu hiệu nhiễm trùng
• Dự phòng trước mổ
5. Theo dõi đáp ứng điều trị
-
Thời gian: đánh giá lại mỗi vài giờ
-
Nội dung đánh giá:
• LS: mức độ đau, chướng bụng, xuất hiện các dấu hiệu nghi ngờ tắc ruột
thắt nghẹt, dấu mất nước, trung đại tiện, lượng và tính chất dịch qua
thông dạ dày
• CLS: XQ bụng đứng không sửa soạn sau 4-6h để đánh giá tình tr ạng
cải thiện hay không
-
Thời gian hồi sức:
• Tắc ruột thắt nghẹt: hồi sức + mổ khẩn
4
• Tắc ruột không đáp ứng với điều trị nội: chuyển mổ khi ổn định tạm
thời về toàn thân (tối đa 12h)
• Tắc ruột do dính cải thiện với điều trị nội: điều trị nội khoa và theo dõi
đến khi ổn định.
6. Ngoại khoa
-
Chỉ định mổ:
• Tắc ruột thắt nghẹt
• Tắc đại tràng, nhất là khi van hồi manh tràng còn hiệu lực
• Tắc ruột do dính không giảm sau 48h điều trị nội
• Tắc ruột non hoàn toàn do nguyên nhân khác
-
Mục đích: tái lập lưu thông ruột, điều trị theo nguyên nhân.
7. Biến chứng
a. Tại chỗ:
-
Hoại tử ruột, Thủng ruột
-
Viêm phúc mạc
b. Toàn thân:
-
Rối loạn nước và điện giải
-
Nhiễm trùng
Tài liệu tham khảo
1. LilianaBordeianou, MD, MPH- Daniel Dante Yeh, MD (Feb, 2018),
Overview of management of mechanical small bowel obstruction in
adults,uptodate2019
2. Sabiston textbook of surgery – the biological basis of modern surgical practice,
20th edition. P1247
3. Liliana Bordeianou, MD, MPH - Daniel Dante Yeh, MD- (Feb, 2018),
Epidemiology, clinical features, and diagnosis of mechanical small bowel
obstruction in adults, uptodate2019
4. Nguyễn Văn Hải (2015),Tắc ruột- Cấp Cứu Ngoại Khoa Tiêu Hóa- Nxb: Bộ
Môn Ngoại Đại Học Y Dược TPHCM- trang 78
5
VIÊM PHÚC MẠC
I.
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của lá phúc mạc do trong xoang
bụng cómủ, giả mạc, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, nước tiểu…VPM có dạng diễn
tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát hay thứ phát, khu trú hay lantỏa. Lâm sàng
thường gặp là loại VPM thứ phát, cấp tính do lan tràn từ 1 ổ nhiễm trùng,do vỡ 1 ổ
áp xe hay do thủng vỡ 1 tạng rỗng. Đây là một biến chứng vô cùng nặng có tỉ lệtử
vong cao.VPM là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán sớm và
xử trí đúng, kịpthời.
2. Giải phẫu và sinh lý lá phúc mạc:
2.1. Giải phẫu:
2.1.1. Lá phúc mạc: Phúc mạc là một màng trơn láng, bọc lót mặt trong
thành bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng.
Gồm 2 lá:
+ Lá thành(phúc mạc thành): phủ lót mặt trong khoang bụng.Phúc mạc thành
có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên nhạy cảm với mọi kích thích.
+ Lá tạng(phúc mạc tạng): bao bọc ống tiêu hóa dưới cơ hoành (trừ đoạn cuối
trực tràng), các tạng phụ thuộc ống tiêu hóa (gan, túi mật, lách), một phần của
tạng niệu dục (bàng quang,tử cung, phần phụ). Phúc mạc tạng thì gần như vô
cảm,tuy nhiên nếu kích thích đủ mạnh và kéo dài thì có thể nhận biết được.
2.1.2.
Xoang phúc mạc: - Xoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa chừng 75
- 100ml dịch màu vàng trong, , đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc. Gồm
2 túi:
+ Túi nhỏ (hậu cung mạc nối): là một túi nằm ngang, đáy ở bên trái, cổ và
miệng ở bênphải: thành trước là mặt sau dạ dày, mạc chằng vị đại tràng, thành
sau là ụt y, thành trên làmạc treo dạ dày, thành dưới là mạc treo đại tràng
ngang, đáy túi là mạc nối tụy lách, mạcnối vị lách, miệng túi là khe Winslow.
6
+ Túi lớn: là phần còn lại của xoang phúc mạc, được đại tràng ngang và mạc
treo của nó nằm vắt ngang qua bụng chia ra làm hai tầng.
2.2. Sinh lý:Phúc mạc có diện tích khá lớn nên thuận lợi cho việc trao đổi chất.
2.2.1.
Khả năng hấp thu: Khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau theo
từng vùng. Ở bụng trên khả năng hấpthu tốt hơn nhiều so với bụng
dưới.Hấp thu được thực hiện qua đường bạch mạch (các protein huyết
tương, các chất keo)hay qua đường máu (nước, điện giải, các tinh thể, các
độc tố vi trùng..)
2.2.2.
Khả năng bài xuất: Phúc mạc có khả năng b ài xuất nước, điện giải,
các protein từ huyết tương vào xoangphúc mạc . Khi phúc mạc bị viêm tiết
ra rất nhiều dịch.Người ta lợi dụng tính chất này để thẩm phân phúc mạc.
2.3. Phân loại:
2.3.1.
Theo nguyên nhân:
+ VPM nguyên phát: là tình ạng
tr nhiễm trùng lan tỏa mà k hông có một
nguồn bệnh trong ổ bụng rõ ràng. Vi trùng xâm nhập theo đường máu, đường
bách huyết, đường sinh dục nữ, thường là: liên cầu khuẩn, phế cầu, trực cầu
khuẩn lao,…
+ VPM thứ phát: là tình trạng nhiễm trùng có nguồn gốc đã biết trong ổ
bụng, thường là thủng đường tiêu hóa.
2.3.1.1.
Do bệnh lý:
• Đường tiêu hóa:
+ Viêm ruột thừa cấp (nhiều nhất)
+ Thủng dạ dày-tá tràng.
+ Thủng hồi tràng
+ Viêm túi thừa Meckel
+ Hoại tử ruột non (nghẹt ruột, xoắn ruột, lồng ruột,..)
+ Thủng và hoại tử đại tràng (K, túi thừa, amip,..)
• Đường gan mật:
+ Áp xe gan, áp xe gan đường mật.
7
+ Viêm phúc mạc mật – Thấm mật phúc mạc.
+ Viêm hoại tử túi mật
• Tử cung, phần phụ:
+ Viêm phần phụ và áp xe tai vòi.
+ Thai ngoài tử cung vỡ, vỡ tử cung.
2.3.1.2.
Do chấn thương hay vết thương bụng:
• Chấn thương bụng:
+ Vỡ ruột non (thường ở tá-hỗng tràng và gần góc hồi-manh tràng)
+ Vỡ bàng quang, dạ dày, đại tràng.
• Vết thương bụng:
+ Do vật sắc nhọn, mảnh bom, viên đạn
+ Tổn thương tạng rỗng
2.3.1.3.
Do phẫu thuật:
• Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng.
• Không lấy hết chất bẩn khi mổ VPM.
• Xì dò, bục chỉ đường khâu miệng nối đường tiêu hóa, đường mật.
2.3.2.
Theo diễn tiến:
2.3.2.1.
Viêm phúc mạc cấp tính: diễn tiến hàng giờ hay một vài ngày.
2.3.2.2.
Viêm phúc mạc mãn tính: diến tiến hàng tháng, hàng năm.
2.3.3.
Theo mức độ lan tràn của thương tổn:
2.3.3.1.
Viêm phúc mạc toàn thể: toàn bộ xoang bụng, cả bụng trên lẫn
bụng dưới haykhắp bụng có dịch bẩn, có mủ.
2.3.3.2.
Viêm phúc mạc khu trú : Viêm phúc mạc khu trú khi mủ và
dịch bẩn chỉ khu trú tại một vùng nào đó trong xoangphúc mạc.Viêm
phúc mạc khu trú nếu không được chẩn đoán và mổ kịp thời sẽ diến biến
thành viêm phúc mạc toàn thể.
2.3.4.
Theo tác nhân gây bệnh:
2.3.4.1.
VPM do vi khuẩn:
• Nguyên phát: liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao.
8
• Thứ phát: vi khuẩn đường ruột (E. coli, Pseudomonas,..) và VK kỵ khí.
2.3.4.2.
VPM hóa học: viêm nhiễm phúc mạc do các chất (dịch vị, dịch
tụy, nước tiểu,…)hoặc dị vât (bột găng tay, gạc,..) kích thích phản ứng
viêm (VPM vô khuẩn).
II.
CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng:
1.1.
Triệu chứng cơ năng:
1.1.1.
Đau bụng:Bao giờ cũng có, trước tiên và là lý do nhập bệnh
viện. Đau khắp bụng, xác định vị trí đau nhiều nhất. Liên hệ vị trí đau
khởi đầu và hiện tại gợi ý chẩn đoán nguyên nhân. Tính chất đau: đau
tự nhiên, đau nhiều, liền tục, đau tăng lên khi bệnh nhân vận động, nên
bệnh nhân VPM bao giờ cũng nằm im bất động, không dám cử động,
không dám xoay trở người, không dám ho mạnh, không dám thở sâu.
Mỗi khi di chuyển hay xoay trở phải rất từ từ, nhẹ nhàng.Tư thế bệnh
nhân thường là nằm ngữa đầu gối cao, hai chân co.
1.1.2.
Nôn ói: Lúc đầu, nôn ói trong viêm phúc mạc chỉ là nôn khan
do phúc mạc bị kích thích. Khi bệnh nhân đến trễ, ruột bị liệt vì bị
ngâm trong mủ, bệnh nhân có thể nôn nhiều hơn nên dễ chẩn đoán lầm
là tắc ruột cơ học.
1.1.3.
Bí trung đại tiện: Giai đoạn trễ. Bí trung tiện không hoàn toàn
và rõ rệt.
1.2.
Triệu chứng thực thể:
1.2.1.
Nhìn: Nằm yên không di động theo nhịp thở, thớ cơ nổi hằn .
Bụng trướng (nhiều hay ít tùy vào đến sớm hay muộn), trướng nhiều
làm khó thở.
1.2.2.
Sờ: Bao giờ cũng có 2 triệu chứng: co cứng thành bụng và cảm
ứng phúc mạc.
1.2.2.1.
Co cứng thành bụng: Sờ nắn nhẹ nhàng thành bụng có cảm
giác như đang sờ trên một mặt phẳng cứng. Sờ nắn nhẹ nhàng bệnh
9
nhân đã cảm thấy đau. Nếu ấn mạnh bao giờ cũng thấy đau chói rõ
rệt. Trong viêm phúc mạc, co cứng thành bụng là khách quan, thường
xuyên liên tục.Cần phân biệt với đề kháng thành bụng: biểu hiện một
tổn thương của một tạng trongxoang phúc mạc, thường khu trú một
vùng, còn VPM thường toàn thể bụng.
1.2.2.2.
Cảm ứng phúc mạc: Bệnh nhân có thành bụng mỏng, yếu (trẻ
em, người già, phụ nữ mới sanh hay sanh đẻ nhiều lần) hoặc ở bệnh
nhân viêm phúc mạc đến trễ, triệu chứng co cứng thành bụng không
rõ rệt, lúc này rõ rệt hơn là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Dấu hiệu
Blumberg (+): dùng ngón tayấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân đau không
nhiều nhưng khi buông tay đột ngột thì đau nhói. Bệnh nhân ho hoặc
gõ nhẹ lên thành bụng, bênh nhân rất đau.
1.2.3.
Gõ:Gõ đục vùng thấp (dịch tự do trong ổ bụng).Mất vùng đục
trước gan (trong thủng tạng rỗng).
1.2.4.
Nghe: Ít giá trị chẩn đoán. Nhu động thưa thớt hoặc kém co
bóp hoặc không co bóp (liệt ruột cơ năng).
1.2.5.
Thăm trực tràng (hay âm đạo đối với phụ nữ có gia đình): Bắt
buộc trong mọi trường hợp VPM, túi cùng Douglas có dịch, mủ,
máu,…ấn chẩn vào thành trước trực tràng căng phồng và rất đau “tiếng
kêu Douglas”.
1.2.6.
Chọc dò xoang bụng:Phương tiện chẩn đoán sau cùng.Vị trí:
hông phải(trái) hay hố chậu phải(trái).Dịch hút gửi xét nghiệm và làm
kháng sinh đồ.
1.3.
Triệu chứng toàn thân:
1.3.1.
Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: Lo âu, mắt trũng và thâm
quầng, môi khô, lưỡi dơ, thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng(vẽ mặt
người VPM). Sốt cao(390-400C).
10
Giai đoạn trễ, biểu hiện tình trạng nhiễm độc: Lơ mơ, nói
1.3.2.
nhảm, Shock: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA kẹp tụt. Thiểu hoặc vô
niệu.
2. Cận lâm sàng:
2.1.
Xét nghiệm:
Công thức máu: bạch cầu tăng >= 15.000 -20.000, chủ yếu là
2.1.1.
Neu(85-95%). Ion đồ: rối loạn điện giải(Na+, Cl -,K+…) và dự trữ
kiềm.Urê/máu: tăng cao (100-300 mg%).
Chẩn đoán hình ảnh:
2.1.2.
2.1.2.1.
X-quang: chụp X-quang bụng không sửa soạn:
• Liềm hơi dưới hoành: thủng dạ dày-tá tràng hay ruột non (80% các
trường hợp).
• Bụng mờ đều(do có dịch trong xoang PM).
• Thành quai ruột dày lên(dịch xen kẽ giữa các quai ruột).
• Dấu hiệu Laurell: đường sáng 2 bên thành bụng mất hay ngắt
quãng.
2.1.2.2.
Siêu âm:Siêu âm thấy có dịch trong xoang bụng, tự do hay khu
trú, quai ruột giãn chướng hơi. Nhiều trường hợp c ho biết chẩn đoán
và nguyên nhân viêm phúc mạc (áp xe gan amip vỡ, viêm túi mật hoại
tử,…).
2.1.2.3.
CT scanner: có giá trị chẩn đoán cao nhưng đắt tiền.
3. Chẩn đoán xác định
− Căn cứ vào ba loại triệu chứng sau:
1. Đau bụng:Để phân biệt với các bệnh lý khác, ta căn cứ vào các tính
chất của đau.
2. Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc (đặc hiệu nhất).
3. Hội chứng nhiễm trùng.
− Các trường hợp khó chẩn đoán:
+ Trẻ em bé (khó khai thác bệnh sử,..)
11
+ Người già: nhất là người già lú lẫn, trả lời thiếu chính xác
+ Những người thành bụng quá nhão hoặc quá dày mỡ
+ Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh: đau bụng do viêm phúc mạc rất
dễ lầm với cơnđau của chuyển dạ sanh.
+ Bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh.
+ VPM sau mổ: viêm phúc mạc do sau mổ bệnh nhân thường có sốt, bao
giờ cũng có liệtruột, lại hay được dùng thuốc giảm đau.
+ Bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau
+ Bệnh nhân nghiên thuốc phiện: các triệu chứng thực thể ở bụng không
rõ rệt.
4. Chẩn đoán nguyên nhân:
Cần thiết phải tìm nguyên nhân để dự kiến phương pháp xử trí thích
hợp. Căn cứ vào:
− Triệu chứng đau lúc khởi đầu: Triệu chứng đau lúc khởi đầu có
khi rõ rệt giúp chẩn đoán nguyên nhân nhưng cũngnhiều khi vị trí đau lúc
khởi đầu không rõ rệt, bệnh nhân không nhớ rõ.
− Nơi đau nhiều nhất : Trong VPM toàn thể bệnh nhân đau khắp
bụng nhưng trong nhiều trường hợp bệnh nhânvẫn nhận biết nơi đau nhiều
nhất.
− Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất: Nếu lúc đầu đau ở hố chậu
phải và lúc khám thấy đau nhiều nhất và co cứng mạnh nhấtở hố chậu phải
thì ta nghĩ tới nguyên nhâ n viêm ruột thừa. Tương tư ở dưới sườn phải,
tanghĩ đến nguyên nhân ở gan, ở ống mật chủ hoặc túi mật.
− Trong thủng dạ dày tá tràng, nơi đau nhiều nhất và co cứng
nhiều nhất có thể khôngphải ở vùng trên rốn mà là ở hố chậu phải vì dịch
dạ dày tá tràng từ trên chảy xuống vàđọng lại ở hố chậu phải.
− Bệnh sử: nhiều khi bệnh sử không có một gợi ý nào nhưng
nhiều khi giúp rất nhiềucho chẩn đoán.
III.
ĐIỀU TRỊ
12
VPM mạn tính không mổ trừ khi có biến chứng tắc ruột.VPM nguyên
phát, xoang bụng ít dịch cũng không mổ, chỉ điều trị nội khoa.
Nguyên tắc điều trị: VPM thứ phát, cấp tính là sự kết hợp ngoại khoa với
nội khoa. Chỉđịnh mổ tuyệt đối nhưng bao giờ cũng có nội khoa hồi sức hổ trợ.
1. Nội khoa:
1.1.
Hồi sức:Bồi hoàn nước(dựa vào HAĐM, CVP). Điều chỉnh
điện giải(ion đồ). Hồi sức tim mạch.
1.2.
Chống nhiễm trùng:Nguyên nhân chưa xác định: dùng kháng
sinh phổ rộng và kết hợp.Nguyên nhân đã xác định: theo kháng sinh
đồ.Loại, lượng, đường dùng kháng sinh phải căn cứ vào nguyên nhân,
tình trạng NT, chứcnăng gan, thận.
1.3.
Hạ sốt.
1.4.
Đặt ống Levin hút dạ dạy: bớt chướng làm BN dễ thở, ruột bớt
căng, bớt đau,…
Thời gian điều trị trước mổ:Phụ thuộc vào tình trạng BN khi
vào viện.Hồi sức bao lâu, phụ thuộc vào kết quả hồi sức, không mổ khi
tình trạng quá xấu, đợicho tình trạng ổn định, không dài quá 3 giờ.
2. Ngoại khoa:Loại bỏ nguyên nhân và giải quyết nhiểm trùng trong xoang
bụng.
2.1.
Vô cảm:Gây mê nội khí quản (tốt nhất).Bệnh nặng, nhiễm độc,
già yếu, nhiều bệnh phối hợp thì gây tê và làm phẫu thuật tốithiểu.
2.2.
Chọn đường mổ:
• Thám sát và xử lý thương tổn dễ.
• Lau rửa xoang bụng sạch.
• Vết mổ ít nhiểm trùng
2.3.
Xử lý nguyên nhân:Các biện pháp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
như: cắt bỏ phần bệnh, đưa ra phần đó ra ngoài,dẫn lưu, cắt lọc,
HMNT giải áp đường tiêu hóa.
• VPM ruột thừa: ruột thừa được cắt bỏ.
13
• VPM do thủng dạ dày-tá tràng: khẩu lỗ thủng, nếu có hẹp môn vị
thì khâu lỗ thủng vànối vị tràng.
• VPM do thủng ruột non(chấn thương, vết thương): khâu kín; cắt
đoạn và nối ngay; đưaruột ra ngoài khi xoang bụng quá bẩn(nguy
cơ xì miệng nối).
• Hoại tử túi mật: cắt túi mật, kiểm tra OMC.
• Vỡ áp xe tồn lưu: phá vỡ ngóc ngách, hút hết mủ,dẫn lưu.
• VPM do viêm ph
ần phụ: lau sạch xoang bụng, tùy mức độ tổn
thương mà bào tồn haycắt vòi trứng...
2.4.
Làm sạch xoang bụng:Nếu không làm sạch sẽ tạo áp xe túi
cùng Douglas, dưới hoành, giữa cái quai ruột, tạodây dính tắc ruột.
• VPM toàn thể: rửa bằng dung dịch sinh lý đến khi dịch trong.
• VPM khu trú: lau, chậm sạch tại chỗ bằng gạc ướt.
• Lưu ý: đổ kháng sinh vào ổ bụng sẽ gây phản ứng, gây dính.
2.5.
Dẫn lưu: để thoát lưu dịch, mủ mà trong lúc mổ lấy chưa hết.
2.6.
Đóng bụng: VM rất dễ bị nhiễm trùng do khi mỗ bị dấy bẩn từ
dịch, mủ,... trongxoang bụng.
2.7.
Chăm sóc sau mổ:
2.7.1. Toàn thân:
− Bồi nước và điện giải.
− Các rối loạn chức năng tinm, gan, phổi được đánh giá tốt hơn.
− Suy thận do VPM đến trễ có khi chạy thận nhân tạo.
− Dinh dưỡng: truyền đường, đạm, máu. Khi trung tiện thì cho ăn
bằng đường miệng.
2.7.2. Tại chỗ:
− Ống dẫn lưu:Theo dõi lượng và tính chất dịch mỗi ngày để định
ngày rút bỏ đúng lúc, không rút bỏquá sớm vì sẽ không dẫn lưu
hết mủ hay quá muộn vì sẽ làm nhiễm trùng và trầy thanh mạc
ruột.
14
− Vết mổ:Nếu nhiễm trùng thì cắt chỉ.Nếu đóng bụng một lớp nên
cắt chỉ muộn ngày thứ 14-15.
2.7.3. Vận động sớm: Là cách kích thích nhuộng
đ ruột và phòng
ngừa tắc ruột do dính sau mổ tốt nhất.Ngày đầu tiên sau mổ cho
bệnh nhân lăn trở trên giường, sau đó tình trạng bệnh nhâncho
phép, tập cho người bệnh ngồi dậy, đi lại quanh giường, trong
phòng và tăng dần vềsố lần cũng như khoảng cách vận động.Vận
động sớm sau mổ còn giúp phòng ngừa các biến chứng về phổi,
nhiễm trùng đườngtiểu, huyết khối tĩnh mạch … và còn tạo tâm lý
mau lành bệnh.
2.7.4. Phát hiện biến chứng:Thường do rửa xoang bụng không sạch,
lấy không hết dịch bẩn, dẫn lưu không đúngcách, nguyên nhân
VPM chưa được loại trừ hoàn toàn.
− Áp xe tồn lưu.
− Xì dò đường khâu.
− Tắc ruột sớm sau mổ.
− Biến chứng muộn: tắc ruột.
Tài liệu tham khảo
1. Sabiston textbook of surgery – the peritonitis, 20th edition.
2. Liliana Bordeianou, MD, MPH - Daniel Dante Yeh, MD- (Feb, 2018),
Epidemiology, clinical features, and diagnosis of peritonitis, uptodate2019.
3. Nguyễn Văn Hải (2015), Viêm phúc mạc- Cấp Cứu Ngoại Khoa Tiêu HóaNxb: Bộ Môn Ngoại Đại Học Y Dược TPHCM.
15
TRÀN DỊCH TINH MẠC
I.
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
-
Trong quá trình đi xuống bìu, tinh hoàn kéo theo một túi phúc mạc, tạo thành
túi tinh mạc. Túi tinh mạc gồm hai phần: lá thành và lá tạng.
-
Bình thường trong túi tinh mạc có một ít dịch trong
- Định nghĩa: Tràn dịch tinh mạc gây ra do quá trình tích tụ dịch giữa lá thành
và lá tạng của bao tinh mạc.
2. Phân loại
-
Tràn dịch tinh mạc ở trẻ em: liên quan tình trạng chưa đóng của ống phúc
tinh mạc.
-
Tràn dịch tinh mạc ở người lớn: mất cân bằng giữa việc tiết và tái hấp thu
dịch giữa hai lá của bao tinh mạc.
3. Yếu tố nguy cơ
-
Trẻ sinh non
-
Chấn thương bìu
-
Nhiễm trùng, bao gồm các bệnh lây truyền qua đường tình dục
-
Viêm mào tinh hoàn
-
Sau phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh
-
Tái phát sau phẫu thuật tràn dịch tinh mạc trước đó
4. Nguyên nhân
-
Ở trẻ em: Do sự đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc. Thời điểm đóng
tự nhiên của ống phúc tinh mạc chưa rõ. Ống này tồn tại ở 80-94% trẻ sơ
sinh và 20% ở người lớn.
-
Ở người lớn: Thường không có nguyên nhân. Tràn dịch tinh mạc mắc phải
có thể do chấn thương bìu, nhiễm trùng, ung thư tinh hoàn, tắc bạch mạch do
hậu phẫu thuật, giun chỉ…
II.
LÂM SÀNG
16
1. Lâm sàng
-
Khối căng, trong ở trong bìu kích thước dao động.
-
Nếu tràn dịch tinh mạc không căng lắm có thể sờ được tinh hoàn nằm ở phía
sau – dưới
-
Nếu tràn dịch tinh mạc căng không sờ được tinh hoàn
-
Nếu tràn dịch tinh mạc do viêm sờ vào sẽ thấy sưng, nóng, đỏ, đau
-
Nghiệm pháp soi đèn: cho phép chẩn đoán ở hầu hết các trường hợp
2. Siêu âm
-
Chỉ định khi nghi ngờ có khối bướu bên trong bìu, chẩn đoán phân biệt với
tràn dịch tinh mạc. Siêu âm có độ nhạy 100% trong chẩn đoán các sang
thương ở bìu.
-
Hình ảnh siêu âm: Dịch tinh mạc đẩy tinh hoàn lệch sang một bên hoặc
xuống dưới.
-
Phân biệt khối thoát vị, bướu tinh hoàn, giãn tĩnh mạch t inh hay xoắn dây
tinh.
3. Xét nghiệm máu, nước tiểu
-
Xác định xem có nhiễm trùng nhằm chẩn đoán phân biệt viêm mào tinh
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
-
Khối căng, trong ở trong bìu
-
Siêu âm dịch tinh mạc đẩy tinh hoàn lệch sang bên
2. Chẩn đoán phân biệt
-
Ung thư tinh hoàn: khối mật độ chắc, di động kém, không căng đều. Siêu âm
có thể có tràn dịch tinh mạc kèm theo
-
Thoát vị bẹn: khối phồng ở bẹn có thể phồng xuống bìu, khối phồng to khi
tăng áp lực ổ bụng
-
Viêm tinh hoàn – mào tinh: tinh hoàn sưng to, nóng,ỏ,đ đau. Xét
nghiệm
máu, nước tiểu có tình trạng nhiễm trùng. Siêu âm tăng tưới máu tinh hoàn.
17
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Tràn dịch tinh mạc ở trẻ em
-
Hầu hết các trường hợp này sẽ tự hết trong năm đầu.
-
Không phẫu thuật trong năm đầu tiên
-
Nếu cần thiết phẫu thuật thì cần phẫu thuật qua đường bẹn để đóng ống phúc
tinh mạc.
2. Tràn dịch tinh mạc ở người lớn
-
Phẫu thuật ngã bìu là phương pháp điều trị tốt nhất.
-
Quy trình phẫu thuật:
o Cắt bỏ túi tinh mạc cách mép tinh hoàn khoảng 1cm, cầm máu mép
đường cắt
o Khâu lộn bao tinh mạc , đính hai mép tinh mạc với nhau chỉ định ở
các trường hợp tràn dịch tinh mạc ít, vách mỏng
o Trường hợp tràn dịch tinh mạc kích thước lớn, vách dày: tiến hành
khâu viền của mép cắt bằng chỉ tan 3.0
o Dẫn lưu penrose bìu sau phẫu thuật.
o Khâu phục hồi cân Dartos và khâu da
3. Biến chứng:
-
Tụ máu bìu sau phẫu thuật
-
Nhiễm trùng vết mổ
-
Viêm tinh hoàn
-
Tràn dịch tinh mạc tái phát
-
Tổn thương tinh hoàn và thừng tinh
4. Tiên lượng:
-
Đa phần tiên lượng tốt
-
Tỉ lệ tái phát thấp
-
Tỉ lệ biến chứng chung khoảng 19% sau phẫu thuật
-
Với các phẫu thuật viên kinh nghiệm: tỉ lệ biến chứng trên tinh hoàn và
thừng tinh thấp (khoảng 0.3%).
18
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Đăng Diệu (2003), “Cơ quan sinh dục nam”, Giải phẫu ngực – bụng,
NXB Y Học, tr. 388 – 398.
2. Barthold J. (2012)“Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical
management”
.
In:
Campbell-Walsh
Urology,
Elsevier
Saunders:
Philadelphia.
3. Celigoj F. (2016), “Surgeries of the scrotum”, Campbell-Walsh Urology,
W.B. saunders Company, 12th edi., chapter 41.
4. Hall N. et al. (2011). “Surgery for hydrocele in children-an avoidable
excess?”.Journal of Pediatric Surgery, vol.46: pp.2401.
5. Koski M. et al. (2010).“Infant communicating hydroceles--do they need
immediate repair or might some clinically resolve?”Journal of Pediatric
Surgery, vol.45:pp.590
6. Nguyễn Quang Quyền (2001), “Cơ quan sinh dục nam”, Bài giảng giải phẫu
học, NXB Y Học, tập 2, tr. 245 – 250.
7. Radmayr C. (2019), “Hydrocele”, Guidelines on paediatric urology,
European Association of Urology.
8. Rubenstein R.et al. (2004). “Benign intrascrotal lesions”.Journal of Urology,
vol.171: pp.1765.
19
TEO TINH HOÀN
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
Teo tinh hoàn là sự co rút mô tinh hoàn, và dẫn đến giảm về kích thước
của tinh hoàn.
Teo tinh hoàn là sự giảm kích thước tinh hoàn của bệnh nhân, có thể là
giảm so với kích trước đây hoặc kích thước tinh hoàn nhỏ hơn kích thước
trung bình của dân số. Tình trạng này có thể là do một số nguyên nhân
như: chấn thương, nhiễm trùng, tinh hoàn ẩn hoặc tiếp xúc với một số hóa
chất.
2. Nguyên nhân:
Viêm tinh hoàn
Viêm tinh hoàn: Triệu chứng chính là đau và sưng ở tinh hoàn, nhưng
cũng có thể bệnh nhân chỉ buồn nôn và sốt. Tình trạng viêm ban đầu có
thể làm cho tinh hoàn sưng to tăng kích thước, nhưng cuối cùng đều có thể
dẫn đến teo tinh hoàn về sau.
Có hai loại viêm tinh hoàn chính:
• Viêm tinh hoàn do virut. Điều này thường do virus quai bị. 1/3
bệnh nhân nam bị quai bị sau tuổi dậy thì có tình trạng viêm tinh
hoàn, thường xảy ra trong vòng bốn đến bảy ngày kể từ khi bị quai
bị.
• Viêm tinh hoàn do vi khuẩn: thường do nhiễm trùng lây truyền qua
đường tình dục (STI), chẳng hạn như bệnh lậu hoặc chlamydia.
Trong một số trường hợp, do nhiễm trùng trong đường tiết niệu
hoặc do đặt ống thông hoặc dụng cụ y tế khác vào niệu đạo bệnh
nhân.
Nguyên nhân khác
20
