Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------

VŨ VĂN KHÂM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ
CỦA NATRICLORUA 7,5% VÀ MANNITOL 20%
SAU PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức
Mã số

: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRỊNH VĂN ĐỒNG
2. PGS.TS. NGUYỄN CÔNG TÔ

HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là VŨ VĂN KHÂM nghiên cứu sinh khóa 5 - Học viện nghiên cứu
khoa học Y Dược lâm sàng 108 chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS Trịnh văn Đồng và PGS. TS Nguyễn Công Tô.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.

Hà Nội, tháng 11 năm 2018

Vũ Văn Khâm


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Trịnh Văn Đồng, PGS. TS Nguyễn Công Tô những người thầy đã tận tâm dạy
bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các các Thầy, các Cô và
các bạn đồng nghiệp trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức, chuyên nghành
Hồi sức cấp cứu và các chuyên ngành liên quan đã tận tình dạy bảo, tạo
mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn:
- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa Xanh pôn
nơi tôi công tác, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức – Học
viện nghiên cứu Khoa học Y-Dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
- Tập thể cán bộ nhân viên phòng Hồi sức ngoại khoa, khoa Gây mê hồi

sức, khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh
nhân đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này.
- Trân trọng biết ơn bố mẹ 2 bên nội ngoại, vợ cùng 2 con yêu quý và
những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên,
khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2018

Vũ Văn Khâm


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO ... 3
1.1.1. Các tổn thương tiên phát .................................................................. 3
1.1.2. Tổn thương thứ phát ......................................................................... 3
1.2. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ................................... 4
1.2.1. Sinh lý áp lực nội sọ ......................................................................... 4
1.2.2. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não .................................. 5
1.2.3. Theo dõi và đánh giá tổn thương sọ não ........................................ 10
1.2.4. Điều trị tăng áp lực nội sọ .............................................................. 15
1.3. MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG ........................... 24

1.3.1. Cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu ............................... 24
1.3.2. Mannitol ......................................................................................... 28
1.3.3. Natriclorua ưu trương ..................................................................... 30
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU
TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ALNS ............................................ 32
1.4.1. Nghiên cứu sử dụng mannitol và natriclorua ................................. 32
1.4.2. Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ của mannitol và
natriclorua ưu trương ........................................................................ 34


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 39
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu................................................... 39
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu..................................................................... 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 40
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 41
2.2.4. Những thủ thuật được tiến hành trong quá trình nghiên cứu ......... 44
2.2.5. Thang điểm, tiêu chuẩn, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ..... 46
2.2.6. Các thông số và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu ...................... 51
2.2.7. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 53
2.2.8. Phác đồ điều trị hồi sức chấn thương sọ não nặng chung .............. 58
2.2.9. Xử lý số liệu ................................................................................... 64
2.2.10. Ðạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 64
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 66
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CHUNG................................................. 66
3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, nguyên nhân gây chấn thương sọ não ..... 66
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu ...................... 68
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 70

3.1.4. Đặc điểm về áp lực nội sọ .............................................................. 71
3.2. HIỆU QUẢ TRÊN ÁP LỰC NỘI SỌ .................................................. 73
3.2.1. Đặc điểm thay đổi ALNS ............................................................... 73
3.2.2. Đánh giá hiệu quả trên mức độ giảm ALNS, thời gian cần thiết đạt
ALNS, thời gian kéo dài và số lần đạt ALNS<20mmHg. ................ 78
3.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. .............................. 83
3.3.1. Thay đổi về lâm sàng ..................................................................... 83
3.3.2. Thay đổi cận lâm sàng.................................................................... 89


Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 96
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU .................. 96
4.1.1. Đặc điểm về giới ............................................................................ 97
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 97
4.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân dẫn đến chấn thương sọ não ................ 98
4.1.4. Đặc điểm về các dấu hiệu đồng tử và lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân trước nghiên cứu.............................................................. 99
4.1.5. Đặc điểm tri giác lúc bắt đầu vào của bệnh nhân nghiên cứu theo
thang điểm Glasgow ....................................................................... 100
4.1.6. Đặc điểm về tổn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 101
4.1.7. Liên quan đến đặc điểm phẫu thuật.............................................. 102
4.1.8. Đặc điểm tăng áp lực nội sọ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu .... 103
4.2. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ÁP LỰC NỘI SỌ........................................ 106
4.2.1. Hiệu quả kiểm soát qua diễn biến thay đổi áp lực nội sọ ............ 106
4.2.2. Hiệu quả điều trị qua tiêu chí mức giảm áp lực nội sọ ................ 112
4.2.3. Thời gian cần thiết đạt và thời gian duy trì kéo dài ALNS dưới
ngưỡng 20 mmHg ........................................................................... 116
4.2.4. Hiệu quả điều trị qua số lần và số ngày phải truyền dung dịch thẩm
thấu của cả đợt điều trị .................................................................... 118
4.2.5. Hiệu quả điều trị trên số ngày bệnh nhân nằm hồi sức, thở máy và

điểm GOS. ....................................................................................... 119
4.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. ............................ 121
4.3.1. Thay đổi lâm sàng ........................................................................ 121
4.3.2. Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng .......................................... 130
KẾT LUẬN ............................................................................................... 139
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 141
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AVDO2

Arteriovenous Difference of Oxygen
(Chênh lệch oxy động - tĩnh mạch não)

CI

Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

CT scan

Computer tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính)

CTSN

Chấn thương sọ não

PVC

Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)

FiO2

Fraction inspiratory Oxygen
(Nồng độ oxy trong khí thở vào)

GCS

Glasgow Coma Score (Thang điểm hôn mê Glasgow)

GOS

Glasgow Outcome Score (Thang điểm kết cục Glasgow)

HATB

Huyết áp động mạch trung bình

ISS

Injury Severity Score (Thang điểm độ nặng chấn thương)

NMC

Máu tụ ngoài màng cứng

DMC

Máu tụ dưới màng cứng

PbtO2

Pressure brain tissue oxygenation (Áp lực oxy tổ chức não)

PEEP

Positive end-expiratory pression
(Áp lực dương cuối thì thở ra)

SjvO2

Saturation jugular venous Oxygenation
(Bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong)

SpO2

Saturation of peripheral oxygen
(Bão hòa Oxy máu mao mạch)

3H

Hypervolemia, Hypertention, Hyperdilution

therapy

(Liệu pháp 3H)

ICP

Intracranial Pressure: Áp lực nội sọ

EEG

Electroencephalography (Điện não đồ)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1:

Các thương tổn tiên phát trong chấn thương sọ não ................. 3

Bảng 1.2:

Mức áp lực nội sọ trong nghiên cứu Douglas Miller ............... 9

Bảng 1.3:

Mức độ tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não ............. 15

Bảng 1.4:

Liên quan nồng độ và ALTT của mannitol ............................. 29

Bảng 1.5:

Nồng độ natri và ALTTM của dung dịch natriclorua ............. 31

Bảng 1.6:

Một số nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương .................. 34

Bảng 2.1:

Thang điểm hôn mê Glasgow.................................................. 46

Bảng 2.2:

Mức độ chấn thương sọ não .................................................... 47

Bảng 2.3:

Mức độ tăng ALNS trong chấn thương sọ não ....................... 47

Bảng 2.4:

Điểm Glasgow Outcome Scale................................................ 48

Bảng 3.1:

Giới tính của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 66

Bảng 3.2:

Lứa tuổi bệnh nhân nghiên cứu ............................................... 67

Bảng 3.3.

Đặc điểm lâm sàng chung ....................................................... 68

Bảng 3.4:

Triệu chứng và đáp ứng của đồng tử với ánh sáng ................. 68

Bảng 3.5.

Mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow ............................. 69

Bảng 3.6:

Đặc điểm phẫu thuật ................................................................ 69

Bảng 3.7:

Đặc điểm một số xét nghiện thời điểm bắt đầu nghiên cứu .... 70

Bảng 3.8.

Đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính ........................ 71

Bảng 3.9.

Đặc điểm theo mức áp lực nội sọ của hai nhóm lúc bắt đầu
nghiên cứu ............................................................................... 71

Bảng 3.10.

Áp lực nội sọ trước điều trị theo nhóm phẫu thuật ................. 72

Bảng 3.11.

Áp lực nội sọ trước điều trị theo nhóm Glasgow .................... 73

Bảng 3.12:

Diễn biến áp lực nội sọ trong 360 phút đầu ............................ 73

Bảng 3.13:

Chênh lệch áp lực nội sọ ở thời điểm T0 và thời điểm đánh giá. ... 75


Bảng 3.14:

Diễn biến thay đổi ALNS trong các ngày điều trị .................. 76

Bảng 3.15.

Mức thay đổi áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu
phân theo nhóm phẫu thuật ........................................................ 77

Bảng 3.16.

Mức thay đổi áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu
theo các mức độ điểm Glasgow .............................................. 77

Bảng 3.17:

Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ giảm ALNS ở lần
truyền đầu tiên ......................................................................... 78

Bảng 3.18:

Số lần truyền kiểm soát ALNS dưới ngưỡng 20mmHg giữa hai
nhóm điều trị ở lần truyền đầu tiên ......................................... 79

Bảng 3.19:

Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ giảm ALNS ở tất
cả các lần truyền ...................................................................... 79

Bảng 3.20:

Số lần truyền kiểm soát ALNS dưới ngưỡng 20mmHg ở tất cả
các lần truyền trong cả đợt điều trị. ......................................... 80

Bảng 3.21:

Khoảng thời gian cần thiết để ALNS đạt < 20 mmHg ở lần
truyền đầu tiên ......................................................................... 81

Bảng 3.22.

Khoảng thời gian kéo dài đạt ALNS giảm dưới ngưỡng 20
mmHg ở lần truyền đầu tiên .................................................... 81

Bảng 3.23.

Số lần sử dụng, số ngày sử dụng dung dịch thẩm thấu, số ngày
nằm điều trị hồi sức, số ngày thở máy và kết quả điều trị theo
điểm GOS. ............................................................................... 82

Bảng 3.24.

Diễn biến thay đổi HATB sau khi điều trị tăng ALNS ........... 83

Bảng 3.25.

Thay đổi ALTMN khi điều trị bằng dung dịch thẩm thấu ...... 84

Bảng 3.26:

Diễn biến ALTMN trong các ngày điều trị ............................. 85

Bảng 3.27:

Diễn biến sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm điều trị ............... 86

Bảng 3.28.

Thay đổi PVC giữa 2 nhóm ..................................................... 87

Bảng 3.29.

Diễn biến thay đổi thể tích nước tiểu ở các thời điểm ............. 88

Bảng 3.30:

Diễn biến nước tiểu trong các ngày điều trị ............................ 88


Bảng 3.31.

Thay đổi Na máu của 2 nhóm trước và sau điều trị 360 phút... 89

Bảng 3.32:

Diễn biến natri trong các ngày điều trị .................................... 89

Bảng 3.33:

Thay đổi Clo máu trước và sau truyền 360 phút ..................... 90

Bảng 3.34:

Diễn biến Clo máu trong các ngày điều trị.............................. 90

Bảng 3.35:

Thay đổi Kali máu trước và sau truyền ................................... 91

Bảng 3.36:

Diễn biến Kali trong các ngày điều trị .................................... 91

Bảng 3.37:

Thay đổi creatinin máu trước và sau truyền ............................ 92

Bảng 3.38:

Diễn biến creatinin trong các ngày điều trị ............................. 92

Bảng 3.39.

Thay đổi ALTT máu của 2 nhóm trước và sau điều trị .......... 93

Bảng 3.40:

Diễn biến ALTT máu trong các ngày điều trị ......................... 93

Bảng 3.41.

Thay đổi khí máu giữa 2 nhóm trước và sau điều trị ............... 94

Bảng 3.42.

Thay đổi Hb, Hct trước và sau điều trị .................................... 94

Bảng 3.43

Triệu chứng không mong muốn trong quá trình điều trị ......... 95

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên Biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1:

Tỷ lệ nam/nữ của nhóm nghiên cứu ....................................... 66

Biểu đồ 3.2:

Nguyên nhân dẫn đến chấn thương sọ não ............................. 67

Biểu đồ 3.3:

Đặc điểm phẫu thuật ............................................................... 70

Biểu đồ 3.4:

Diễn biến áp lực nội sọ trong 360 phút đầu............................ 74

Biểu đồ 3.5:

Diễn biến chênh lệch giảm áp lực nội sọ trong 360 phút đầu .. 75

Biểu đồ 3.6:

Diễn biến ALNS trong các ngày điều trị ................................ 76

Biểu đồ 3.7:

Diễn biến áp lực tưới máu não................................................ 85

Biểu đồ 3.8:

Diễn biến áp lực tưới máu não trong các ngày điều trị .......... 86

Biểu đồ 3.9:

Diễn biến sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm điều trị .............. 87

Biểu đồ 4.1:

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn ......................... 109

Biểu đồ 4.2:

Kết quả nghiên cứu của Schwars 1998 ................................ 110

Biểu đồ 4.3:

Kết quả nghiên cứu của Francony ....................................... 111

Biểu đồ 4.4:

Thay đổi áp lực tưới máu não trong nghiên cứu của

Harutjunyan .......................................................................... 125


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1:

Liên quan giữa áp lực nội sọ và thể tích dịch não - tủy ............. 5

Hình 1.2:

Các hình thái phù não trong chấn thương sọ não ....................... 7

Hình 1.3.

Cơ chế phù não do chấn thương sọ não nặng ............................. 8

Hình 1.4:

Theo dõi áp lực não thất bên..................................................... 13

Hình 1.5:

Theo dõi áp lực nội sọ trong nhu mô não. ................................ 14

Hình 2.1:

Bộ catheter Camino microsensor .............................................. 41

Hình 2.2:

Máy đo áp lực nội sọ Integra Neurosciences ............................ 41

Hình 2.3:

Máy khí máu GEM 3500 .......................................................... 42

Hình 2.4:

Dung dịch mannitol 20% .......................................................... 43

Hình 2.5:

Bệnh nhân được theo dõi ALNS liên tục.................................. 45

Hình 2.6:

Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................... 56


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp lực nội sọ là một trong những nguy cơ đầu tiên được quan tâm
trong bệnh lý chấn thương sọ não. Nguyên nhân của 50% các trường hợp tử
vong sớm và tỷ lệ di chứng cao sau chấn thương là do tăng áp lực nội sọ; vì

vậy việc theo dõi, phòng tránh, phát hiện và kiểm soát tốt tăng áp lực nội sọ là
một mấu chốt quan trọng trong điều trị [6], [55].
Chống phù não tức là kiểm soát việc tăng áp lực nội sọ, làm giảm thiểu
tối đa việc tổn thương não thứ phát. Song song với phẫu thuật lấy máu tụ hay
mở hộp sọ giảm áp, liệu pháp thẩm thấu bằng mannitol, natriclorua ưu
trương… là những phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ hiệu quả được ghi
nhận ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [45], [64], [65].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của mannitol trong chấn
thương sọ não nặng và hiệu quả của dung dịch đã được ghi nhận đồng thời
các tác giả đều cho rằng mannitol là thuốc đầu tay trong điều trị tăng áp lực nội
sọ [64], [65]. Tuy nhiên, ở những trường hợp bệnh nhân chấn thương sọ não
mức độ nặng có tăng áp lực nội sọ dai dẳng thể hiện sự kém đáp ứng với
mannitol. Bên cạnh đó mannitol cũng gây những tác dụng không mong muốn
như mất dịch dẫn đến tụt huyết áp, tái phù não khi hàng rào máu não bị tổn
thương và những rối loạn điện giải quan trọng khác làm ảnh hưởng không tốt
đến kết quả điều trị [45], [23], [27].
Sử dụng natriclorua ưu trương nhằm khắc phục những nhược điểm
của mannitol trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ
não, bên cạnh đó, natriclorua ưu trương còn có những tác động tích cực như
làm ổn định huyết áp động mạch, đảm bảo áp lực tưới máu não và lưu lượng
tưới máu não. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu
trương trong tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng với các nồng
độ khác nhau: 3%, 7,45%, 10%, 23,4%... Mặt khác, việc so sánh hiệu quả trên


2

áp lực nội sọ với mannitol 20% với các cách tiếp cận như: đồng thể tích,
tương đương áp lực thẩm thấu hoặc cả hai và mỗi dung dịch có nồng độ khác
nhau, đều có ưu nhược điểm khác nhau. Nhằm có một hiệu quả tốt nhất trong

điều chỉnh áp lực nội sọ nhưng lại giảm thiểu tối đa được những tác động
không có lợi của natriclorua ưu trương trong điều trị cũng như tìm hiểu về
những thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình sử dụng, lựa chọn
natriclorua 7,5% truyền tĩnh mạch liều nhỏ nhằm giảm áp lực nội sọ tới mức
mong muốn và khả năng duy trì áp lực nội sọ ổn định kéo dài. Ở Việt nam
chưa có tác giả nào nghiên cứu so sánh về hiệu quả của natriclorua ưu trương
7,5% và mannitol 20% ở bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng
có tăng áp lực nội sọ hay nhận xét về ưu, nhược điểm của dung dịch trong
việc kiểm soát việc tăng áp lực nội sọ. Chính vì thế chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua
7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng” dựa trên
lâm sàng, xét nghiệm và đặc biệt đánh giá hiệu quả dựa vào theo dõi diễn biến
áp lực nội sọ nhằm mục tiêu:
1.

So sánh tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% với
mannitol 20% trong điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ
não đơn thuần.

2.

Đánh giá một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân
sau phẫu thuật chấn thương sọ não đơn thuần có được điều trị bằng
natriclorua 7,5% và mannitol 20%.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.1.1. Các tổn thương tiên phát: Tổn thương nguyên phát xảy ra ngay sau va
đập, vị trí tổn thương ở da đầu, xương sọ, chảy máu, máu tụ, giập não và rách
não, tổn thương sợi trục lan tỏa, tổn thương thần kinh sọ hay cuống tuyến yên.
Tổn thương tiên phát gồm: vỡ xương sọ, các thương tổn khu trú và các
thương tổn lan tỏa ở não [21], [88].
Bảng 1.1: Các thương tổn tiên phát trong chấn thương sọ não [88]
Các dạng vỡ sọ
Đường vỡ vòm sọ

Thương tổn khu trú
Giập não: - Tại chỗ

Lún sọ

- Đối diện

Vỡ nền sọ

- Trung gian
Máu tụ:

Thương tổn lan toả
Chấn động não: - Nhẹ
- Kinh điển
Tổn thương sợi trục lan tỏa

- NMC

- Nhẹ

- DMC

- Vừa

- Trong não

- Nặng

Xuất huyết màng mềm
Tổn thương phối hợp
1.1.2. Tổn thương thứ phát
Tổn thương thứ phát là hậu quả các quá trình khởi phát từ va đập không
phải là hậu quả trực tiếp của chấn thương hoặc không có biểu hiện lâm sàng
ngay từ đầu. Chảy máu trong sọ, phù não gây tăng áp lực nội sọ, suy hô hấp
thiếu ôxy não, thiếu máu khu trú, nhiễm khuẩn, nhồi máu, co giật là những
nguyên nhân cơ bản của thương tổn thứ phát [21].


4

1.1.2.1. Phù não: Phù não gặp ngay sau chấn thương sọ não, nó góp phần
đáng kể gây dịch chuyển não và tăng áp lực nội sọ. Ở trẻ em phù não có thể là
quá trình bệnh lý duy nhất quyết định tiên lượng, phân biệt này có ý nghĩa
quan trọng trong bệnh học và điều trị. Nhiều loại phù não khác nhau đã được
xác định trên lâm sàng và thực nghiệm dựa vào bản chất dịch phù và khu vực
trong và ngoài tế bào. Trong chấn thương thường gặp nhất là phù do mạch và
do thiểu dưỡng [21], [54].
1.1.2.2. Dịch chuyển não

Những choán chỗ cục bộ tiến triển trong hộp sọ cho dù bản chất gì và ở
vị trí nào thường gây dịch chuyển não, xoắn vặn não và tăng áp lực nội sọ,
hậu quả cuối cùng là thoát vị não ra khỏi các khoang sọ nơi hình thành choán
chỗ. Khối choán chỗ phát triển càng nhanh, áp lực nội sọ càng cao thì dịch
chuyển não và xoắn vặn não càng lớn.
1.2. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

1.2.1. Sinh lý áp lực nội sọ
Các thành phần trong sọ được xương hộp sọ cứng bảo vệ có thể tích cố định
khoảng 1400-1700 ml bao gồm ba thành phần: nhu mô não chiếm 80%, dịch nãotủy chiếm 10% và thể tích máu chiếm khoảng 10% [4], [25],[59], [110].
Áp lực nội sọ bình thường dưới 15 mmHg và áp lực nội sọ ở trẻ em thấp
hơn của người lớn [93]. Áp lực nội sọ được duy trì ổn định bởi cơ chế cân
bằng nội môi, nguyên lý sinh lý học của Monro-Kellie [77].
(V) máu + (V) dịch não-tủy + (V) não = Hằng định
Trong điều kiện bình thường, thể tích nhu mô não hằng định, thể tích
dịch não-tủy và máu có thể thay đổi nhiều. Vì vậy, dịch não-tủy và máu được
coi là những bộ phận để giảm áp của hệ thống [25].
Dịch não-tủy được sản xuất các đám rối mạch mạc ở hệ thần kinh trung
ương và được tái hấp thu tại các hạt màng nhện của hệ thống tĩnh mạch. Nhờ


5

dịch não tuỷ mà áp lực nội sọ tăng không đáng kể khi có tăng một thể tích
thành phần khác trong thời gian nhất định (giai đoạn còn bù) [4], [59], [73].
Bản chất, thời gian và tốc độ của sự gia tăng thể tích quyết định khả năng hoạt
động có hiệu quả của bộ phận giảm áp, khi cơ chế này đã bão hòa hoặc không có
hiệu quả áp lực nội sọ sẽ tăng theo cấp số nhân (giai đoạn mất bù) [4], [59].

Hình 1.1: Liên quan giữa áp lực nội sọ và thể tích dịch não - tủy [110]

1.2.2. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não
Trong chấn thương sọ não nặng, khi áp lực nội sọ trên 15mmHg được
gọi là tăng áp lực nội sọ và đa số tác giả quan tâm tới điều trị giảm áp ngay
[55], [61]. Khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg được gọi là tăng áp lực nội sọ
bệnh lý. Áp lực nội sọ từ 20 đến 30 mmHg được xem là tăng áp lực nội sọ
nhẹ [59], [123]. Tuy nhiên, khi có các khối choán chỗ trong não hiện tượng
thoát vị não có thể xảy ra với mức áp lực nội sọ dưới 20 mmHg [90], áp lực
nội sọ từ 20 đến 25 mmHg bắt buộc phải được điều trị tích cực. Áp lực nội
sọ tăng trên 40 mmHg kéo dài là tình trạng đe dọa tính mạng [59], [73],
[105], [104].


6

1.2.2.1. Nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não
Khối máu tụ trong sọ: Khối máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng
cấp tính và trong não làm tăng thêm thể tích trong sọ. Tính chất hình thành
nhanh và thể tích của chúng quyết định mức độ tăng áp lực nội sọ.
Rối loạn vận mạch (liệt mạch) liệt mạch là yếu tố nổi bật nhất trong tăng
áp lực nội sọ ngay sau chấn thương, làm giãn mạch và tăng thể tích máu não.
Hiện tượng này có thể là tại chỗ và xung quanh vùng thương tổn, hoặc là toàn
bộ não gây phù não lan tỏa (với nhiều giải thích được đặt ra: giãn mạch thứ
phát do toan hóa dịch não tủy và vỏ não, rối loạn sự tự điều hòa mạch não thứ
phát do tổn thương các trung tâm vận mạch của thân não hoặc do giải phóng
các chất dẫn truyền thần kinh). Phù não và giãn mạch não là nguyên nhân gây
ra sự lan rộng sớm và thứ phát của các ổ tổn thương ban đầu.
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh phù não
Khái niệm: phù não là hiện tượng tăng thể tích của não do tăng thành
phần nước của não [17], biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của não trên phim chụp
cắt lớp sọ não. Phù não chủ yếu ở phần chất trắng (chiếm 68% não), ở phần

chất xám ít hơn do bản chất đặc hơn. Hai yếu tố quan trọng nhất làm nước từ
tuần hoàn máu vào trong não là tổn thương tế bào nội mạch mao mạch (hàng
rào máu-não) và tăng áp lực trong lòng mạch [54].
Tăng huyết áp động mạch, giảm sức cản mạch não do ứ CO2, thiếu oxy
và tác dụng của thuốc mê sẽ thúc đẩy quá trình phù. Phù tại chỗ và toàn bộ sẽ
làm tăng áp lực nội sọ tương tự như các tổn thương chiếm chỗ khác. Tăng áp
lực nội sọ sẽ gây di lệch não, tắc tuần hoàn dịch não-tủy, cản trở vận chuyển
dịch phù vào tuần hoàn dịch não-tủy làm phù nặng hơn.
Các hình thái phù não [54]
- Phù do mạch máu: huyết tương (có protein) thoát ra khoảng kẽ của não
do tổn thương hàng rào máu-não. Sự lan rộng của phù não phụ thuộc vào
huyết áp động mạch.


7

- Phù do nhiễm độc tế bào: thường do thiếu oxy làm mất hiệu lực của
bơm Na+ (phụ thuộc ATP) trong tế bào vì vậy Na+ ứ đọng nhanh trong tế bào
kéo theo nước vào trong tế bào và phù.
- Phù do áp lực thủy tĩnh: do phối hợp tăng huyết áp động mạch và giãn động
mạch não mặc dù hàng rào máu não còn nguyên vẹn, dịch phù không chứa protein.

Hình 1.2: Các hình thái phù não trong chấn thương sọ não
- Các dạng phù khác: phù do ALTT huyết thanh thấp hơn ALTT tổ
chức não khi truyền nhiều dịch đường ưu trương. Phù kẽ do dịch não-tủy
ngấm qua thành não thất vào khoảng kẽ khi có tắc tuần hoàn dịch não - tủy.
Phù não khởi đầu do các tổn thương nhu mô não, sau đó là phù não do
nhiễm độc tế bào.
1.2.2.3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ ảnh hưởng trực tiếp đến dòng máu tới não.

Áp lực tưới máu não (ALTMN) là một dấu hiệu để đánh giá tình trạng
tưới máu não thích hợp. ALTMN được xác định bởi hiệu số của huyết áp
trung bình động mạch và áp lực nội sọ:
ALTMN = HATB – ALNS


Hình 1.3. Cơ chế phù não do chấn thương sọ não nặng (Jean Pierre Sichez 1988)

8


9

Áp lực tưới máu não bình thường từ 60-75mmHg, để tránh tình trạng thiếu
máu hoặc tưới máu quá thừa, tăng áp lực nội sọ tùy theo mức độ sẽ làm giảm
hoặc ngừng dòng máu tới não do chèn ép các động mạch nuôi não.
Victor Campkin (2004) khi huyết áp động mạch bình thường, lưu lượng
máu não sẽ giảm toàn bộ nếu áp lực nội sọ trên 30 mmHg. Phản ứng Cushing
gây tăng huyết áp động mạch nhằm duy trì lưu lượng máu não sẽ làm áp lực
nội sọ tăng và áp lực tưới máu não sẽ giảm nhiều hơn. Thiếu máu não tại
vùng tổn thương có thể xẩy ra do tăng áp lực nội sọ mặc dù khi đó chưa xuất
hiện thiếu máu não toàn bộ [34].
Khi áp lực nội sọ tăng bằng huyết áp động mạch trung bình tuần hoàn
não sẽ ngừng như trong ngừng tim. Áp lực nội sọ tăng cao hơn huyết áp động
mạch trung bình trong 5-10 phút có thể coi như não đã chết.
Douglas Miller (1977) ghi nhận mối liên quan giữa áp lực nội sọ và tỷ lệ
tử vong của các bệnh nhân chấn thương sọ não trên 272 bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng [76].
Bảng 1.2: Mức áp lực nội sọ trong nghiên cứu Douglas Miller [76]
Mức áp lực nội sọ

Bệnh nhân (n)

Bệnh nhân tử vong

< 20 mmHg

102

18 (18%)

> 20 mmHg

113

51 (45%)

> 40 mmHg

39

29 (74%)

> 60 mmHg

18

18 (100%)

Phù não tăng tới mức chèn ép não sẽ kết thúc bằng thoát vị não tại các lỗ

trong sọ như lỗ chẩm. Các phần não bị thoát vị có thể là hồi hải mã, phần
trong và nền của thùy thái dương hoặc tiểu não. Tùy vào vị trí não thoát vị mà
có những nguy cơ khác nhau: giãn đồng tử, liệt nửa người, mất não do thùy


10

thái dương chèn ép thân não, bệnh nhân tử vong sớm khi các trung tâm sống ở
hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhân tiểu não.
Trong quá trình tiến triển, ngoài chèn ép não, phù não còn cản trở hoặc
cắt đứt tuần hoàn dịch não-tủy, làm cho áp lực nội sọ tăng hơn và chèn ép
nặng nề hơn.
Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng áp lực nội sọ
Ảnh hưởng rõ rệt nhất là hiện tượng Cushing với 3 dấu hiệu cổ điển:
tăng huyết áp động mạch, nhịp chậm và rối loạn nhịp thở [97]. Bản chất của
hiện tượng Cushing là do mất sự kiểm soát của thân não trên sức cản mạch
ngoại vi và ức chế dẫn truyền trong tim. Khi mới xuất hiện tăng áp lực nội sọ,
huyết áp động mạch chưa tăng ngay do có sự tự điều hòa của mạch máu não,
chỉ khi cơ chế tự điều hòa mất đi và LLMN giảm xuống mới có phản xạ tăng
huyết áp động mạch vì thế hiện tượng Cushing còn được coi là dấu hiệu muộn
của tăng áp lực nội sọ. Ngoài ra, tăng áp lực nội sọ còn gây hậu quả làm giảm
trao đổi khí, phù phổi cấp và rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, loét dạ dày
và tăng lưu lượng tim.
1.2.3. Theo dõi và đánh giá tổn thương sọ não
1.2.3.1. Các phương pháp theo dõi tổn thương trong chấn thương sọ não
Theo dõi áp lực nội sọ: Đặt một catheter có gắn cảm biến ở đầu vào
trong hộp sọ để theo dõi biến thiên của áp lực trong sọ (phần 1.2.3.2).
Điện não đồ: Điện não đồ (EEG) được sử dụng thường xuyên ở các đơn
vị hồi sức sọ não để đánh giá hoạt động điện vỏ não của bệnh nhân và để phân
biệt các nguyên nhân khác nhau gây ra hôn mê, mê sảng, vận động kém và

để xác định sự chết não. Ngoài ra EEG cũng có thể được sử dụng để đo tác
dụng giảm đau. EEG đo tổng điện thế từ nhiều nơ ron (không phải là “sóng
não”) và phụ thuộc vào số lượng và vị trí đặt điện cực, có thể sử dụng để


11

xác định các quá trình điện bệnh lý tương tự như khi sử dụng ECG để xác
định cơ tim bị tổn thương [63].
Đo oxy não: Đo oxy não là một phương pháp đo oxy trong mô não
không xâm lấn sử dụng quang phổ học hồng ngoại gần (là ánh sáng nhiều bước
sóng (690-1100nm) đi qua được nhiều lớp mô (da, xương, não) và các photon
phản chiếu được đo bằng đầu nhận). Có thể sử dụng phương pháp này để phát
hiện sự giảm oxy huyết trong mô não hoặc sự mất cân đối bão hòa giữa hai phía
của não hay có khả năng cho thấy dòng máu chỉ chảy một phía.
Đo ôxy nhu mô não trực tiếp PbtO2: theo dõi SjvO2 và áp lực ôxy nhu
mô não (PbtO2) để đánh giá ôxy hóa máu não. SjvO2 theo dõi khả năng tiêu
thụ ôxy máu não tổng thể còn PbtO2 theo dõi ôxy máu não khu trú thông qua
một đầu thăm dò xâm lấn. Đánh giá PbtO2 là một kỹ thuật theo dõi ôxy đáng
tin cậy nhất. Giá trị bình thường khoảng 35-50 mmHg. Khi PbtO2 < 15
mmHg là biểu hiện của thiếu máu não và cần phải điều trị. Nhiều nghiên cứu
chứng minh điều trị dựa trên PbtO2 làm giảm tỉ lệ tử vong và kết quả cuối
cùng là điều trị chấn thương sọ não được nặng tốt hơn. Trong chấn thương sọ
não nặng, liệu pháp điều trị dựa trên theo dõi ALNS/ALTMN phối hợp PbtO2
có kết quả khả quan [16], [85].
Đánh giá SjVO2: đo ôxy tĩnh mạch cảnh (SjVO2) là phân tích sự cân
bằng giữa cung và cầu ôxy cho não. Sự bão hòa ôxy trong máu từ não vào
xoang hành cảnh được đo liên tục nhằm đo gián tiếp sự tiêu thụ ôxy của não.
SjvO2 thông thường là từ 55% đến 70%, trên 75% tức là “tưới máu quá mức”,
dưới 50% là giảm tưới máu, dưới 40% là thiếu máu cục bộ [8].

Thẩm tách micro tổ chức não: Thẩm tách micro não là sự đặt một ống
thông nhỏ có màng bán thấm trong nhu mô não để bơm dung dịch dialysate
vào ống, cho phép cân bằng và rút ra để phân tích. Sau đó có thể đo các mức
hóa học thần kinh như lactate, pyruvate, glucose và glutamate để xác định
hoạt động trao đổi chất và dẫn truyền thần kinh trong khu vực điều trị.


12

Siêu âm Doppler xuyên sọ: kỹ thuật dựa trên nguyên tắc di chuyển và
phản chiếu của âm thanh và trong mô – sóng âm được truyền dẫn thay đổi tần
số khi tiếp xúc với huyết cầu đang di chuyển và sự thay đổi tần số này được
gọi là hiệu ứng Doppler. Siêu âm Doppler xuyên sọ: tốc độ lưu lượng máu
chảy qua não có thể được sử dụng để phát hiện hiện tượng co cứng mạch máu
não, bệnh lý tắc nghẽn của động mạch não hoặc sự thiếu máu (khi xác định
tình trạng chết não) [89].
Chụp CT sọ não: cắt lớp vi tính sọ não là phương pháp chẩn đoán
nhanh, có độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao trong chấn thương sọ não. Đây là
phương pháp chẩn đoán không can thiệp, dễ thực hiện. Biểu hiện lâm sàng
của bệnh nhân chấn thương sọ não và hình ảnh CLVT sọ não cho phép đánh
giá mức độ tổn thương, phân loại chấn thương sọ não và tiên lượng bệnh [30].
1.2.3.2. Các phương pháp theo dõi và đánh giá áp lực nội sọ
Phương pháp đo áp lực nội sọ dựa trên nguyên lý qua các catheter cho
phép đo áp lực bằng cách phân tích dao động ở đầu catheter. Các tín hiệu này
được truyền đến một máy khuyếch đại để phân tích áp lực. Catheter fibroptic
có thể được đặt vào não thất, nhu mô não, khoang dưới nhện hoặc khoang
ngoài màng cứng. Đầu nhận cảm (sensor) áp lực được cấu tạo bằng titanium
gắn vào đầu catheter. Khi các tín hiệu áp lực ở đầu catheter được ghi nhận,
một tín hiệu điện được phát ra và đo được áp lực [26], [110].
Loại catheter này bao giờ cũng được chuẩn mốc 0 trước khi đặt vào não

thất và có gắn với bộ chuyển đổi ngoài.
Theo dõi áp lực nội sọ qua não thất bên
Theo dõi áp lực nội sọ qua não thất bên là tiêu chuẩn vàng để theo dõi áp
lực nội sọ, thường sử dụng các catheter có lỗ bên. Các catheter này vừa dẫn
lưu dịch não tủy và được nối với một bộ chuyển đổi.


13

Đặt catheter có thể được tiến hành tại giường ở các khoa cấp cứu, các
đơn vị hồi sức thần kinh hoặc phòng mổ bởi các bác sỹ phẫu thuật thần kinh
[26]. Lỗ khoan sọ được thực hiện ở vùng trán, cách gốc mũi 12-13 cm, 2-3 cm
cách đường giữa (ở người lớn). Catheter đi lệch góc với mặt phẳng trán đỉnh
trên đường tới lỗ tai ngoài và mặt phẳng dọc hướng tới khóe mắt bên đối diện,
tới não thất bên. Rút nòng kiểm tra sự có mặt của dịch não tủy. Nếu áp lực
dịch não tủy thấp có thể hút nhẹ sẽ thấy dịch não tủy chảy ra [26].

Hình 1.4: Theo dõi áp lực não thất bên
Ngoài cho phép đánh giá độ đàn hồi của não còn có thể lấy dịch não tủy
để đánh giá các rối loạn chuyển hóa của não.
Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp, khoảng 11% các trường hợp
[42]. Đây là biến chứng làm tăng tỉ lệ tử vong. Nguy cơ nhiễm trùng thường xảy
ra 3-5 ngày sau khi đặt dẫn lưu. Ngoài ra còn có thể gặp các biến chứng khác tắc
dẫn lưu, chảy máu đặc biệt do máu cục, còn có thể do tăng protein [26].
Theo dõi ALNS ở khoang dưới màng cứng hoặc dưới màng nhện.
Phương pháp đơn giản, có thể thực hiện tại giường ở các khoa cấp cứu,
khoa hồi sức hoặc phòng mổ. Dùng đinh Richmond được vít vào sau khi