Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy trên thực nghiệm và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH Ổ GÃY TRÊN
THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN
ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN BẰNG NẸP KHÓA

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9.72.01.04

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban
giám đốc Học viện Quân y; Phòng Sau đại học - Học viện Quân y, Bộ môn khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Quân y 103 Học viện Quân y đã
tạo điều kiện để tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc; Phòng Kế hoạch
tổng hợp; Khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện
Đa khoa Saint Pault, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang; Các thầy trong Bộ môn
Cơ học vật liệu và kết cấu - Viện cơ khí Trường Đại học Bách khoa Hà Nội

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn, người
thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này.
Tôi vô cùng cảm ơn thầy chủ tịch hội đồng và các thầy trong hội đồng
đã phân tích, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án của tôi.
Tôi chân thành cảm ơn các thầy, các anh, các chị, các bạn đồng
nghiệp, bạn bè và gia đình tôi đã luôn động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi cả về tinh
thần và vật chất trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 2 năm 2020

Hoàng Ngọc Minh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Luận án này không
trùng lặp với bất kỳ luận án nào khác. Trong quá trình nghiên cứu, tôi đã
thực hiện nghiêm túc các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh.
Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật.

Hoàng Ngọc Minh

MỤC LỤC


Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan

Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục hình
Danh mục ảnh
Danh mục bảng
Danh mục đồ th

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN
TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ.........................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu xương.....................................................................3
1.1.2. Đặc điểm về phần mềm...........................................................................5
1.1.3. Trám khoeo.............................................................................................7
1.2. NẸP KHÓA................................................................................................8
1.2.1. Quá trình nghiên cứu và phát triển của nẹp khóa....................................8
1.2.2. Đặc điểm cấu tạo nẹp vít khóa..............................................................12
1.2.3. Đặc điểm cơ – sinh học của nẹp khóa...................................................16
1.2.4. Nghiên cứu về độ vững chắc của kết hợp xương nẹp khóa với gãy đầu
dưới xương đùi.......................................................................................18
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI.20
1.3.1. Điều trị bảo tồn.....................................................................................21
1.3.2. Điều trị phẫu thuật.................................................................................22
1.4. ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP
XƯƠNG NẸP KHÓA..............................................................................30


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........35
2.1. NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH VỮNG CHẮC CỦA NẸP
KHÓA TRÊN MÔ HÌNH KẾT HỢP XƯƠNG THỬ NGHIỆM..........35

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu thử nghiệm..........................................................35
2.1.2. Thiết kế mô hình nghiên cứu thử nghiệm.............................................35
2.1.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................39
2.1.4. Phương pháp đánh giá kết quả..............................................................42
2.2. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG
ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA.....................................42
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu lâm sàng............................................................42
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng.......................................................43
2.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả..............................................................51
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................55
2.2.5. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu............................................................56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................57
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM SỨC BỀN CƠ TÍNH VÀ
KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH VỮNG CHẮC Ổ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG
ĐÙI CỦA NẸP KHÓA.........................................................................57
3.1.1. Thử nghiệm khả năng chịu lực nén trên 2 mẫu.....................................57
3.1.2. Thử nghiệm khả năng chịu lực uốn ngang trên 2 mẫu nẹp khóa ĐDXĐ
– xương (KA – U) và nẹp ốp lồi cầu đùi – xương (LA – U).................61
3.1.3. Thử nghiệm khả năng chịu lực uốn xoắn của 2 mẫu nẹp khóa ĐDXĐ –
xương (KA – X) và nẹp ốp lồi cầu đùi – xương (LA – X)....................65
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG
KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA.........................................................69
3.2.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................69
3.2.2. Nguyên nhân tai nạn..............................................................................69
3.2.3. Cơ chế chấn thương..............................................................................70
3.2.4. Vị trí, hình thái, tính chất tổn thương....................................................70


3.2.5. Phân loại gãy xương theo AO...............................................................71
3.2.6. Tổn thương phần mềm..........................................................................72

3.2.7. Tổn thương kết hợp...............................................................................72
3.2.8. Tổn thương mạch máu, thần kinh.........................................................72
3.2.9. Điều trị phẫu thuật bằng kết hợp xương nẹp khóa................................73
3.2.10. Kết quả điều trị....................................................................................75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................84
4.1. KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH VỮNG CHẮC Ổ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG
ĐÙI CỦA NẸP KHÓA.........................................................................84
4.1.1. Khả năng chịu lực nén của mẫu nẹp khóa đầu dưới xương đùi – xương
với gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi.......................................85
4.1.2. Khả năng chịu lực uốn ngang của mẫu nẹp khóa đầu dưới xương đùi –
xương với gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi...........................86
4.1.3. Khả năng chịu lực uốn xoắn của mẫu nẹp khóa đầu dưới xương đùi –
xương với gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi...........................87
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG
KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA.........................................................91
4.2.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................91
4.2.2. Chỉ định kết hợp xương bằng nẹp khóa................................................93
4.2.3. Thời điểm phẫu thuật............................................................................95
4.2.4. Kỹ thuật mổ KHX nẹp khóa điều trị gãy ĐDXĐ..................................96
4.2.5. Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi..............................102
4.2.6. Tai biến, biến chứng............................................................................110
KẾT LUẬN..................................................................................................114
KIẾN NGHỊ.................................................................................................116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN...................................................................117
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

AO

: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen

ASIF

: Association for the Study of Internal Fixation

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

BVQY

: Bệnh viện Quân y

CEK

: Chèn ép khoang

Cs

: Cộng sự

CT

: Computer Tomography

CTCH

: Chấn thương chỉnh hình

DCCS

: Dây chằng chéo sau

DCCT

: Dây chằng chéo trước

DCP

: Dynamic Compression Plate

DCS

: Dynamic Condylar Screw

ĐDXĐ

: Đầu dưới xương đùi

ĐH

: Đại học

ĐM

: Động mạch

ĐNT

: Đinh nội tủy

ĐNTCC

: Đinh nội tủy có chốt

HSBA

: Hồ sơ bệnh án

HVQY

: Học viện Quân y

KCĐNV

: Khung cố định ngoại vi

KHX

: Kết hợp xương

LCP

: Locking Compression Plate

LC – DCP : Limited Contact - Dynamic Compression Plate
LISS

: Less Invasive Stabilization System


Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

LLC

: Liên lồi cầu

MIPO

: Minimally Invasive Plate Osteosynthesis

N

: Nén

N

: Newton (lực)

N.mm

: Newton.milimet

N/mm

: Newton/millimet

NCKH

: Nghiên cứu khoa học

NXB

: Nhà xuất bản

PTKHX

: Phương tiện kết hợp xương

PTV

: Phẫu thuật viên

QĐND

: Quân đội nhân dân

TLC

: Trên lồi cầu

TK

: Thần kinh

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TP HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

ThS

: Thạc sỹ

Ts

: Tiến sỹ

U

: Uốn

X

: Xoắn

XN

: Xét nghiệm

YDHQS

: Y Dược học Quân sự


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Sơ đồ mô tả độ dốc hình thang đầu dưới xương đùi.................................4
1.2. Các lực kéo gây di lệch.............................................................................6
1.3. Giải phẫu mạch máu thần kinh gối...........................................................7
1.4. Vật liệu dùng để chế tạo phương tiện KHX.............................................13

1.5. So sánh chịu lực uốn bẻ của nẹp thép và nẹp Titan.................................13
1.6. Vít khóa thường........................................................................................14
1.7. Mũi vít khóa.............................................................................................14
1.8. Lỗ nẹp của nẹp khóa nén ép.....................................................................15
1.9. Các loại nẹp khóa.....................................................................................15
1.10. Lực tác động lên xương của nẹp vít thường và nẹp vít khóa.................17
1.11 Các loại ĐNTCC và nẹp khóa trong thử nghiệm....................................19
1.12. Kéo liên tục trên khung Thomas gối gấp 200.........................................21
1.13. Điều trị gãy ĐDXĐ bằng nẹp ốp lồi cầu đùi..........................................25
1.14. Điều trị gãy ĐDXĐ bằng khung CCĐNV vượt khớp gối......................29
1.15. Vị trí đặt nẹp khóa..................................................................................31
2.1. Mặt cắt ngang mô tả vị trí nẹp khi chịu uốn, mô hình uốn xoắn bên trái
và uốn ngang bên phải..............................................................................42


DANH MỤC CÁC ẢNH
1.1. Điều trị gãy ĐDXĐ bằng nẹp DCS.........................................................23
1.2. Điều trị gãy TLC xương đùi bằng ĐNTCC ngược dòng.........................27
2.1. Mẫu nẹp xương của nẹp khóa nén ép đầu dưới xương đùi và nẹp ốp lồi
cầu đùi.....................................................................................................37
2.2. Thử nghiệm sức bền nén của hệ thống nẹp xương...................................39
2.3. Đồ thị tương quan giữa lực nén và độ biến dạng.....................................40
2.4. Thử nghiệm sức bền uốn – bẻ ngang của hệ thống nẹp ốp lồi cầu – xương
.................................................................................................................40
2.5. Thử nghiệm sức bền uốn – bẻ ngang của hệ thống nẹp khóa ĐDXĐ –
xương ....................................................................................................41
2.6. Bộ nẹp khóa ĐDXĐ và bộ dụng cụ KHX nẹp khóa................................45
2.7. Tư thế bệnh nhân......................................................................................46
2.8. Đường rạch da..........................................................................................47
2.9. Bộc lộ ổ gãy xương..................................................................................48

2.10. Đặt nẹp khóa..........................................................................................49
2.11. Đóng vết mổ...........................................................................................49
PL 1. Xquang trước mổ.................................................................................141
PL 2. Xquang sau mổ....................................................................................141
PL 3. Xquang sau mổ 9 tháng.......................................................................141
PL 4.Xquang sau mổ 28 tháng......................................................................141
PL 5. Kiểm tra chức năng 28 tháng sau kết xương.......................................142
PL 6. Xquang trước mổ.................................................................................144
PL 7. Xquang sau mổ....................................................................................144
PL 8. Xquang 19 tháng sau PT......................................................................145
PL 9. Xquang 24 tháng sau PT......................................................................145
Ảnh

Tên ảnh

Trang


PL 10. Xquang sau tháo PTKX.....................................................................145
PL 11. Đánh giá chức năng 24 tháng sau kết xương.....................................145
PL 12. Xquang trước mổ...............................................................................147
PL 13. Xquang sau mổ..................................................................................147
PL 14. Xquang sau mổ 7 tháng.....................................................................147
PL 15. XQ sau mổ 32 tháng..........................................................................147
PL 16. Đánh giá chức năng 32 tháng sau kết xương.....................................148


DANH MỤC CÁC BẢNG
2.1. Mức độ gấp gối........................................................................................52
2.2. Mức độ hạn chế duỗi gối..........................................................................52

2.3 Triệu chứng đau.........................................................................................53
2.4. Biến dạng gập góc....................................................................................53
2.5 Biến dạng ngắn chi....................................................................................53
2.6. Khả năng đi bộ.........................................................................................53
2.7 Khả năng lên cầu thang.............................................................................54
2.8 Khả năng trở lại công việc........................................................................54
2.9 Kết quả chung...........................................................................................54
3.1: Khả năng chịu lực nén trên 2 mẫu nẹp – xương (KA – N) và (LA – N) với
gãy trên lồi cầu xương đùi......................................................................57
3.2. Khả năng chịu lực nén trên 2 mẫu nẹp – xương (KC – N) và (LC – N) với
gãy liên lồi cầu xương đùi.......................................................................59
3.3. Khả năng chịu lực uốn ngang trên 2 mẫu nẹp – xương (KA – U) và (LA –
U) với gãy trên lồi cầu xương đùi...........................................................61
3.4. Khả năng chịu lực uốn ngang trên 2 mẫu nẹp – xương (KC – U) và (LC –
U) với gãy liên lồi cầu xương đùi...........................................................63
3.5: Khả năng chịu lực uốn xoắn trên 2 mẫu nẹp – xương (KA – X) và (LA –
X) với gãy trên lồi cầu xương đùi...........................................................65
3.6. Khả năng chịu lực uốn xoắn trên 2 mẫu nẹp – xương (KC – X) và (LC –
X) với gãy liên lồi cầu xương đùi...........................................................67
3.7. Đặc điểm tuổi và giới...............................................................................69
3.8. Nguyên nhân tai nạn.................................................................................69
3.9. Cơ chế chấn thương.................................................................................70
3.10. Phân loại gãy xương theo AO................................................................71
Bảng

Tên bảng

Trang

3.11. Phân loại gãy xương theo nguyên nhân tai nạn......................................72
3.12. Thời điểm phẫu thuật.............................................................................73
3.13. Các đường mổ........................................................................................73
3.14. Thời gian phẫu thuật..............................................................................74
3.15. Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa kết hợp với các phương tiện kết hợp
xương khác..............................................................................................74
3.16. Số lượng máu truyền..............................................................................75
3.17. Kết quả nắn chỉnh...................................................................................76
3.18. Thời gian liền xương..............................................................................76
3.19. Thời điểm bỏ nạng.................................................................................77
3.20. Thời điểm đi lại bình thường..................................................................77
3.21. Theo dõi kết quả xa................................................................................78
3.22. Tình trạng đau tại chỗ gãy xương..........................................................78
3.23. Biên độ vận động gấp gối.......................................................................79
3.24. Biên độ vận động duỗi gối.....................................................................79
3.25. Vận động khớp cổ chân..........................................................................80
3.26. Biến dạng gập góc..................................................................................80
3.27. Khả năng đi bộ sau mổ...........................................................................81
3.28. Khả năng lên cầu thang..........................................................................81
3.29. Phục hồi khả năng lao động, sinh hoạt...................................................82
3.30. Đánh giá kết quả xa theo phân loại gãy xương AO...............................82
3.31. Đánh giá kết quả xa theo Sander R........................................................83


DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ

3.1. Biểu diễn mối tương quan giữa lực nén và biến dạng của 2 mẫu nẹp –
xương (KA – N) và (LA-N) với gãy trên lồi cầu đùi..............................58
3.2. Biểu diễn mối tương quan giữa lực nén và biến dạng trên 2 mẫu nẹp –
xương (KC – N) và (LC – N) với gãy liên lồi cầu xương đùi.................60

3.3. Biểu diễn mối tương quan giữa lực uốn ngang và biến dạng trên 2 mẫu
nẹp – xương (KA – U) và (LA – U) với gãy trên lồi cầu xương đùi......62
3.4. Biểu diễn mối tương quan giữa lực uốn ngang và biến dạng trên 2 mẫu
nẹp – xương (KA-U) và (LA - U) với gãy liên lồi cầu xương đùi..........64
3.5. Biểu diễn mối tương quan giữa lực uốn xoắn và biến dạng trên 2 mẫu nẹp
– xương (KA – X) và (LA – X) với gãy trên lồi cầu xương đùi.............66
3.6 Biểu diễn mối tương quan giữa lực uốn xoắn và biến dạng trên 2 mẫu nẹp
– xương (KA – X) và (LA – X) với gãy liên lồi cầu xương đùi..............67
3.7. Bên đùi bị tổn thương...............................................................................70
3.8. Tính chất gãy xương.................................................................................71
3.9. Tổn thương kết hợp..................................................................................72


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu dưới xương đùi (gãy trên lồi cầu, liên lồi cầu, lồi cầu trong, lồi
cầu ngoài xương đùi), tỷ lệ khoảng 6% - 7% tổng số các loại gãy xương đùi,
gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu chiếm 70% các trường hợp [CITATION
Mic1 \l 1033 ],[CITATION Bre \l 1033 ].
Gãy đầu dưới xương đùi: Do lực chấn thương năng lượng cao hay gặp
ở người trẻ tuổi, nam giới (từ 20 – 35 tuổi), chủ yếu do tai nạn giao thông
(> 50%) [CITATION Mic1 \l 1033 ],[CITATION Ngu27 \l 1033 ],
[ CITATION Ngu25 \l 1033 ]. Lực chấn thương mạnh làm xương gãy phức
tạp, có nhiều tổn thương phối hợp tại chỗ (cơ, dây chằng, bao hoạt dịch, mạch
máu, thần kinh....) và toàn thân [ CITATION Ngu \l 1033 ], [ CITATION
Trầ \l 1033 ],[ CITATION Ani \l 1033 ]. Do lực chấn thương năng lượng thấp
thường gặp ở người cao tuổi do ngã (kèm theo thưa – loãng xương), điều trị
liền xương cũng tương đối khó khăn [CITATION Mic1 \l 1033 ], [CITATION
GOn \l 1033 ], [ CITATION Suj \l 1033 ], [ CITATION Tor \l 1033 ] .
Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi gồm bảo tồn hoặc

phẫu thuật kết hợp xương. Nhược điểm điều trị bảo tồn: Khó nắn chỉnh hoàn
hảo các di lệch, cố định không vững chắc, bất động lâu nên tỷ lệ biến chứng
toàn thân và tại chỗ cao. Ưu điểm của phẫu thuật kết hợp xương: Nắn chỉnh ổ
gãy xương hoàn hảo về giải phẫu, phục hồi lại tương quan diện khớp giữa lồi
cầu và mâm chày, cố định xương gãy vững chắc, tập vận động sớm, tránh
được các biến chứng[CITATION GOn \l 1033 ],[ CITATION Trư \l 1033 ]. Vì
vậy các tác giả trên thế giới và trong nước đều thống nhất điều trị gãy đầu
dưới xương đùi bằng phẫu thuật mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương. Các
phương pháp kết hợp xương được nghiên cứu và ứng dụng như: Đóng đinh
nội tủy có chốt (xuôi dòng hoặc ngược dòng từ gối lên)[ CITATION Trầ2 \l
1033 ]; Kết hợp xương bằng nẹp vít (nẹp vít thường, hai nẹp vít, nẹp góc liền


2
khối 950, nẹp Dynamic Condylar Screw (DCS), nẹp ốp lồi cầu đùi, nẹp khóa
đầu dưới xương đùi...); Bằng khung cố định ngoại vi trong gãy xưởng hở
phức tạp, đến muộn, nhiễm trùng; Thay khớp gối khi bị tổn thương nặng hoặc
di chứng nặng nề. Tuy nhiên với các trường hợp gãy đầu dưới xương đùi
phức tạp, gần khớp, phạm khớp thì kết hợp xương bằng nẹp ốp lồi cầu và gần
đây bằng nẹp khóa là lựa chọn hàng đầu, khắc phục được nhược điểm của các
loại phương tiện kết hợp xương khác [ CITATION Suj \l 1033 ], [ CITATION
Trư \l 1033 ], [ CITATION Ngô \l 1033 ]. Nẹp khóa có các ưu điểm vượt trội
như: Hình dạng phù hợp giải phẫu xương [ CITATION Ran1 \l 1033 ]; Ở các
lỗ trên nẹp có ren khớp đường ren ở mũ các vít tạo thành liên kết vững chắc,
giữ được góc và trục của xương, phục hồi được diện khớp, chống lại được di
lệch chồng, gập góc, xoay; Các lực chịu tác động khi vận động sẽ dàn đều đến
các đinh vít nên tránh được hiện tượng tuột vít, bật nẹp như khi kết xương
bằng nẹp vít thông thường; kết hợp xương nẹp khoá tránh được tổn thương hệ
thống mạch máu màng xương quanh ổ gãy và hiện tượng tiêu xương dưới nẹp
[ CITATION Har \l 1033 ],[CITATION Mic \l 1033 ].

Mặc dù các tác giả trong nước đã báo cáo một số kết quả khả quan
trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi, nhưng dù kết hợp xương bằng nẹp ốp
lồi cầu đùi hay nẹp khóa vẫn có một tỷ lệ thất bại (cứng duỗi gối, liền lệch,
chậm liền xương, khớp giả…)[ CITATION Trầ \l 1033 ], [ CITATION Trư \l
1033 ], [ CITATION Ngô \l 1033 ]. Để tìm hiểu rõ nguyên nhân thất bại điều
trị phải đánh giá được khả năng cố định vững chắc ổ gãy xương sau mổ của 2
loại nẹp này. Từ đó đưa ra chương trình tập luyện sau mổ hợp lý, tránh các
biến chứng gãy nẹp, bong nẹp, chậm liền xương, khớp giả và di chứng hạn
chế vận động khớp gối. Tuy nhiên, cũng chưa có tác giả trong nước nghiên
cứu một cách hệ thống từ thực nghiệm đến điều trị về khả năng cố định ổ gãy
vững chắc của nẹp khóa. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thực
nghiệm để so sánh khả năng cố định vững chắc của 2 loại nẹp ốp lồi cầu và


3
nẹp khóa đầu dưới xương đùi và đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới
xương đùi của nẹp khóa, với đề tài:
“Nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy trên thực nghiệm và kết quả điều
trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa” nhằm mục tiêu:
1. Xác định khả năng cố định vững chắc của nẹp khóa trên mô hình kết hợp
xương thử nghiệm.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp
khóa, rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN
TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu xương
Theo giải phẫu mô tả đầu dưới xương đùi (ĐDXĐ) được tính từ mặt

khe khớp gối lên trên xương đùi 9 – 15cm. Trên lâm sàng ĐDXĐ tính từ khe
khớp gối tới chỗ nối giữa hành xương và thân xương đùi, có hình vuông,
cong nhẹ ra sau. Theo AO thì ĐDXĐ xác định trên phim chụp khớp gối tư
thế thẳng là hình vuông có cạnh bằng chiều ngang chỗ rộng nhất của lồi cầu
đùi. Cách xác định giới hạn ĐDXĐ này được nhiều tác giả áp dụng trong
lâm sàng [ CITATION DWa \l 1033 ],[ CITATION Mag \l 1033 ] .
- Mặt trước lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi nối với nhau thành
mặt khớp lõm tiếp xúc với mặt sau của xương bánh chè hay còn gọi là diện
ròng rọc [CITATION ĐỗX \l 1033 ]. Nhìn từ phía trước, ta thấy rãnh ròng rọc
khi đi xuống đến mặt khớp ở phía dưới thì liên tục với hố liên lồi cầu (LLC)
xương đùi, còn hai sườn bên thì liên tiếp với hai lồi cầu xương đùi. Lồi cầu
ngoài dày hơn nhưng lại ngắn hơn lồi cầu trong xương đùi. Lồi cầu trong đi
chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn so với lồi cầu ngoài xương đùi.


4
Lồi cầu trong xương đùi: Mặt trong có da mặt trước trong khớp gối che
phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám của dây chằng bên trong và củ cơ khép là
điểm bám tận của gân cơ khép lớn. Mặt ngoài nhìn vào hố LLC xương đùi, có
chỗ bám của dây chằng chéo sau (DCCS). Mặt sau ở phía trên có điểm bám
của cơ sinh đôi trong [CITATION ĐỗX \l 1033 ],[ CITATION Ngu1 \l 1033 ].
Lồi cầu ngoài xương đùi : Mặt trong nhìn vào hố LLC xương đùi, mặt ngoài
được da che phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám tận của dây chằng bên ngoài.
Mặt sau có cơ sinh đôi ngoài và cơ khoeo[CITATION ĐỗX \l 1033 ],
[CITATION Ngu1 \l 1033 ].
- Mặt sau 2 lồi cầu tròn và tách ra thành khe LLC.
- Chiều cao của lồi cầu ngoài xương đùi và khoảng cách giữa bờ trước bờ
sau lồi cầu ngoài xương đùi là những mốc quan trọng cần xác định rõ khi đặt nẹp
để kết hợp xương (KHX). Hố LLC xương đùi nằm giữa 2 lồi cầu xương đùi và
nằm bên dưới rãnh LLC xương đùi ở phía trước là sụn khớp, phía sau là rãnh

LLC xương đùi là nơi bám của đây chằng chéo trước (DCCT) và DCCS.
- Chiều rộng của lồi cầu đùi để ước lượng chiều dài của vít.
- Góc và sự nghiêng trước của lồi cầu trong xương đùi: Trên thiết diện
cắt ngang ĐDXĐ có dạng hình thang. Cạnh ngoài tạo một góc khoảng 10º với
mặt phẳng đứng dọc, cạnh trong nằm chếch hơn và tạo góc khoảng 25º, độ
dài cạnh trước ngắn hơn độ dài cạnh trong. Cạnh phía trước (đáy trên của
hình thang) nghiêng vào trong 10º có lõm của rãnh ròng rọc, cạnh phía sau
(cạnh đáy dưới của hình thang) rộng hơn phía trước và có lõm của hố LLC
xương đùi [CITATION Ken \l 1033 ], [CITATION Eri \l 1033 ].
.


5

Hình 1.1. Sơ đồ mô tả độ dốc hình thang đầu dưới xương đùi
*Nguồn: theo Lindvall E.M., và cs (2012) [CITATION Eri \l 1033 ]
Sự nghiêng trước của đáy trên không giống nhau ở từng người thậm chí
ngay ở một người thì cũng có thể không hoàn toàn giống nhau. Để giữ thẳng
trục theo mặt phẳng dọc phải nắn chỉnh tốt xương gãy và đặt đúng phương
tiện KHX [CITATION Ken \l 1033 ], [CITATION Dav \l 1033 ].
- Lồi cầu xương đùi nhìn nghiêng có dạng hình elip, đoạn có kích thước
theo chiều trước sau vuông góc với trục giải phẫu xương đùi.
- Mặt trước lồi cầu xương đùi có lõm ròng rọc liên quan với túi hoạt
dịch cơ tứ đầu đùi. Mặt sau có hố LLC xương đùi có diện khoeo hình tam
giác được giới hạn bởi cạnh đáy là đường nối hai bờ trên của mặt sau hai lồi
cầu xương đùi và hai cạnh bên là hai ngành dưới của đường ráp xương đùi.
Điểm yếu của ĐDXĐ đó là vùng trên lồi cầu (TLC) xương đùi, là
khoảng chuyển tiếp từ phần xương cứng sang phần xương xốp ở đầu xương
và khoang LLC xương đùi phía dưới rãnh ròng rọc. Xương bánh chè như
một cái nêm, qua đó lực chấn thương tác động từ mặt trước gối truyền tới

rãnh ròng rọc gây gãy toác đôi ĐDXĐ, đây là một trong những cơ chế chấn
thương gây gãy ĐDXĐ thường gặp [ CITATION Ani \l 1033 ],[CITATION
Dav \l 1033 ].
1.1.2. Đặc điểm về phần mềm
+ Hệ thống cơ ĐDXĐ [ CITATION Ste4 \l 1033 ]


6
- Mặt trước là cơ tứ đầu đùi, gồm cơ thẳng đùi nằm nông nhất, 3 cơ
rộng ngoài, rộng giữa và cơ rộng trong lần lượt bám mặt ngoài, mặt giữa và
mặt trong xương đùi, tiếp xúc trực tiếp với xương đùi. Cơ tứ đầu đùi ngăn
cách với khoang sau của đùi bằng hai vách liên cơ trong và liên cơ ngoài.
- Mặt sau gồm cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, cơ bán gân – cơ bán mạc ở
phía trong bám vào đầu trên xương chày và chỏm xương mác. Hai cơ sinh đôi
trong và cơ sinh đôi ngoài (cơ bụng chân cũng vậy) xuất phát từ nguyên uỷ
nằm sát với diện khớp phía sau của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi.
Thớ cơ rộng trong và rộng ngoài chạy chéo như nan quạt, đường mổ
bên ngoài hay bên trong sẽ cắt ngang cơ, vì vậy đa số các PTV thường lựa
chọn đường mổ trước trong hoặc trước ngoài đi qua vách giữa cơ thẳng đùi và
cơ rộng, đường mổ này ít làm tổn thương các cơ.
- Khi gãy ĐDXĐ: Đầu xương ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi
ngoài và cơ sinh đôi trong, đầu xương trung tâm thọc xuống dưới vào vùng
bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi [ CITATION Sto \l 1033 ]. Gãy xương ở vị trí này
dễ làm tổn thương bó mạch kheo, thần kinh (TK) hông to, túi bịt bao hoạt
dịch của cơ tứ đầu đùi. Hai đoạn tạo thành góc mở ra trước và ra ngoài, quai
lồi ra sau [CITATION Trầ6 \l 1033 ].


7
Hình 1.2. Các lực kéo gây di lệch

*Nguồn: theo Egol K.A., và cs (2015)

[CITATION Ken \l 1033 ]
(Cơ tứ đầu – gây di lệch chồng ngắn ), (Các cơ khép - Varus ),
(Cơ bụng chân - gập góc mở ra trước).
Chính vì di lệch phức tạp như vậy nên gãy ĐDXĐ khó nắn chỉnh, dễ di
lệch thứ phát khi cố định bằng bó bột. Đây chính là lý do khi gãy ĐDXĐ đa
số tác giả lựa chọn mổ KHX bên trong.
+ Mạch máu và thần kinh
-Động mạch (ĐM) đùi nông chạy giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi
cầu trong xương đùi đổi thành ĐM khoeo.
- Dây TK hông to sau khi chạy ở giữa vùng sau đùi tới đỉnh khoeo tách
ra hai nhánh: Dây TK hông khoeo trong chạy theo hướng dây hông to và theo
đường phân giác của trám khoeo. Dây TK hông khoeo ngoài hay dây mác
chung chạy chếch ra ngoài nằm trên cơ sinh đôi ngoài đi theo dọc bờ trong cơ
nhị đầu vòng quanh cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên.
1.1.3. Trám khoeo
Trám khoeo được giới hạn bởi hai tam giác có chung đáy là tam giác
đùi và tam giác chày. Tam giác đùi có cạnh ngoài là phần dưới của cơ nhị đầu
đùi, cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu, TK hông khoeo
ngoài chạy dọc bờ trong cơ nhị đầu. Tam giác chày do phần trên các cơ sinh
đôi trong và sinh đôi ngoài tạo nên. Các thành phần đựng trong trám khoeo
gồm có: ĐM khoeo, Tĩnh mạch (TM) khoeo, TK hông khoeo trong sắp xếp
theo hình bậc thang từ trước ra sau từ trong ra ngoài.


8

Hình 1.3. Giải phẫu mạch máu thần kinh gối

*Nguồn: theo Wong M.K., và cs (2007) [ CITATION Won \l 1033 ]
1- ĐM Khoeo, 2- TM Khoeo, 3- TK hông to, 4- TK hông khoeo ngoài,
5- 6 - ĐM gối trên trong và ngoài, 7-8 ĐM gối dưới trong và ngoài,
9- ĐM chày sau
+ĐM khoeo: Là ĐM đùi chui qua vòng cung cơ khép lớn ra phía sau
(đổi tên thành ĐM khoeo), chạy chếch xuống dưới, ra ngoài đến cung cơ dép
thì phân nhánh thành ĐM chày trước và ĐM chày sau. Trên đường đi ĐM
khoeo còn tách ra các nhánh cấp máu cho vùng gối. TM khoeo đi tùy hành
cùng ĐM và nằm phía ngoài. ĐM khoeo tách ra các nhánh :
- ĐM gối trên ngoài và trong.
- ĐM gối giữa ngoài và trong.
- ĐM gối dưới ngoài và trong.
Các nhánh này nối thông với nhau tạo nên một mạng mạch máu
quanh khớp khá phong phú bảo đảm nuôi dưỡng cho vùng gối. Do đó khi
phẫu thuật tránh lạm dụng các đường rạch phụ nhằm tránh làm tổn thương
các nhánh này.


9
+TK hông khoeo trong nằm giữa trám khoeo nên ít có nguy cơ tổn
thương trong phẫu thuật KHX gãy ĐDXĐ, nhưng TK hông khoeo ngoài rất
dễ bị tổn thương vì nó nằm khá gần trường mổ.
1.2. NẸP KHÓA: ĐẶC ĐIỂM CƠ - SINH HỌC VÀ KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH Ổ
GÃY XƯƠNG VỮNG CHẮC

1.2.1. Quá trình nghiên cứu và phát triển của nẹp khóa
Nẹp vít được giới thiệu lần đầu tiên bởi Lane năm 1895 và được phổ
biến rộng rãi bởi Danis và nhóm AO ở thập niên 60 của thế kỷ XX. Nẹp vít
được sử dụng để cố định vững chắc các ổ gãy xương ở những vị trí gãy khác
nhau [ CITATION Rad \l 1033 ]. Cùng với sự phát triển của chuyên ngành

chấn thương chỉnh hình (CTCH) thì nhiều thế hệ nẹp vít và các loại nẹp vít ra
đời, được áp dụng nhiều nước trên thế giới. Các tác giả đưa ra nhiều cách
phân loại nẹp vít: Dựa vào hình dạng nẹp, vị trí giải phẫu, tên tác giả...Nhưng
cách phân loại được ưa dùng nhất là phân loại theo chức năng của nẹp vít,
được phân theo các nhóm sau [ CITATION Ngu \l 1033 ],[ CITATION
Mul2 \l 1033 ]:
+Nhóm nẹp trung tính hay nẹp bảo vệ (Neutralization Plate).
+ Nhóm nẹp nén ép (Compression Plate).
- Nẹp ép tự động: Dynamic Compression Plate (DCP).
- Nẹp ép động tiếp xúc ít: Limited Contact Dynamic Compression Plate
(LC-DCP).
+ Nhóm nẹp nâng đỡ (Buttress Plate).
+Nhóm nẹp bắc cầu (Bridge Plate)
+ Nhóm nẹp chống sức căng (Tension band Plate).
+ Nhóm nẹp khóa (Locking Plate).
- Nẹp khóa LISS (Less Invasive Stabilization System)


10
- Nẹp khóa LCP (Locking Compression Plate)
* Quá trình liền xương, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền
xương, quá trình liền xương của kết hợp xương nẹp khóa
+ Quá trình liền xương [ CITATION Trầ1 \l 1033 ]
Quá trình liền xương là một quá trình phức tạp liên quan tới nhiều yếu
tố từ mức phân tử, tế bào tới vùng tổn thương tới toàn cơ thể. Về tổ chức học,
quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau:
- Giai đoạn đầu (pha viêm): Ngay từ khi gãy xương đỉnh điểm là ngày
thứ 3 tới ngày thứ 5, kéo dài 3 tuần. Khi gãy xương tổn thương màng xương,
tủy xương gây hoại tử tế bào ổ gãy, hoạt hóa thành mạch (tăng quá trình giãn
mạch và thẩm thấu thành mạch), tăng lượng máu đến ổ gãy, các nguyên bào

sợi tạo Collagen thay thế dần cục máu đông bằng tổ chức hạt.
- Giai đoạn hai (tạo can xương): Kéo dài 1 – 4 tháng, tế bào gốc tủy
xương tạo ra các mạch máu tân tạo dựa vào các yếu tố kích thích phát triển tại
chỗ (Growth factors) để biệt hóa. Các tế bào gốc tạo nguyên bào sụn
(chrondrocyte), và nguyên bào xương (Osteoprogenitor cell), tạo nên các can
xương, là cầu nối giữa 2 đầu xương gãy. Can xương mềm được tạo ra nhờ sự
biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hoá tạm thời, bao gồm các nguyên
bào xương và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collagen. Can xương
mềm tiếp tục phát triển tạo thành can xương cứng do các nguyên bào xương
biến đổi sụn đã khoáng hóa thành các bè xương cứng vững chắc.
- Giai đoạn ba (sửa chữa hình thể can xương) Xương Havers thích hợp
được định hướng thay thế can xương cứng (kéo dài từ một đến vài năm, trả lại
cho xương cấu trúc tổ chức học của nó). Sự sửa chữa được thực hiện bởi các
huỷ cốt bào và tạo cốt bào và diễn ra theo một trình tự được lặp đi lặp lại.
-Giai đoạn bốn (phục hồi hình thể xương như ban đầu): Kéo dài từ một
đến nhiều năm.
+ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương


11
Liền xương là một quá trình phức tạp, phụ thuộc yếu tố toàn thân và
tại chỗ [ CITATION Trầ1 \l 1033 ]. Yếu tố toàn thân gây ảnh hưởng liền
xương: Tuổi, bệnh mạn tính. Phụ nữ có thai, cho con bú. Suy dinh dưỡng, ăn
uống thiếu chất.
Yếu tố tại chỗ ảnh hưởng đến liền xương:
- Giãn cách hai đầu ổ gãy cùng với gián đoạn màng xương tạo điều
kiện cho tổ chức xơ sợi phát triển tại ổ gãy xương dẫn đến chậm liền xương
hay khớp giả. Nếu màng xương còn nguyên vẹn thì khoảng cách giãn đó có
thể được bắc cầu thành công.
- Nén ép: Nén ép có tác dụng kích thích tạo xương nhưng nếu nén ép

quá mạnh thì sẽ gây nên gãy vi thể các bè xương và tạo thành vùng vô mạch
dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén ép thích hợp (sức ép sinh lý và sức co cơ) sẽ
làm giảm khoảng giãn cách tối thiểu, làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy giúp
cho liền xương nhanh hơn.
- Bất động không tốt: Các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các mạch
máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Cử động ổ
gãy sẽ làm tăng khối lượng sụn trong xương, làm cho quá trình liền xương
chậm hơn. Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo
sợi như là khi bị kéo giãn.
- Phẫu thuật không hợp lý: phẫu thuật làm mất các yếu tố liền xương.
Bóc tách, làm giập nát cốt mạc và phần mềm xung quanh ảnh hưởng không
tốt tới quá trình liền xương. Nếu bóc tách cốt mạc nhiều mà không khâu lại
được thì dễ tạo can phì đại. Các phương tiện kết xương không hợp lý, chất
lượng không tốt, cơ thể không dung nạp gây cản trở sự liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây tắc nghẽn mạch thông qua việc giải
phóng ra những sản phẩm phân giải protein gây sưng nề và phá hủy chít tắc