NGHIÊN cứu TỔNG QUAN một số đặc điểm BỆNH học của LOÉT dạ dày tá TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

NGUYỄN THỊ THU NHUNG

NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
CỦA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 2017

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

NGUYỄN THỊ THU NHUNG

NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
CỦA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 2017

Người hướng dẫn khoa học:
Ths. Trần Đức Hưởng

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu trường
Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lý và Đào tạo Đại học, các phịng chức năng,
các Thầy Cơ của các bộ mơn… đã có cơng dạy dỗ em trong suốt sáu năm học
tập, tu dưỡng dưới mái trường Đại học Y Hà Nội.
Trong q trình học tập và thực hiện khóa luận tại bộ môn Giải phẫu
bệnh, em đã được tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và được sự chỉ bảo tận
tình của các Thầy, Cơ cùng tồn thể các cán bộ, công chức của bộ môn, đặc
biệt là Ban chủ nhiệm bộ môn và Thầy Trần Đức Hưởng là Thầy hướng dẫn
trực tiếp. Em xin trân trọng cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ tận tình và quý
báu đó.
Em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và những người
thân ln động viên, khích lệ và tạo chỗ dựa vững chắc cho em trong suốt
q trình học tập và hồn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Thị Thu Nhung


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thu Nhung, sinh viên khóa 109 hệ chính quy, chun
ngành Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy Ths. Trần Đức Hưởng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
cơng bố tại Việt Nam.
3. Các thơng tin trích dẫn và tài liệu tham khảo trong khóa luận đều được
ghi rõ nguồn gốc.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2017
Tác giả khóa luận

Nguyễn Thị Thu Nhung


DANH MỤC VIẾT TẮT

COX

Enzym Cyclo-oxygenase

DD-TT

Dạ dày tá tràng

H.P

Xoắn khuẩn Helicobacter Pylori

NSAIDs

Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid
(Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

ZES

Hội chứng Zollinger Ellison (Zollinger Ellison syndrome)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU...........................................................................3
1.1. Sơ lược về giải phẫu dạ dày...................................................................3
1.1.1. Hình thể ngồi.................................................................................3
1.1.2. Mạch máu........................................................................................3
1.1.3. Thần kinh.........................................................................................4
1.2. Cấu tạo mô học và tế bào học niêm mạc dạ dày....................................5
1.3. Sinh lý dạ dày.........................................................................................7
1.3.1. Thành phần và tính chất của dịch dạ dày........................................7
1.3.2. Điều hịa tiết acid dịch vị.................................................................8
1.3.3. Hàng rào bảo vệ của dạ dày............................................................9
1.4. Bệnh nguyên, bệnh sinh.......................................................................12
1.4.1. Yếu tố tấn công..............................................................................12
1.4.2. Yếu tố bảo vệ.................................................................................19
1.5. Giải phẫu bệnh và các yếu tố liên quan................................................20

1.5.1. Trợt nơng dạ dày, lt dạ dày cấp tính (lt stress cấp tính dạ dày,
viêm dạ dày xuất huyết cấp tính, viêm trợt dạ dày cấp tính)..................20
1.5.2. Các hình thái loét dạ dày cấp trên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau
.................................................................................................................22
1.5.3. Loét dạ dày tá tràng mạn tính........................................................24
1.5.4. Loét sẹo.........................................................................................30


1.5.5. Hội chứng Zolinger - Ellison.........................................................30
1.6. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................32
1.6.1. Thể điển hình.................................................................................32
1.6.2. Biến chứng....................................................................................33
1.7. Cận lâm sàng........................................................................................34
1.7.1. Thăm dị acid dịch vị dạ dày: hiện nay ít dùng trong lâm sàng.....34
1.7.2. Chụp dạ dày tá tràng có Barite......................................................35
1.7.3. Nội soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm....................................35
1.7.4. Chẩn đốn nhiễm H.P....................................................................36
1.7.5. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................37
1.8. Điều trị..................................................................................................37
1.8.1. Điều trị nội khoa............................................................................37
1.8.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................41
KẾT LUẬN....................................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Giải phẫu dạ dày và niêm mạc dạ dày...........................................7

Hình 1.2.

Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày- tá tràng........................................14

Hình 1.3.

Xoắn khuẩn H.P..........................................................................16

Hình 1.4.

Viêm trợt, xuất huyết dạ dày nhiều ổ..........................................22

Hình 1.5.

Ổ loét mạn dạ dày........................................................................28

Hình 1.6.

Vùng thanh mạc ổ loét mạn dạ dày-tá tràng................................29

Hình 1.7.

Niêm mạc gần ổ loét dạ dày........................................................29

Hình 1.8.

Các nếp niêm mạc dạ dày đặc trưng cuả ZES.............................32

Hình 1.9.

Loét dạ dày và loét tá tràng trên nội soi......................................37


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1:

Hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày............................................12

Sơ đồ 1.2:

H.P và cơ chế bệnh sinh loét tá tràng........................................17

Sơ đồ 1.3:

H.P và cơ chế bệnh sinh loét dạ dày.........................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến, được quan tâm và mô tả từ
lâu nhưng về bệnh nguyên, bệnh sinh vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất.
Năm 1984, tại Trung Quốc, To Cheng lần đầu tiên đã xác định một ca
thủng ổ loét trên xác ướp có niên đại năm 167 trước cơng ngun. Bên
cạnh đó, năm 1843, Edward Crisp đã mơ tả 50 trường hợp thủng dạ dày,
sau đó các trường hợp loét thủng trên mổ tử thi được mô tả một cách hệ
thống về cả vị trí và hình dạng ổ lt cũng như triệu chứng lâm sàng
thường gặp [1]. Tần suất bệnh thay đổi tùy theo khu vực địa lý. Cuối thế kỉ

19 ở châu Âu, loét dạ dày thường gặp hơn và hay gặp ở phụ nữ. Giữa thế kỉ
20, tần suất loét dạ dày không thay đổi nhưng loét tá tràng có xu hướng
tăng lên. Hiện nay loét DD- TT đa số gặp ở nam giới, độ tuổi 20-40. Trên
thế giới trung bình 10 - 15% dân số bị loét dạ dày tá tràng, tỉ lệ này ở Việt
Nam là 5-10% [1],[2]. Bệnh nhân phải nhập viện thường do các biến chứng
của loét, hầu hết tự điều trị tại nhà.
Ngày nay, loét được định nghĩa là tổn thương của lớp niêm mạc ăn sâu
qua lớp cơ niêm xuống các lớp khác do tác động của dịch vị dạ dày [3] với
các hình ảnh đại thể được thấy qua nội soi và hình ảnh vi thể trên các tiêu bản
mơ bệnh học sinh thiết. Loét dạ dày là một bệnh mạn tính, hay tái phát, khơng
điều trị hoặc điều trị sai có thể gây các biến chứng như chảy máu, thủng, hẹp
môn vị và một số trường hợp được cho là loét ung thư hóa.
Về bệnh sinh của loét, ngay từ thế kỉ 19 các nhà sinh lý học đã nghiên
cứu về mối liên quan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét dạ dày
tá tràng. Thuyết “không acid, không loét” (No acid, no ulcer) của Schwartz
năm 1910 đã được nhiều cơng trình nghiên cứu khẳng định, nhờ đấy quan
điểm về thuyết acid đã chi phối phương pháp điều trị nội khoa cũng như ngoại


2

khoa, nhằm loại trừ tấn công của acid và tăng cường khả năng bảo vệ của
hàng rào niêm mạc dạ dày tá tràng.
Đến năm 1983, tại Perth, Tây Australia, Robbin Warren và Barry J.
Marshall đã phân lập và nuôi cấy thành công xoắn khuẩn Helicobacter pylori,
xác định được mối liên quan và cơ chế sinh bệnh giữa loài vi khuẩn này với
viêm loét dạ dày tá tràng [1],[4],[5]. Đây là sự mở đầu cho các nghiên cứu
tiếp theo và mở ra một kỉ nguyên mới giúp điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng đạt
hiệu quả cao hơn. Mặc dù hơn một nửa dân số thế giới nhiễm H.P mạn tính,
nhưng chỉ có 5-10% mắc bệnh lt [6],[7],[8] vì vậy việc mắc bệnh trên nền

nhiễm khuẩn H.P còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác.
Chẩn đoán bệnh trước đây chủ yếu thông qua các triệu chứng lâm sàng
không đặc hiệu. Ngày nay, nhiều phương pháp cận lâm sàng hiện đại giúp
chẩn đoán bệnh sớm với độ đặc hiệu, độ nhạy cao.
Tuy là một bệnh đã được phát hiện và tìm hiểu sớm, loét dạ dày tá tràng
vẫn là một vấn đề chưa được giải quyết triệt để, gây ảnh hưởng lớn đến sức
khỏe thể chất cũng như tinh thần của người bệnh, nếu như không điều trị kịp
thời sẽ dẫn đến các biến chứng nguy hiểm. Đồng thời một số lượng không
nhỏ bệnh nhân bị tác dụng không mong muốn của kháng sinh nên tự bỏ điều
trị và sự kháng kháng sinh của H.P với tỉ lệ khoảng 20- 30% và đang gia tăng
ở Việt Nam và các nước trên thế giới đang đặt ra những thách thức lớn trong
điều trị, quản lý bệnh nhân và các biến chứng của loét dạ dày tá tràng, nhất là
loét tái phát [8],[9],[10].
Trong phạm vi một khóa luận bác sỹ Y khoa, nhằm tìm hiểu rõ hơn
bệnh học loét dạ dày tá tràng, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Trình bày mốt số đặc điểm chính về ngun nhân, cơ chế bệnh sinh,
lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị loét dạ dày tá tràng.
2. Trình bày về phân loại và đặc điểm giải phẫu bệnh của loét dạ dày tá
tràng.


3

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
1.1. Sơ lược về giải phẫu dạ dày
1.1.1. Hình thể ngồi
Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa, tiếp nối thực quản và ruột
non, nó nằm ở vùng thượng vị, rốn và hạ sườn trái của bụng. Dung tích
khoảng 1000 đến 1500 ml ở người trưởng thành [11]. Dạ dày rỗng có hình
chữ J với 4 phần:

- Tâm vị: phần liên tiếp với thực quản đoạn bụng ngang mức đốt sống
ngực 11, khoảng 2cm bên trái đường giữa, bao quanh lỗ tâm vị. Bờ phải liên
tiếp với bờ cong nhỏ, bờ trái liên tiếp với bờ cong lớn qua khuyết tâm vị.
- Đáy vị: phần dạ dày nằm trên đường kẻ ngang qua chỗ nối thực quảndạ dày, bên trái lỗ tâm vị, phần cuối liên tiếp với khuyết góc. Thơng thường
đáy vị và thân vị được mơ tả với nhau vì có liên quan cấu trúc mô học.
- Thân vị: nằm dưới đáy vị, chiếm phần lớn dung tích dạ dày. Phía dưới
ngăn cách với môn vị bởi một mặt phẳng đi qua khuyết góc của bờ cong nhỏ
và giới hạn trái chỗ phình hang mơn vị của bờ cong lớn.
- Mơn vị: nằm ngang, gồm hang môn vị, ống môn vị dài khoảng 2-3 cm
và môn vị là phần dày lên của cơ thắt môn vị, kết thúc tại tá tràng ngay bên
phải đốt sống lưng 1.
- Bờ cong nhỏ và bờ cong lớn là hai bờ bên của dạ dày, đi từ tâm vị đến
môn vị.
1.1.2. Mạch máu
- Các động mạch cấp máu cho dạ dày rất phong phú, là những nhánh
tách từ động mạch thân tạng, một thân lớn tách từ động mạch chủ bụng,
chúng tiếp nối với nhau dọc theo các bờ cong dạ dày:


4

+ Vòng mạch bờ cong bé: động mạch vị trái (nhánh của động mạch
thân tạng), tiếp nối với động mạch vị phải (nhánh của động mạch gan chung),
giữa hai lá mạc nối bé.
+ Vòng mạch bờ cong lớn: động mạch vị- mạc nối phải (nhánh của
động mạch vị tá tràng), tiếp nối với động mạch vị- mạc nối trái (nhánh của
động mạch lách), giữa hai lá của mạc nối lớn.
+ Ngồi ra cịn có các nhánh động mạch khác: nhánh thực quản của
động mạch vị trái, các động mạch vị ngắn và động mạch vị sau của động
mạch lách.

- Các tĩnh mạch: đi kèm và có tên như các động mạch. Chúng trực tiếp
hoặc gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bạch huyết: đổ vào chuỗi hạch vị mạc nối và chuỗi tụy- lách, chia làm
16 nhóm hạch vùng liên quan.
1.1.3. Thần kinh
- Đối giao cảm:
+ Thân lang thang trước: thốt ra từ lỗ thực quản của cơ hồnh ở trước
bờ trái thực quản, đến bên phải tâm vị thì tách ra: các nhánh gan đi tới gan,
trong đó có nhánh môn vị, và các nhánh vị trước tới mặt trước dạ dày.
+ Thân lang thang sau: thoát ra từ lỗ thực quản của cơ hoành ở sau bờ
trái thực quản, đến tâm vị thì chia thành: các nhánh vị sau tới mặt sau dạ dày,
và các nhánh tạng đi tới các hạch tạng.
- Giao cảm: là các sợi vận động trước hạch và sau hạch xuất phát từ
sừng bên các đốt sống ngực 6 đến 10, thông qua các hạch tạng, đám rối tạng
đi đến chi phối cho dạ dày.
Thành dạ dày được cấu tạo bởi các lớp mô giống các đoạn khác của hệ
tiêu hóa:
- Áo thanh mạc: lớp phúc mạc phủ toàn bộ hai mặt dạ dày.


5

- Tấm dưới thanh mạc: mô liên kết rất mỏng, gắn chặt áo thanh mạc với
áo cơ.
- Áo cơ: gồm 3 lớp cơ từ ngoài vào trong là: lớp dọc, lớp vịng (lớp này
dày lên ở mơn vị tạo nên cơ thắt môn vị), lớp sợi chéo.
- Tấm dưới niêm mạc: mô liên kết lỏng lẻo giữa áo cơ và áo niêm mạc.
- Áo niêm mạc: có các nếp dạ dày phần lớn theo chiều dọc, rõ nhất ở
môn vị và dọc theo với bờ cong lớn.
1.2. Cấu tạo mô học và tế bào học niêm mạc dạ dày

- Một lớp biểu mơ tiết nhày hình trụ: bao phủ khắp bề mặt niêm mạc dạ
dày, tiết ra chất nhầy và dịch kiềm giàu bicarbonat, bảo vệ dạ dày khỏi các
chất tiết acid và enzym của bản thân.
- Các tuyến dạ dày: tuyến tâm vị, các tuyến chính của thân vị và đáy vị,
các tuyến môn vị.
+ Các tuyến tâm vị: thưa thớt, ở một vùng khoảng 5- 30 mm từ chỗ tiếp
nối thực quản- dạ dày. Một số là những tuyến hình ống đơn, xu hướng được
nhóm lại trong các tiểu thùy, chủ yếu tiết nhầy, số ít tiết acid và enzym.
+ Các tuyến chính của thân vị và đáy vị: có 3- 7 tuyến đổ vào mỗi hõm
dạ dày, với các loại tế bào:
 Tế bào chính: hình trụ, ái kiềm, tiết enzym hoặc pepsin và lipase,
chủ yếu ở vùng đáy tuyến, là nguồn chế tiết các enzym tiêu hóa của
dạ dày dưới dạng tiền men (pepsinogen I và II).
 Tế bào thành: đa diện, ái toan, nhiều ở thành bên và gần ống tuyến,
tiết acid HCl và yếu tố nội tại dạ dày.
 Tế bào tiết nhầy nằm rải rác giữa các tế bào khác, nhiều quanh cổ
tuyến, còn được coi là tế bào chuyển tiếp trong quá trình biệt hóa từ
các tế bào gốc của dạ dày thông qua hoạt động phân bào thành tế
bào tuyến và tế bào biểu mô bề mặt.


6

Hình 1.1. Giải phẫu dạ dày và niêm mạc dạ dày [12]
 Các tế bào ngấm bạc (tế bào ưa crôm): nằm giữa các tế bào tiết enzym
và màng đáy, là một phần của hệ thống nội tiết vị tụy tiểu tràng.
+ Các tuyến môn vị: mỗi tuyến gồm 2- 3 ống lượn ngắn đổ vào một tiểu
hõm chiếm 2/3 chiều dày niêm mạc. Các tế bào biểu mô chủ yếu kiểu tiết
nhầy, ngồi ra cịn có nội tiết tố ruột Gastrin. Dường như các tế bào chính
khơng xuất hiện tại niêm mạc vùng môn vị.

- Lá riêng (lamina propria): giữa các tuyến và lá riêng là mô liên kết và
mô lympho, chúng tập hợp tạo thành các nang bạch huyết dạ dày.


7

- Lá cơ niêm (muscularis mucosae): là lớp cơ trơn ngăn cách lớp niêm
mạc với lớp hạ niêm mạc và lớp cơ. Nó gồm một lớp sợi vịng ở trong và sợ
dọc ở ngoài.
1.3. Sinh lý dạ dày
Về mặt sinh lý, ta chia dạ dày thành hai phần: dạ dày phần gần (vùng đáy
và 1/3 trên thân dạ dày) và dạ dày phần xa (2/3 dưới của thân và vùng hang
môn vị) [12]. Dạ dày phần gần tiếp nhận và chứa thức ăn, cịn dạ dày phần xa
có chức năng nghiền, nhào trộn thức ăn với dịch vị và đưa thức ăn xuống
phần dưới tá tràng.
1.3.1. Thành phần và tính chất của dịch dạ dày
- Dịch dạ dày (dịch vị) khoảng 1000 -3000 ml/ ngày, là một chất lỏng,
không màu, qnh. Dịch vị có pH trung bình 2 – 3,5, gồm acid clohydric,
pepsinogen, chất nhầy, yếu tố nội, các enzym và một số ion hữu cơ:
+ HCl do tế bào viền bài tiết thông qua các kênh nhỏ nội bào, khi bị
kích thích tiết 150mmol HCl/ lít dịch vị, pH khoảng bằng 1.
+ Pepsinogen và lipase tiết ra từ tế bào chính. Pepsinogen được hoạt
hóa thơng qua HCl, tác dụng thủy phân protein, collagen. Lipase phân giải
triglycerid thành acid béo và diglycerid.
+ Chất nhầy: Chúng do các tế bào tuyến tâm vị, môn vị, tế bào cổ
tuyến và tế bào nhầy bề mặt tiết ra. Là một loại glycoprotein, giàu glucid,
phospholipid và acid nucleic, độ nhớt cao, hình thành một lớp mỏng bám lấy
niêm mạc dạ dày, độ dày khác nhau ở các vị trí khác nhau, trung bình trên
1mm. Nó tồn tại ở hai hình thức tan trong dịch dạ dày (20- 25%), còn lại ở
dạng keo phủ lên bề mặt dạ dày [12],[13].

Tác dụng bảo vệ niêm mạc, chống lại tác dụng của HCl và pepsin, bảo
vệ vitamin B12.


8

+ Yếu tố nội: do tế bào viền tiết ra cùng acid HCl, có cần cho sự hấp
thu vitamin B12 ở hồi tràng.
- Giữa các bữa ăn dạ dày vẫn bài tiết khoảng vài ml dịch vị/giờ, là dịch vị
cơ sở gồm chủ yếu là chất nhầy, một ít pepsinogen và hầu như khơng có acid.
1.3.2. Điều hịa tiết acid dịch vị
1.3.2.1. Cơ chế thần kinh
- Dây X kích thích tiết dịch vị thông qua phản xạ dây X– dây X, sau
cùng phân nhánh vào các đám rối Meissener, đi đến các dạ dày.
- Hệ thần kinh ruột (đám rối Meissener) kích thích bào tiết bài tiết dịch
vị thơng qua các phản xạ tại chỗ tại thành dạ dày.
Thông qua chất dẫn truyền Acetylcholin (kích thích các tế bào tiết HCl,
pepsin, chất nhầy; những sợi đi đến tế bào G giải phóng chất dẫn truyền GPR
(gastrin releasing peptide), nó kích thích tế bào G của dạ dày và tá tràng tiết
Gastrin.
1.3.2.2. Cơ chế thể dịch
- Gastrin do các tế bào G nằm rải rác dạ dày và tá tràng, được kích thích
bởi kích thích của dây X, sự căng dạ dày, tiết Gastrin theo máu đến các tế bào
chính tiết HCl là chủ yếu, khi dạ dày nghỉ Gastrin được tiết ra tối thiểu để tạo
dịch vị cơ bản.
- Histamin do các tế bào ưa crôm tiết ra, gắn với receptor H 2 trên tế bào
chính và kích thích nó tiết ra HCl. Histamin được tiết ra thường trực tạo nên
dịch vị cơ bản và sự co bóp cơ bản của dạ dày kể cả khi dạ dày rỗng.
Tác dụng hiệp đồng của Gastrin, Histamin và Acetylcholin trên tế bào
viền: một lượng rất nhỏ của Histamin cũng làm sự tiết acid tăng cao rất nhiều.

- Một số hormon khác ảnh hưởng đến bài tiết dịch vị như:
+ Adrenalin và Noradrenalin làm giảm bào tiết dịch vị.
+ Cortisol làm tăng tiết HCl nhưng làm giảm tiết chất nhầy.


9

- Thừa acid (pH< 3), Gastrin sẽ được ngừng tiết do cơ chế feedback
ngược, là một cơ chế bảo vệ dạ dày khỏi độ acid quá cao cũng như duy trì sự
hoạt động tối thuận của pepsin (pH 2-3).
Hai cơ chế thần kinh và thể dịch bổ sung cho nhau, điều hịa lẫn nhau để kiểm
sốt sự bài tiết dịch vị [13].
1.3.3.Hàng rào bảo vệ của dạ dày
Trước một hay nhiều tác nhân tấn công, đầu tiên hàng rào bảo vệ niêm
mạc dạ dày sẽ là cơ chế bảo vệ đầu tiên để chống lại những tác nhân đó nhằm
bảo tồn sự toàn vẹn tất cả các cấu trúc sinh lý của dạ dày. Chúng được chia
thành nhiều lớp với các chức năng khác nhau.
1.3.3.1. Lớp chất nhầy bề mặt và hàng rào biểu mô dạ dày
Lớp nhầy bề mặt do các tế bào tuyến tâm vị, hang vị tiết ra, bao phủ dính
chặt tồn niêm mạc với chiều dày khoảng 0,18- 0,2 mm, lớp nhầy này dày lên
khi có Prostaglandin E, mỏng đi khi dùng Aspirin hoặc NSAIDs [13],[14].
Hiệu quả bảo vệ lớp niêm mạc được tăng lên nhờ sự tiết Bicarbonat
NaHCO3, làm kiềm hóa bề mặt gần như pH trung tính (khoảng 7,4), trái
ngược với pH lịng dạ dày khoảng 2- 3,5.
Chất nhầy tồn tại với 2 dạng là dạng hịa tan trong dịch vị và dạng gel
khơng hịa tan trên bề mặt niêm mạc, nó khơng thấm nước nhờ lớp
phospholipid hoạt động bề mặt, prostagladin giúp duy trì lớp gel này ở các
khu vực bị tổn thương, giúp tổn thương mau lành. Chúng làm chậm sự
khuếch tán ngược của ion H+ và ngăn cản pepsin thấm trở lại sau khi được
hoạt hóa gây tự phá hủy lớp niêm mạc dạ dày.

Ngồi việc bảo vệ, lớp này cịn giống như một lớp bôi trơn, tăng cường
sự pha trộn các chất trong lòng dạ dày, giảm thiểu các tác động cơ học của
thức ăn lên niêm mạc.


10

1.3.3.2. Sự đổi mới của niêm mạc biểu mô
Niêm mạc dạ dày có khả năng sinh sơi và thay thế tế bào biểu mô bề mặt
bị phá hủy một cách nhanh chóng, nhất là ở khu vực nằm ở vùng nối giữa
viền biểu mơ bị ăn mịn và đầu các tuyến. Sự thay thế tồn bộ biểu mơ niêm
mạc dạ dày diễn ra trong 4-6 ngày, còn ở tá tràng chỉ diễn ra trong 1,3-3 ngày.
Các yếu tố tăng trưởng sản xuất tại chỗ như yếu tố tăng trưởng biểu bì EGF
được sản xuất từ tuyến nước bọt, yếu tố chuyển dạng tăng trưởng αTGF do
tuyến Bruner và số lượng nhỏ ở niêm mạc dạ dày tiết ra và Gastrin cũng được
coi là có liên quan việc sữa chữa niêm mạc bị tổn thương.
1.3.3.3. Màng lưới mao mạch niêm mạc
Lưu lượng dòng máu cũng như sự phát triển mao mạch phong phú giúp
cung cấp oxy cho q trình oxy hóa, phosphoryl hóa của tế bào, đảm bảo sự
phân hủy ion H+ khuếch tán vào từ lòng mao mạch dạ dày. Khi thiếu oxy, hay
thực chất là sự giảm dòng máu đến dạ dày gây giảm nhanh pH trong niêm
mạc, cùng với sự tăng tính mẫn cảm của các tế bào với H + và các tổn thương,
gây các tổn thương như viêm trợt, loét niêm mạc.
Đồng thời các mao mạch còn vận chuyển các chất dinh dưỡng đến niêm
mạc, vận chuyển ion bicarbonat, duy trì gradient pH ở bề mặt niêm mạc.
1.3.3.4. Các yếu tố bảo vệ tiết ra từ tế bào niêm mạc
Prostagladin được tổng hợp từ tiền chất acid arachidonic, giúp bảo vệ
chống lại các tác nhân độc hại, kích thích tiết nhầy, tăng lưu lượng máu đến
dạ dày, tăng tiết bicarbonat, duy trì phospholipid hoạt động bề mặt. Các bằng
chứng cho thấy phá hủy niêm mạc dạ dày do giảm tiết prostagladin nội sinh.

Còn prostagladin ngoại sinh làm giảm tác động của aspirin trên thực nghiệm,
duy trì một lớp gel nhầy không thấm nước trên biểu mô hư hại và trợ giúp quá
trình lành vết thương.


11

Các yếu tố ngoại sinh:

HCl và Pepsin

Các yếu tố nội sinh: dịch
mật, lycolecithin

NSAIDs, AINS, rượu

Hàng rào bảo vệ thứ nhất: nhầy, bicarbonat
Hàng rào bảo vệ thứ hai: lớp tế bào biểu mơ
Hàng rào bảo vệ thứ ba: dịng máu đến lớp niêm mạc
Tổn thương tế bào biểu mô
Cách sữa chữa thứ nhất: tự hồi phục

Cách sữa chữa thứ hai: sự tái tạo tế bào
Hình ảnh tổn thương cấp tính
Cách sữa chữa thứ ba: lành tổn thương với mô
hạt và mao mạch tân tạo

Loét
Sơ đồ 1.1: Hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày [3]

12

Cả EGF và TGFα ức chế tiết acid, bảo vệ niêm mạc dạ dày do các tổn
thương thực nghiệm gây ra.
Các tế bào dòng tái tạo niêm mạc UACL từ rìa ổ loét tiến sâu vào, cuối
cùng đạt đến bao phủ bề mặt niêm mạc, tiết 3 peptid TFF1/pS2, TFF2/pSP,
TFF3/ITF thúc đẩy sự sữa chữa biểu mô sau loét [14],[15].
1.4. Bệnh nguyên, bệnh sinh
Từ trước đến nay đã có nhiều giả thuyết giải thích sự hình thành và tồn
tại ổ loét. Thuyết huyết quản Wirchov, thuyết ăn mòn của Claude Bernard,
thuyết cơ giới của Aschof, thuyết viêm, thuyết rối loạn chuyển hóa, thuyết
thần kinh thực vật… Nhưng cuối cùng, người ta nhận thấy rằng ổ loét phát
triển là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ.
Mọi quá trình làm cho yếu tố tấn công tăng lên mà yếu tố bảo vệ không
được củng cố hoặc yếu tố bảo vệ giảm sút mà khơng có sự suy yếu tương
ứng của các yếu tố tấn công hoặc cả hai làm cho tổn thương không được sửa
chữa dẫn đến loét dạ dày tá tràng. Qua thực tiễn thấy yếu tố tấn cơng đóng
vai trị chủ yếu trong loét tá tràng, còn trong loét dạ dày là sự suy giảm yếu
tố bảo vệ.
1.4.1. Yếu tố tấn cơng
Có những yếu tố tấn cơng như thần kinh, di truyền, nội tiết…ngồi ra
một phần quan trọng khơng thể không nhắc đến là việc sử dụng các thuốc
kháng viêm không steroid hoặc là aspirin. Hệ thống các yếu tố sinh loét là
acid và pepsin. Thuyết “không acid, không loét” đến nay vẫn được coi là
trung tâm của cơ chế bệnh sinh. Nhưng từ sau khi phát hiện và chứng minh
được mối liên quan của xoắn khuẩn H.P với loét dạ dày tá tràng thì acid và
H.P là hai yếu tố hàng đầu được các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu.

13

Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày- tá tràng
1.4.1.1. Acid và pepsin
Hai yếu tố cơ bản gây nên tình trạng tổn thương niêm mạc. Acid khuếch
tán qua lớp nhầy biểu mơ bị phá hủy gây ăn mịn các lớp của dạ dày. Vai trò
quan trọng của acid gây loét điển hình ở hội chứng Zolinger – Ellison do tăng
tiết quá mức gastrin. Tuy nhiên không phải mọi loét dạ dày tá tràng đều có
tăng acid, đồng thời cơ chế tăng acid cịn chưa rõ. Có thể do tăng số lượng tế
bào thành, tăng tính nhạy cảm với chất kích thích tiết acid, tăng tiết acid cơ
sở, suy yếu ức chế của cơ chế kích thích giải phóng gastrin… Sau đó,
pepsinogen được acid hoạt hóa tạo thành pepsin dạng hoạt động có tác dụng
tiêu hủy protein thành proteose, pepton và polypeptid, tiêu hóa collagen gây
tổn lại các lớp sâu hơn dạ dày tiến tới hình thái loét.


14

Chế tiết acid được kích thích bởi Gastrin và sợi thần kinh phó giao cảm
hậu hạch nhờ các thụ thể Muscarinic thơng qua sự gia tăng cytosolic calcium,
bên cạnh đó Histamin kích thích tiết acid nhờ chất dẫn truyền thứ hai cAMP ở
tế bào thành tại thân vị. Hơn nữa việc tăng giải phóng hay ức chế chế tiết
Gastrin là hậu quả của các chất trung gian như Somatostatin, VIP, GRP,
Urogastrone, Enteroglucagon,… cũng như sự kích thích dây X. Điều đó càng
làm chứng tỏ mối liên quan mật thiết của cơ chế thần kinh và thể dịch đến sự
tiết acid dạ dày.
1.4.1.2. Xoắn khuẩn Helicobacter Pylori
Từ khi Marshall và Waren lần đầu tiên tìm ra và ghi nhận mối liên quan
giữa nhiễm H. Pylori ở dạ dày và loét dạ dày tá tràng, nhiều báo cáo sau đó
củng cố phát hiện này. Nhiễm H.P gặp ở 90%-100% bệnh nhân loét tá tràng

và gần 70%-90% ca loét dạ dày, tài liệu khác chỉ ra các con số là 80-100% và
60-80%, càng chứng minh mối liên quan này rất mật thiết [13],[16].
H.P có hình cong, xoắn nhẹ, có hình thể đặc trưng như hình chữ S, dấu
hỏi, hình vịng cung. Chúng thuộc loại Gram (-) và là vi khuẩn hiếu khí.
H.P có khả năng tồn tại lâu dài trong dạ dày thông qua việc tiết men urease
hoạt tính cao làm phân hủy ure trong dịch dạ dày tạo thành lớp đệm amonia
bao quanh vi khuẩn giúp chúng tồn tại được trong môi trường pH thấp của
dạ dày (thường từ 2,5-3). Ngoài ra dịng vi khuẩn cịn có hệ độc tố Cag A
và/ hoặc S1 Vac A đã được chứng minh có khả năng gây viêm,kéo dài quá
trình viêm, hủy hoại tế bào cao hơn dẫn đến tỉ lệ mắc bệnh cao hơn [1],
[13],[17],[18].


15

Hình 1.3. Xoắn khuẩn H.P nhuộm Gram (Gram âm) [14]
Vi khuẩn H.P làm lệch lạc sinh lý dạ dày trong mối cân bằng hằng định
nội môi giữa Somatostatin, Gastrin, acid, gây rối loạn tiết acid chính là yếu tố
thuận lợi gây loét. Chúng làm gián đoạn việc ức chế giải phóng Gastrin của
Somatostatin, làm tăng tiết acid, vì vậy trên những bệnh nhân nhiễm H.P cho
thấy nồng độ Gastrin trong máu sau ăn tăng lên một cách nhanh chóng.
Trên tá tràng, H.P gây viêm niêm mạc mạn tính hoạt động (viêm dạ dày
type B), làm thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, giải phóng gốc oxy tự do,
trong đó đáp ứng của lympho bào là quan trọng nhất. Lympho bào giải phóng
các cytokine như IL1, IL6, IL8, TNFα, IFNγ, ...làm lệch lạc chức năng tế bào D,
G, kết quả gây gia tăng tương đối hoặc tuyệt đối acid dạ dày [1],[13],[14],[19].
Mặc dù bài tiết acid dạ dày là cần thiết để gây loét tá tràng nhưng vẫn chưa xác
định được đầy đủ các yếu tố làm cho từng cá thể dễ bị loét hơn một số người
khác cùng có hiện tượng tăng tiết acid. Hậu quả của cả quá trình này là chuyển
sản niêm mạc dạ dày xuống tá tràng [13],[14], cuối cùng gây viêm loét tá tràng.

16

Nhiễm H.P
Viêm dạ dày do nhiễm H.P
Tăng Gastrin
Tăng Somatostatin
Tăng tiết acid
Dị sản niêm mạc dạ dày xuống tá tràng

Viêm tá tràng
Yếu tố
nguy cơ

Hàng rào bảo vệ
bị phá
Loét tá tràng

Sơ đồ 1.2: H.P và cơ chế bệnh sinh loét tá tràng [3]
Trên dạ dày, nhiễm H.P gây viêm dạ dày cấp, dẫn đến viêm dạ dày mạn
mà thường là viêm dạ dày tồn bộ mạn tính (viêm dạ dày type AB), kèm theo
tổn thương teo, chuyển sản niêm mạc ruột. Do đó khác với lt tá tràng, lt
dạ dày thì yếu tố suy giảm sức đề kháng niêm mạc là quan trọng, vừa do tác
động trực tiếp của H.P gây tổn thương, và các đáp ứng miễn dịch tạo TNFα,
IL1β, cytokine ức chế tiết acid của tế bào thành, tốc độ bài tiết acid bình
thường hoặc giảm hơn so với người bình thường, nồng độ Gastrin tăng một
cách hạn chế hơn với thời gian làm rỗng dạ dày chậm hơn [13],[20].