Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2016 – 2018

MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phế quản hay còn gọi là ung thu phổi là bệnh lý ác tính phát
triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế
quản. Ung thư phổi là bệnh lý ác tính thường gặp nhất trên toàn thế giới, đứng
đầu trong các bệnh ung thư ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới, là nguyên
nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở người lớn. Tỷ lệ mắc cho
đến nay vẫn tiếp tục gia tăng ở phần lớn các nước trên thế giới. Năm 2008 thế
giới có 1,6 triệu người mới mắc và gần 1,4 triệu người chết; theo Globocan
đến năm 2012 ung thư phổi trên thế giới có khoảng 1,82 triệu trường hợp mới
mắc, trong đó có 1,59 triệu trường hợp tử vong [1],[2],[3].
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, ung thư phổi được chia làm 2
nhóm chính dựa trên đặc điểm mô bệnh học là ung thư phổi không tế bào nhỏ
và ung thư phổi tế bào nhỏ, trong đó: ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 80
– 85% [4],[5].
Do ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèo nàn và không đặc
hiệu, nên có khoảng 40% số bệnh nhân đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn,
không còn khả năng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời [6].
Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là đa mô thức phối hợp giữa
phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và điều trị đích tùy thuộc vào type mô bệnh học, giai
đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Trong đó phẫu thuật đóng vai trò then chốt

và cơ bản ở giai đoạn sớm, hóa trị và xạ trị có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên chỉ có
khoảng 25 – 30% số bệnh nhân đến sớm còn chỉ định phẫu thuật [7].
Trên thế giới, từ thập niên 90 nhiều tác giả đã ưng dụng phẫu thuật nội
soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý lồng ngực.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, tuy nhiên
phẫu thuật nội soi lồng ngực bắt đầu thực hiện từ năm 1996 và cho đến những


4

năm 2002 mới có những báo cáo về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và
điều trị ung thu phổi.
Hiện nay ở Việt Nam có nhiều Bệnh viện triển khai ứng dụng phẫu
thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi. Mặc dù đã có các báo cáo về phẫu
thuật nội soi cắt thùy phổi trong điều trị ung thư ở nước ta, nhưng chỉ là các
báo cáo đơn lẻ, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2018” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật
nội soi điều trị ung thư phổi.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng
ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2018.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu phổi ứng dụng trong phẫu thuật
1.1.1. Hệ thống khí - phế quản
Khí quản là một ống xơ cơ và sụn chiều dài từ 15 – 18 cm, đường kính
từ 1,3 – 2,2 cm, được tạo bởi khoảng 16-20 vòng sụn hình chữ C. Bắt đầu từ
bờ dưới sụn nhẫn, đi xuống dưới vào trung thất trên thì chia đôi thành PQ gốc
phải và PQ gốc trái.
Phế quản gốc phải ngắn 1,5 – 1,8 cm, đường kính 1,2 – 1,6 cm chia ra
PQ thùy trên và PQ trung gian. Vì vậy, khi khối u ở thùy trên phổi phải xâm
lấn PQ gốc thì cắt bỏ toàn bộ phổi phải cũng khó đảm bảo diện cắt ≥ 2cm;
Trên lâm sàng chỉ định cắt phổi phải ít được áp dụng [22],[23].
Phế quản gốc trái dài khoảng 4 – 5 cm, đường kính 1 – 1,4 cm, nằm sau
trong trung thất và bị che khuất bởi quai ĐM chủ và thân ĐM phổi, rồi chia ra
thành PQ thùy trên và PQ thùy dưới. Vì vậy, thực hiện cắt thùy trên phổi trái,
việc kiểm soát các mạch chi phối sẽ phức tạp hơn.
Mỗi PQ thùy lại chia ra các phân thùy, hạ phân thùy.
Jackson-Huber đã mô tả sự phân chia của cây PQ rất rõ từ thế hệ cấp 1
đến cấp 23.

-

Bên phải được chia ra:
Phế quản thùy trên chia ra 3 phân thùy, là: B1 – B2 – B3
Phế quản trung gian tách ra PQ thùy giữa và PQ thùy dưới
Phế quản thùy giữa chia hai phân thùy, là: B4 và B5
Phế quản thùy dưới chia ra 5 phân thùy là B6 (Nelson)-B7-B8-B9-B10.



Bên trái được chia ra:
Phế quản thùy trên đảm nhận cả thùy lưỡi nên to và ngắn, thân PQ trung gian

-

bên trái không tồn tại, có phân thùy B1+2 – B3 – B4+5.


6

Điểm quan trọng là với các khối u ở phân thùy 4 – 5 thì 100% phải cắt
-

cả thùy trên, nếu chỉ cắt thùy lưỡi đơn thuần thì tỷ lệ tái phát rất cao [23].
Phế quản thùy dưới chia 4 phân thùy gồm: B6 – B8 – B9 – B10, đặc biệt
không có phân thùy 7.
Từ các PQ phân thùy được chia ra các PQ cấp dưới theo qui luật phân
đôi, gồm 23 thế hệ phân chia, từ thế hệ 15 trở đi gọi là PQ tiểu thùy, các PQ
tiểu thùy được tạo bởi 4 đoạn liên tiếp:
+ Tiểu phế quản thực thụ (thế hệ 15);
+ Tiểu phế quản tận cùng (thế hệ 16);
+ Tiểu phế quản hô hấp (17 – 18 – 19) các phế nang xuất hiện từ đây.
Như vậy chỉ từ tiểu phế quản hô hấp trở đi cho đến các phế nang (từ thế
hệ 17 – 23) mới là phần phổi tham gia chức năng hô hấp trao đổi Oxy, còn 16
thế hệ đầu tiên của cây PQ cùng với khí quản chỉ là đường dẫn không khí nên
gọi là “khoảng chết”, khoảng này từ 150 – 200 cm3 [24].


7

Hình 1.1: Sơ đồ khí - phế quản và sự liên quan trung thất
Nguồn: Johannes W.Rohen (2012) [24]


8

1.1.2. Giải phẫu ứng dụng của phổi
Phổi phải nặng khoảng 500g chiếm 55% dung tích sống, phổi trái
khoảng 450g chiếm 45% dung tích sống. Phổi được tạo nên bởi các thùy phổi,
mỗi thùy lại gồm các phân thùy, hạ phân thùy và có tên gọi qui ước theo phân
chia của cây phế quản.
1.1.2.1. Phổi phải
Phổi phải có 2 rãnh liên thùy là rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy
nhỏ, chia phổi thành 3 thùy là: thùy trên – thùy giữa – thùy dưới; từ 3 thùy
tiếp tục chia ra 10 phân thùy tương ứng với cây PQ.
+ Thùy trên được chia làm 3 phân thùy là S1 – S2 – S3
+ Thùy giữa được chia làm 2 phân thùy là S4 – S5
+ Thùy dưới được chia làm 5 phân thùy là S6 – S7 – S8 – S9 – S10


Động mạch phổi phải
Động mạch phổi phải xuất phát từ thân động mạch phổi chạy chếch
phía trước ngoài PQ gốc phải và chia nhánh chạy theo các PQ tùy hành.
Động mạch thùy trên chia ra 2 nhóm trên và dưới:
+ Nhóm trên: ĐM trung thất là quan trọng nhất, cung cấp máu cho gần
toàn bộ thùy trên gồm ĐM phân thùy đỉnh – trước và ĐM phân thùy sau.
+ Nhóm dưới: Bao gồm các ĐM khe tách ra trực tiếp từ ĐM phổi
cung cấp máu phụ trợ cho thùy trên, ĐM hay gặp nhất là Hovelacque.
Động mạch thùy giữa: Có 1 hoặc 2 ĐM thùy giữa tách ra từ ĐM phổi ở

rãnh liên thùy lớn cấp máu cho phân thùy 4 – 5, PQ thùy giữa bị kẹp giữa hai
ĐM này cùng những hạch bạch huyết của chúng. Khi hạch bị phản ứng sưng
to do viêm hoặc ung thư di căn sẽ chèn ép gây xẹp PQ thùy giữa tạo nên “Hội
chứng thùy giữa”, được Brock mô tả lần đầu tiên năm 1937 [25].



Động mạch thùy dưới: Chia ra 5 nhánh cho các phân thùy 6-7-8-9-10.
Tĩnh mạch phổi phải


9

-

Tĩnh mạch thùy trên được tạo bởi 2 mạng lưỡi tĩnh mạch riêng biệt là lưới TM
nông và TM sâu. Các mạng lưới tĩnh mạch hợp lại tạo nên thân TM trung thất

-

và thân TM trung tâm hợp lại tạo thành tĩnh mạch rễ trên.
Tĩnh mạch thùy giữa gồm 2 hệ TM trên hợp lại tạo thành TM rễ dưới. Như
vậy rễ trên và rễ dưới hợp lại thành một thân lớn là TM phổi phải trên, có
đường kính từ 1,5 – 2cm và rất ngắn, thu nhận 60% lượng máu của phổi phải.
Trong phẫu thuật cắt thùy trên phải hết sức chú ý khi kiểm soát 2 rễ của TM

-

này vì có thể thắt cả vào TM của thùy giữa [25].
Tĩnh mạch thùy dưới được tạo bởi các TM đỉnh với TM đáy trên và TM đáy

dưới rồi hợp lại tạo thành TM phổi phải dưới.
Các động mạch, tĩnh mạch, phế quản, bạch huyết tập hợp lại thành các
nhánh lớn trước khi chui ra khỏi nhu mô phổi làm thành rốn phổi.
1.1.2.2. Phổi trái
Phổi trái chỉ có 1 rãnh liên thùy lớn chạy chéo chia 2 phổi thành 2 thùy
là: thùy trên và thùy dưới.

-

Thùy trên được chia làm 5 phân thùy: Phân thùy S1 – S2 – S3 và phân thùy
S4 – S5 thùy lưỡi, PQ thùy lưỡi hợp chung với PQ thùy trên, các cầu nhu mô



-

được liên tục giữa S4 – S5 với S1 – S2 – S3.
Thùy dưới chia làm 4 phân thùy S6 – S8 – S9 – S10. Không có phân thùy S7.
Động mạch phổi trái
Động mạch phổi trái xuất phát từ thân ĐM phổi chạy chếch phía trước
rồi vắt lên trên PQ gốc trái vòng ra sau chia ra các nhánh gồm:
Động mạch thùy trên có ĐM phân thùy trước và ĐM phân thùy sau cung cấp
máu chủ yếu cho thùy trên. Nhóm động mạch khe gồm 3 đến 5 động mạch

-

khe cung cấp máu tăng cường cho các phân thùy 2; 3; 4; 5.
Động mạch thùy lưỡi: Gồm ĐM lưỡi trên và ĐM lưỡi dưới
Động mạch thùy dưới: Phân chia như phổi phải, cần lưu ý một số trường hợp
ĐM đỉnh Nelson cấp máu cho phân thùy 6, thường tách ra trên ĐM phân thùy

4 – 5. Sabiston D.C (1997) cho rằng 30% trường hợp có 2 ĐM Nelson và đều
xuất phát cao hơn ĐM thùy lưỡi, vì vậy cần hết sức chú ý khi phẫu tích thắt


10

ĐM thùy dưới thì cần phải thắt ĐM Nelson riêng, nếu không sẽ thắt vào ĐM



-

thùy lưỡi gây thiếu máu toàn bộ thùy lưỡi [26].
Tĩnh mạch phổi trái: cũng giống như bên phổi phải có TM phổi trên trái và
TM phổi dưới trái.
Các động mạch – tĩnh mạch phế quản
Các PQ được cấp máu bởi 2 hệ thống ĐM chính gồm:
Động mạch thuộc PQ xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ngực, với đặc điểm là
chui qua rốn phổi rồi chia ra các nhánh đồng hành với PQ để cấp máu nuôi
dưỡng PQ, phế nang. Một số ít xuất phát từ ĐM dưới đòn, ĐM liên sườn chạy

-

trong trung thất…
Động mạch không thuộc PQ xuất phát trực tiếp hoặc gián tiếp từ động mạch chủ
không qua rốn phổi mà đi qua màng phổi, dây chằng phổi vào các PQ.
Thông thường có 2 ĐM phế quản trái + 1 thân ĐM phế quản phải + 1
ĐM phế quản liên sườn phải, với các TM đi kèm. Đây là những ĐM nhỏ có
Đk ≤ 2 mm chạy trong trung thất rồi phân nhánh theo các PQ có vai trò cấp
máu nuôi phế quản.

Trong các bệnh mãn tính ở phổi, hệ mạch này do viêm nhiễm tăng sinh
các Shunt mạch, xơ teo các tế bào nội mô thành mạch, có thể xoắn vặn giãn to



≥ 3mm, thậm chí to 5 đến 6mm là nguyên nhân chính gây ho ra máu kéo dài.
Hệ thần kinh: Hệ thần kinh ở phổi không phong phú, chi phối hoạt động là hệ
thần kinh phó giao cảm tách ra từ dây phế vị, các hạch giao cảm ngực từ D2 –
D4 hình thành những đám rối quanh rốn phổi rồi chia nhánh chạy theo PQ và
mạch máu để chỉ huy hoạt động các cơ trơn, các tuyến và cảm giác cho lớp
niêm mạc PQ.
1.1.3. Hệ thống bạch huyết phổi
Naruke trình bày hệ thống hạch vùng của phổi đầu tiên, sau đó được bổ
sung bởi AJCC (American Joint Committee on Cancer). Hệ thống này là cơ
sở để phân giai đoạn trong ung thư phổi. Hạch bạch huyết ở phổi được xếp


11

thành 14 nhóm hạch, từ nhóm 1 – 9 là hạch trung thất, nhóm 10 là hạch rốn
phổi, từ nhóm 11 – 14 là hạch trong phổi [27],[28],[29].
-

Nhóm hạch trong phổi nằm ở chỗ phân đôi của phế quản phân thùy hoặc chỗ

-

phân đôi của các nhánh động mạch phân thùy.
Nhóm hạch phế quản phổi nằm ở đoạn cuối của phế quản gốc và góc các phế
quản phân thùy và là nhóm hạch quan trọng nhất. Nó lại chia làm nhóm hạch ở

rốn phổi và nhóm hạch ở giữa các thùy phổi, nằm sau ở đáy các khe.
Phổi phải: Có 3 nhóm hạch. Phế quản thùy giữa thường bị bao quanh
bởi các hạch bạch huyết, khi sưng to chúng có thể gây xẹp thùy giữa.
Phổi trái: Cũng có 3 nhóm hạch. Các hạch bạch huyết của phổi trái
nằm dọc theo đáy các khe lớn, trên đường đi của động mạch phổi trái và sát
gốc của các động mạch phân thùy.
Hạch trung thất:

-

Bên phải: Có 3 nhóm hạch; Nhóm hạch nằm ở chỗ phân đôi khí phế quản,
thường dính vào nhau và dính vào các cơ quan lân cận (khí quản, thực quản,
màng ngoài tim). Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản phải ở ngay trên quai tĩnh
mạch Azygos, hạch này khi to có thể nhìn thấy trên phim Xquang. Các hạch
phía trên có thể lớn lên tới vùng trên đòn. Hai nhóm hạch này thông với nhóm

-

hạch tương ứng ở bên trái bằng mạng lưới bạch mạch quanh khí quản.
Bên trái: Tập trung thành 4 nhóm hạch. Nhóm hạch nằm trước ở dưới quai
động mạch chủ. Nhóm hạch sau nằm sát dây thần kinh quặt ngược trái và
nhóm hạch ở dây chằng tam giác. Hạch dưới carina có những bạch mạch dẫn
đến chuỗi hạch cạnh khí quản phải. Vì vậy, một ung thư phổi có thể gây di
căn hạch ở vùng trên đòn phải.
Cụ thể:

Nhóm 1: Hạch trung thất trên cùng.
Nhóm 2: Hạch cạnh khí quản trên.

12

Nhóm 3: Hạch trước mạch máu và sau khí quản.
Nhóm 4: Hạch cạnh khí quản dưới.
Nhóm 5: Hạch dưới động mạch chủ.
Nhóm 6: Hạch cạnh động mạch chủ: phần lên hoặc xuống trên cơ
hoành.
Nhóm 7: Hạch dưới ngã ba khí quản (Carina).
Nhóm 8: Hạch cạnh thực quản (dưới Carina).
Nhóm 9: Hạch dây chằng phổi.
Nhóm 10: Hạch rốn phổi.
Nhóm 11: Hạch liên thùy phổi.
Nhóm 12: Hạch thùy phổi.
Nhóm 13: Hạch phân thùy phổi.
Nhóm 14: Hạch hạ phân thùy phổi.

Hình 1.2: Hệ thống hạch bạch huyết phổi [28]
1.2. Dịch tễ học ung thư phổi
1.2.1.Tình hình ung thư phổi trên thế giới


13

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới được công bố năm 2013, ước
tính trên thế giới có khoảng 14,1 triệu ca mới được phát hiện, 8,2 triệu trường
hợp tử vong vì bệnh ung thư năm 2012. Trong đó ung thư phổi đứng ở vị trí
dẫn đầu, với 1,8 triệu ca mới mắc (chiếm 13%) số ca ung thư mới phát hiện;
là nguyên nhân gây tử vong do ung thư phổ biến nhất, với 1,6 triệu ca tử vong
(chiếm 19,4% trong tổng số ca chết do căn bệnh ung thư).
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (100/100.000 dân) ở vùng New

Orleans (Hoa Kỳ) và Maoris (New Zeland), tiếp theo là Anh và Hà Lan, thấp
nhất là ở châu Phi và Nam Á (< 3/100.000 dân).
Theo Hội nghiên cứu ung thu quốc tế, năm 2004, tại châu Âu có
khoảng 2.886.800 trường hợp ung thư mới được phát hiện và có 1.711.000
trường hợp tử vong do ung thư. Tỷ lệ mới mắc của ung thư phổi là cao nhất
(13,2%), tiếp đó là ung thư đại tràng (13%) và ung thư vú (12,8%). Ung thư
phổi cũng đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong do ung thư (20%), cao
hơn hẳn các loại ung thư khác.
Ở châu Á, thống kê tại Nhật Bản từ 1950 đến nay, số người mắc ung
thư phổi đã tăng gấp 10 lần ở nam giới và 8 lần ở nữ giới. ở Trung Quốc, tại
Thượng Hải cho thấy tỷ lệ tử vong do ung thư phổi là 40/100.000 dân với
mức gia tăng hàng năm là 1,79%, tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm là 7,1%.
1.2.2. Tình hình dịch tễ ung thư phổi ở Việt Nam
Tại Việt Nam, theo Globocan 2012, ung thư phổi đứng hàng đầu ở nam
giới, đứng thứ ba ở nữ giới với khoảng 21.865 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 17,5%,
số ca tử vong là 19.559 chiếm tỷ lệ 20,6%, trong đó tỉ lệ mới mắc chuẩn theo
tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân, ở nữ là 12,2/100.00 dân. Theo ước tính 80 –
90% tỉ lệ mới mắc của ung thư phổi có mối liên quan với hút thuốc, trung
bình mỗi năm có trên một triệu người chết do ung thư phổi. Tỷ lệ mắc ung thư


14

phổi cao nhất ở Bắc Mỹ với tỷ lệ 33,8%; thấp nhất ở Tây và Trung Phi với tỷ
lệ là 1,1% và 0,8% trong đó có 58% ở các nước kém phát triển [1],[2].
1.2.3. Các yếu tố liên quan ung thư phổi [30],[31],[32]
- Thuốc lá: Là nguyên nhân gây bệnh ung thư phổi hàng đầu.
- Tuổi: Phần lớn ung thư phổi được chẩn đoán ở tuổi 35 – 75, đỉnh cao
ở lứa tuổi 55 – 65. Đây là nhóm tuổi được xếp vào nhóm có nguy cơ cao.
- Giới: Nam mắc nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ hiện nay khoảng 4/1.

- Các chất gây ung thư phổi không liên quan tới thuốc lá như: Arsen,
Amiăng, Chromium, khói Diesel, Nickel, Radon..........
- Bệnh lý mãn tính ở phổi: Các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao,
các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì.
- Gen: Người ta thấy, các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào
ung thư phổi, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen p53, gen đã
được nghiên cứu rộng rãi trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, đã bị biến đổi
trong mọi type của ung thư phổi.
1.3. Chẩn đoán ung thư phổi
1.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng [5],[33],[34]
Giai đoạn sớm thường triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu
chứng. Khi bệnh phát triển thường có các triệu chưng sau:
* Những triệu chứng chính:
• Ho khan, có thể ho ra máu
• Đau Ngực: đau dai dẳng, thường đau 1 vị trí
• Khó thở, thở khò khè
• Viêm phổi
*Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng:
• Khàn tiếng, liệt dây thần kinh hoành, có thể gây nấc


15

• Nuốt khó do hạch hoặc u to chèn vào thực quản
• Thở rít do tổn thương lòng khí quản
* Các hội chứng khác:
• Hội chứng Pancoast – Tobias
• Hội chứng Claude – Bernard – Horner
• Hội chứng Tràn dịch màng phổi

* Các hội chứng cận u:
• Các hội chứng nội tiết
• Các hội chứng thần kinh
• Hội chứng Lambert – Eaton: Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính
• Hội chứng Pierre Marie: To đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp
• Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: Viêm cơ da, dày lớp gai, chai
hoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
* Các triệu chứng di căn: Ung thư phổi không tế bào nhỏ có thể di căn
tới bất kì vị trí nào trên cơ thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan.
* Các triệu chứng toàn thân:
• Chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng phổ biến.
• Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi thường không
đặc hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
• Chụp Xquang phổi thường thẳng – nghiêng: Phim Xquang thường
cho phép phát hiện khối u có kích thước ≥ 1cm.
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: được sử dụng phổ biến trong chẩn
đoán ung thư phổi. chụp cắt lớp vi tính có thể xác định chính xác vị trí, kích
thước, tình trạng xâm lấn, tỷ trọng khối u, tình trạng hạch.


16

• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại khác như: MRI, PET,
SPECT giúp phát hiện và đánh giá những khối u có kích thước từ 0,5cm trở lên,
đồng thời giúp chúng ta đánh giá hạch bạch huyết, các vị trí di căn của khối u,
hoặc giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hóa trị.
• Siêu âm ổ bụng: Tìm di căn gan, hạch ổ bụng.
• Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: Trong trường hợp nghi ngờ di

căn não.
• Nội soi phế quản: Đánh giá trực tiếp tổn thương lòng khí, phế quản phổi.
• Soi trung thất giúp đánh giá hạch và sinh thiết chẩn đoán.
• Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô
bệnh học.
-

Trước phẫu thuật: Có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể sinh
thiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scanner:
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực u phổi dưới hướng dẫn của
CTScanner [35]: Đây là một kỹ thuật được thực hiện mang lại giá trị chẩn
đoán cao giúp xác định rõ bản chất mô bệnh học. Sinh thiết phổi hút qua
thành ngực được thực hiện lần đầu bằng kim nhỏ bởi Leyden thực hiện năm
1883. Năm 1971, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp đánh giá và
định vị tổn thương rất chính xác, từ đó giúp chúng ta định hướng được đường
đi của kim sinh thiết.
• Tế bào học: Xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: Đờm, dịch
chải rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các
mảnh sinh thiết, bệnh phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành
phế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực. Với các trường hợp di căn
hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiêm tế bào học giúp chẩn đoán gián tiếp.
Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính.
• Xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư: CEA, CA19.9....


17

• Các xét nghiệm máu, thăm dò chức năng hô hấp, tim mạch.....
Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, càng ngày càng có
nhiều phương pháp cận lâm sàng tiên tiến được áp dụng để phát hiện và chẩn

đoán sớm ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng.
1.3.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng,
CT Scanner, soi phế quản và sinh thiết u, nếu không có kết quả nên chọc hút
xuyên thành ngực vào khối u lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học
hoặc tế bào học.
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn và Phân loại mô bệnh học [36],[37],[38]
Xếp loại lâm sàng TNM và phân chia giai đoạn theo AJCC năm 2010.
* Xếp loại TNM
T: Khối u nguyên phát
T0: Không tìm thấy u nguyên phát.
Tx: Không xác định được u nguyên phát hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc
nội soi phế quản.
Tis: Ung thư tại chỗ.
T1: Đường kính lớn nhất của u ≤ 3cm được bao quanh bởi nhu mô phổi
hoặc lá tạng mành phổi, không xâm lấn vào phế quản thuỳ.
T1a: Khối u ≤ 2cm.
T1b: 2cm < khối u ≤ 3cm.
T2: 3cm < khối u ≤ 7cm hoặc khối u có bất kỳ một trong các dấu hiệu
sau: Xâm lấn vào lá tạng màng phổi, soi phế quản thấy tổn thương phế quản
thùy hoặc phế quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp/viêm phổi do tắc
nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp phổi toàn bộ.
T2a: 3cm < khối u ≤ 5cm.


18

T2b: 5cm < khối u ≤ 7cm.
T3: khối u > 7cm hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành,

thần kinh hoành, phế mạc trung thất, hoặc lá thành màng tim. Soi phế quản
thấy tổn thương phế quản gốc, cách carina < 2cm nhưng chưa xâm lấn carina,
hoặc xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn toàn bộ một phổi, hoặc có một khối u hoặc
nốt riêng biệt cùng thuỳ.
T4: Khối u mọi kích thước mà có xâm lấn trung thất, tim hoặc mạch
máu lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược, thực quản, thân đốt sống,
carina, hoặc có nốt di căn khác thùy.
N: Hạch khu vực
N0: Chưa có hạch khu vực.
N1: Tổn thương hạch cạnh phế quản và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên,
hạch trong phổi, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.
N2: Tổn thương hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
N3: Tổn thương hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thượng
đòn hoặc hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc đối bên.
M: Di căn xa
M0: Chưa có di căn xa.
M1 : Di căn xa.
M1a: Có các khối riêng biệt ở một thuỳ đối bên, hoặc có các khối u ở
màng phổi hoặc có tràn dịch màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b: Di căn xa.
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Giai đoạn

Giai đoạn T

Giai đoạn N

Giai đoạn M

O

Tis (Tại chỗ)

N0

M0


19

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T3

N1

M0

T1, T2, T3

N2

M0

T4

N0 - 1

M0

Bất kỳ T

N3

M0

T4

N2

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

IIB

IIIA

IIIB

IV

Phân loại mô bệnh học một số týp chính ung thư phổi không tế bào nhỏ
theo phân loại WHO 1999, gồm các typ sau [4],[30]:
• UTBM vảy: 29%
• UTBM tuyến: 32%
• UTBM tế bào lớn: 9%
• UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết: 2%
• UTBM tuyến tiểu phế quản phế nang: 3%


20

• Các loại khác: 12%
1.4. Điều trị
Chỉ định điều trị phụ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, chức
năng hô hấp và toàn trạng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính là phẫu
thuật, hóa – xạ trị và điều trị đích, trong đó điều trị bằng phẫu thuật là phương
pháp mang lại kết quả tốt nhất. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ có khoảng 25%
bệnh nhân đến viện ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật được [39],[40].
Căn cứ vào từng giai đoạn của ung thư phổi, ta sẽ có từng chiến lược
điều trị thích hợp.
1.4.1. Điều trị hóa trị liệu
Hóa trị là phương pháp được sử dụng trong hầu hết các giai đoạn của
ung thư phổi. Đây là phương pháp điều trị toàn thân, sử dụng thuốc chống
ung thư để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc ngăn chặn chúng phát triển, lây lan
sang những bộ phận khác của cơ thể. Thuốc được tiêm trực tiếp vào tĩnh
mạch, hoặc bệnh nhân có thể uống thuốc.
Đối với những bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ, hóa trị là phương
pháp điều trị chủ yếu. Thuốc hóa trị có thể có tác động toàn cơ thể vì thế giúp
điều trị các tế bào đã bị vỡ ra từ khối u phổi và lan ra các cơ quan khác.

1.4.2. Điều trị bằng tia xạ
Là phương pháp điều trị ung thư phổi sử dụng tia có năng lượng lớn để
tiêu diệt tế bào ung thư. Tia phóng xạ hướng vào một vùng giới hạn và chỉ tác
dụng lên tế bào ung thư ở vùng đó. Có thể sử dụng tia phóng xạ trước khi
phẫu thuật để làm co khối u lại hoặc là sau khi phẫu thuật để tiêu diệt tất cả
những tế bào ung thư còn sót lại ở vùng phẫu thuật. Tia phóng xạ còn có thể
được áp dụng để làm giảm triệu chứng như khó thở. Trong điều trị ung thư


21

phổi thường sử dụng xạ ngoài hoặc đưa nguồn phóng xạ (hộp nhỏ chứa chất
phóng xạ) trực tiếp vào khối u hoặc gần khối u (xạ áp sát).
1.4.3. Phẫu thuật
1.4.3.1.Vai trò của phẫu thuật
Áp dụng phác đồ điều trị của NCCN và UICC, phẫu thuật là phương
pháp được lựa chọn đầu tiên và cơ bản, thực hiện ở giai đoạn sớm (giai đoạn I,
II, IIIA). Phẫu thuật chuẩn được khuyến cáo là cắt thùy phổi nạo vét hạch vùng
hệ thống theo bản đồ ở các chặng N1, N2. Mục đích là loại bỏ triệt để khối u và
các hạch di căn trong lồng ngực, ngăn chặn xâm nhiễm cục bộ và di căn xa,
làm giảm bớt hoặc mất các triệu chứng lâm sàng phát sinh do khối u gây ra, tạo
điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị bổ trợ khác [22],[41],[42].
* Cắt phổi theo giải phẫu: Phẫu thuật đạt yêu cầu là lấy bỏ toàn bộ
khối u rộng rãi tới giới hạn thích hợp trong khi bảo tồn tối đa tổ chức phổi còn
chức năng. Đường mở ngực cần phải đạt yêu cầu tiếp cận gần nhất, thuận lợi
nhất rốn phổi để kiểm soát các mạch máu, phế quản và đánh giá hệ thống
hạch cũng như khả năng nạo vét hạch chắc chắn nhất. Các nhóm hạch lympho
và hệ bạch huyết bao quanh cấu trúc rốn phổi N1 và các nhóm hạch trung thất
N2 được nạo vét sạch.
- Cắt một thùy phổi: Là cắt theo giải phẫu chuẩn của thùy phổi, phẫu

tích theo rãnh liên thùy tới sát rốn phổi, kiểm soát các ĐM, TM, PQ thùy phổi
đã dự định. Áp dụng khi khối u còn nằm khu trú trong một thùy giải phẫu.
- Cắt hai thùy phổi: Là cắt theo giải phẫu cả hai thùy phổi khi tổn
thương xâm lấn qua rãnh liên thùy sang thùy phổi kế cận. Áp dụng cho bên
phổi phải bao gồm cắt thùy trên hoặc thùy dưới cùng với thùy giữa.
- Cắt phổi: Là cắt toàn bộ một lá phổi theo phân chia của ĐM phổi
chính, cắt TM phổi trên và TM phổi dưới, cắt PQ gốc đến sát mức carina.
* Cắt không theo giải phẫu chuẩn (cắt không điển hình):
- Cắt phân thùy phổi


22

- Cắt góc nhu mô phổi (cắt Wedge)
- Cắt rìa: Cắt quanh khối u với diện cắt an toàn.
Hiện nay các phương pháp cắt phổi không điển hình ít được áp dụng
do không đảm bảo được tính triệt căn của phẫu thuật và tỷ lệ tái phát cao.
Chỉ áp dụng trong một số ít các trường hợp chức năng thông khí phổi thấp,
giai đoạn sớm khi kích thước u ≤ 1 cm ở ngoại vi chưa xâm lấn nhu mô
xung quanh, tổn thương có độ biệt hóa cao hoặc khối u phổi thứ phát, vì
vậy vấn đề nạo vét hạch không được đề cập [41].
* Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi nạo vét hạch:
Hiện nay phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ của video (Video Assisted - Thoracic - Sugery: VATS) có thể thực hiện được cắt phổi lớn như
cắt thùy phổi, cắt một lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùng triệt căn. Các kỹ
thuật đã và đang có những thành tựu nhất định, ngày càng phát triển thay thế
dần các phẫu thuật mổ mở kinh điển, có thể thực hiện được 45 – 60% số BN
có chỉ định mổ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một tiến bộ quan trọng của
ngành phẫu thuật lồng ngực.
1.4.3.2. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực:
Năm 1910, Hans Christian Jacobeus lần đầu tiên dung ống soi bàng

quang, nội soi lồng ngực để gỡ dính, làm xẹp phổi điều trị lao.
Trải qua 20 năm (1920 – 1940), NS lồng ngực chủ yếu được sử dụng
như một thủ thuật để chẩn đoán các bệnh lý trong lồng ngực như: tràn dịch
màng phổi, u màng phổi…
Năm 1976, Lewis đã dung ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung
thất mềm để chẩn đoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực cho 40 bệnh nhân với
gây tê tại chỗ mà không có biến chứng nào. Vấn đề này đã tạo tiền đề cho sự
quan tâm đến kỹ thuật nội soi lồng ngực trong các phẫu thuật viên ở các nước
Âu- Mỹ.


23

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN)chỉ thực sự phát triển sau
những năm 1985 do áp dụng công nghệ với các camera siêu nhỏ được xử lý
ảnh bằng kỹ thuật số.
Roviago G là một trong những người đầu tiên báo cáo thực hiện
PTNSLN để cắt phổi điều trị ung thư phổi năm 1991.
Tháng 5/1992, Walker W.S (Anh) cũng thực hiện thành công kỹ thuật
này và đã được báo cáo tại hội nghị của Hội phẫu thuật lồng ngực- Tim mạch
Châu âu tại Monaco(Pháp), tháng 9/2002.
Năm 1993, tại hội nghị PTNS lồng ngực đầu tiên được tổ chức tại
Texas (Hoa Kỳ), Kirby và Rice đã báo cáo ca PTNS cắt thùy phổi đầu tiên
[14],[15].
Năm 2005, Mc Kenna báo cáo PTNS cắt thùy phổi, điều trị ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm [16].
Cuối thập niên 2000, PTNS cắt thùy phổi bắt đầu phát triển mạnh khắp
nơi trên thế giới dù còn nhiều bàn cãi liên quan tới hiệu quả và sự an toàn của
phẫu thuật.
Năm 2006, Park báo cáo một trường hợp cắt thùy phổi bằng robot với

kết quả tốt [17].
Những năm gần đây, PTNSLN ngày càng được phổ biến rộng rãi, sử dụng
để chẩn đoán và điều trị hầu hết các bệnh về lồng ngực, với những ưu điểm như:
hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng, giảm đau sau mổ, giảm nhiễm trùng…
Tại châu Âu, ứng dụng PTNS có xu hướng tăng rõ rệt, tỷ lệ từ 10,7%
năm 2007- 2009 tăng lên 18,8% năm 2010- 2012 trong đó PTNS cắt thùy
phổi tăng từ 2,7% lên 11,3%.
Tại Mỹ, từ năm 1992 đến năm 2004, ước tính trong số 40.000 trường
hợp cắt thùy phổi, có khoảng 5% được thực hiện bằng PTNS. Theo dữ liệu
thống kê của hội phẫu thuật lồng ngực Mỹ về phẫu thuật điều trị ung thư phổi


24

từ năm 1999- 2006, PTNS chiếm tỉ lệ 28%, tính riêng phẫu thuật cắt thùy
phổi thì PTNS chiếm 20%. Những năm gần đây tỉ lệ PTNS cắt thùy phổi ngày
càng chiếm ưu thế.
Tại châu Á, các nước như Nhật Bản, Hàn Quốc có nơi chiếm đến trên
80% phẫu thuật cắt thùy phổi bằng phương pháp nội soi.
Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát
triển vượt bậc nhờ vào các tiến bộ sau:
- Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi và máy quay cực nhỏ cho
phép phẫu thuật viên quan sát được toàn bộ lồng ngực thay vì xem qua một
thị trường hẹp như trước đây qua ống soi [10],[11].
- Sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo
điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn.
- Nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng cho PTNS lồng ngực được
sáng chế như máy cắt nối tự động, các dụng cụ cầm máu (dao siêu âm, clip
mạch máu…) giúp cho phẫu thuật viên có thể thực hiện nhiều phẫu thuật
hơn [10],[12].

Phẫu thuật viên lồng ngực đã PTNS không những các phẫu thuật đơn
giản như soi màng phổi chẩn đoán, đốt hạch giao cảm ngực…. mà còn ngày
càng phát triển hơn với các phẫu thuật như: Cắt u trung thất, cắt thùy phổi, cắt
nốt đơn độc phổi, cắt kén khí… [13].
* Tình hình PTNS lồng ngực tại Việt Nam:
Tại Việt Nam, cho đến nay PTNSLN đã được áp dụng ở nhiều bệnh viện.
Năm 1996, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu tiến hành
PTNS lồng ngực đốt hạch giao cảm để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay,
bệnh viêm tắc động mạch chi trên.


25

PTNSLN đốt hạch giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay của
Nguyễn Ngọc Bích và cs (Bệnh viện Bạch Mai năm 2004), Trần Ngọc Lương
và cs (Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2004).
Năm 2004, Tô Kiều Dung và Nguyễn Thế Vũ đã điều trị tràn khí màng
phổi tự phát bằng PTNSLN tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung ương. Trần
Minh Bảo Luân và cs tại bệnh viện Nhân dân Gia Định Thành phố Hồ Chí
Minh (2004).
Với các chấn thương lồng ngực, Phạm Gia Khánh đã tiến hành
PTNSLN ở 10 trường hợp giai đoạn 1996 – 2004 với kết quả tốt.
Vũ Minh Trí đã thong báo 14 trường hợp được áp dụng PTNSLN sau
chấn thương đã được đặt dẫn lưu màng phổi với kết quả tốt lấy hết máu cục
trong khoang màng phổi, cầm máu, gỡ dính… nhưng có 2 trường hợp phải
chuyển mổ mở do màng phổi quá dính.
Tại Bệnh viện Việt Đức, Phạm Hữu Lư và Lê Ngọc Thành cũng đã áp
dụng PTNSLN cho bệnh nhân chấn thương có kết quả tốt.
Tại Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Ngọc Bích và cs đã thông báo kết
quả của 42 trường hợp chấn thương ngực được áp dụng PTNSLN để lấy máu

đông khoang màng phổi, khâu nhu mô phổi và màng tim.
Đến nay PTNS lồng ngực phát triển mạnh tại các trung tâm y khoa, các
bệnh viện trong khắp cả nước; phẫu thuật nhiều bệnh lý phức tạp hơn như:
Nốt đơn độc phổi, u trung thất, u tuyến ức… [10],[18],[19].
PTNS hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ được
thực hiện từ năm 2002 tại Bệnh viện Bình Dân.
Năm 2008, Lê Ngọc Thành báo cáo PTNS cắt thùy phổi điều trị ung
thư phổi đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức [20].
Báo cáo của Phạm Hưu Lư và cs(2010) cho biết, PTNS cắt thùy phổi
thành công cho 3 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt- Đức.