BỆNH ÁN TÂM THẦN PHÂN LIỆT

Bệnh án Tâm Thần

Sinh viên thực hiện:
Nguyễn Thanh Nhàn 1253010248
Đỗ Hoàng Anh

1253010166

Nguyễn Thị Anh Thư
Văn Tú Trinh

125301172
1253010080

Đặng Thanh Điền

1253010096

BỆNH ÁN TÂM THẦN
I.
-

PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN M.

II.
III.

Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: không

Địa chỉ: ấp 8 – Ba Trinh – Kế Sách – Sóc Trăng
Ngày vào viện: 09 giờ 30 phút ngày 06/4/2018
Khoa: Điều trị
LÝ DO VÀO VIỆN: Mất ngủ + kích động
BỆNH SỬ:
Theo lời kể của con bệnh nhân: bệnh khởi phát cách

Tuổi: 64

Giới:

nhập viện khoảng 7 năm, bệnh nhân thường có biểu hiện
mất ngủ, đi lang thang, nói nhảm, la hét, đập phá đồ đạc
trong nhà, người nhà đưa bệnh nhân đến khám tại Bệnh
viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ và được phát thuốc về
uống (không rõ loại). Sau đó bệnh tái phát 6 – 7 lần, điều
trị không liên tục, bệnh nhân uống thuốc không đều đặn,
không làm được việc nhà, sinh hoạt bình thường.

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 1


Bệnh án Tâm Thần
Cách nhập viện 30 ngày, bệnh nhân mất ngủ cả đêm, đi
lang thang, nói nhảm, la hét nhiều hơn, lên cơn kích động,
đập phá đồ đạc trong nhà, đập tay vào tường, tình trạng
bệnh ngày càng tăng, người nhà đưa bệnh nhân đến nhập
viện tại bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ.

-

Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
Cảm xúc cáu gắt
Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại
Chửi mắng người nhà
Hành vi kích động, đập tay vào giường
Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
Dấu hiệu sinh tồn:

•

Mạch: 86 lần/ phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 18 lần/ phút
Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày điều trị thứ nhất đến ngày điều trị thứ 7 (từ 6/4/2018

-

– 12/4/2018)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
Cảm xúc cáu gắt
Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại
Chửi mắng người nhà
Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may

•

tay chân
Tư duy nội dung đôi lúc không liên quan
Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
Đêm ngủ ít khoảng 3 – 4 tiếng
Ngày điều trị thứ 8 đến ngày điều trị thứ 10 (13/4/2018 –

-

15/4/2018)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Cảm xúc ổn định
Tư duy nội dung có lúc không liên quan
Nói nhảm, hoang tưởng bị hại

-

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 2


Bệnh án Tâm Thần
-

Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may

-

tay chân
Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
Ăn uống được
Đêm ngủ được khoảng 6 tiếng
Tình trạng hiện tại: ngày điều trị thứ 11 ( ngày

-

IV.
-

16/04/2018)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Cảm xúc ổn định
Tư duy nội dung có lúc không liên quan
Nói nhảm, hoang tưởng bị hại
Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may
tay chân
Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
Ăn uống được
Đêm ngủ được khoảng 6 – 7 tiếng
TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
Bệnh lý:
° Cách nhập viện 7 năm, bệnh nhân được chẩn
đoán rối loạn tâm thần tại bệnh viện tâm thần
°
2.

thành phố Cần Thơ, điều trị không thường xuyên

Cách nhập viện 6 năm bệnh nhân phát hiện

bướu tuyến tiền liệt
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

-

KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ ngày thứ 11 của bệnh
Khám toàn trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Cân nặng: 60 kg, chiều cao: 1,65 m → BMI = 22,03 kg/m2

-

→ Thể trạng trung bình (Theo IDI &WPRO BMI)
Da niêm hồng
Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

V.
1.
-

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 3


Bệnh án Tâm Thần

2.
-

Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 88 lần/ phút
Nhịp thở: 18 lần/ phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Khám thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Không có dấu thần kinh khu trú
Khám 12 dây thần kinh bình thường
Cổ mềm, Kernig âm tính, Brudzinski âm tính, Bruskin dấu

3.

vạch màng não âm tính
Tâm thần:

-

3.1. Biểu hiện chung
Ít chú ý vệ sinh cá nhân
3.2. Ý thức
* Năng lực đinh hướng
-

Không gian: đôi lúc biết được ở đâu, đôi lúc không

-

Thời gian: đôi lúc biết được buổi nào, đôi lúc không

-

Bản thân: biết được mình là ai

-

Xung quanh: biết được người thân

3.3. Cảm xúc
-

Khí sắc: bất ổn, cáu gắt

-

Vẻ mặt: hung tợn

-

Lo âu, lo sợ: không khai thác được

-

Kích động

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 4


Bệnh án Tâm Thần
Cảm giác và tri giác

3.4.

Có nghe giọng lạ văng vẳng bên tai
Tư duy

3.5.
-

Nhịp vừa, nói nhảm

-

Nội dung tư duy đôi lúc không liên quan

-

Bệnh nhân hoang tưởng bị hại

-

Hiện tại tin vào những gì nghe thấy trong đầu
Hoạt động

3.6.

Hoạt động có ý chí
-

Vận động chậm chạp, không run, không động tác
thừa, không có động tác bất thường

-

Không còn thấy trạng thái phủ định ở bệnh nhân,
không lặp lại động tác

-

Không có Tic vận động

Hoạt động bản năng: Ăn uống được, đi lang thang, đêm
ngủ được
3.7. Trí nhớ, trí tuệ: Không khai thác được
3.8. Tập trung chú ý: Không khai thác được
4.

Khám tuần hoàn:

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 5


Bệnh án Tâm Thần

-

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoảng
gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ,

-

không u cục
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái,
mỏm tim đập nhẹ vào tay. Không có rung miu, dấu Harzer

5.
-

âm tính
Nhịp tim đều, tần số 88 lần/ phút, T1,T2 rõ
Khám hô hấp:
Tần số thở: 18 lần/ phút
Khí quản nằm giữa, không di lệch, rung thanh đều 2 bên

6.
-

phế trường
Gõ trong khắp phổi
Rì rào phế nang, êm dịu 2 bên phế trường
Khám tiêu hóa:
Bụng không báng, không chướng, cân đối đều 2 bên, di

-

động đều theo nhịp thở.
Nhu động ruột 6 lần/phút, không có âm thổi động mạch

-

chủ bụng và động mạch thận
Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không

-

đục vùng thấp, chiều cao gan 9 cm.
Bụng mềm, không có khối u, không co cứng, không có
phản ứng thành bụng, ấn thượng vị âm tính, Mc Burney
âm tính, dấu Murphy âm tính, gan, lách không to, sờ

7.
-

không chạm, rung gan âm tính, phản ứng dội âm tính.
Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
Cầu bàng quang âm tính
Các điểm niệu quản ấn không đau
Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm

8.
-

tính
Khám cơ - xương - khớp:

Không phù, không biến dạng, không teo cơ, không xuất

-

huyết da niêm, không gù vẹo cột sống thắt lưng
Trương lực cơ 2 chi trên đều nhau, 2 chi dưới đều nhau.
Sức cơ hai chi trên đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5,
sức cơ hai chi dưới đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5.

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 6


Bệnh án Tâm Thần
9.
VI.

Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 64 tuổi vào viện vì mất ngủ và kích
động. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng, hiện tại

•

ngày thứ 11 của bệnh ghi nhận:
Hoang tưởng có ai đó hại mình
Hành vi căng trương lực
Rối loạn hành vi
Rối loạn tư duy

Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
Tiền sử:
Cách nhập viện 7 năm, bệnh nhân được chẩn đoán rối
loạn tâm thần tại bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ,

•
VII.

điều trị không thường xuyên
Cách nhập viện 6 năm bệnh nhân phát hiện bướu tuyến
tiền liệt
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ: TD Tâm thần phân liệt
2. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn cảm xúc có loạn
thần
Biện luận lâm sàng: nghỉ nhiều đến tâm thần phân liệt
vì bệnh nhân có các triệu chứng dương tính như hoang
tưởng mình bị hại, ảo giác, hành vi kích động, múa tay
chân, ca hát lúc về đêm, tư duy vang thành tiếng, các ảo
thanh bình luận về tư duy của bệnh nhân, các hoang
tưởng dai dẳng không thích hợp về mặt văn hóa, tác
phong căng trương lực: kích động, phủ định không nói
hoặc nói sững sờ, tác phong kì dị không đáp ứng với yêu
cầu của xã hội, nhưng không thể loai trừ rối loạn cảm xúc
có loạn thần ở bệnh nhân này nên đề nghị cần theo dõi và
làm thêm các test tâm lý và cận lâm sàng để chẩn đoán
xác định.

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 7


Bệnh án Tâm Thần
VIII.
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Ure máu, glucose máu, creatinin máu,

-

Na+, K+, Cl-, AST,

ALT,
Điện tim thường
X – Quang ngực thẳng

2.

Cận lâm sàng để chẩn đoán:
Điện não đồ
Lưu huyết não đồ
MRI sọ não
Test tâm lý: BECK, ZUNG
• Biện luận cận lâm sàng đã có:

1.

Công thức máu

Tên xét nghiệm

Chỉ số bình
thường
3,9 – 5,4 x 1012/l

Số lượng hồng
cầu
Huyết sắc tố
125 – 145 g/l
Hematocrit
0,35 – 0,47 l/l
MCV
83 – 92 f
MCH
27 – 32 pg
MCHC
320 – 356 g/l
Số lượng tiểu cầu 150 – 400 x 109/l
Số lượng bạch
4 – 10 x 109/l
cầu
Đoạn trung tính
55 – 65%
Đoạn ưa axit
0,0 – 6 %
Đoạn ưa bazo
0,0 – 2 %
Mono
0,0 – 9%

Lympho
11 – 49%

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 8

Kết quả
4,6
127
0,42
88
31
324
173
7,21
64,8
3,56
0,60
3,42
23,6


Bệnh án Tâm Thần


Công thức máu của bệnh nhân bình thường
Hóa sinh máu:
Ure: 3,7 ( 2,5 – 7,5 mmol/l)
Glucose: 5,5 (3,9 – 6,4 mmol/l)

Creatinin: 67 (53 – 100 µmol/l)
Na+: 135 (135 – 145 mmol/l)
K+: 3,6 (3,5 – 5 mmol/l)
Cl-: 98 (98 – 106 mmol/l)
AST: 14 (≤ 37 U/L)
ALT: 11 (≤ 40 U/L)
Hóa sinh máu của bệnh nhân bình thường
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
2.


IX.

F20 tâm thần phân liệt
X.
-

XI.

XII.

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Dược lý trị liệu
Tâm lý trị liệu
Liệu pháp phục hồi tâm lý
Điều trị cụ thể:
Diazepam 10mg
1 ống x 2 TB/ 8h- 20h
Haloperidol 5mg
1 ống x 2 TB/8h-20h

Risperidon 2mg
1/2 viên x 2 (uống)/ 8h-20h
TIÊN LƯỢNG
Dè dặt: vì bệnh lớn tuổi và điều trị nhiều lần trước
nhưng không co cải thiện tốt
DỰ PHÒNG
Tuân thủ điều trị, uống thuốc và tái khám định kỳ, nếu
có biểu hiện bất thường ý định tự sát thì nhập viện
ngay.

Tài Liệu Y Học 123doc

Page 9