Bài giảng Thuốc lợi tiểu

Đại học Quốc gia Hà Nội
Khoa Y Dược

THUỐC LỢI TIỂU


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân loại được các thuốc lợi niệu
2. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác
dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ
định của các thuốc lợi niệu
3. Cho biết những ưu, nhược điểm của các thuốc
lợi niệu trên

2


Ca lâm sàng
Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu với triệu
chứng khó thở. Bệnh nhân có bệnh sử cao huyết áp nhưng chưa
bao giờ có các triệu chứng trên, vì vậy bệnh nhân không uống
thuốc hạ huyết áp.
Tháng trước, ông có biểu hiện bị phù nề mắt cá chân, giảm khả
năng vận động và khi nằm xuống hơi khó chịu, khó ngủ, nhưng
không có cơn đau vùng ngực. Hiện có biểu hiện phù nề đến đầu
gối và khi nằm rất khó chịu.
Các chỉ số của bệnh nhân gồm huyết áp 190/140 mmHg, nhịp
tim 120 bpm, và nhịp hô hấp 20/phút. Bệnh nhân còn có thêm
biểu hiện suy tim và phù nề phổi. Bệnh nhân được tiêm tĩnh
mạch một thuốc lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu nào thích hợp nhất đối với người đàn ông này?

Độc tính có thể liên quan đến điều trị này là gì?


Đònh nghóa thuốc lợi tiểu
• Thuốc lợi tiểu là thuốc tác động trên chức năng
điều hòa nước và chất điện giải của thận, dẫn
đến :
- Tăng thải natri
- Tăng lượng nước tiểu
4


Sinh lý thận
• 300g – dài 12cm
• Đơn vị chức năng: nephron
– Cầu thận
– Ống thận

• pH nước tiểu
5-6

5




Sinh lý thận
• Tái hấp thu
– Hoàn toàn: Glucose
– Hầu hết: H2O (99%), Kali (98%), Phosphat

(95%), bicarbonat (>90%), các aa
– Phần lớn: Na+, Cl– Một phần: Ure, Vit C

• Thuốc lợi tiểu:
– Tăng lọc
– Giảm tái hấp thu
8


Chức năng và giải phẫu học nephron
(đơn vò cầu thận)
• Aldo : Aldosteron
• ADH : anti diurétic
hormone

TL : Opie LH. Drugs for the heart.
WB Saunders 6th ed 2005, p.
84

9


Dược động học lợi tiểu
• Phối hợp thuốc tốt
nhất : lợi tiểu quai
quai,,
thiazide, lợi tiểu giữ
kali
TL : Opie LH. Drugs for the heart.
WB Saunders 6th ed 2005, p. 85

10



Phân loại thuốc lợi tiểu
Nhóm
TLT thẩm thấu
TLT
TLT
TLT
TLT

Thuốc
Mannitiol, Ure, Glycerin
Acetazolamid, Diclorphenamid,
ức chế men CA
Methazolamid
Hydroclorothiazid, Clorthalidon,
thiazid
Indapamid
Acid ethacrynic, Furosemid,
quai
Torasemid
tiết kiệm kali
Spironolacton, Triamteren, Amilorid

12

ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm thuốc lợi niệu?
• Tăng khối lượng nước tiểu
• Chủ yếu: tăng thải Na+ và H2O ở dịch ngoại bào
 Hậu quả? làm  V dịch ngoại bào và V huyết tương
 CĐ của thuốc lợi niệu?
điều trị phù và tăng huyết áp
1.2. Cơ chế hình thành nước tiểu?
• Lọc ở cầu thận
• Tái hấp thu ở ống thận
• Bài xuất ở ống thận
13


Tái hấp thu các chất ở ống thận
Ống lượn gần

Ống lượn xa

Na+

(-)
CACA

Lợi niệu thiazid

Aldosterone
Lợi niệu kháng
aldosteron

HCO3-

Cầu thận

Ống góp

Lợi niệuquai

Quai Henle

14


Dịch kẽ

Tế bào ÔLG

Ống thận

Na+
ATP
Na+

K+
HCO3-

+ H+

H+

Na+

+

HCO3-

H2CO3

H2CO3
CA
H2O + CO2

CO2 + H2O
Cl-

Base-

Tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần

15


Phân loại thuốc lợi niệu
Phân loại thuốc lợi niệu
 Lợi niệu giảm Kali
 Thuốc ức chế enzym CA: acetazolamid
 Lợi niệu quai: furosemid
 Lợi niệu Thiazid: hydrochlorothiazid, indapamid
 Lợi niệu giữ Kali: spironolacton, amilorid, triamteren
 Lợi niệu thẩm thấu: mannitol, isosorbid

16


CÁC THUỐC LỢI NIỆU
LỢI NIỆU GIẢM K+ MÁU
 Thuốc ức chế enzym CA: acetazolamid
 Lợi niệu quai: furosemid
 Lợi niệu Thiazid: hydrochlorothiazid, indapamid

17


Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID
Dịch kẽ

Tế bào ÔLG

Ống thận

• Tác dụng và cơ chế
(-) CA?

Na+
ATP
K+

Na+
HCO3- + H+
H2CO3

H+ + HCO3-


bài tiết H+

 THT
HCO3-

H2CO3

 thải Na+

CA
H2O + CO2


THT Na+

CO2 + H2O

 thải K+
bù trừ

ClBase-

dự trữ
kiềm

Lợi niệu
Giảm K+ máu

Tái hấp thu các chất ở ÔLG

Toan
18
chuyển
hóa


Tlt ức chế CA - acetazolamid
• Chỉ định
– Ít dùng làm TLT
– Tăng nhãn áp (thường)
– Trị nhiễm kiềm chuyển hóa
– Chống động kinh (ít, gây dung nạp thuốc nhanh)

• Tác dụng phụ: ít trầm trọng
– Nhiễm acid chuyển hóa  CCĐ???
– Sỏi thận do pH nước tiểu???
– Giảm kali huyết, mệt mỏi
– Nhiễm độc khi dùng chung digitalis…

• Chống chỉ định: suy gan…

19


Tlt ức chế CA - acetazolamid
• Dược động học
– Hấp thu qua PO

– Phân bố mô có nhiều CA: hồng cầu, vỏ thận
– Đào thải hoàn toàn qua thận trong 24h do???

• Cơ chế: ức chế CA
– Trên thận: tăng đào thải HCO3-, Na+ và K+
 pH nước tiểu ???
– Trên mắt: giảm tạo thủy dịch  ???
– TKTW: ức chế động kinh, giảm tạo dịch não tủy
20


Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID
Tác dụng
• Tác dụng lợi niệu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ?
• Tác dụng khác:
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải?

 K+ máu

• RL kiềm- toan?

Toan chuyển hóa

• Tác dụng KMM khác?

RL TKTW, sỏi thận, dị ứng

Chỉ định
• Phù?

Ít dùng

• Chỉ định khác?

Tăng nhãn áp, động kinh,
nhiễm kiềm chuyển hóa

21


Tlt quai - furosemid
• TLT rất mạnh
• Cơ chế:
– Ức chế tái hấp thu Na+ K+ - 2Cl- ở quai Henle
– Tăng đào thải Ca2+ [ngược TLT thiazid]

• Chỉ định:
– Trị tăng huyết áp [kém thiazid do t1/2 ngắn]
– Dùng cấp cứu: trị phù rất hiệu quả [hơn]
– Trị tăng Ca huyết
22


Tlt quai - furosemid
• Tác dụng phụ
– Hạ HA, mệt, chuột rút
– Tăng glucose, acid uric huyết
– Độc với TK VIII, gây điếc  ???
– Giảm thải trừ Li

• Chống chỉ định
– Lái xe, vận hành máy
– BN tiểu đường, gout
–…
23


Thuốc lợi niệu quai : FUROSEMID
• Tác dụng và cơ chế
Nhánh lên
quai Henle

Dịch
kẽ

Ống
thận

(-)
Lợi niệu

Na+
ATP

K+

Na+
K+
2Cl-

THT HCO3- để cân bằng điện tích
 Nhiễm kiềm chuyển hóa

K+
Cl-



 K+ máu

K+

Điện thế
(+)
Mg++
Ca++

Tái hấp thu các chất ở quai Henle

 Mg++, Ca++ máu
24


Thuốc lợi niệu quai : FUROSEMID
Tác dụng
• Tác dụng lợi niệu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ?
• Tác dụng khác:
Tác dụng KMM
• RL nước, điện giải? Na+, K+, Ca++, Mg++ máu, HA

• RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa
• RL chuyển hóa? a.uric; đường huyết; lipid huyết
• Tác dụng KMM khác? Độc với thính giác, RL tiêu hóa,
RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứng
Chỉ định
• Phù?

• Suy tim trái?
• Ca++ máu cao

• Suy thận ure huyết cao?
25