Summary of the Dissertation of Medicine: A study on nutritional status, the results of an oral nutritional supplement on maintenance hemodialysis patients

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ABSTRACT
Chronic kidney disease (CKD) has an increasing incidence. The 
annual incidence and prevalence of CKD using kidney replacement 
methods are increasing, reflecting advances in the treatment of this 
disease.   Malnutrition   is   common   in   patients   with   CKD   with   and 
without   kidney   replacement   methods.   Malnourished   and   CKD 
interact with each other to increase morbidity, reduce the quality of 
life, prolong hospital stay, increase treatment costs, and mortality in 
this population.
Malnutrition in CKD patients has more than one factor alone. 
Present,   diagnostic  of   malnutrition   in  this   object   does   not   have   a 
“gold standard”. However, a list of signs and indicators to assess and 
diagnose malnutrition status can be used, including assessments on a 
diet, anthropometric measurements, laboratory parameters, and other 
tools.  Diagnostic   of   malnutrition   status   is   necessary   for   selecting 
nutritional supplements for patients to solve the above issues. 
In Vietnam, there were some studies on evaluating nutritional 
status, but there has not  been any comprehensive research on the 
issue of nurturing for CKD patients. To contribute to further clarifying 
this problem, we proceed to the thesis: “A study on nutritional status,  
the   results   of   an   oral   nutritional   supplement   on   maintenance  
hemodialysis patients.” with two objectives:
1.

To   investigate   of   nutritional   status   in  maintenance  

hemodialysis patients by indicators: anthropometric, dietary energy,  
and   protein   intake,   dialysis   malnutrition   score,   serum   albumin,  
prealbumin levels.

2
2.

To Understand the relationship between nutritional status and  

some   clinical   and   laboratory   characteristics,   initially   assessing   the  
results of an oral nutritional supplement on nutritional status  in 12  
weeks in maintenance hemodialysis patients.
2. Summary of new main scientific contributions of the thesis:
Determine   the   malnutrition   rate   as   well   as   some   factors 
affecting nutritional status in hemodialysis patients. Besides, initially 
evaluating the results of oral dietary supplements for 12 consecutive 
weeks in this subject. This thesis will contribute to clinical practice 
and propose solutions to improve nutritional status for malnourished 
patients. 
3. Thesis layout: 
The thesis consists of 125 pages, including sections and four 
chapters:   Introduction   02   pages;   Literature   Review   33   pages; 
Methodology   25   pages;   Results   26   pages;   Discussion   36   pages; 
Conclusions 02 pages; Recommendations 01 page.
Refer to 150 documents (141 English, 11 Vietnamese).
ABBREVIATIONS
AMA: Upper Arm muscle area
MAC:   Mid­upper   arm 
BMI: Body mass index
circumference
CKD: Chronic kidney disease
MAMC: Mid­upper arm muscle 
DEI: Dietary Energy Intake

circumference
DPI: Dietary Protein Intake
PEW: Protein Energy Wasting
HBV: High Biological value
RBC: Red blood cell
ISRNM: International Society of  SGA­DMS:   Subjective   Global 
Renal Nutrition & Metabolism
Assessment­
 
Dialysis 
Malnutrition score
K/DOQI:   Kidney   /disease  TSF: Triceps Skinfold


3

outcomes quality initiative
CHAPTER 1
LITERATURE REVIEW
1.1. A BRIEF HISTORY OF CHRONIC KIDNEY DISEASE

According   to   the   K/DOQI   2002,   CKD   is   defined   as   having 
kidney damage or glomerular filtration rate below 60 ml/min/1.73 m 2 
of at least three months. In 2002,  the  KDIGO  gave  a similar but 
more concise definition. CKD is an abnormality in kidney structure 
and function that lasts more than three months, and effects on patient 
health. CKD is categorized based on etiology, glomerular filtration 
rate,   and   albuminuria.   Renal   replacement   therapy,  including 
peritoneal dialysis, hemodialysis, or kidney transplantation.
The primary cause of CKD is diverse, depending on the region, 

continent,   economic   status,   and   medical   development   of   each 
country. The incidence and treatment of end­stage chronic kidney 
disease are increasing in countries over the world.
* Renal replacement therapy by hemodialysis
Hemodialysis continues to be the most common treatment for 
end­stage chronic kidney disease in all countries, which is a method 
of dialysis outside the body, by creating an external circulating body, 
leading blood to the filtration system to filter metabolic products and 
excess   water.   The   blood   is   returned   to   the   body.   Hemodialysis 
procedure only replaces the renal excretion function, so patients still 
need internal medical treatment: medical nutritional therapy, treatment 
of hypertension, anemia, vitamins, and mineral supplements.


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1.2. MALNUTRITION   IN   PATIENTS   WITH   CHRONIC   KIDNEY 
DISEASE

According to the definition of the WHO, malnutrition is a state 
of deficiency, excess, or imbalance in the energy and, or nutrients of 
a person. The ISRNM  2008 uses the term protein­energy wasting 
(PEW) in chronic kidney disease.
Evidence suggests that malnutrition is common in patients with 
CKD conserving treatment, hemodialysis, or peritoneal dialysis. 
There are many possible causes of malnutrition in hemodialysis 
patients,   including   low   nutrient   intake,   increased   metabolism, 
acidosis, inflammation, anemia, oxidative stress, changes in response 
to anabolic hormones, increased retention of toxic substances, loss of 
nutrients   in   dialysis,   and   comorbidities.  There   are   independent, 
overlapping,   complementary,   or   antagonistic   mechanisms   that   it 

difficult to troubleshoot their effects on protein metabolism and energy 
balance. 
Malnutrition cause increasing in morbidity and mortality, poor 
quality of life, length of stay, and re­admission in CKD patients.
* Methods of assessing nutritional status
There are many methods for evaluating malnutrition in patients 
with   CKD.   However,   useful   clinical   tools   are   illustrated   by   the 
nutrition care guidelines developed by K/DOQI.
­   Anthropometric   measurements:   weight,   body   mass   index, 
skinfolds   thickness,   mid­arm   circumference,   mid­arm   muscle 
circumference, and arm muscle area. 
­ Diet and food use.
­ Subjective global assessment­Dialysis malnutrition score.


5

­   Laboratory   parameters:   serum   protein,   albumin,   prealbumin, 
total cholesterol, red blood cells, hemoglobin, lymphocytes.
­ Protein­energy wasting, according to ISRNM 2008 criteria.
* The nutritional requirement in hemodialysis patients
Dietary energy intake (DEI): K/DOQI 2000 recommends DEI 30 to 
35 kcal/kg/day (over 60 years old), at least 35 kcal/kg/day (under 60).
Dietary protein intake (DPI): K/DOQI 2000 recommends DPI at 
least 1.2 g/kg/day.
*   Eggs   are   a   rich   source   of   dietary   cholesterol   and   are   a 
nutritious whole food, so they should be judged based on total intake 
rather than specific components, like cholesterol. Although there are 
concerns about regular egg consumption that may be associated with 
a   risk   of   cardiovascular   disease   due   to   cholesterol   levels.   Most 

epidemiological studies were claiming to use one egg a day did not 
increase cardiovascular disease, coronary artery disease, or stroke.
* Treatment of hemodialysis patients with malnutrition
In   hemodialysis   patients   who   are   malnourished   or   at   risk   of 
malnutrition, there is no single treatment approach that significantly 
reduces the negative consequences of malnutrition, including.
­ Nutritional counseling
­ Oral nutritional supplement
­ Intradialytic parental nutrition
­ Enteral and total parental nutrition.


6

CHAPTER 2
METHODOLOGY
2.1. RESEARCH SUBJECT

­ Maintenance hemodialysis patients.
­ Location: Department of Nephrology and Hemodialysis, 103 
Military Hospital.
­ Study period: from March 2016 to January 2018.
2.1.1. Subject criteria for evaluation of the nutritional status
­ Inclusion criteria: Over 18 years of old patients; at least three 
months of dialysis, dialysis three times a week, 4 hours each time.
­ Exclusion criteria: severe acute illness, severe chronic heart 
failure, severe liver failure, advanced cancer, deaf and dumb, or non­
cooperative research.
2.1.2. Subject criteria for the intervention study
­   Inclusion   criteria:  Patients   with   energy   and   protein   intake 

below   recommended;   malnutrition   is   determined   by   BMI,   SGA­
DMS, serum albumin, prealbumin level.
­ Exclusion criteria: Having surgery three months before, during, 
or dying during the intervention; are allergic to milk, eggs; disagree to 
participate in intervention research, or did not fulfill commitments.
2.2. RESEARCH METHODOLOGY

2.2.1. Research design
The study design consists of two consecutive research methods: 
the cross­sectional descriptive study and intervention study.
2.2.2. Sample sizes and sampling methods


7

­   Cross­sectional   study:   the   whole   sample,   according   to   the 
chronological order, 173 patients.
­ Intervention study: 79 patients were divided into intervention 
group and control group according to their dialysis schedule: patients 
with dialysis schedule on Monday/Wednesday/Friday of  the  week 
were   enrolled  in   the  intervention   group,   while   those   on   Tuesday, 
Thursday,  and Saturday of  the week  were into the  control group. 
Thirty­nine   patients   participated   in   supplementation   of   diet 
(intervention   group);   40   patients   did   not   participate   in 
supplementation (control group).
2.2.3. Implementation of the intervention study
* Research materials:
The   supplementary   diet   consisted   of   48   g   of   Nepro2   and   one 
chicken   egg   (average   42   g)   daily   for   12   consecutive   weeks.   This 
regimen   provides   about   259   kcal,   14.9   g   of   high   biological   value 

protein.
* Implement supplement intervention
­ Treatment for both groups: according to a uniform procedure.

­ Intervention group: patients were advised on a daily diet, oral 
supplementation diet, for 12 consecutive weeks. 
­ Control group: patients were only counseled on a regular diet 
and did not participate in the dietary supplement.
­ Compliance assessment: sitting and watching them, make sure 
that they ate the entire supplement, or ate at least 70% of the dietary 
supplement. Also, call, remind, and return the package to the next filtration. 
2.2.4. Data collection
* The patients’ information
* Some diagnostic criteria used in the study: CKD and some cause.


8

* Collecting information, criteria for assessing nutritional status
­ Anthropometric indicators: dry weight, height, calculation 
of BMI, triceps skinfold, mid­arm circumference, calculation of the 
mid­arm   muscle   circumference,   and   arm   muscle   area.   BMI   is 
classified by the WHO. Body composition indexes are categorized 
by Blackburn and Harvey, and Frisancho.
­ Dietary energy and protein intake
Evaluation by the 24­hour recall for three days. The calculation 
is based on the Vietnam Food Ingredient Table 2016, average over 
three days, based on ideal body weight. Compare with K/DOQI.
­ Subjective global assessment­Dialysis malnutrition score
This tool consists of seven components. Each part is rated on a 

scale of 1 to 5. The total score ranges from 7 to 35, the higher the 
score, the worse the nutritional status is. Classification of nutritional 
status   into   the   healthy   group   (7­10   points),   mild   and   moderate 
malnutrition (11­21 points), and severe malnutrition (22­35 points).
­ Laboratory parameters
The venous blood sample is taken before the start of the dialysis 
section, including the concentration of serum albumin, prealbumin. 
Besides,   the   evaluation   of   serum   protein,   total   cholesterol,   urea, 
creatinine, and high sensitive CRP. Hematological indicators such as 
red   blood   cell,   hemoglobin,   lymphocytes.   Classification   of   serum 
albumin and prealbumin levels based on K/DOQI 2000 guidelines.
­  Diagnosis   of malnutrition, according  to the International 
Society of Renal Nutrition & Metabolism (ISRNM 2008)
* Evaluation of the results of an oral nutritional supplement
Patients were assessed for nutritional status and general features 
at   baseline   and   after   12   weeks   of   supplementation   diet   in   the 


9

intervention and control group with the following indicators BMI, 
SGA­DMS,   the   concentration   of   serum   protein,   albumin,   total 
cholesterol, red blood cell count, and hemoglobin level.
CHAPTER 3
RESULTS 
3.1. GENERAL CHARACTERISTICS OF STUDY SUBJECTS
3.1.1. Characteristics of age and gender
The mean age of subjects was  53.0 ± 14.6 years old, ranging 
from 24 to 89. The under­65 group accounted for 73.4% of patients 
(n=127). Males accounted for 62.4% (n=108) of patients.

3.1.2. Cause of chronic kidney disease
Chronic glomerulonephritis causes CKD,  with a majority with 
57.2%, diabetes mellitus accounted for 13.9% of patients.
3.1.3. Features of the hemodialysis vintage
The median, quartiles dialysis time was 23 (10­55) months. The 
under five year HV group accounted for mainly 77.4% (n=134) of 
patients.
3.1.4. Characteristics of appetite status
Patients   with   normal   appetite   status   (good   and   very   good) 
accounted for 22.0% of patients, and loss appetite status accounted 
for 78.0% (very poor, poor, and fairly). 
3.1.5. Characteristics of dietary energy and protein intake
The means DEI, DPI, and HBV protein of patients were 24.9 ± 
4.2   kcal/IBW/day,   0.95   ±   0.17   g/IBW/day,   and   52.9   ±   6.7%, 
respectively. There were 67.6% of patients prioritizing using high 
biological value protein in their diet (≥ 50%).


10

Chart 3.5. Percentage of patients achieving DEI and DPI 
requirements according to K/DOQI 2000
93.1% of patients did not meet both DEI and DPI requirements. 
3.1.6. Characteristics of some laboratory parameters
The   percentage   of   patients   with   serum   total   cholesterol 
concentration,   red   blood   cell   count,   hemoglobin   concentration, 
count,  and  percentage of  peripheral  blood lymphocytes  below the 
standard threshold were high,  with  57.8%, 89.0%,  91.3%,  35.8%, 
and 60.7%, respectively.
3.2. NUTRITION STATUS OF THE STUDY SUBJECTS

3.2.1. Dry weight and BMI
Table 3.1. Characteristics of weight and BMI (n=173)
Variables

Number 

Weight, kg
BMI, 

Prevalence %
­

< 16

9

X  ± SD
51.5 ± 9.1

5.2

19.7 ± 2.6


11

kg/m2

16­18,5

51

29.5

18,5­24,9

107

61.8

≥ 25

6

3.5

The prevalence of malnutrition, according to BMI criteria, was 
34.7%, in which severe malnutrition was 5.2% of patients.
3.2.2. Body composition
The   prevalence   of   malnutrition,   according   to   TSF,   MAC, 
MAMC,   AMA   criteria,   was   11.6%   (n=20),   30.6%   (n=55),   16.2% 
(n=28), and 60.7% (n=105) of patients, respectively.
3.2.3. SGA­DMS
Table 3.2. Nutritional status according to SGA­DMS (n=173)
SGA­DMS, score

Number 

Prevalence %

7­10 

25

14.5

11­21 

134

77.5

22­35 

14

8.1

All

173

100

X ± SD
15.2 ± 4.3

The malnutrition rate (SGA­DMS > 10) was 85.5% (n=148), in 
which   mild­moderate   malnutrition   (11­21)   accounted   for   77.5% 
(n=134), severe malnutrition (22­35) was 8.1% (n=14) of patients.

3.2.4. Biochemical parameters
The prevalences of malnutrition, according to serum albumin 
and prealbumin criteria, were 67.6% (n=117) and 57.6% (n=98) of 
patients.
3.2.5. Nutritional status when combining indicators
The percentage of malnourished patients, when all four criteria 
are present, is 16.5% — meanwhile, 4.1% of patients in the normal 
range for all four indicators.


12

3.2.6. Protein­energy wasting according to ISRNM 2008
The   prevalence   of   PEW,   according   to   ISRNM   criteria 
(including   BMI,   AMA,   DPI,   and   serum   albumin),   was   24.3% 
(n=42). 
3.3.   RELATIONSHIP   BETWEEN   NUTRITION   INDICATORS 
WITH  SOME  CLINICAL  AND LABORATORY  FEATURES, AND 
INITIAL RESULTS OF AN ORAL NUTRITIONAL SUPPLEMENT 
ON NUTRITIONAL STATUS IN HEMODIALYSIS PATIENTS 

3.3.1. Correlation between indicators of nutritional status
Table 0.1. Correlation between indicators of nutritional status
SGA­DMS 

BMI 

DEI 

DPI 

(score)

(kg/m )

(kcal/kg/day)

(g/kg/day)

r

r

r

2

p

r

p

p

p

BMI

­0,22

0,004e

DEI

­0,47

<0,001e

0,42

<0,001a

DPI

­0,48

<0,001e

0,37

<0,001a

0,85 <0,001a

Albumin

­0,32

<0,001e

0,17

0,029a

0,35 <0,001a

0,33

<0,001a

Prealbumin

­0,36

<0,001e

0,09

0,222e

0,39 <0,001e

0,30

<0,001e

sAlbumin (g/l)
r

0,51

a: Pearson correlation; e: Spearman correlation, sAlbumin: serum albumin

SGA­DMS   score  were   negatively   correlated  with   BMI,   DEI, 
DPI,   serum   albumin,   prealbumin   level.   BMI   was   positively 
correlated with DEI, DPI, and serum albumin level. DEI and DPI 
were positively correlated, positively correlated with serum albumin 
and prealbumin levels.

p

<0,001e


13

3.3.2.   Relationship   between   nutrition   indicators   and   some 
variables
3.3.2.1. Body mass index with some features
There   is   no   difference   in   BMI   with   age   (over   and   under   60 
years old), duration of dialysis (over and under five years), causes 
(diabetes   and   others),   appetite   status   (normal   and   decreased),   the 
concentration of hsCRP (normal and high). 
3.3.2.2. Dialysis malnutrition score with some features
SGA­DMS score in over­60 year­old patients, dialysis over five 
years, anorexia status, are statistically higher than other patients.
3.3.2.3. Dietary energy and protein intake with some features
DEI and DPI in patients over 60 years old, diabetes mellitus, 
and loss appetite are statistically less than in patients under 60 years 

old, non­diabetic etiology, and healthy appetite status.
3.3.2.4. Biochemical parameters with some features
The   concentration   of   serum   albumin,   prealbumin   in   patients 
over 60 years old, diabetes, anorexia, and hsCRP over 5 mg/l were 
significantly lower than that of the other patients.
3.3.2.5. Multivariate logistic regression analysis
Multivariate   analysis   results   showed   an   independent 
relationship between patients over 60 years old (OR=3.11; 95%CI: 
0.08­0.37; p<0.05) with PEW criteria according to ISRNM 2008.
3.3.3.   Initial   results   of  oral   nutritional   supplementation  on 
nutrition status in hemodialysis patients
3.3.3.1. General characteristics of the intervention and control group 
at baseline
The   gender   distribution,   mean   age,   and   duration   of   dialysis, 
causes   of   CKD   at   baseline   (T 0)   in   the   intervention   group   were 


14

similar   to   the   control   group.   The   difference   was   not   statistically 
significant with p>0.05.
3.3.3.2. Characteristic of  nutrition indicators in the intervention  
and control group at baseline
Most   indicators   of   nutritional   status   at   baseline   (T 0)   in   both 
groups did not have statistically significant differences with p>0.05.
3.3.3.3. Results of dietary supplementation to body mass index
After 12 weeks of study, BMI did not differ in two groups with 
p>0.05. In the intervention group, the BMI increased significantly 
after 12 weeks  of study with p<0.001.   Meanwhile,  there was  no 
statistically significant change in the control group. 

Table 3.3. The changes in BMI of intervention and control group at 
baseline and after 12 weeks of the study
Intervention (n=39)
BMI

T0

Control (n=40)

T12

 T0 

T12

n

%

n

%

n

%

n

%

<18.5

17

43.6

10

25.6

13

32.5

12

 30.0

≥18.5

22 

56.4

29 

74.4

27

67.5

28

 70.0

0.016

p

­

In the intervention group, at the beginning of the study, 43.6% 
of patients had malnutrition status, and this prevalence statistically 
significantly decreased to 25.6% after a supplementation diet. The 
change was not significant in the control group with p>0.05.
3.3.3.4. Results of dietary supplementation to dialysis malnutrition  
score
At T12, SGA­DMS in the intervention group was significantly 
lower than in the control group with p<0.05. SGA­DMS decreased 


15

significantly at T12  compared to baseline (T 0). While in the control 
group, the change was not significant between two times.
Table 3.4. The changes SGA­DMS of the intervention and control 
group at baseline and after 12 weeks of the study
Intervention (n=39)

SGA­

T0

DMS

Control (n=40)

T12

T0

T12

n

%

n

%

n

%

n

%

7­10

5

12.8

5

12.8

2

5.0

4

10.0

11­35

34

87.2

34

87.2

38

95.0

36

90.0

p

­

0.50

In the intervention group, after 12 weeks of supplementation, 
this conversion was not statistically significant. In the control group, 
these changes were also not statistically significant.  
3.3.3.5.  Results   of   dietary   supplementation   to   biochemical  
indicators
Table 3.5. Changes some biochemical indicators of the intervention 
and control group at baseline and after 12 weeks of the study
Intervention (n=39)
Variables

sProtein, 
g/l
sAlbumin, 
g/l
sCholesterol
, mmol/l

Control  (n=40)

T0 
n (%)

T12 
n (%)

T0 
n (%)

T12 
n (%)

< 66

4 (10.3)

2 (5.1)

6 (15.0)

4 (10.0)

≥ 66

35 (89.7)

37 (94.9)

34 (85.0)

36 (90.0)

p

0.687

0.625

<40

31 (79.5)

24 (61.5)

24 (60.0)

24 (60.0)

≥40

8 (20.5)

15 (38.5)

16 (40.0)

16 (40.0)

p

0,039

­

≤ 3.9

28 (71.8)

20 (51.3)

26 (65.0)

23 (57.5)

>3.9

11 (28.2)

19 (48.7)

14 (35.0)

17 (42.5)


16
p

0.021

0.549

There was no difference between the two groups at T 0 and T12. 
In   the   intervention   group,   the   concentration   of   serum   protein, 
albumin, and total cholesterol increased significantly after 12 weeks 
of   supplementation  compared  to the  T 0.  In the   control  group,   the 
changes   in   the   above   nutritional   indicators   were   not   statistically 
significant at T12. 
The concentration of serum protein in the two groups has no 
significant   difference.   The   prevalence   of   malnutrition   in   the 
intervention   group,   according   to   albumin   criteria,   decreased 
significantly   from   79.5%   (at   baseline)   to   61.5%   (T 12)   of   patients 
while there was no change in the control group.
The   prevalence   of   malnutrition   in   the   intervention   group, 
according to total cholesterol criteria, decreased significantly from 
71.8% (at baseline) to 51.3% (T12). There was also no change in the 
control group.
3.3.3.6.   Results   of   dietary   supplementation   to   hematological  
indicators
There was no difference between the two groups at baseline and 
T12. In both groups, the count of RBC and hemoglobin concentration 
did not differ between the two times.
In the intervention group, 87.2% of patients with low RBC at 
baseline decreased to 76.9% at T 12  while in the control group from 
90% to 87.5% of patients. These changes in both groups were not 
statistically significant. Similarly, the changes in blood hemoglobin 
concentration in both groups were also no significant differences.

17

CHAPTER 4
DISCUSSION 
4.1. GENERAL CHARACTERISTICS OF STUDY SUBJECTS
Regarding gender, 62.4% of the patients were male, 1.66 times 
more than female. The mean age was 53.0 ± 14.6 years old, most of 
whom belonged to patients under 65 years (73.4%). Chronic kidney 
disease due to chronic glomerulonephritis accounts for the highest 
proportion   with   57.2%   of   patients,   while   diabetes   mellitus   and 
hypertension are common causes in most studies of foreign authors. 
This ratio is consistent with the characteristics of the primary cause 
of   CKD   in   the   epidemiological   statistic   in   Vietnam   and   other 
developed countries in the world.  
Regarding   the   duration   of   dialysis,   the   study   subjects   were 
mainly in the under­five years' dialysis group (77.4%). There were 
45.7% of infected hepatitis B and C virus patients. The prevalence of 
loss appetite status was 78.0% of patients.
The mean DEI and DPI in this study were low and did not reach 
the   recommended   by   NKF/DOQI   2000,   respectively   24.9   ±   4.2 
kcal/kg/day, 0.95 ± 0.17 g/kg/day. The prevalence of patients who 
did not meet both DEI and DPI requirements is very high (93.1%).
4.2. NUTRITIONAL STATUS OF STUDY SUBJECTS
4.2.1. Anthropometric measurements
The malnutrition rate, according to BMI, TSF, MAC, MAMC, 
AMA   criteria,   accounted   for   about   1/3   of   the   patients   (34.7%), 
11.0%, 30.6%, 15.6%, and 59.5%, respectively. The mean of these 
measurements are worse than those of other authors in the world. 
This may be because Vietnamese people are in countries with the 

18

lowest physical status in the world. Besides, the cause of CKD in 
this study is mainly due to chronic glomerulonephritis, the disease 
begins   from   young   ages,   thus   adversely   affecting   the   nutritional 
status of patients.
4.2.2. SGA­DMS
The   prevalence   of   malnutrition,   according   to   SGA­DMS 
criteria, was very high, accounting for 85.5% of patients, which is 
mainly mild­moderate malnutrition (77.5%). This result is similar to 
the outcomes of other studies in the world.
4.2.3. Laboratory parameters
The   incidences   of   malnourished   patients,   according   to   the 
concentration   of   serum   albumin   and   prealbumin,   were   relatively 
high, about 2/3 (67.6%) and 57.6%, respectively. The  decrease in 
visceral   protein   concentration   may   be   due   to   the   influence   of 
anorexia,   leading   to   decreased   DEI   and   DPI,   the   effects   of 
inflammation, diabetes etiology, advanced age… 
The  percentage  of  low  red  blood cells  and hemoglobin  level 
were high, 89.0% and 91.3% of patients. This is probably because 
kidney disease itself causes a lack of erythropoietin, poor diet, the 
environment of uremia toxin, gastrointestinal bleeding.
4.2.4. PEW according to ISRNM 2008
The prevalence of PEW in our study was 24.3% of patients (at 
least   3   out   of   4   criteria   included   BMI,   AMA,   DPI,   and   serum 
albumin).

19

4.3.  RELATIONSHIP   BETWEEN   NUTRITION   INDICATORS 
WITH   CLINICAL,   LABORATORY   FEATURES,   AND   THE 
INITIAL   RESULT   OF   AN   ORAL   NUTRITIONAL 
SUPPLEMENT   ON   NUTRITIONAL   STATUS   IN 
HEMODIALYSIS PATIENTS 
4.3.1. Correlation between nutritional indicators
SGA­DMS score was inversely correlated with BMI, DEI, DPI, 
and serum albumin, prealbumin. This shows that SGA­DMS is very 
valuable when compared to other indicators. Meanwhile, DEI and 
DPI   were   positively   correlated   with   each   other   and   with   serum 
albumin, prealbumin, and BMI. This shows that when patients have 
low   dietary   energy   and   protein   intake,   the   risk   of   BMI,   serum 
albumin,   and   prealbumin   is   also   low.   The   BMI   was   positively 
associated with serum albumin, but not with serum prealbumin. 
4.3.2. Relationship between indicators  of nutritional status and 
clinical, laboratory characteristics
4.3.2.1. Relationship between nutritional indicators with age
Most of the nutritional indicators in patients over 60 years old 
were   inferior   compared   to   patients   under   60   years   old.   When 
multivariate   regression   analysis   of   nutritional   status   with   some 
clinical and laboratory characteristics, age was the only independent 
factor related to PEW.
4.3.2.2.  Relationship   between   nutritional   indicators   with  
hemodialysis vintage
Among the nutritional indicators, only the SGA­DMS score was 
related to the duration of dialysis of patients (patients on dialysis 
more than five years have points higher than less than five years).

20

4.3.2.3. Relationship between  nutritional indicators with etiology  
of CKD
DEI, DPI, serum albumin, and prealbumin levels tended to be 
significantly   lower   in   diabetic   patients   compared   to   patients   with 
other causes.
4.3.2.4.  Relationship between  nutritional indicators with  appetite  
status
  Patients   with   anorexia   status   had  lower   DEI,   DPI,   serum 
albumin,   and   prealbumin   levels,   higher   SGA­DMS   scores   when 
compared to those with normal appetite status.
4.3.2.5.   Relationship   between  nutritional   indicators   with   serum  
hsCRP
The concentration of serum albumin and prealbumin in patients 
with high serum hsCRP levels was significantly lower than the low 
hsCRP levels of patients.
4.3.3.   Initial   results   of  oral   nutritional   supplementation  on 
nutritional status in maintenance hemodialysis patients
4.3.3.1. General characteristics of intervention and control group
Participants   in   both   groups   had   similarities   in   general   and 
nutritional characteristics at baseline of the study.
4.3.3.2 Results of dietary supplementation to body mass index
The  mean  BMI   increased  significantly  after  12  weeks   of  the 
study   compared   to   baseline   in   the   intervention   group,   while   the 
change was not statistically significant in the control group.
In   the   intervention   group,   43.6%   of   malnutrition   patients   at 
baseline decreased significantly to 25.6% after 12 weeks of dietary 
supplementation. In contrast, there was no significant change in the 

control group.


21

4.3.3.3. Results of dietary supplementation to dialysis malnutrition  
score
The   mean   SGA­DMS   score   after   12   weeks   of   study,   in   the 
intervention group, was significantly lower than the baseline and the 
control   group.   When   analyzing   the   changes   in   the   prevalence   of 
malnutrition in both groups and at two times, the differences were 
not statistically significant.
4.3.3.4.  Results   of   dietary   supplementation   to  biochemical  
indicators
Biochemical   indicators:   in   the   intervention   group,   the   mean 
values   of   serum   protein,   albumin,   and   total   cholesterol   increased 
after 12 weeks of supplementation compared to baseline, while the 
control group did not have any significant changes.
The prevalence of malnutrition in serum albumin concentration 
in   the   intervention   group   at   baseline   was   79.5%,   reduced 
significantly  to  61.5%   of   patients   after   supplementation,   similarly 
with serum total cholesterol 71.8% to 51.3%. 
4.3.3.5.   Results   of   dietary   supplementation   to   hematological  
indicators
There was no significant change between the two times in both 
groups about RBC and hemoglobin concentration. In each group, the 
above indicators also had no significant difference. 
In both groups, there was no significant change in the proportion 
of patients with low RBC and hemoglobin levels after 12 weeks of 
the study.

22

4.4. LIMITATIONS OF THE STUDY
­ The study has not yet analyzed nutrition­related issues such as 
malnutrition­inflammation   complex   syndrome,   malnutrition­ 
inflammation­atherosclerosis syndrome.
­   The   study   has   not   yet   investigated   the   effects   of   dialysis 
efficiency,   residual   kidney   function,   and   mental   factors   on 
nutritional status.
­ The intervention sample size was not large enough; the study 
time was not long enough; the patient’s actual diet was not assessed; 
the variables were poor in evaluating the changes after intervention.


23

CONCLUSION
1.

Nutritional status
­   The   prevalence   of   malnourished   MHD   patients,   as   well   as 

inadequate DEI and DPI, were common. 
­ The prevalence of malnourished patients, according to SGA­
DMS  score,  serum  albumin,  prealbumin level,  BMI,  were   85.5%, 
67.6%, 57.6%, and 34.7%, respectively.
­ The prevalence of malnutrition when combining all indicators 
BMI, SGA­DMS, albumin, and prealbumin was 16.5% of patients.

­ The prevalence of PEW, according to ISRNM 2008 criteria, 
was 24.3% of patients.
2.

Relationship   between   nutrition  indicators  with  clinical 
and laboratory features, and the initial result of an oral 
nutritional   supplement   on   nutritional   status   in 
hemodialysis patients 

2.1.   Relationship   between   indicators  of   nutritional   status  and 
clinical and laboratory features 
Patients had poor nutritional status when over 60 years old, over 
5­year   dialysis   (SGA­DMS),   diabetes   etiology   (DEI/DPI, 
albumin/prealbumin),  

anorexia

  (SGA­DMS,

  DEI/DPI, 

albumin/prealbumin),   and   high   hsCRP   level   (DEI/DPI, 
albumin/prealbumin).
2.2. Initial results of oral nutritional supplementation on nutritional 
status in hemodialysis patients
After supplementing the oral diet with Nepro2 formula (48g) 
and  one  chicken  egg  (42g)   daily  for  12  consecutive  weeks   in 39 
maintenance hemodialysis, we found that:

24

­ There were statistically significant increases in the mean value 
of   BMI,   serum   protein,   albumin,   total   cholesterol   levels,   also 
decrease significantly in the SGA­DMS score.
­ The prevalence of malnutrition, according to BMI, albumin, 
total cholesterol criteria, decreased significantly. Meanwhile, there 
were   no   statistically   significant   changes   in   SGA­DMS,   serum 
protein, RBC, and hemoglobin level.

RECOMMENDATIONS
1. Hemodialysis patients had a high prevalence of malnutrition, 
especially for the elderly (over 60), diabetic nephropathy, long term 
dialysis time (over five years), anorexia, and increased serum hsCRP 
level. Therefore, these patients need to be screened and evaluated for 
early and regularly by nutritional status early and regularly by health 
staff to plan for timely nutrition intervention.
2.   In   order   to   improve   the   nutritional   status   of   hemodialysis 
patients, it is necessary to continuously apply this supplementary diet 
to   patients   at   the   Department   of   Nephrology­Hemodialysis,   103 
Military Hospital.  It  can be  applied to patients  in other  hospitals, 
especially malnourished patients.