Sử dụng một lối vào phía sau để điều trị phẫu thuật cho lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn

SỬ DỤNG MỘT LỐI VÀO PHÍA SAU ĐỂ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT CHO LAO CỘT SỐNG THẮT LƯNGTHIÊNG Ở NGƯỜI LỚN
Âu Dương Huy và CS

TÓM TẮT
Đặt vấn đề
Đánh giá hiệu quả lâm sàng sừ dụng một lối vào sau để cắt lọc giải ép, hàn liên
thân đốt và dụng cụ lối sau cho điều trị lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn
và chiến lược can thiệp phẫu thuật.
Phương pháp
Từ tháng 08 năm 2014 đến tháng 04 năm 2016, tại khoa Cột sống A - Bệnh viện
Chấn Thương Chỉnh Hình, 05 bệnh nhân với chẩn đoán là lao cột sống thắt lưng
thấp, thiêng1 được điều trị phẫu thuật bằng một đường mổ lối sau để cắt lọc giải
ép, ghép xương và đặt dụng cụ lối sau. Kết quả lâm sàng được đánh giá dựa trên
mức độ đau, mức độ liệt, góc gù, tình trạng hàn xương và các biến chứng nếu có.
Kết quả
Thời gian theo dõi trung bình 4,5 tháng, Phục hồi vận động = 4/4; Hài lòng với
kết quả = 100%. Biến chứng: Không. Góc gù trung bình trước mổ là -10,80 , sau
mổ là -16,20 . Trung bình nắn được sau mổ là 5,40 (0-140)10. Không có trường
hợp nào tái phát.
Kết luận
Cơ bản của nghiên cứu, sử dụng duy nhất lối vào phía sau để cắt lọc giải ép, hàn
liên thân đốt và dụng cụ lối sau là hiệu quả cho điều trị lao cột sống thắt lưngthiêng. Phương pháp này mang lại độ vững chắc cho cột sống, giảm đau nhanh và
cải thiện chức năng thần kinh. Chúng tôi đã đóng góp thêm một phương pháp tốt
vào các giải pháp chọn lựa khác cho việc điều trị phẫu thuật lao cột sống.

ONE-STAGE POSTERIOR-ONLY APPROACH IN
SURGICAL TREATMENT OF LUMBO- SACRAL
TUBERCULOSIS IN ADULTS
Au Duong Huy et al

SUMMARY
Objectives
To evaluate the clinical efficacy and feasibility of single-stage posterior
debridement, decompression, interbody fusion and posterior instrumentation for
the treatment of lumbo-sacral tuberculosis in adults and to discuss the surgical
strategies of this intervention.
Methods
From August 2001 to April 2008, five patients in Spinal Surgery Department A –
Hospital for Traumatology and Orthopedics with a diagnosis of low lumbar, lumboPhần 1: Phẫu thuật cột sống
13


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

sacral tuberculosis and surgical management by one-stage posterior transforaminal
lumbar debridement, decompression, interbody fusion, and posterior instrumentation.
The clinical outcome were evaluated with severity of pain, neurologic deficits, sagittal
angle, fusion status and complications (if any).
Results
The mean follow-up period was 4,5 months. Complete motor recovery = 4/4. Satisfactory
outcome in short and long term follow-up = 100%. Complication: No. The average
preoperative, immediate postoperative sagittal angles were -10,80, -16,20, respectively.
There was a mean reduction of 5,40 (range, 0-140) after surgery. There was no recurrence
of the disease.
Conclusion
On the basis of the results of this study, it is concluded that single-stage posterior
debridement, decompression, interbody fusion and posterior instrumentation can be an
effective treatment method for the lumbo-sacral tuberculosis. This method can reconstruct
the spine stability, relieve pain symptoms and iimprove neurological function. It provides
a good alternative to other treatment modalities.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Lao cột sống là bệnh lâu đời nhất của loài người NGHIÊN CỨU
được tìm thấy ở xác ướp Ai cập từ 3500 trước công
1. Đối tượng nghiên cứu:
nguyên. Lao cột sống là lao ngoài phổi và chiếm chiếm
tỉ lệ 50% của lao xương khớp, cho đến nay vẫn còn là
mối quan tâm của ngành Chấn Thương Chỉnh Hình, đặt
biệt là chuyên khoa cột sống. Trong trường hợp nặng
có thể gây ra liệt, bí tiểu, áp xe, đau đớn nhiều, gù, ảnh
hưởng đến sinh hoạt lao động hoặc gây tàn phế cho bệnh
nhân. Khoảng 12% lao cột sống phải mổ, còn lại điều trị
bảo tồn hiệu quả với thuốc kháng lao.
Mục tiêu của phẫu thuật là: 1- Dọn dẹp sạch sẽ, triệt
để ổ lao, 2- Giải ép tủy sống và rễ thần kinh, 3- Ghép
xương giữa các thân đốt và 4- Cố định vững cột sống.
Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật. Việc chọn
lựa phương pháp phẫu thuật tốt mang lại chất lượng
cuộc sống, giảm gánh nặng xã hội là điều rất cần thiết.

Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Lao cột sống thắt lưng 3,4,5, thiêng 1 được chẩn đoán
dựa trên lâm sàng và hình ảnh học: có hủy xương, áp
xe…
- Lao cột sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật:
o Biến chứng thần kinh: liệt hạ chi, bí tiểu
o Mất vững cột sống thắt lưng: đau nhiều vùng
thắt lưng, giả thần kinh tọa do chùm đuôi ngựa bị

chèn ép.
o Áp xe cơ thắt lưng chậu hay áp xe cạnh sống

Ở vị trí vùng thắt lưng thấp, thiêng 1 đi vào lối trước
là khó khăn nhiều nguy hiểm đối với phẫu thuật viên
cột sống vì là chổ chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng
ra động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm lấy thân sống
cho nên sử dụng một đường mổ lối sau là đưa ra phương
thức lựa chọn khác để xem xét và áp dụng đại trà cho lao
cột sống vùng thấp, thiêng 1.
Để đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật lao cột sống
thắt lưng- thiêng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp
dụng phẫu thuật này nhằm đóng góp một phương thức
chọn lựa khác cho điều trị phẫu thuật lao cột sống.
14

Tất cả bệnh nhân được chụp: X-quang kỹ thuật số
(CR), X-quang cắt lớp điện toán (CT scan), cộng hưởng
từ (MRI).


Cột sống thắt lưng bao gồm 5 đốt. Mỗi đốt gồm có
2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu
thân sống phía trước, bảng sống và hai chân cung phía
tiền cứu

3. Nội dung nghiên cứu:
3.1 Cơ sở giải phẫu học:

Trước cột sống thắt lưng là một số cơ quan sau phúc

mạc bao gồm thận, niệu quản, động mạch tĩnh mạch chủ
dưới, ống mật, tụy tạng, hạch lympho quanh động mạch
chủ. Động mạch chủ đi trước thân đốt sống, hơi lệch
về bên trái và chia thành hai nhánh chậu chung ngang

sau tạo thành vòng cung khép kín bao quanh ống sống.
Bên trong ống sống là tủy sống sẽ chấm dứt ở vùng TL1TL2 và phía dưới đó là chùm đuôi ngựa.

TL4, tĩnh mạch chủ thì đi song song với động mạch,
cũng chia nhánh ngang TL4 nhưng nằm sát thân sống
thắt lưng hơn. Vị trí phía trước TL4, TL5 và Th1 là chổ
chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng ra động mạch, tĩnh
mạch chậu chung ôm sát thân sống.

Phần 1: Phẫu thuật cột sống
15


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được dùng thuốc kháng lao tối thiểu hai tuần
trước phẫu thuật và kéo dài đến 1 năm (RHZ hay RHZE).
Bệnh nhân được nuôi ăn: ăn và uống sữa cao năng
lượng, thuốc vitamin, truyền tĩnh mạch.
Bệnh nhân được khám tiền mê kỹ và được dự trù 1
đến 2 đơn vị máu.
Một số bệnh nhân cần phải tập thở trước phẫu thuật
như bệnh nhân lớn tuổi thở kém...

3.3 Phẫu thuật:

Sử dụng đường mổ lối sau.
Bệnh nhân nắm sấp, mê nội khí quản. Đặt ốc chân
cung dựa trên những đốt sống thắt lưng, thiêng 1 chất
lượng còn tốt. Cố định tạm thời bằng thanh nối dọc một
bên. Cắt bản sống và mấu khớp tại vị trí đốt sống bị ảnh
hưởng. Bọc lộ đĩa và thân đốt bị phá hủy. Cắt đĩa, lấy hết
xương chết, hoại tử và dùng curettes nạo sạch mặt xương
cho đến khi chảy máu, dẫn lưu áp xe, giải ép màng cứng
và rễ thần kinh. Ghép xương mào chậu 3 vỏ xương, hàn
xương sau có thể được cộng thêm. Dẫn lưu và đóng da,
lấy mẫu thử giải phẫu bệnh.

3.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:

o C: Còn vận động dưới mức tổn thương nhưng
không hữu ích

Kết quả lâm sàng:

o D: Có vận động dưới mức tổn thương nhưng yếu
hơn bình thường

- Mức độ liệt: phân loại FRANKEL
o A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác bên dưới
mức tổn thương tủy sống
o B: Chỉ còn cảm giác dưới mức tổn thương, mất
hoàn toàn vận động
Mức độ

o E: Bình thương
- Bí tiểu
- Mức độ đau: theo DENIS

Triệu chứng lâm sàng

P1

Không đau

P2

Thỉnh thoảng đau, không cần dùng thuốc

P3

Đau trung bình, đôi khi dùng thuốc nhưng không gián đoạn công việc hoặc thay đổi đáng
kể hoạt động hàng ngày

P4

Đau trung bình đến nghiêm trọng phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên và đôi khi gián
đoạn công việc hoặc thay đổi đáng kể hoạt động hang ngày

P5

Đau nghiêm trọng dai dẳng, dùng thuốc lâu dài

- Hàn xương: Đánh giá liền xương trên X-quang thường qui theo tiêu chuẩn LEE và cộng sự

16


Độ

Triệu chứng X-quang

Liền xương chắc chắn

Bè xương chắc chắn bắt cầu qua khoảng trống đặt ghép, không di động (<30)
trên X-quang động

Có thể liền xương
Có thể khớp giả
Khớp giả chắc chắn

Bè xương không chắc chắn bắt cầu qua, nhưng không phát hiện di động và
không có khoảng trống chổ ghép xương
Không có bè xương bắt qua, không di động nhưng có khoảng trống chổ
ghép xương
Không có bè xương bắt qua, có khoảng trống và di động >30

Liền xương chắc chắn và có thể liền xương được coi
như hàn xương trong nghiên cứu này.

- Liệt: Frankel A

- Góc gù: Đo góc gù theo phương pháp của
KONSTAM-SALTER trước phẫu thuật, sau phẫu

thuật và tái khám lần cuối; So sánh đánh giá mức
độ nắn được sau mổ và mức độ duy trì qua thời gian
theo dõi.





C

1





D

3





E

1

0

B 0

- Không có ca nào bí tiểu
- Áp xe: áp xe cạnh sống có hình thoi, hình tròn, hình
tam giác. Áp xe cơ thắt lưng chậu: 70% trường hợp
- Mất độ ưỡn vùng thắt lưng: 1/5 trường hợp
- Thời gian mổ TB = 216 phút ( 150-300)
- Máu mất TB = 900 ml ( 250-1350)
- Máu truyền TB = 720 ml (250-1350)
- Tất cả các ca đều được truyền máu

- Biến chứng: Đánh giá các biến chứng do phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Sốc mất máu
+ Thủng tĩnh mạch, động mạch chủ bụng, động mạch
chậu, thủng niệu quản
+ Sút ghép
+ Khớp giả…

KẾT QUẢ
1. Đặc điểm về số liệu bệnh nhân:
- Thời gian: từ 21/08/2014 đến 27/04/2016
- Số bệnh nhân: 05 bệnh nhân
- Giới tính: Nam/ Nữ = ¼

- Dụng cụ cột sống:

□ Flamenco= 01





□ Armada = 02





□ XIA = 02

- Giải phẫu bệnh: Nang lao: 3/5 trường hợp


Viêm mãn tính: 2/5 trường hợp

- Vi trùng học: Tìm và cấy mủ tìm vi trùng lao: âm tính
(nhuộm Ziehl-Neelsen và cấy môi trường Loweinstein)


PCR lao (+): 2/5 = 40% trường hợp

- Thời gian nằm viện TB = 26,8 ngày ( 22-37). Sau mổ
xuất viện sau 7-10 ngày.

2. Kết quả nghiên cứu:

- Lối vào: dọc theo các mấu gai phía sau

- Tuổi: 42 đến 59 ( Tuổi trung bình= 50,2)

Mức độ đau: sau mổ 3 tháng 97% bệnh nhân hết đau
(P1)

- Tất cả tổn thương nhiều đốt , tập trung thân đốt TL4,
TL5, Th1

- Sự phục hồi về thần kinh : có phục hồi sau mổ

- Thời gian khởi bệnh trung bình 4,5 tháng

- Góc gù: TB trước mổ - 10,80 , sau mổ là - 16,20.
Trung bình nắn được sau mổ la 5,40(0-140)

- Triệu chứng đau: 100% trường hợp

- Hàn xương : cần thời gian theo dõi đánh giá

Phần 1: Phẫu thuật cột sống
17


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

- Biến chứng: Không
- Kết quả chủ quan: hài lòng với kết quả phẫu thuật.
Sự hài lòng dựa trên : Hết đau, phục hồi vận động;

Không có tai biến nghiêm trọng ảnh hưởng chức
năng bệnh nhân; Trở về sinh hoạt hằng ngày.
- Kết quả tốt cho tới thời điểm hiên tại.

Bệnh nhân Nữ, 52 tuồi, Lao cột sống TL45 Th1 áp xe cơ thăn (P)

BÀN LUẬN
Lao cột sống thắt lưng đa số được điều trị hiệu quả
với thuốc kháng lao. Tuy nhiên, một số trường hợp đau
nhiều, áp xe, liệt cần phải mổ. Có nhiều phương pháp
điều trị phẫu thuật được lựa chọn được báo cáo. Tổn
thương lao chủ yếu là ảnh hưởng các thân đốt phía trước,
cho nên đi lối trước thường được đề nghị để cắt lọc giải
ép, dẫn lưu áp xe, hàn xương (Phẫu thuật Hodgson). Tuy
nhiên đi đường bụng có mạch máu, niệu quản là một
thử thách đáng kể cho phẫu thuật viên cột sống đặc biệt
là vùng TL4, TL5, Th1 chỗ chia động mạch, tĩnh mạch
chủ bụng ra động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm lấy
thân sống phía trước.
Zaveri va Mehta 2009 lần đầu tiên báo cáo 15 trường
hợp sử dụng đường mổ lối sau để cắt lọc, hàn thân xương
qua cắt bản sống và cố định dụng cụ lối sau cho kết quả
tốt. Phẫu thuật trở nên đơn giản vì tránh xa được niệu
quản và động mạch, tĩnh mạch chủ bụng. Bên cạnh đó,
phẫu thuật lối sau mở rộng ống sống giải ép hiệu quả cho
màng cứng và rễ thần kinh. Dụng cụ lối sau hiệu quả cho
nắn chỉnh gù và duy trì độ vững chắc cho cột sống..
Điều trị phẫu thuật lao cột sống ở người lớn tuổi cần
xem xét những vấn đề sau: (1) Bệnh nhân lới tuổi bị lao

cột sống thắt lưng có thoái hóa cột sống liên quan đến
ống sống hẹp, dễ dàng gây ra tổn thương thần kinh và
18

gây liệt sớm trong giai đoạn đầu.(2) Bệnh nhân lớn tuổi
thường kèm bệnh nội khoa, ảnh hưởng đến điều trị phẫu
thuật. (3) Loãng xương là bệnh người lớn tuổi dễ dàng
gây ra lỏng, sút dụng cụ và đau cột sống thắt lưng. Dụng
cụ lối sau dài nhiều tầng là cần thiết ở những bệnh nhân
này. Sử dụng thuốc chống loãng xương như Calcitonin
đề nghị 1 – 3 tháng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt lọc lối sau là có giới hạn, khó để cắt
lọc hoàn hảo trước bên thân sống các sang thương lao
cho tới phần xương mà có thể lành được với điều trị hóa
trị liệu. Bên cạnh, cũng có một phần khó khăn để dẫn
lưu hết và hiệu quả áp xe.

KẾT LUẬN
Cơ bản của nghiên cứu, sử dụng duy nhất lối vào
phía sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt và dụng cụ
lối sau là hiệu quả cho điều trị lao cột sống thắt lưng
–thiêng 1. Phương pháp này mang lại độ vững chắc
cho cột sống, giảm đau nhanh và cải thiện chức năng
thần kinh.
Tóm lại, chúng tôi đã đóng góp thêm một phương
pháp tốt vào các giải pháp chọn lựa khác cho việc điều
trị phẫu thuật lao cột sống thắt lưng. Phương pháp này
được thực hiện một cách thường qui tại khoa Cột Sống
A, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình

Tài liệu tham khảo
1.

Adnan (2001), Spinal tuberculosis (Pott’s disease): its
clinical presentation, surgical management, and outcome.
A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev. 2001
Mar;24(1):8-13.

2.

Alothman A, Memish ZA (2001), Tuberculous spondylitis.
Spine;26:E565-E570.

3.

David G. Borenstein, Sam W. Wiesel, Scott D.
Boden (1995), “Low back and neck pain”, Anatomy and
biomechanics of the cervical and lumbar spine: 3-36.

4.

5.

Denis F, Armstrong GWD, Seris K, et al (1984), Acute
thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic
deficit: a comparison between operative and nonoperative
treatment. Clin Orthp 189: 142-149.
Ha, Kee-Yong; Chung, Yang-Guk ; Ryoo, Seung-Joon
(2005), Adherence and Biofilm Formation of Staphylococcus

Epidermidis and Mycobacterium Tuberculosis on Various
Spinal Implants. Spine 30(1): 38-43.

6.

Hodgson, A.R., Stock F.E., Fang H.S.Y., Ong G.D. (1960),
Anterior spinal fusion. The operative approach and
pathological findings in 412 patients with Pott’s disease of
the spine. British Journal Surgery, 48B: 172-178.

7.

Kim DJ, Yun YH, Moon SH, Riew KD (2004), Posterior
instrumentation using compressive laminar hooks and
anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis
of the lower lumbar spine. Spnie 29(13): E275-9.

8.

Lê Phúc (1983), Nghiên cứu tai biến và biến chứng trong
phẫu thuật điều trị bệnh lao xương sống. Luận văn tốt
nghiệp nội trú (chuyên khoa cấp I), trường Đại học Y Dược
TP. Hồ Chí Minh.

9.

Lee SH, Sung JK, Park YM. Single-stage transpedicular
decompression and posterior instrumentation in
treatment of thoracic and thoracolumbar spinal
tuberculosis: a retrospective case series. J Spinal Disord

Tech.2006;19:595–602.

10. Luk KDK (2000), Spinal tuberculosis. Current Opinion in
Orthopedics;11:196-201.
11. Medical Research Council Working Party on Tuberculosis
of the Spine (1982), A 10-year assessment of a controlled
trial comparing debridement and anterior spinal fusion in
the management of tuberculosis of the spine in patients on
stardard chemotherapy in Hong Kong. Journal of Bone and
Joint Surg. 64B-4:393-398.
12. Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài Giảng Giải Phẫu Học,
Tập 2. Nhà Xuất Bản Y Học TP. Hồ Chí Minh

13. Nguyễn Thế Luyến: Kết hợp xương trong phẫu thuật lao
cột sống. Luận văn chuyên khoa cấp 2 Chấn Thương Chỉnh
Hình, 1993.
14. Oga M, Arizono T, Takasita M, Sugioka Y (1993),
Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body
in spinal tuberculosis. Clinical and biologic study. Spine.
18(13):1890-4.
15. Zaveri GR, Mehta SS (2009) Surgical treatment of lumbar
tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar
interbody fusion (TLIF) and posterior instrumentation. J
Spinal Disord Tech 22:257–262.
16. Zhang HQ, Lin MZ, Ge L, Li JS, Wu JH, Liu JY (2012b)
Surgical management by one-stage posterior transforaminal
lumbar debridement, interbody fusion, and posterior
instrumentation for lumbo-sacral tuberculosis in the aged.
Arch Orthop Trauma Surg 132:1677–1683.
17. Zhang HQ, Lin MZ, Li JS, Tang MX, Guo CF, Wu JH, Liu

JY (2013) One-stage posterior debridement, transforaminal
lumbar interbody fusion and instrumentation in treatment of
lumbar spinal tuberculosis: a retrospective case series. Arch
Orthop Trauma Surg 133:333–341.
18. Zhang HQ, Lin MZ, Shen KY, Ge L, Li JS, Tang MX, et al.
Surgical management for multilevel noncontiguous thoracic
spinal tuberculosis by single-stage posterior transforaminal
thoracic debridement, limited decompression, interbody
fusion, and posterior instrumentation (modified TTIF). Arch
Orthop Trauma Surg. 2012;132(6):751–7.
19. Võ Thành Phụng (1987), Điều trị biến chứng do lao cột
sống bằng phẫu thuật tại thân đốt. Luận văn chuyên khoa
cấp 2 Chấn Thương Chỉnh Hình, trường Đại học Y Dược TP.
Hồ Chí Minh.
20. Võ Văn Thành (1995), Điều trị phẫu thuật lao cột sống dùng
lối vào trước. Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, trường
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
21. Vũ Tam Tĩnh (2000), Lao xương khớp – Lao cột sống và
khớp háng. Bài giảng bệnh học Chấn Thương Chỉnh Hình
và phục hồi chức năng, tr 75-80.
22. Wang Z, Yuan H, Geng G, Shi J, Jin W (2012a) Posterior
mono-segmental fixation, combined with anterior debridement
and strut graft, for treatment of the mono-segmental lumbar
spine tuberculosis. Int Orthop 36:325–329.
23.

Yilmaz C, Selek HY, Gurkan I, Erdemli B, B Korkusuz Z
(1999), Anterior instrumentation for the treatment of spinal
tuberculosis. J Bone Joint Surg Am 81(9): 1261-7.

Phần 1: Phẫu thuật cột sống
19