CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TS BS LÂM VIỆT TRUNG KHOA NGOẠI TIÊU HOÁ, BV CHỢ RẪY

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG
TS BS LÂM VIỆT TRUNG
KHOA NGOẠI TIÊU HOÁ, BV CHỢ RẪY


NỘI DUNG
• Tổng quan ung thư đại tràng tại Việt nam
• Tầm soát ung thư đại tràng
• Chiến lược điều trị phẫu thuật
• Theo giai đoạn ung thư :
•
•
•
•

Sớm
Tiến triển
Có biến chứng
Di căn

• Theo phương pháp PT: Mổ mở, nội soi, Robot

• Kết luận


TỔNG QUAN
• UTĐT là ung thư đường tiêu hoá thường gặp , đứng thứ nhất ở nữ và thứ hai ở nam
(Globocan 2018)
• Chưa có chương trình tầm soát ung thư sớm quốc gia

• Bn thường hay đến giai đoạn trễ
• PTNS và NS can thiệp khá phát triển (các BV tỉnh, thành phố)
• Hoá xạ trị cho UTĐT đã phổ biến, tuy nhiên điều trị đa mô thức chưa được triển khai
và áp dụng đầy đủ
Globocan 2018
(Việt Nam)


TẦM SOÁT UTĐT
• Tầm soát UTĐT làm giảm tần suất UT và tử vong
• Cost – effective
• Khuyến cáo: Người >50 tuổi và có yếu tố nguy cơ trung bình (không
có dấu hiệu UTĐT, không có yếu tố gia đình hay y tố làm tăng nguy cơ)
• Yếu tố nguy cơ:


TẦM SOÁT UTĐT
Phương tiện và kế hoạch tầm soát


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT
• Ung thư sớm:

NCCN guidelines version 4.2019 (Colon cancer)


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT
• Ung thư tiến triển:

NCCN guidelines version 4.2019 (Colon cancer)

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT
• Ung thư tiến triển: Tắc ruột  chọn lựa PP phẫu thuật nào?
•
•
•
•

HMNT trên dòng
Cắt đại tràng cấp cứu – làm HMNT
Cắt đại tràng cấp cứu – nối ngay
Stenting

Tuỳ thuộc:
 tình trạng bệnh nhân (tuổi, dinh dưỡng, bệnh kèm, nhiễm trùng nhiễm độc …)
 Khả năng trình độ PTV
 Điều kiện hồi sức, chăm sóc
 Kinh tế


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT

• 0 – 3: chỉ định stent
• 0-1: stent BTS


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT
• Ung thư tiến triển:
Tắc ruột  Colonic Stent

 Bridge to surgery (BTS)

Hideyuki Ishida (2019). Recent Advances in the
Treatment of Colorectal Cancer. Springer Nature
Singapore Pte Ltd.


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT
• Ung thư đại tràng thủng:
• Thủng tại u:
•  Cắt đoạn đại tràng , HMNT
•  PT Hartmann

• Thủng đại tràng trên u (manh tràng) :
• Cắt đoạn manh tràng , HMNT hồi-DT , để lại khối u (PT thì 2)
• Cắt u kèm đoạn đại tràng thủng, HMNT


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT
• Ung thư di căn:

NCCN guidelines version 4.2019 (Colon cancer)


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT
• Ung thư di căn (cắt được):

NCCN guidelines version 4.2019 (Colon cancer)

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO GIAI ĐOẠN UT
• Ung thư di căn (không cắt được):

NCCN guidelines version 4.2019 (Colon cancer)


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO PP phẫu thuật
• Nguyên tắc phẫu thuật :
• Cắt bỏ thành một khối (en bloc) khối
u đại tràng kèm nạo hạch vùng tương
ứng, kèm cắt bỏ kèm phần cơ quan bị
xâm lấn (thành bụng, ruột non, gan
lách …)

NCCN guidelines version 4.2019 (Colon cancer)


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO PP phẫu thuật
• Mức độ nạo hạch
• D1: nạo hạch cạnh ĐT (quanh ĐM viền)
• D2: D1 + nạo hạch trung gian (dọc ĐM chính)
• D3: D2 + nạo hạch chính (gốc ĐM chính)

• Diện cắt trên dưới u  10cm

D3 LND theo Japanese Society for Cancer of the Colon and
Rectum (JSCCR)


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO PP phẫu thuật

• Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME)
• Hohenberger (2009) giới thiệu
• Được xem là tiêu chuẩn cắt UTĐT tiến triển
• Là phương pháp cắt toàn bộ mạc treo đại tràng
theo mặt phẳng giữa lá thành và tang của mạc
treo và kẹp cắt tận gốc ĐM và TM tương ứng.


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO PP phẫu thuật
• Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME)
• Bertelsen et al (2015): 2008-2011 so sánh
364 CME so với 1031 Bn non-CME cho
ung thư đại tràng giai đoạn I-III
Tỉ lệ sống còn nhóm CME cao hơn nonCME (85,8 vs. 75.9%, p=0.0010)
• Chưa có so sánh về sống còn giữa nạo
hạch D3 và CME (CME cho số hạch lấy cao
hơn)

Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, et al. Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon
cancer surgery: a retrospective, population-based study. Lancet Oncol. 2015;16:161–8.


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO PP phẫu thuật
Không
khác biệt
về OS, DFS

PTNS có KQ ngắn
hạn tốt hơn: ít
đau, ít mất máu,

phục hồi ruột
nhanh …
NCCN guidelines version 4.2019 (Colon cancer)

Các Nghiên cứu so sánh PTNS và PT mổ mở cho UTĐT


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ – THEO PP phẫu thuật
• Phẫu thuật Robot
• Weber (2001) cắt ĐT với Robot đầu tiên cho bệnh lành tính
• Pigazzi (2006): cắt trực tràng với Robot đầu tiên cho UT TT
• So sánh PT Robot sv. PTNS:
•
•
•
•
•

Kết quả mổ dài hơn
Máu mất: tương đương
Biến chứng sau mổ: tương đương
Chức năng: Robot > NS ?
Ung thư học: Robot tương đương hoặc tốt hơn PTNS

Kim J, Baek SJ, Kang DW, et al. Robotic resection is a good prognostic factor in rectal cancer compared with laparoscopic resection: long-term
survival analysis using propensity score matching. Dis Colon Rectum. 2017;60:266–73.


KẾT LUẬN
• Chiến lược điều trị ung thư đại tràng rất cần thiết nhằm có kết quả

điều trị tối ưu
• Cá thể hoá và điều trị đa mô thức là phương pháp tiếp cận tốt nhất
• Cần phối hợp đa chuyên khoa: chẩn đoán hình ảnh, GPB, nội soi,
phẫu thuật, hồi sức, dinh dưỡng …