omnipaque prof jakobsen for dr tuong

Global experience with iohexol
(Omnipaque®)
Jarl Å. Jakobsen, MD, PhD, MHA
Professor, Consultant Radiologist
University of Oslo
Faculty of Medicine
Institute of Clinical Medicine

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


TÓM TẮT
• Giới thiệu cá nhân
• Lịch sử, sử dụng thuốc cản quang gần đây, lợi ích của thuốc cản quang và việc sử dụng thích hợp
• Dược động học cơ bản
• Phản ứng phụ (AR) jåj: Katayma data may be of interest? Phân loại phản ứng phụ
- Ionic vs non-ionic áp lực thẩm thấu thấp: giống dị
ứng - Ionic vs áp lực thẩm thấu thấp: bất tiện Ionic vs áp lực thẩm thấu thấp: mạch máu, đau Ionic vs non-ionic áp lực thẩm thấu thấp: đặc hiệu
cơ quan - Myelography
• Kinh nghiệm với iohexol khắp thế giới: bán x máy, cho x yrs ở tất cả các châu lục
• Tần suất sử dụng iohexol ngày nay
• Kinh nghiệm với iohexol ở những vùng nói trên
• Các ví dụ hình ảnh ở những phần khác nhau
• Số slides: tối đa 30
Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj

MY CV
•

Bác sĩ trường đại học Oslo

•

Chuyên khoa X quang

•

Tiến sĩ y khoa (≈ habilitate, PhD)
- Luận án về sinh lý thận/độc thận do thuốc cản quang

•

Giáo sư X quang

•

Thạc sĩ về quản lý y tế (MHA)

•

Chủ tịch X quang trong 12 năm

•

Nghiên cứu viên/Nghiên cứu viên chính một số thử nghiệm
lâm sàng và một số sản phẩm thuốc tương phản X quang và

thuốc tương phản siêu âm
•Lãnh đạo một số hội nghề nghiệp quốc gia và
quốc tế về X quang niệu khoa và siêu âm

•

Thanh viên ban quản lý về X quang, hội X quang Châu Âu

•

Thanh viên ban chuyên viên của WHO
Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


KINH NGHIỆM Ở RIKSHOSPITALET

1990
1985

1969

2007
Các nghiên cứu
rất đặc biệt
2004
Các nghiên cứu đặc
2002
MRI biệt

USCA phase II
USCA phase II
Visipaque phase I, II and III

Imagopaque,
phase I, II and III

Omnipaque
phase I, II, and III
Amipaque
- An toàn và hiệu quả chuẩn
phase I
-Các nghiên cứu đặc biệt: nhi,
Các chất điện giải trong thận, tim
Isopaque
Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


LỊCH SỬ THUỐC CẢN QUANG - I
• Tháng 1 năm 1896 (<3 tháng sau khi WC Röntgen
phát minh tia X): Thủy ngân
• 1896: Iodine được khám phá là một chất hấp thụ
tia x
và từ đó nó là một thành phần chính của thuốc cản
quang
• 1911: BaSO4 cho đường tiêu hoá
• 1918: khí cho đường tiêu hoá
• 1920’s: chụp tuỷ đồ và phế quản đồ bằng thuốc iode

NaI cho chụp niệu và chụp mạch máu
•1927: Chụp mạch máu não người đầu tiên với
22% dung dịch sodium iodide
• 1927: Schering đã tổng hợp Selectan (diodone)
, rồi một số thuốc khác chụp niệu và mạch máu
• Tháng tư 1929: Thorotrast (chụp mạch máu)
Department of Radiology and Nuclear Medicine

j


LỊCH SỬ THUỐC CẢN QUANG - II
•1944: Thuốc cản quang ba gốc iode đầu tiên - acetrizoate

•1950-1960: Các benzoic acids ba gốc iode như Urografin và
Isopaque (diatrizoate, metrizoate, iothalamate, v.v...
•1968: T. Almén, cùng với Nyegaard & Co., giới thiệu metrizamide,
thuốc cản quang nonionic đầu tiên, phổ biến vào năm 1974 .
• 1970--: một số thuốc cản quang nonionic, mạch đơn, áp lưu thẩm
thấp
• thấu
1970--: Thêm chất điện giải (Ví dụ. Isopaque Coronar)
• 1980--: ioxaglate ionic nhị trùng áp lực thẩm thấp thấp
• 1980s-1990s: 1982: Omnipaque,
• 1990’s: Hai thuốc nhị trùng đẳng áp lực thẩm thấu nonionic là iotrola
Và iodixanol (có điện phân) đã được bào chế và giới thiệu
- Từ đây, không có phát triển lớn nào
Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj

Torsten Almén
Almén đã dự báo về đặc trưng lâm sàng của iodixanol
dựa vào đặc điểm lý hoá, đặc biệt là tính đẳng thẩm
thấu của nó 1:
-Tác động tối thiểu đến protein huyết tương và hồng
cầu-tác động hạn chế đến lực co bóp của tim sau khi
tiêm vào trong động mạch vành và tác động rung thấp
-Độc tính thần kinh tối thiểu sau khi tiêm vào
khoang dưới nhện –Không đau đến đau nhẹ trong
khi chụp động mạch
-Cải thiện việc lấp đầy tĩnh mạch trong khi chụp mạch
1Almen

T. Visipaque--a step forward.
historical review. Acta Radiol Suppl 1995

JA Jakobsen. Physiological effects of contrast media for use in
multi-detector row computed tomography. EJR 2007.
jåj

A


PHÂN LOẠI
•Tính thẩm thấu (mOsm/kg H2O)
-Áp lực thẩm thấu cao (1600 mOsm/kg H2O)
-Áp lực thẩm thấu thấp (750
mOsm/kg H2O)

-Đẳng trương (290 mOsm/kg H2O)

•Tính ion hoá
-ionic

I

I

R

R
I

R

-non-ionic

•Đơn thể
Nhị trùng

COO Na+

I

I

R

R

I

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


ĐỘC TÍNH CẤP CỦA
THUỐC CẢN QUANG
30

non-ionic nhị trùng

non-ionic đơn thể
LD 50
g I/kg

ionic nhị trùng

5

ionic đơn thể

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


TÍNH CHẤT LÝ HOÁ
• Hàm lượng Iodine

mPa·s

- I mg I/mL (150 - 400)
- 40 - 50% của phân tử là iodine

20°C

37°C

- Trong cơ thể: tổng cộng 50 mg, tuyến
giáp 1/3, máu 0.05- 0.1 µg/ml

• Khả năng tan trong nước cao
- Khoảng 2/3 thể tích là chất khô

• Độ nhớt (mPa ·s)
- Tăng theo nồng độ iode và trọng lượng
phân tử
-Giảm khi nhiệt độ tăng

• Tính chất thẩm thấu
- Tăng theo tính ion hoá và nồng độ

250

400 mg I/ml

20 ml kontrast

Dược động học trện người (i.v.) - máu
18

- Phân bố t½a: 1/4 hour
-Đào thải t½ß : 2 hours
-Thể tích phân bố
Ngoại bào: 1/4 l pr kg bw
- Không chuyển hoá
- Không có động học phụ thuộc liều

1.2 g I/kg

mg/ml
12

0.6 g I/kg
6

0.3 g I/kg

1

2

4

Department of Radiology and Nuclear Medicine

12 Hours

jåj


Độ thanh thải huyết tương của thuốc cản
quang ở chức năng thận bình thường và
giảm chức năng thận
logC
(kons.)
Suy thận
Normal
GFR

12 3 4

Hrs after inj.

Department of Radiology and Nuclear Medicine

12
jåj


CÁC PHA TRONG PHÁT TRIỂN THUỐC CẢN QUANG
MARKET REG. PRECLINICAL CLINICAL
Hoá học

Phase I

Độc lực học
(động vật)

Dược

Phase II
Phase III

Knowledge
Tác dụng phụ trong
các nghiên cứu hậu
thị trường lớn

Phase IV

Các chỉ định đặc
biệt

THỜI GIAN
MONEY

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


CÁC NGHIÊN CỨU CHO THẤY KHÔNG CÓ SỰ KHÁC
BiỆT GiỮA CÁC THUỐC CẢN QUANG
• Mổi thử nghiệm lâm sàng cần phải có giả thuyết không, thường phát
biểu là không có sự khác biệt giữa các thuốc được so sánh. Giả thuyết
không phải được chứng minh là sai trước khi kết luận có sự khác biệt
• Các nghiên cứu cho sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được quan
tâm nhưng các nghiên cứu cho kết quả khác cần phải biết

(e.g.: www.clinicaltrials.gov)

• Khác biệt có ý nghĩa thống kê không có nghĩa là khác biệt
có ý nghĩa lâm sàng
• Đối với các nghiên cứu lâm sàng, có sự phân cấp về giá trị phụ thuộc
vào thiết kế nghiên cứu. Đây là một phần của y học thực chứng
(evidence based medicine)
• Kết luận rằng hai sản phẩm có chất lượng tương tự từ các nghiên
cứu với sự khác biệt không có ý nghĩa là một kết luận yếu vì giả thuyết
không không được chứng minh là sai
“Không
có bằng chứng không tương đương với bằng chứng không hiện diện”
Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


CÁC THUỐC TƯƠNG PHẢN HiỆN CÓ VÀ TÍNH CHẤT
Hình thái

X-ray CA

MRCA

USCA

PET-dCT (+CE)

Nội mạch

+

+

+

+ CE

Ngoại bào

+

+

(-)

+ CE

Nội bào

-

+-

(-)

+

X-ray CA: X-ray Contrast Agents;
MRCA: Magnetic Resonance Contrast Agents;

USCA: UltraSound Contrast Agents;
PET-dCT (diagnostic CT): Proton Emission Tomography CT, Contrast Enhanced

TƯƠNG LAI CỦA ViỆC DÙNG HÌNH Ảnh học dựa
vào thuốc tương phản• Việc dùng CT, MRI và siêu âm
sẽ tăng• Việc dùng thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch
sẽ tăng• Phản ứng phụ cấp tính của thuốc cản quang sẽ là
điều quan trọng hơn để làm giảm thiểu vì phản ứng phụ sau
khi tiêm tĩnh mạch > động mạch.
Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


TÁC DỤNG PHỤ - PHÂN LOẠI
• Theo kiểu
1.
2.

Giống dị ứng, không phụ thuộc liều
Phụ thuộc liều, cơ quan đặc hiệu

• Theo thời gian:

Cấp: < 1 giờ sau tiêm
Muộn: Từ 1 giờ 1 tuần sau tiêm, loại trừ các lí do khác
Rất muộn: hơn 1 tuần sau tiêm

• Theo độ nặng
Nhẹ, trung bình và nặng

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


TÁC DỤNG PHỤ
•Chết: ionic > non-ionic
•Tác dụng phụ cấp giống dị ứng: Ionic > non-ionic
•Pain (i.a.): Thẩm thấu cao > thẩm thấu thấp >đẳng
thẩm thấu
•Khó chịu và nóng (i.v.): Thẩm thấu cao > thẩm thấu thấp >đẳng thẩm thấu
•Loạn nhịp (i.c): thẩm thấu cao – điện giải > đẳng thẩm thấu non-ionic +
Điện giải
•Tổn thương thận: Ít nhất sau non-ionic thẩm thấu thấp, khả năng ít nhất
non- ionic đẳng thẩm thấu ở các bệnh nhân nguy cơ cao
•Tác dụng phụ muộn: thường gặp hơn cấp, nhưng không nặng

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


BỆNH NHÂN CHẾT DO CÁI GÌ2?
- 58 % suy thận
- 19 % phản vệ
-10 % ngừng tim
- 8 % suy hô hấp
- 4 % đột quị hoặc thiếu máu não
• Tuổi trung bình 73 yrs, 60% nữ, 94% da trắng kể cả gốc Tây ban Nha

2

Wysowski DK, Nourjah P. Deaths attributed to X/ray contrast media in U.S. Death Certificates. AJR

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


TÁC DỤNG PHỤ - CÁI GÌ LÀ ”BÌNH THƯỜNG”?
Dimer: Iotrolan, monomeric: iopromide

Schild HH, Kuhl CK, Hübn
Steiner U, Böhm I,
Speck U. Adverse
Events
after
Unenhanced
and
Monomeric
and
Dimeric
Contrastenhanced CT: A Prospect
Randomized
Controlled
Trial.
Radiology
2006;
240:56-64.

1

Iotrolan
jåj


39

January 11

Theo dõi

Phản ứng phụ

(tần suất tương đối)

4.58

Ionic

n=169,284

Non-ionic

n=168,363

3.16

2.97

2.29
1.84

1.65

1.04

1.12

0.92
0.45

0.36

Buồn nôn Nôn

0.47
0.16

Nóng

Ngứa

0.24

0.40
0.05

mày đay đỏ ửng hắt hơi đau mạch
máu

Katayama et al, Radiology 1990; 175: 621628 jåj


CÓ SỰ KHÁC BiỆT VỀ TẦN SUÂT PHẢN Ứng
phụ trong số các thuốc cản quang áp lực
thẩm thấu thấp?

•8 931 bn trong một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên
• Phản ứng phụ cấp 2.7 %
• Nguy cơ cao đối với những người có tiền sử phản ứng phụ với thuốc cản quang

Gomi T et al. Are there any differences in acute adverse reactions
among five low- osmolar non-ionic iodinated contrast media? Eur
Radiol 2009.

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


Thuốc cản quang lý tưởng cho MDCT
• Excellent safety có đặc điểm an toàn
tuyệt vời – Không có phản ứng phụ liên
quan cơ quan
• Tính trơ về mặt sinh lý
• Không khó chịu trong khi tiêm
• Không tổn thương mô nếu xảy ra thoát
mạch
• Cho hình ảnh chất lượng cao

Jakobsen JA. Physiological Effects of Contrast Media
for Use in Multidetector Row Computed Tomography
EJR 2007;62S:S14-S25.

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


52

January 11

Chụp mạch máu tim

Độ nặng của phản ứng phụ
diatrizoate
(n = 253)

OMNIPAQUE®
(n = 252)

Ít

(Mức1)

2%

1%

0.26

Nhẹ

(Mức 2)

35 %

9%

<0.001

Trung bình (Mức 3)

15 %

5%

<0.001

2%

2%

0.52

54 %

17 %

Nặng

(Mức 4)

Bất kỳ mức nào

<0.001

Steinberg EP et al, New Engl J Med 1992; 326: 425-430

jåj


THẬN

DUNG NẠP
CM

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj


BỆNH LÝ THẬN DO THUỐC CẢN QUANG (CIN / AKI)

Nephropathy
AKI
ARF

Thuốc cản quang có thể gây độc thận,

và có thể gây
• Bệnh lý thận
• Tổn thương thận cấp (AKI)
• Suy thận cấp (ARF)1

Định nghĩa bệnh thận do thuốc cản quang
theo y văn biến thiên - S-Cr tăng 25 - 50 %
hoặc /44 - 88 µmol/L
1
Định
nghĩa lâm sàng của suy thận cấp
“Một sự giảm đột ngột chức năng thận đến mức
không thích hợp với cuộc sống nếu vẫn tiếp tục

Department of Radiology and Nuclear Medicine

jåj