Cập nhật hệ thống phân loại u não 2016

Cập nhật hệ thống phân loại u
não WHO 2016:
Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh
cần biết
BS. Cao Thiên Tượng-Khoa CĐHA BVCR


Mục tiêu
• Điểm qua lịch sử phân loại u não
• Bàn luận về cập nhật phân loại glioma thâm nhiễm và danh pháp
2016
• Xem lại các thay đổi về medulloblastoma và phân loại u phôi khác
• Giới thiệu nhóm u mới


Khởi đầu của phân loại u não hiện
đại

Harvey Cushing
1869-1939

Percival Bailey
1892-1973

Shushing và Bailey đã công bố ”Phân loại u não của nhóm u thần kinh đệm trên cơ sở mô học
di truyền với nghiên cứu liên quan về tiên lượng” vào năm 1926


• Sau Cushing và Bailey, có các hệ thống phân loại được đưa ra
• Hiện nay, hệ thống WHO là tiêu chuẩn
•

•
•
•
•

Phiên bản lần 1, 1979
Phiên bản lần 2, 1993
Phiên bản lần 3, 2000
Phiên bản lần 4, 2007
Phiên bản lần 4 (có sửa đổi), 2016

• Cập nhật WHO 2016 không phải là phiên bản lần 5 thực sự mà là sửa
đổi phiên bản lần 4, nhấn mạnh đến thông tin di truyền và phân tử


“Các kỷ nguyên” trong phân loại u
não
Hình thái
Hóa mô miễn dịch
Phân tử/di truyền
Thập niên 1920-thập niên
1970

Thập niên 1970 đến 2016

Dùng kính hiển vi: chủ yếu Nhuộm để biểu lộ protein
nhuộm H&E
cung cấp một tầm nhìn
mới
U ĐƯỢC XÁC ĐỊNH bằng

hình thái

Hiểu rõ đáng kể về di
truyền/phân tử, nhưng
dùng để mô tả hơn là XÁC
ĐỊNH u não

Bắt đầu từ 2016
Glioma ĐƯỢC XÁC ĐỊNH
(một phần) bằng hồ sơ
phân tử
Các u não khác được xác
định bằng di truyền hoặc
hình thái/hóa mô miễn
dịch


Thuận lợi

Xác định u bằng
phân tử/di truyền

Xác định u bằng
hình thái/hóa mô
miễn dịch

Bất lợi

Tương quan lớn hơn với thái độ xử trí u
hữu ích cho điều trị và nghiên cứu

Có thể làm chậm chẩn đoán cuối cùng
phụ thuộc vào xét nghiệm có sẵn

Khách quan hơn

Vài kỹ thuật (như sắp xếp chuỗi gene) có
thể không có sẵn trên khắp thế giới

Cung cấp sự hiểu rõ quá trình sinh u

Các thay đổi có thể là nguồn nhầm lẫn
cho bác sĩ lâm sàng (và bác sĩ X quang!)

Kỹ thuật có sẵn rộng rãi

Có tính chủ quan hơn

Được sử dụng rộng rãi trong y văn trước
đây và thử nghiệm lâm sàng; đang sử
dụng cho phép so sánh với dữ liệu cũ

Các u có cách xử trí và di truyền khác
nhau có thể giống nhau về mô học


Phân tầng chẩn đoán u hệ tk trung
ương

Thay đổi chính # 1
• Hiện nay, glioblastoma chính
thức được chia thành có hay
không có đột biến gen
isocitrate dehydrogenase (IDH)
• Hầu hết các đột biến xảy ra ở
đơn vị mã 132 của IDH1, hiếm
hơn ở IDH2


Astrocytoma WHO grade IV
(Glioblastoma) 2016
Glioblastoma, đột biến IDH

Who grade IV
(Glioblastoma)

• ~10% GBM
• Tuổi trung bình trẻ hơn lúc chẩn đoán

Đột biến IDH

• Tiên lượng tốt hơn
• Có vẻ phù hợp hơn với gen MGMT * methyl hóa
CÓ

KHÔNG

• Hầu hết là GBM “thứ phát”
• Đột biến IDH có thể là đích đến cho các tác nhân

điều trị (đang thử nghiệm lâm sàng)

Glioblastoma, đột
biến IDH

Glioblastoma, kiểu
wild-type IDH

Glioblastoma, IDH wild type
• ~90% GBM
• Tuổi trung bình già hơn lúc chẩn đoán
• Tiên lượng xấu hơn
• Hầu hết là GBM “nguyên phát”
*O[6]-methylguanine-DNA methyltransferase)


GBM, IDH-wildtype

GBM, đột biến IDH


Liên quan với hình ảnh học
• Đột biến gen dẫn đến lắng đọng 2-hydroxyglutarate (2HG)
• 2HG có thể phát hiện được bằng cộng hưởng từ phổ (MRS)
• Hiểu biết về tình trạng IDH có thể ảnh hưởng đến lập kế hoạch phẫu thuật và điều trị kế tiếp
• Biểu lộ 2HG cũng có thể là một dấu ấn của đáp ứng điều trị trong các u có đột biến


Thay đổi chính # 2
• Glioma thâm nhiễm WHO grade II và III ĐƯỢC

XÁC ĐỊNH bởi đột biến IDH và tình trạng mất
đoạn đồng thời 2 gen 1p/19q
• Các dấu ấn này có ý nghĩa cả về tiên lượng sống
sót toàn thể và dự báo đáp ứng với các chế độ
điều trị đặc hiệu


Glioma thâm nhiễm WHO grade II và III trong 2016
Đột biến IDH
CÓ

KHÔNG

Mất đoạn 1p/19q
CÓ

Oligodendroglioma, đột
biến IDH và mất đoạn
1p/19q

Tiên lượng tốt

KHÔNG

Astrocytoma, đột biến IDH
Mất ATRX đặc trưng
Đột biến TP53

Oligodendroglioma, kiểu
wild-type

Thông thường dạng biểu lộ giống GBM

Được phân chia thêm
thành
“Lan tỏa” nếu WHO
grade II
“Thoái sản” nếu WHO
grade III

Tiên lượng xấu

Ghi chú: tên gọi “oligoastrocytoma” xem như “không sử dụng”, sẽ được dùng chủ
yếu khi thông tin về IDH và 1p/19q không có sẵn


Mất đoạn đồng thời 1p/19q có thể dự báo bằng MRI
Oligodendroglioma nguyên mẫu (WHO 2016)
• ĐƯỢC XÁC ĐỊNH bởi mất đoạn đồng thời 1p/19q và đột biến
IDH
• Bờ kém rõ
• Không đồng nhất bên trong
• Thường ở thùy trán hoặc thùy đính
Oligo. hình thái học, nguyên mẫu không mất đoạn gen
• Trước đây được phân loại là oligo.
• Hiện nay là astrocytoma, thường có đột biến IDH
• Bờ rõ
• Đồng nhất bên trong
• Thường ở thùy đảo

Bài giảng kinh điển nói oligodendroglioma có xu hướng giới hạn rõ không còn áp dụng nữa

Liên quan với hình ảnh học
• Đột biến IDH có thể nhận diện bằng 2HG MRS, trong số các phương
pháp khác như đã bàn luận trước
• Mất đoạn đồng thời 1p/19q liên quan với bờ kém rõ, giá trị ADC thấp
và các dấu ấn hình ảnh học khác
• Trong tương lai, có thể dựa vào hình ảnh học để phân type một cách
tin cậy glioma thâm nhiễm trước phẫu thuật


Johnson DR, Diehn FE, Giannini C, et al. Genetically defined oligodendroglioma is characterized by indistinct tumor
borders at MRI. AJNR Am J Neuroradiol 2017; 38(4):678–684


Phân loại lại: Gliomatosis cerebri
Từ 2016, gliomatosis là một dạng u có thể xem là glioma thâm nhiễm hơn là một
nhóm u riêng


Thay đổi chính # 3
• U sợi đơn độc (SFT) và hemangiopericytoma (HPC) được kết hợp lại
• WHO 2007 – Hai nhóm tách biệt
• U sợi đơn độc (WHO grade I)
• Hemangiopericytoma (WHO grade III)

• WHO 2016 – Một tên chung (SFT/HPC) có grade I-III

SPT/HPC grade II
cạnh liềm não

SPT/HPC grade I
cột sống

SPT/HPC grade III
màng não di căn gan


U sợi đơn độc/Hemangiopericytoma
• Tương tự về mặt di truyền; đảo ngược bộ gen chung ở vị trí 12q13,
kết hợp gen NAB2 và STAT6
• Khác nhau về lâm sàng; SFT có thể phẫu thuật chữa lành được trong
khi HPC xâm lấn có khuynh hướng di căn
• SFT/HPC grade I – Nói chung có kiểu hình lâm sàng SFT
• SFT/HPC grade II và III – Hầu hết là kiểu hình HPC và kiểu hình SFT có
hoạt tính gián phân cao
• Đơn giản hóa thuật ngữ có lẽ là phiên bản WHO trong tương lai


Thay đổi chính # 4
• Sửa đổi hệ thống phân loại u phôi
• Hiện nay có các phân nhóm di truyền/phân tử
• Các nhóm u trước đây đã bị loại bỏ
• Đặt tên thêm u mới


U phôi
U ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNET)
Không còn trong thuật ngữ chẩn đoán

Đã xác định về di truyền

Chưa xác định về di truyền

• Medulloblastoma
• U phôi có tiểu thể hoa hồng đa
tầng, đã biến đổi C19MC
• U dạng quái/dạng que không
điển hình (ATRT)

•
•
•
•

Medulloepithelioma
CNS neuroblastoma
CNS ganglioneuroblastoma
CNS embryonal tumor, không
đặc hiệu khác (NOS)


Medulloblastoma
Hiện nay phân loại theo:
Phân type mô học
• Kinh điển
• Tạo mô xơ/dạng nốt
• Tạo nốt lan rộng
• Tế bào lớn/thoái sản

VÀ

Phân type di truyền
• Hoạt hóa WNT
• Hoạt hóa SHH, đột biến TP53
• Hoạt hóa SHH, TP53 wildtype
• Không WNT, không SHH
…Khi khả thi

Medulloblastoma là u biểu mô thần kinh phôi hệ tktw thường gặp nhất
 Nhóm tế bào không biệt hóa nổi trội
 Tỉ lệ nhân/bào tương cao
 Hình thể gián phân phong phú

Tất cả medulloblastoma là grade IV, bất chấp phân nhóm di truyền/mô học
WNT: Wingless/integrated
SHH: gen nhiễm sắc thể 7q36


Các phân nhóm phân tử của
medulloblastoma
• WNT (wingless): 10% trường hợp
• Mô học
• Kinh điển (90%) – tiên lượng tốt
• Hiếm khi có hình thái tế bào lớn/thoái sản

• Trẻ lớn và người trẻ
• Nguồn gốc
• Mặt sau thân não

• Hình ảnh học:
• Điển hình tập trung vào lỗ Lushchka; thường
lan dọc theo não thất IV, có thể trong não
thất

Các dấu ấn di truyền:
• Đột biến CTNNB1
• Tẩm nhuận beta-catenin
• Hội chứng Turcot (CTNNB1/APC)


Các phân nhóm phân tử của
medulloblastoma
• SHH (sonic hedgehog): 30%
trường hợp
• Mô học thay đổi
• TP53 wildtype; tiên lượng tốt
• Tất cả tạo mô xơ/dạng nốt
• Trẻ em, thanh niên người trẻ
• Tất cả tạo nốt lan rộng
• Trẻ nhỏ

• Đột biến TP53 (hiếm); tiên lượng kém
• Tế bào lớn/thoái sản hoặc kinh điển
• Trẻ em

Các dấu ấn di truyền:
• Đột biến receptor PTCH
• HC carcinoma tế bào đáy dạng
nevi (HC Gorlin)

• Mất đoạn NST 9q


Các phân nhóm phân tử của
medulloblastoma
• SHH (sonic hedgehog): 30%
trường hợp
• Nguồn gốc:
• Tiền chất neuron tiểu hạt tiểu não

• Hình ảnh học:
• Đặc, bắt quang mạnh ở bán cầu tiểu não hoặc
thùy giun
• Dạng chùm nho gợi ý kiểu tạo nốt nhỏ lan
rộng; hầu hết ở thùy giun

Các dấu ấn di truyền:
• Đột biến receptor PTCH
• HC carcinoma tế bào đáy dạng
nevi (HC Gorlin)
• Mất đoạn NST 9q