cap nhat doc tinh thuoc tuong phan

BSCK2. CAO THIÊN TƯỢNG
Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh
Bệnh viện Chợ Rẫy


NỘI DUNG
• Độc tính trên thận của chất tương phản có chứa
ion Gadolinium.
• Độc tính trên thận của chất tương phản có chứa
Iốt.
• Khuyến cáo từ ESUR 2014.


ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA CHẤT TƯƠNG
PHẢN CÓ CHỨA ION GADOLINIUM
• NSF: Nephrogenic Systemic Fibrosis
• Sự liên quan giữa việc dùng chất tương phản
thuận từ có chứa ion Gadolinium và NSF đã
được chứng thực từ 2006.
• Thời gian khởi bệnh: vài ngày, 2 -3 tháng hoặc
vài năm sau khi tiêm chất tương phản.


ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA CHẤT TƯƠNG
PHẢN CÓ CHỨA ION GADOLINIUM
• Lâm sàng:
– Triệu chứng sớm: thường bắt đầu xuất hiện từ
chi dưới
•
•
•

•

Đau
Ngứa
Sưng tấy
Phát ban

– Triệu chứng muộn:
• Sự dày lên của da và mô dưới da tạo thành
những mảng cứng như vỏ cây.
• Sự xơ hóa nội tạng, hệ thống cơ, cơ hoành, cơ
tim, phổi.

– Hậu quả:
• Co cứng.
• Suy nhươc.
• Tử vong.


ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA CHẤT TƯƠNG
PHẢN CÓ CHỨA ION GADOLINIUM
• Yếu tố nguy cơ:
- Bệnh nhân:
Nhóm nguy cơ cao

- Bệnh nhân CKD 4 và 5 với GFR < 30ml/min.
- Bệnh nhân thẩm tách.
- Suy giảm chức năng thận cấp.

Nhóm nguy cơ thấp

- Bệnh nhân CKD 3 với GFR 30 – 59ml/min.

Nhóm không nguy cơ

- Bệnh nhân có GFR ổn định > 60ml/min.

- Chất tương phản:


ĐỘ ỔN ĐỊNH CỦA PHỨC HỢP
• Phụ thuộc vào:
– Cấu trúc phân tử: mạch vòng >>> mạch thẳng
– Thành phần hóa học: ion hóa >> không ion hóa

(1)

Nguồn Idee JM, et al. Role of thermodynamic and kinetic parameters in gadolinium chelate stability.
J Magn Reson Imaging 2009; 30:1249-1258.


ĐỘ ỔN ĐỊNH CỦA PHỨC HỢP

Mạch vòng ion hóa

Ionic (+)
Magnevist®

Primovist®
Linear (-)

Kinetic stability

Omniscan®
Optimark®

Conditional
thermodynamic stability

Multihance®

Dotarem®
Mạch vòng không ion hóa
Kinetic stability

Macrocyclic (+)
Mạch thẳng ion hóa

Gadovist®
Prohance®
Mạch thẳng không ion hóa

Non ionic (-)

Độ ổn định của phức hợp giúp ngăn ngừa việc phóng thích ion Gadolonium
tự do và tỷ lệ NSF


PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ NGUY CƠ VÀ
KHUYẾN CÁO

GFR > 60
ml/min

Nguy cơ cao:
Omniscan,
OptiMark,
Magnevist

Nguy cơ trung
bình:
MultiHance,
Ablavar,
Primovist
Nguy cơ thấp:
Dotarem,
Gadovist,
ProHance

OK

OK

OK

GFR 30-60
ml/min
(CKD 3)
Thận trọng.
Thời gian giữa
hai lần tiêm là 7

ngày.
Tổng liều không
được vượt quá
0.1mmol/kg.

GFR < 30
ml/min
(CKD 4 & 5)

Chống chỉ định

Phụ nữ có thai
& cho con bú

Chống chỉ định
ở phụ nữ có
thai.
Phu nữ đang
cho con bú:
ngưng cho bú
và lọai bỏ sữa
cũ trong vòng
24 giờ.

Trẻ sơ sinh

Chống chỉ định

Thận trọng.
Thời gian giữa

hai lần tiêm là 7
ngày.

Thận trọng.
Thời gian giữa
hai lần tiêm là 7
ngày.

Thận trọng

Thận trọng

OK

Thận trọng.
Thời gian giữa
hai lần tiêm là 7
ngày.

Thận trọng

Thận trọng


CÁC KIẾN NGHỊ
1. Các yếu tố nguy cơ
•
•
•
•

•

Bệnh thận hoặc thẩm tách đã biết
Tiền sử gia đình đã biết về bệnh thận
Tuổi ≥ 60
Tiểu đường
Tiền sử bệnh mạch máu-Nhồi máu cơ tim cấp
hoặc đột quị trước đây
• Tăng HA
• Hút thuốc lá
• BMI>30


CÁC KIẾN NGHỊ
2. Đánh giá chức năng thận thường qui
• Nếu có một trong các yếu tố nguy cơ bệnh
thận và không có sẵn xét nghiệm mới (< 3
tháng với bệnh nhân ngoại trú, <7 ngày
với bệnh nhân nội trú) cần xét nghiệm
creatinine máu và eGFR ở các bệnh nhân
chụp MRI có tiêm Gd.


VIẾT KẾT QUẢ
• Đối với khảo sát MRI có thuốc tương
phản, tên thuốc và liều lượng cần được
ghi vào trong bản kết quả đọc


Sơ đồ quyết định LS sử dụng

thuốc tương phản Gd.
Có thể chụp MRI

Chỉ định MRI?

Có

Không

Hình ảnh thay thế

không dùng CM?
Không

Có

Chức năng thận
không ổ định?
Có

Không

Chỉ sử dụng CM nguy
cơ thấp sau khi cân
nhắc nguy cơ/lợi ich ?

Có yếu tố nguy cơ
bệnh thận mạn?
Không

Chụp MRI dùng liều
tương phản thấp nhất

Có

Xét nghiệm creatinine
máu
eGFR>60ml/phút/1.73m2
eGFR 30-60ml/phút/1.73m2

Nguồn Guideline on the use of
Gadolinium-containing MRI
Contract agents in patients with
Renal Impairment V2
© The Royal Australian and New
Zealand College of Radiologists®
June 2013

Chụp MRI không
dùng CM

eGFR 15-30ml/phút/1.73m2

Chụp MRI với liều CM thấp nhất
Chụp MRI với liều CM thấp nhất. Cân nhắc tránh dẫn chất Gd
nguy cơ cao hơn (gadodiamide, gadoversetamide,
gadopentetate)
Nguy cơ NSF 0.1%/liều CCĐ dẫn chất Gd nguy cơ cao hơn

eGFR <15ml/phút/1.73m2

Nguy cơ NSF 1%/liều CCĐ dẫn chất Gd nguy cơ cao hơn

Thẩm tách máu

Nguy cơ NSF 1%/liều CCĐ dẫn chất Gd nguy cơ cao hơn
Thẩm tách máu ngay sau thủ thuật

Thẩm tách phúc mạc

Tránh tất cả các thuốc tương phản MRI có Gd ở bn thẩm
phân phúc mạc


Đặc tính chelates Gd
Nguy cơ
NSF

Cao

Kinh
nghiệm
hạn chế

Thấp

Tên
thương
mại

Tên gốc

Cấu trúc
phối tử

Liên kết

Bài tiết qua
mật

Độ thư
duỗi
r1/s/mM ở
1.5 T

Omniscan

gadodiamide

Mạch thẳng

Non-ionic

Không

4.3

Magnevist

gadopentetate

Mạch thẳng

Ionic

Không

3.9-4.1

Optimark

gadoversetam
ide

Mạch thẳng

Non-ionic

Không

4.7

Primovist

gadoxetate

Mạch thẳng

Di-ionic

50%

6.9

Ablavar

gadofosveset

Mạch thẳng

Ionic

~5%

19

MultiHance

gadobenate **

Mạch thẳng

Ionic

~3%

6.3-7/9

Dotarem

gadoterate

Mạch vòng

Ionic

Không

3.6

Gadovist

gadobutrol

Mạch vòng

Non-ionic

Không

4.7-5.2

ProHance

gadoteridol

Mạch vòng

Non-ionic

Không

4.1

** Mặc dù gadobenate có tính ổn định tương đối kém, kinh nghiệm lâm sàng đến nay cho thấy nó có nguy cơ
NSF thấp .
Nguồn: Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media : updated ESUR contrast medium
safety committee guidelines Thomsen HS, Morcos SK, Almen T, et al, Eur Radiol. 2013 23:307-18.


ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA CHẤT
TƯƠNG PHẢN CÓ CHỨA IỐT (CIN)


MỘT SỐ KHÁI NIỆM
• Định nghĩa:
– Tình trạng tăng Creatinine huyết tương vô căn trong vòng 3
ngày sau khi tiêm chất tương phản với SCr > 44µmol/L
(0.5mg/dL) hoặc tăng trên 25% trị số bình thương.
CKD stage

GFR level
(ml/min/1.73 m2)

Stage 1

≥ 90

Stage 2

60 – 89

Stage 3

30 – 59

Stage 4

15 – 29

Stage 5

< 15


YẾU TỐ NGUY CƠ

Bệnh nhân

Thủ thuật

- eGFR dưới 60ml/min/1.73 m2 trước khi dùng chất tương phản
qua đường động mạch
- eGFR dưới 45ml/min/1.73 m2 trước khi dùng chất tương phản
qua đường tĩnh mạch.
- Bệnh lý kết hợp:
+ Bệnh lý thận/Bệnh đái tháo đường
+ Mất nước
+ Suy tim xung huyết độ 3 – 4 với phân suất tống máu thấp.
+ Nhồi máu cơ tim mới trong vòng 24 giờ

+ Tụt huyết áp.
+ Huyết sắc tố thấp.
+ Bệnh nhân già trên 70 tuổi.
+ Đang dùng thuốc gây độc thận.
- Bệnh nhân suy giảm chức năng thận

- Dùng chất tương phản qua đường động mạch.
- Chất tương phản áp suất thẩm thấu cao.
- Dùng chất tương phản với liều cao.
- Dùng chất tương phản với liều lập lại nhiều lần.


KHUYẾN CÁO – ESUR 2014
TRƯỚC THỦ THUẬT
(Đối với nhóm bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao)

Bệnh nhân không cấp cứu

Bệnh nhân cấp cứu

- Cân nhắc chỉ định khảo sát hình ảnh
không dùng chất tương phản có chứa
Iốt.
- Thảo luận về việc ngưng những
thuốc gây độc thận với BS lâm sàng.
- Bù dịch qua đường IV:

- Cân nhắc chỉ định khảo sát hình ảnh
không dùng chất tương phản có chứa
Iốt.

- Tiến hàng bù dịch cho bệnh nhân
sớm nhất có thể trước khi tiêm chất
tương phản.

+ Nước muối sinh lý: 1.0 –
1.5ml/kg/giờ cho ít nhất 6 giờ trước và
sau khi tiêm chất tương phản.
+ Natri bicarbonate: 3ml/kg/giờ 1 giờ
trước và liều 1ml/kg/giờ 6 giờ sau khi
tiêm chất tương phản.


KHUYẾN CÁO – ESUR 2014
TRONG QUÁ TRÌNH THỦ THUẬT
Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ

Bệnh nhân không nguy cơ

- Dùng chất tương phản có áp suất
thẩm thấu thấp.
- Sử dụng liều tối thiểu nhưng phải
phù hợp để cho ra kết quả chẩn đoán.

- Sử dụng liều tối thiểu nhưng phải
phù hợp để cho ra kết quả chẩn đoán.

SAU THỦ THUẬT
Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ
- Tiếp tục bù dịch.
- Theo dõi eGFR trong vòng 48 – 72 giờ sau khi tiêm chất tương phản.

CHẤT TƯƠNG PHẢN CÓ CHỨA IỐT
TÍNH ÁI NƯỚC
• Giúp tăng cường chuyển hóa từ lòng mạch – mô kẽ –
lòng mạch và thải trừ qua thận.
• Tỷ lệ thuận với số gốc OH.
Hydrophilicity (log P octanol/water at 37°C)

Iobitridol
(Xenetix)

Số gốc OH trên cấu trúc phân tử

4 gốc OH

Iopromide

5 gốc OH

Iopamidol
Iomeprol
Iopentol

6 gốc OH

Iohexol
Ioversol
Iobitridol (Xenetix)

- 2.62

iohexol

- 2.51

iopamidol

- 2.42

iopromide

- 2.5


KHUYẾN CÁO – ESUR 2014
BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG METFORMIN
Chất tương phản có chứa Iốt
- Bệnh nhân với eGFR trên 60 ml/min/1.73 m2
(CKD 1 và 2) không cần ngưng Metformin.
- Bệnh nhân có eGFR từ 30 – 59ml/min/1.73 m2:
+ Chỉ định dùng chất tương phản qua đường IV và
eGFR > 45ml/min/1.73 m2: không cần ngưng
Metformin.
+ Chỉ định dùng chất tương phản qua đường IV/IA
nhưng eGFR 30 – 44ml/min/1.73: ngưng Metformin
48 giờ trước và sau khi thực hiện thủ thuật. Tiếp
tục dùng Metformin nếu chức năng thận không bi
xấu đi.

- Bệnh nhân với eGFR < 30ml/min/1.73 m2 (CKD
4 & 5), có bệnh lý gây suy giảm chức năng gan
hoặc giảm oxy huyết: chống chỉ định dùng
Metformin và tránh dùng chất tương phản có chứa
Iốt.

Chất tương phản thuận từ
chứa ion Gadolinium
- Không có lưu ý nào trên bệnh

nhân dùng Metformin.


KHUYẾN CÁO – ESUR 2014
BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG METFORMIN
Trường hợp cấp cứu
- Nên ngưng Metformin ngay thời điểm dùng chất tương phản.
- Theo dõi các dấu hiệu nhiễm toan chuyển hóa sau thủ thuật.
- Dùng lại Metformin 48 giờ sau tiêm chất tương phản nếu SCr/eGFR không
thay đổi so với trước khi thực hiện thủ thuật.


KẾT LUẬN
• Cần xác định tình trạng bệnh và yếu tố nguy cơ.
• Cần lựa chọn kỹ thuật chẩn đoán phù hợp.
• Cần lựa chọn chất tương phản đúng cho từng
nhóm đối tượng.
• Cần sử dụng chất tương phản với liều lượng
thích hợp.
• Cần nắm rõ quy trình sử trí nếu có phản ứng có

hại của chất tương phản trên bệnh nhân.