Viêm tai giữa mạn có cholesteatoma

1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Cholesteatoma là một thương tổn có bản chất là biểu mô vảy phân tầng
có chứa lớp sừng keratin phát triển từ niêm mạc phủ bên trong xương thái
dương [1]. Cholesteatoma thường phát triển ở tai giữa và xương chũm nhưng
cũng có thể ở những vị trí khác trong xương thái dương do sự thông khí của
xương thái dương. Cholesteatoma có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Sự phát
triển của cholesteatoma có thể gây nên nhiều biến chứng, thậm chí nguy hiểm
tới tính mạng bệnh nhân. Các biến chứng có thể gặp là nhiễm trùng, chảy mủ
tai, ăn mòn phá hủy xương con, liệt mặt, rò mê nhĩ, rò ống bán khuyên và các
biến chứng nội sọ như áp xe ngoài màng cứng, dưới màng cứng, viêm màng
não, áp xe trong nhu mô não và viêm tắc tĩnh mạch bên.
Theo thời gian, các hiểu biết về bản chất, bệnh sinh, chẩn đoán cũng
như các biến chứng, cách điều trị cholesteatome ngày càng được đầy đủ hơn,
tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm và phòng ngừa cholesteatoma vẫn là vấn đề
khó khăn đối với y tế cộng đồng. Thêm nữa, cholesteatoma vẫn là một trong
những nguyên nhân gây ảnh hưởng lớn đến chức năng sống của người bệnh
thậm chí nguy hiểm tính mạng. Vì vậy em thực hiện bài Grandround này với
2 mục tiêu sau:
1.

Trình bày định nghĩa, bản chất và các thuyết hình thành cholesteatoma.

2.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng và phương pháp
điều trị cholesteatoma.


2

1. Định nghĩa, mô bệnh học của cholesteatoma
1.1. Định nghĩa
Lịch sử:
-

1683 Du Verneey mô tả một khối u chứa mỡ mà chưa rõ bản chất

-

1838, Johannes Muller, lần đầu tiên mô tả một khối u mỡ có hạt nhiều lớp,
khối này được phân biệt với các khối u mỡ khác ở chỗ nó chứa cholesterin rải
rác trong các lớp của khối.

-

1885 Luchae mô tả khối cholesteatoma đằng sau một màng nhĩ còn nguyên
vẹn.

-

Tác giả Võ Tấn (1974) mô tả: cholesteatoma là một khối mềm và trắng giống
như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô lần với chất mỡ và cholesterin.
Khối u này được bao phủ bên ngoài bởi một cái khuôn gồm có tổ chức biểu
mô lát dính sát vào lớp liên kết mỏng chứa men collagenase có khả năng tiêu
xương.
Tuy nhiên, ngày nay, cùng với sự phát triển của kính hiển vi, giải phẫu
bệnh, bản chất của khối cholesteatoma đã được biết rõ thì các định nghĩa trên
đều không còn đúng.
Bình thường, tai giữa được phủ bởi nhiều loại biểu mô ở các vùng khác

nhau, đó là biểu mô trụ có lông ở phần trước và phần dưới, biểu mô hình hộp
ở phần giữa và biểu mô viền ở thượng nhĩ. Niêm mạc tai giữa không có biểu
mô vảy sừng hóa. Một khi biểu mô vảy sừng hóa xuất hiện ở tai giữa hoặc
xương chũm nó sẽ tạo thành cholesteatoma. Nói cách khác, cholesteatoma là
“da ở nhầm nơi”.
Cụm từ cholesteatoma là một “misnomer” (một thuật ngữ hiểu sai), bởi
lẽ cholesteatoma bản thân nó không hề chứa tinh thể cholesterol -điều mà tiền
tố “choles” miêu tả, cũng như nó không phải là một khối u - hậu tố “oma” nói


3

đến. Tuy nhiên. thuật ngữ này vẫn được dùng tới ngày nay bởi sự thông dụng
của nó trên toàn thế giới.
-

Định nghĩa: Cholesteatoma là một thương tổn có bản chất là biểu mô
vảy phân tầng có chứa lớp sừng keratin phát triển từ niêm mạc phủ bên
trong xương thái dương

1.2. Mô bệnh học của cholesteatoma [2][3]
Cholesteatoma gồm có 2 phần:
-

Phần khuôn “matrix” được cấu tạo bởi biểu mô vảy sừng hóa, nằm ở trong
một lớp chất đệm bằng mô xơ mỏng.

-

Phần lõi khối màu trắng, chứa các mảnh keratin được sản xuất bởi phần

matrix. Vì vậy, một thuật ngữ sát nghĩa hơn được dùng là Keratoma, chỉ bản
chất khối là làm từ keratin.

Qua các nghiên cứu của Orisek và Chole, các tác giả đã chỉ ra rằng phần
matrix của khối cholesteatoma có liên quan tới việc kích thích và hoạt hóa tế
bào hủy xương qua một chuỗi các phản ứng và tín hiệu hóa học, cùng với đó,
các enzym được tế bào hủy xương hoạt hóa tạo nên một chuỗi các phản ứng


4

tiêu xương, các enzym gồm có acid phosphatase, collagenase, acid protease,
do đó dẫn đến quá trình ăn mòn xương trên lâm sàng.

Cholesteatoma và quá trình nhiễm khuẩn khối này sinh ra các chất
lipopolysaccharid, quá trình viêm làm hoạt hóa các cytokines như Interleukins
1, Interleukin 6, và TNF alpha, các chất này làm hoạt hóa tế bào tủy xương
đơn nhân, làm xúc tác quá trình gắn Receptor hoạt hóa hạt nhân từ tế bào tiền
hủy xương hoặc tế bào lympho T vào tế bào này, kết quả tạo ra tế bào hủy
xương hoạt hóa.


5

1.3. Giải phẫu bệnh Cholesteatoma
Khi bệnh tích nghi ngờ cholesteatoma được gửi tới các nhà giải phẫu
bệnh, bệnh phẩm sẽ được cố định, nhuộm HE (Hematoxylin-Eosin), sau đó
được soi dưới kính hiển vi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán 1 khối cholesteatoma:
- Nhìn thấy khuôn matrix của khối

- Hình ảnh biểu bì, sừng hóa

2. Nhắc lại về giải phẫu tai giữa [4]
2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ gồm có 2 phần:
-

Phần đối diện với màng nghĩ là hòm nhĩ thật sự.

-

Phần trên màng nhĩ hay ngách thượng nhĩ.
-Thành trên hay thành trần
Còn gọi là trần hòm nhĩ (mái hòm nhĩ), là một mảnh xương mỏng thuộc
phần đá xương thái dương, ngăn cách ngách thượng nhĩ của hòm nhĩ với họ


6

sọ giữa. Cholesteatoma có thể ăn mòn trần hòm nhĩ vào màng não và gây ra
các biến chứng nội sọ.
- Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh
Còn gọi là sàn hòm nhĩ, là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm
nhĩ cới hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới ống tai ngoài.

-Thành trong hay thành mê đạo
Liên quan trực tiếp với các cấu trúc của tai trong.
Ở thành này có:
U nhô : là một lồi tròn, do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên. Trên mặt ụ
nhô có những rãnh nhỏ, rãnh gò nhỏ, cho các nhánh của đám rối (t/k) , thuộc

thần kinh hòm nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm.
-

Của sổ ốc tai hay cửa sổ tròn: ở phía sau ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ.

-

Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhô, trục lớn nằm
ngang, có nền xương bàn đạp lắp vào.
Hõm nằm giữa cửa sổ tiền đình và cửa sổ ốc tai gọi là xoang hòm nhĩ,
liên quan với đoạn bóng của ống bán khuyên sau.


7

-

Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn hai của ống thần kinh mặt tạo nên, chạy từ
trước ra sau ở phía trên cửa sổ tiền đình, rồi uốn cong xuống thành chũm của
hòm nhĩ.Lớp xương bọc thần kinh mặt ở đây có thể rất mỏng, khi viêm tai
giữa, thần kinh mặt có thể bị tổn thương. Cholesteatoma có thể ăn mòn ống
thần kinh mặt, bộc lộ đoạn 2 dây VII gây nên biến chứng liệt mặt ngoại biên.
- Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm phía trên lồi ống thần kinh mặt.
cholesteatoma có thể ăn mòn vỏ xương ống bán khuyên gây rò ống bán khuyên.

-

Mỏm hình ốc: ở phía trước trên ụ nhỏ, có gân cơ căng màng nhĩ thoát ra ở
đỉnh mỏm.
- Thành sau hay thành chũm

Rộng ở trên, hẹp ở dưới, có:

-

Đường vào hang (còn gọi là ống thông hang): mở ra từ một lỗ lớn, không đều,
thông ngách thượng nhĩ với phần trên của hang chũm ở phía sau.


8

-

Lồi ống bán khuyên ngoài, từ mặt mê đạo chuyển sang, nằm ngang, và lồi ống
thần kinh mặt liên tiếp từ mặt mê đạo, quặt thẳng xuống dưới, đều ở phía sau
đường vào hang chũm.
-Thành trước hay thành động mạch cảnh
Rộng ở trên hơn ở dưới.
Thành này có ống cơ căng màng nhĩ ở trên, và lỗ hòm nhĩ của vòi tai
ở dưới. Dưới lỗ hòm nhĩ của vòi tai là một vách xương mỏng, ngăn cách
hòm nhĩ với động mạch cảnh trong. Vì vậy, khi viêm tai giữa có thể bị đau
tai theo nhịp đập của động mạch.
-Thành ngoài còn gọi là thành màng
Vì chủ yếu được tạo bởi màng nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai
ngoài. Bờ chu vi của màng nhĩ gắn vào rãnh nhĩ bởi một vòng sụn xơ. Rãnh
nhĩ là một rãnh vòng không khép kín, thiếu ở phần trên, gọi là khuyết nhĩ. Ở
góc giữa thành màng và thành động mạch cảnh cớ tiểu ống thừng nhĩ, để thần
kinh thừng nhĩ từ hòm nhĩ thoát qua.
2.2. Màng nhĩ
Màng nhĩ có 2 phần:
- Phần màng chùng: là phần phụ, ở trên, nhỏ, mỏng và mềm, tương ứng

với khuyết nhĩ, dính trực tiếp vào phần đá xương thái dương.
- Phần màng căng: là phần chính ở dưới, lớn hơn, dày và chắc hơn, bờ
chu vi dày lên thành một vòng sợi sụn dính vào rãnh nhĩ.
Màng căng cấu tạo bởi 3 lớp: là lớp da, lớp sợi và lớp niêm mạc, phần
màng chùng thì chỉ có lớp da và lớp niêm mạc, không có lớp sợi, chính vì vậy
nên phần màng chùng yếu hơn, khi áp lực tai giữa âm sẽ hút phần màng
chùng yếu hơn này vào trước, do đó tạo nên túi co kéo phần màng chùng là
một trong những nguyên nhân chính của quá trình hình thành cholesteatoma.


9

2.3. Chuỗi xương con của tai
Trong hòm nhĩ có 3 xương con liên tiếp nhau: xương búa, xương đe và
xương bàn đạp. Xương búa dính vào màng nhĩ, nên xương bàn đạp lắp vào
cửa sổ tiền đình, xương đe nằm giữa xương búa và xương bàn đạp. Các
xương khớp với nhau lại được giữa bởi các gây chằng và có các cơ vận động.
a.Các xương con của tai
Xương búa: trông giống cái búa, dài 8-9mm, có:
-

Cỏm búa: là đầu trên của xương, nằm trong ngách thượng nhĩ, hình cầu, tiếp
khớp ở phía sau với xương đe.

-

Cổ búa: là chỗ thắt hẹp, ngang bên dưới chỏm búa.

-

Cán búa: nằm áp sát vào mặt trong màng nhĩ, cán búa hướng xuốn dưới, vào
trong và ra sau. Đầu cán có cơ căng màng nhĩ bám.

-

Mỏm trước: tách ra ở ngay dưới cổ búa, dài, hướng ra trước có dâu chằng búa
trước bám.

-

Mỏm ngoài: ngắn, hình nón, cũng tách ran gay dưới cổ búa, có dây chằng búa
ngoài bám.
Xương đe: trông giống cái đe, gồm có:

-

Thân đe, có mặt khớp ở trước để khớp bới chỏm búa. Từ thân tách ra 2 trụ.

-

Trụ ngắn: hình tròn, hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám.

-

Trụ dài: chạy xuống dưới, gần như thẳng đứng. Đầu dưới trụ cong vào trong
và tận hết bởi mỏm thấu kính để tiếp khớp với xương bàn đạp.
- Trong bệnh lý VTG mạn tính và cholesteatoma tai giữa, ngành xuống xương
đe là xương có tỷ lệ bị ăn mòn nhiều nhất, đặc biệt là ngành xuống xương đe.
Theo nghiên cứu ở Việt Nam của tác giả Lê Văn Khảng, tỷ lệ xương đe bị ăn
mòn ở bệnh lý VTG mạn tính có cholesteatoma lên tới 81%.

10

Xương bàn đạp: gồm có:
-

Chỏm bàn đáp: hướng ra ngoài, có một lõm ở trên để khớp với mỏm thấu
kính xương đe.

-

Trụ trước và trụ sau: nối chỏm với nên xương bàn đạp.

-

Nền bàn đạp là một mảnh xương dẹt, hình bầu dục, lắp vào cửa sổ tiền đình.
3. Phân loại Cholesteatoma [5][6]
Cholesteatoma được chia thành 3 loại:

-

Cholesteatoma bẩm sinh

-

Cholesteatoma mắc phải nguyên phát

-

Cholesteatoma mắc phải thứ phát
3.1. Cholesteatoma bẩm sinh
3.1.1. Định nghĩa
Được định nghĩa là một phần biểu mô của phôi nằm ở trong tai giữa
hoặc xương thái dương mà không có lỗ thủng màng nhĩ và bất cứ tiền sử chảy
tai và phẫu thuật tai nào. [1]
Cholesteatoma bẩm sinh được phân ra 3 loại dựa theo vị trí:

-

Tai giữa

-

Đỉnh xương đá

-

Góc cầu tiểu não
Triệu chứng lâm sàng của cholesteatoma bẩm sinh phụ thuộc và thay
đổi khác nhau theo 3 vị trí này.
3.1.2. Nguyên nhân bệnh sinh
Theo nghiên cứu của Teed, khi nghiên cứu sự phát triển của các khe
mang, ông chỉ ra rằng các lá biểu bì dày lên phát triển ở ngang mức cổ xương
búa. Các tế bào biểu mô này trải qua sự phát triển để trở thành biểu mô phủ
niêm mạc tai giữa. Ông tin rằng nếu quá trình phát triển này có sự sai lệch về


11

vị trí thì sẽ tạo nên cholesteatoma bẩm sinh. Một nghiên cứu quan trọng khác
củng cố thuyết này là của Micheals.
Theo nghiên cứu của Micheals: ông chỉ ra 1 vùng nhỏ của phần trước
tai giữa trong quá trình phát triển của thai nhi thường chứa một vùng nhỏ
được lót bởi biểu mô vảy sừng hóa. Tác giả tìm thấy loại biểu mô này trong
37 trường hợp trên 68 ca nghiên cứu ở bào thai từ 10 đến 33 tuần tuổi.
Cholesteatoma bẩm sinh có thể có nguồn gốc từ vùng biểu mô sừng đó. Tuy
nhiên, nó cũng có thể phát triển từ các vùng khác nhau trong tai giữa. [2].
Một vài nghiên cứu khác cũng củng cố về bệnh sinh của cholesteatoma
bẩm sinh. Al Balush và cộng sự đã báo cáo những khối cholesteatoma ở tai
phải của những cặp song sinh nam. Thêm nữa, một điều thú vị về dịch tễ học
là ở đa số các trường hợp, cholesteatoma xuất hiện nhiều hơn ở nam so với
nữ. Dẫu vậy, những nghiên cứu về gen của khối cholesteatoma bẩm sinh vẫn
chưa được tiến hành.
3.1.3. Triệu chứng: Thay đổi tùy theo vị trí khối.
Cholesteatoma bẩm sinh tai giữa thường biểu hiện là một khối trắng
đằng sau một màng nhĩ nguyên vẹn và gây ra nghe kém dẫn truyền. Khối
cholesteatoma này có thể được phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống ở
trẻ em hoặc trong khi thực hiện phẫu thuật trích nhĩ.
Bên cạnh đó, chúng ta cũng có thể gặp bệnh cảnh cholesteatoma bẩm
sinh làm thủng màng nhĩ tự phát và chảy mủ tai, rất khó phân biệt với Viêm
tai giữa mạn tính mủ (CSOM)
Theo Potsic và cộng sự trong nghiên cứu 172 trường hợp
cholesteatoma bẩm sinh, đã phân khối này ra làm 4 độ:
-

Độ 1: khối cholesteatoma giới hạn ở 1 góc phần từ màng nhĩ

-

Độ 2: khối lan ra hơn ¼ màng nhĩ nhưng chưa lan vào xương con

-

Độ 3: bệnh tích lan tới xương con


12

-

Độ 4: Bệnh tích lan vào xương chũm

Hình cholesteatoma nguyên phát đằng sau một màng nhĩ nguyên bẹn
Các tác giả cho thấy sự liên quan giữa phân độ này và nguy cơ còn sót
lại bệnh tích sau phẫu thuật. Độ 4 khả năng còn sót lại bệnh tích
cholesteatoma sau phẫu thuật lên tới 67%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu 37 bệnh
nhân cholesteatoma nguyên phát tại viện TMH TW và viện Việt Nam Cuba,
các triệu chứng gặp là:
Triệu chứng
Nghe kém
Đau tai
liệt mặt
Chóng mặt
Chít hẹp ống tai
tổng số

n
37

8
3
3
4
37

%
100%
21,62%
8,1%
8,1%
1,08%

Hình ảnh nội soi tai
Màng nhĩ
bị che lấp

N (%)
9(24,3%)


13

đục trắng
Dày đục đỏ
Túi co lõm

16(43,2%)
8(21,6%)
4(1,1%)

Vị trí khối cholesteatoma trên CLVT
vị trí
ống tai
Hòm tai
Xương chũm
tổng sô

N(%)
7(19%)
19(51,3%)
11(29,7%)
37

Vị trí cholesteatoma trong các ngăn hòm nhĩ
vị trí
thượng nhĩ
Trung hạ nhĩ
Toàn bộ
N

Trong
Ngoài

N
3(8%)
4(10,9%)
19(51,5%)
11(29,6%)
37

Như vậy theo tác giả, các triệu chứng cholesteatoma tai màng nhĩ đóng
kín rất nghèo nàn và mơ hồ như ù tai, nghe kém. Đây là 2 triệu chứng sớm và
thường xuyên có mặt nhưng người bệnh rất ít đến khám vào giai đoạn này.
Đại đa số đến khám vào giai đoạn đã hủy hoại chuỗi xương con gây điếc dẫn
truyền nặng hoặc điếc tiếp nhận do bệnh tích lan vào tai trong. Thậm chí một
số khám vào giai đoạn đã liệt mặt hoặc chóng mặt do rò ống bán khuyên.
Trường hợp ống tai bị chít hẹp dù là bẩm sinh hay sau chấn thương hoặc lỗ rò
sàn ống tai ngay cạnh phải nghĩ đến khối cholesteatoma nằm ngay sau đó.
3.2. Cholesteatoma mắc phải
3.2.1. Phân loại, định nghĩa
- Cholesteatoma mắc phải được chia làm 2 loại: nguyên phát và thứ phát


14

- Cholesteatoma mắc phải được gọi là nguyên phát khi không có tiền sử
viêm tai giữa gây thủng màng nhĩ hoặc không có lỗ thủng màng nhĩ tồn tại
trước đó, và được gọi là thứ phát khi có tồn tại lỗ thủng màng nhĩ trước đó [2]
[3].
3.2.2. Các thuyết bệnh sinh
Các giả thuyết về sự hình thành cholesteatoma mắc phải được chỉ ra sau đây:
[1][2][3]
Cholesteatoma
mắc phải
nguyên phát
Cholesteatoma
mắc phải thứ
phát
•

Thuyết túi co kéo (Invagination theory)
Thuyết tăng sản tế bảo đáy (basal cell hyperplasia theory)
Thuyết Viêm tai giữa tiết dịch
(otitis media with effusion theory)
Thuyết biểu mô xâm nhập(epithelial invasion theory)
thuyết túi co kéo
thuyết dị sản
thuyết biểu mô xâm nhập

Thuyết túi co kéo:
Được đề xuất bởi nghiên cứu của Aschoff năm 1897 và sau đó là
Wittmaack năm 1933. Các tác giả đề xuất một loại viêm tai giữa vô khuẩn xảy
ra sớm sau sinh. Trước khi nó bị hấp thu đi, các mô xơ và sợi kết dính dưới
biểu mô xuất hiện tạo nên sự tắc nghẽn ở thượng nhĩ gây ra một áp lực âm tại
chỗ tạo nên túi co kéo thượng nhĩ. Đây là giai đoạn đầu tiên hình thành nên
cholesteatoma.
Sau đó, túi co kéo màng chùng này ngày càng lõm vào sâu hơn bởi áp lực
âm tai giữa có thể do tắc nghẽn vòi nhĩ hoặc viêm nhiễm tái diễn. Khi mà túi co
kéo lõm vào sâu, các mảnh keratin ở trong lòng túi không thể lấy sạch được và
chúng tạo nên cholesteatoma. Các tác giả cho rằng sở dĩ màng chùng dễ tạo
thành túi co kéo vì phần màng chùng ít lớp sợi xơ và do đó yếu hơn phần màng
căng nên dễ bị hút vào khi có áp lực âm. Khi mà khối cholesteatoma bị nhiễm


15

trùng, vi khuẩn sẽ tạo ra một màng biofilm làm cho nhiễm trùng tái diễn liên tục.
Đây là nguyên nhân gây ra thủng nhĩ và lan rộng cholesteatoma
•

Thuyết Viêm tai giữa tiết dịch: một túi co kéo nhỏ có thể phát triển từ một
viêm tai giữa tiết dịch dai dẳng. Tình trạng vòi nhĩ bị bít tắc gây nên một áp
lực âm ở tai gữa và tạo nên túi co kéo ở phần màng chùng. Sau đó tạo nên
cholesteatoma như thuyết túi co kéo.

•

Thuyết Quá sản tế bào đáy
Thuyết này được đề xuất lần đầu tiên bởi Lange: Các tế bào biểu mô
của màng chùng có thể xâm lấn vào lớp dưới biểu mô và tăng sinh tại đó. 40
năm sau, Ruedi củng cố thuyết này bằng các nghiên cứu thực nghiệm lâm
sàng. Ông chỉ ra khi mà biểu mô xâm lấn qua lớp màng đáy, lớp tế bào đáy sẽ
bị biến đổi.
Các nghiên cứu của Huang và cộng sự cũng cung cấp bằng chứng
chứng minh thuyết này. Các tác giả chỉ ra biểu mô tăng sinh từ màng nhĩ có
thể sinh ra bởi tiêm propylene glycol vào tai giữa của con tinh tinh. Chất này
làm phá vỡ màng đáy và gây ra sự xâm nhập của biểu mô vào lớp dưới biểu
mô tạo ra microcholesteatoma. Cơ chế này có thể giải thích một số trường
hợp cholesteatoma ở người đằng sau một màng nhĩ nguyên vẹn. Thêm nữa,
microcholesteatoma có thể phát triển và gây ra thủng màng nhĩ, tạo ra một
cholesteatoma thượng nhĩ.
Các nghiên cứu khác cũng chứng minh thêm về cơ chế của thuyết này
khi tìm ra các yếu tố tăng trưởng biểu mô trong bệnh tích. Các marker phân
biệt biểu mô như Filaggrin và involucrin, C jun và Protein P53, và Receptor
của yếu tố tăng trưởng biểu mô đã được tìm thấy ở khối cholesteatoma. Thêm
nữa, protein Cytokeratin, một yếu tố chứng tỏ sự biệt hóa và tăng sản cũng
được tìm thấy, đó là các CK 13,16 được tìm thấy ở phần màng chùng gây ra
cholesteatoma.

16

•

Thuyết xâm nhập biểu mô:
Thuyết này cho rằng biểu mô vảy sừng hóa từ bề mặt của màng nhĩ có
thể xâm nhập hoặc di cư vào hòm nhĩ qua lỗ thủng màng nhĩ, đặc biệt là lỗ
thủng phần màng chùng hoặc lỗ thủng sát xương. Thuyết này được củng cố
bởi các nghiên cứu lâm sàng của Weiss. Ông chỉ ra các tế bào biểu mô có thể di
đến một bề mặt khác bằng một quá trình gọi là “tiếp xúc có định hướng”
(contact guidance), và khi di cư đến một bề mặt biểu mô khác, chúng dừng lại.
Tác giả Blitterswijk và Grote tìm thấy CK 10, chất thấy ở trong biểu mô di cư từ
ống tai ngoài là trùng hợp với lớp matrix của cholesteatoma và khác biệt với
niêm mạc tai giữa. Điều này cho thấy nguồn gốc của sự di cư biểu mô.

•

Thuyết Implatation:


17

Sự hình thành cholesteatoma là do hậu quả của phẫu thuật hoặc chấn
thương. Cholesteatoma có thể phát triển thứ phát sau một phẫu thuật chích
rạch màng nhĩ đặt ống thông khí hoặc phẫu thuật vá nhĩ. Cholesteatoma phát
triển là do biểu mô xâm nhập như thuyết trên.
•

Thuyết dị sản tế bào: đó là sự biến đổi của tế bào biểu mô cột thành tế bào

biểu mô vảy sừng hóa do viêm tai giữa mạn tính dai dẳng. Vùng tế bào biểu
mô vảy sừng hóa này phát triển do tích lũy các mảnh tế bào và tiếp xúc với
màng nhĩ. Sau đó hiện tượng nhiễm trùng và hiện tượng viêm sẽ làm khối
cholesteatoma phân giải màng nhĩ tạo ra lỗ thủng thứ phát.
3.2.3. Tiến triển của cholesteatoma
Sự phát triển của khối cholesteatoma có thể dẫn đến

•

Ăn mòn, phá hủy chuỗi xương con: điếc dẫn truyền

•

Ăn mòn ống thần kinh mặt : liệt mặt

•

Ăn mòn trần thượng nhĩ: viêm màng não, áp xe não, các biến chứng nội sọ
khác

•

Rò ống bán khuyên, ốc tai: điếc tiếp nhận, chóng mặt, viêm mủ mê nhĩ

•

Thoát vị não và rò dịch não tủy
•

Xuất ngoại

3.2.4. Lâm sàng [4][5]
Các biểu hiện lâm sàng của cholesteatoma biến đổi tùy theo loại
cholesteatoma, vị trí, giai đoạn và các biến chứng của nó.
3.2.4.1. Với cholesteatoma nguyên phát màng nhĩ không thủng: (hiếm gặp)
Cơ năng
-Giai đoạn sớm: ù tai, nghe kém mức độ nhẹ và vừa


18

-Giai đoạn muộn: Đau tai, nghe kém dẫn truyền mức độ nặng khi ăn
mòn chuỗi xương con nhiều, >50dB, hoặc nghe kém hỗn hợp khi có cả tổn
thương tai trong
Thực thể
-Ống tai: có thể bị chít hẹp
-Màng nhĩ: đa số gặp màng nhĩ trắng đục, có thể gặp màng nhĩ bị che
lấp, dày đục đỏ, túi co kéo thượng nhĩ.
-Liệt VII ngoại biên: khi tổn thương phá hủy ống thần kinh mặt (mắt
nhắm không kín, mất rãnh mũi má, miệng méo về bên bệnh)
-Chóng mặt, động mắt, giật nhãn cầu, lệch ngón tay trỏ, rối loạn thăng
bằng khi tổn thương tiền đình, ống bán khuyên.
3.2.4.2. Với cholesteatoma thứ phát (đa số các trường hợp)
A. Cơ năng
a.Chảy mủ:
-mủ đặc sánh hoặc loãng có vón cục, có thể có lẫn vảy trắng óng ánh
như xà cừ
-Màu vàng hoặc xám xanh có khi lẫn máu
-Mủ thối khẳn, chùi hết mủ vẫn còn mùi thối
-Khối lượng mủ có thể nhiều hoặc ít và thay đổi tùy từng thời gian.

Khối lượng mủ không nói lên mức độ nặng của bệnh
-Trong mủ có nhiều loại vi khuẩn.
Bảng các loại vi khuẩn của cholesteatoma nhiễm khuẩn
Vi khuẩn ái khí (n=401)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Proteus
Escherichia Coli
Klebsiella pneumoniae
Vi khuẩn kị khí (n=178)
Peptococcus/peptostreptococcus
Bacteroides

%
32%
19%
18%
8%
9%
30%
28%


19

Clostridium
Fusobacterium
Propionobacterium

7%

3%
2%

b.Nghe kém
-Thính lực có thể bị giảm nhiều hay ít tùy theo vị trí và giai đoạn,
+Nghe kém ít nếu thủng phần màng chùng và chưa tổn thương xương
con, nghe kém nhiều nếu thủng rộng màng căng hoặc tổn thương nặng chuỗi
xương con
+Nghe kém ngày càng tăng khi bệnh kéo dài, xương con bị ăn mòn
nhiều
+Điếc dẫn truyền mức độ nhẹ và vừa giai đoạn đầu, giai đoạn muộn
điếc hỗn hợp khi có tổn thương tai trong
+kèm theo có ù tai
c. Đau:
- Thường bệnh nhân không đau, chỉ có cảm giác nặng và váng đầu, đau
khi mủ tai tích lại nhiều hoặc trong đợt hồi viêm của viêm tai giữa mạn tính mủ
d. Chóng mặt: có thể chóng mặt nhẹ hoặc nặng khi tổn thương ống bán khuyên
e.Mất thăng bằng: khi tổn thương ống bán khuyên
B. Thực thể
a.Mủ:
Mủ tan trong nước và lắng xuống đáy cốc sau vài ba phút, khác hẳn với
tiết nhầy, chất này không tan trong nước. Trong mủ thường có những mảnh
óng ánh giống như xà cừ, nổi trên mặt nước
b.Lỗ thủng
Nếu là lỗ thủng rộng thì chúng ta có thể thấy dễ dàng sau khi chùi sạch
mủ hoặc rửa tai. Trái lại những lỗ thủng nhỏ, có mảnh vải khô che phủ,
thường khó thấy, nhất là lỗ thủng ở vùng Srapnen hoặc ở góc sau trên. Chúng


20

ta phải chùi sạch vảy và nhìn bằng kính lúp mới thấy được. Lỗ thủng thật
rộng cũng có khi rất khó nhìn thấy vì niêm mạc của thành trong (đáy hòm nhĩ)
quá sản và thoát vị qua lỗ thủng, che kín lỗ thủng. Gặp trường hợp này chúng
ta phải dùng cái móc đầu tù, bẻ khuỷu 90 độ, cho vào góc say và trên của
khung nhĩ, mũi hướng về phía sau rồi kéo nhẹ ra. Cái móc chịu vào hòm nhĩ
và bị vướng vào khung nhĩ không kéo thẳng ra được.
Lỗ thủng thường đơn độc và hay ở về góc trên và sau. Những lỗ thủng
ở màng chùng, ở giữa, ở sau cũng không hiếm. Lỗ thủng có thể nhỏ bằng đầu
kim hoặc chiếm toàn bộ màng nhĩ.
Bờ của lỗ thủng rõ rệt, có khi đã thành sẹo và hay ngoạn vào khung nhĩ.
Riêng trong trường hợp viêm bốc phát thì bờ sẽ phù nề hoặc lởm chởm có hạt đỏ.
Đáy hòm nhĩ, tức là thành trong, có thể nhẵn nhụi hoặc sù xì, có chỗ lộ cả xương.
Qua lỗ thủng chúng ta có thể thấy cholestêatôma trắng mấp mé trong hòm nhĩ.
Đôi khi pôlyp to bằng đầu đũa che lấp cả ống tai và làm cho mủ không
thoát ra được.
c. Triệu chứng của các biến chứng
-Liệt VII ngoại biên khi cholesteatoma ăn mòn ống TK mặt: mắt nhắm
không kín, mờ rãnh mũi má, mất nếp nhăn trán, miệng méo về bên bệnh. Phân
độ liệt VII ngoại biên theo House và Brackmann:
Độ
I
II

Phân loại
Bình thường
Rối loạn chức
năng nhẹ

III

Rối loạn chức
năng trung
bình

Đặc điểm
Chức năng dây mặt bình thường ở tất cả các vùng
Liệt nhẹ chỉ thấy được khi chú ý kiểm tra kỹ
Lúc nghỉ: cân đối
Trán: vận động trung bình hoặc tốt
Mắt: đóng kín khi có cố gắng nhẹ
Miệng: mất cân đối nhẹ
Rõ ràng nhưng không biến dạng dẫn đến khác biệt giữa
hai bên
Dễ chú ý nhưng không có co hay giật cơ
Lúc nghỉ: cân đối
Trán: vận động nhẹ hoặc trung bình


21

IV

V

VI

Mắt: nhắm mắt kín khi cố gắng
Miệng: yếu nhẹ khi có cố gắng nhiều
Rối loạn chức Yếu rõ ràng hoặc/ và mất cân đối gây biến dạng mặt

năng trung
Lúc nghỉ: cân đối
bình nặng
Trán: không vận động
Mắt: nhắm không kín
Miệng: mất cân đối khi có cố gắng nhiều
Rối loạn chức Không đủ để nhận thấy sự vận động
năng nặng
Lúc nghỉ: mất cân đối
Trán: không vận động
Mắt: nhắm không kín
Miệng: vận động nhẹ
Liệt hoàn toàn Không vận động
-HC tiền đình: chóng mặt, động mắt khi có tổn thương mê nhĩ
-Triệu chứng của biến chứng nội sọ:
+ HC màng não: khi viêm màng não: đau đầu, nôn, táo bón, gáy cứng,

kernig +, HC nhiễm trùng
+Áp xe não:
e.
f.

HC nhiễm trùng: sốt cao, mệt mỏi
HC tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn, nôn vọt, phù gai thị, tinh

g.

thần trì trệ
HC thần kinh khu trú: phụ thuộc vị trí khối áp xe



Áp xe đại não:



Liệt nửa người bên đối diện



liệt vận nhãn



Co giật cục bộ



Mất ngôn ngữ



Bán manh cùng bên



Áp xe tiểu não:



rối loạn thăng bằng



rối loạn động tác chủ động


22



run tay khi cử động



mất đồng vận liên vận

•

Giai đoạn muộn: hôn mê do tụt kẹt, viêm não lan tỏa, vỡ áp xe não
4. Cận lâm sàng
4.1. Thính lực đồ và nhĩ lượng
a. Thính lực đồ
Thính lực đồ có thể biểu hiện nghe kém dẫn truyền, tiếp nhận hoặc
hỗn hợp tùy theo giai đoạn, mức độ phá hủy xương con và sự lan rộng của
tổn thương.
Nghe kém mức độ nhẹ: PTA 20-40 dB
Nghe kém mức độ vừa: PTA 40-60 dB
Nghe kém mức độ nặng: PTA 60-80 dB
Điếc sâu: PTA > 80 dB

b. Nhĩ lượng
- Nhĩ lượng ở màng nhĩ thủng:
+Không có đỉnh hoặc dạng tròn hoặc đường phẳng
+MEP hoặc SC không đo được hoặc giảm
+ECV lớn hơn 2.5cm3
-Nhĩ lượng ở màng nhĩ không thủng
Ta lưu ý tới các trường hợp có túi co kéo thượng nhĩ, nhĩ lượng sẽ cho
biết những thông tin về tình trạng vòi nhĩ và túi co kéo
+Độ 1: Nhĩ đồ chuyển về cánh trái hoặc nhĩ đồ chuyển về bên âm: thể
hiện sự tắc vòi không hoàn toàn
+Độ 2: Nhĩ đồ chuyển về bên âm và có dạng cánh trái thể hiện sự tắc
vòi không hoàn toàn và dính đáy túi co kéo vào hòm nhĩ
+Độ 3: Nhĩ đồ chuyển về bên âm, đỉnh dưới 0,5: thể hiện sự cố định
xương con và giảm vận động màng nhĩ


23

+Độ 4: Nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành: thể
hiện sự mất hoàn toàn rung động màng nhĩ, thể hiện sự dính toàn bộ túi co
kéo vào hòm nhĩ.
4.2. CT scanner xương thái dương: [6][7]
4.2.1.Mục đích
- Dùng để chẩn đoán cholesteatoma: dựa vào các hình ảnh gợi ý
+ Tổn thương mờ
+ Hình ảnh ăn mòn xương: xương con, các thành xương
+ Các biến chứng: ăn mòn trần thượng nhĩ, rò ống bán khuyên, ăn mòn
tường dây VII
-Dùng để định hướng khi phẫu thuật: định hướng các vùng nguy hiểm
khi phẫu thuật do tổn thương của khối cholesteatoma gây ra.

4.2.2. Các hình ảnh tổn thương có thể gặp:
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Khảng, Phạm Minh Thông nghiên
cứu 40 trường hợp Viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma thì các tổn
thương có thể gặp là
+Xương búa: mòn chỏm 37,9%, mòn cán 5,4%, mòn toàn bộ 13,5%,
không tổn thương 43,2%
+Xương đe: mòn toàn bộ 46%, mòn ngành xuống 21,6%, mòn thân và
ngành ngang 13,5% , không tổn thương 18,9%
+Xương bàn đạp: mòn toàn bộ 43,2% không tổn thương 56,8%
+Tường thượng nhĩ: Mòn tường thượng nhĩ 77,5% không mòn 22,5%
+Trần thượng nhĩ: Mòn trần 25%, không mòn 75%
+Tổn thương ống bán khuyên bên: Rò 12,5%, không rò 87,5%
+Tổn thương bờ trước và bờ sau xương đá: Mòn bờ sau 7,5%, bờ trước 2,5%


24

+Tình trạng vỏ xương ba đoạn dây VII
o
o
o

Đoạn 1 và hạch gối: 100% không tổn thương mòn vỏ xương
Đoạn 2: không có vỏ xương 10%, có vỏ xương 90%
Đoạn 3: mòn vỏ xương 7,5%, không mòn 92,5%

Hình ảnh cholesteatoma ăn mòn gần toàn bộ xương con, xuất ngoại và
bộ lộ đoạn 2 dây VII, trần thượng nhĩ

25



Một số hình ảnh biến chứng khác