An Atlas of Diagnostic Nasal Endoscopy

Cover


Page i

An Atlas of DIAGNOSTIC NASAL ENDOSCOPY


Page ii

This page intentionally left blank.


Page iii
THE ENCYCLOPEDIA OF VISUAL MEDICINE SERIES

An Atlas of DIAGNOSTIC NASAL ENDOSCOPY
Salah D.Salman, MD, FACS 
Surgeon 
Director of the Sinus Center 
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Lecturer, Department of Otology & Laryngology 
Harvard Medical School 
Boston, Massachusetts, USA
Formerly 
Professor & Chairman, Department of Otolaryngology 
American University of Beirut 
Lebanon

 

The Parthenon Publishing Group
International Publishers in Medicine, Science & Technology
A CRC PRESS COMPANY
BOCA RATON LONDON NEW YORK WASHINGTON, D.C.


Page iv
Published in the USA by 
The Parthenon Publishing Group Inc. 
345 Park Avenue South, 10th Floor 
New York 
NY 10010 
USA
Published in the UK and Europe by 
The Parthenon Publishing Group 
23–25 Blades Court  
Deodar Road 
London SW15 2NU 
UK
Copyright © 2004 The Parthenon Publishing Group
Library of Congress Cataloging­in­Publication Data  
Data available on application
British Library Cataloguing in Publication Data 
Salman, Salah D. 
An atlas of diagnostic nasal endoscopy.—(The encyclopedia of visual medicine series)  
1. Nasoscopy—Atlases 2. Nose—Diseases—Diagnosis—Atlases  
I. Title 
616.2′1207545 
ISBN 0­203­49060­6 Master e­book ISBN 

ISBN 0­203­62393­2 (OEB Format) 
ISBN 1­84214­233­X (Print Edition) 
First published in 2004 
This edition published in the Taylor & Francis e­Library, 2005. 
To purchase your own copy of this or any of Taylor & Francis or Routledge’s collection of thousands of eBooks please go to www.eBookstore.tandf.co.uk. 
No part of this book may be reproduced in any form without permission from the publishers 
except for the quotation of brief passages for the purposes of review
Composition by The Parthenon Publishing Group


Page v

Contents
 
  Introduction

 

1

 

5

SECTION I: NORMAL AND VARIANTS
 

Chapter 1.  The nostrils and the anterior nasal cavities
Chapter 2.  The normal septum

 

7

 

13

Chapter 3.  The olfactory slits
Chapter 4.  The floor of the nose and the inferior meati

 

19

 

23

Chapter 5.  The inferior turbinates
Chapter 6.  The middle meati and the agger nasi

 

29

 

35

Chapter 7.  The middle turbinates
Chapter 8.  The superior turbinates and meati

 

45

 

53

Chapter 9.  The sinus ostia
Chapter 10.  The posterior choanae
Chapter 11.  The mucociliary clearance

 

59

 

65

 

69

Chapter 12.  Peculiarities of the nasal cavities

 

73

 

83

SECTION 2: PATHOLOGY
 

Chapter 13.  The abnormal septum
Chapter 14.  Epistaxis

 

85

 

95

Chapter 15.  Rhinosinusitis
Chapter 16.  Polyps

 

99

 

109


Page vi
Chapter 17.  Systemic diseases

 

121

Chapter 18.  Miscellaneous

 

129

Chapter 19.  Tumors

 

139

Chapter 20.  Operative pictures

 

157

Chapter 21.  Postoperative pictures

 

169

Chapter 22.  Pathologies likely to be missed without nasal endoscopy

 

183

 

195

 
  Index


Page vii

Acknowledgements
I am grateful to Rich Cortese of the Department of Otolaryngology­Head and Neck Surgery at the Massachusetts Eye and Ear Infirmary for his help with image 
preparation.
This Atlas would not have been possible without Linda Sheehan, RN, Jenecia George, medical assistant, and Mary Tassy, RN, whose dedication, patience, and 
friendship over so many years facilitated the taking of hundreds of endoscopic pictures, even during very busy clinics.
I am also grateful for the editorial work graciously provided by Helena Kurban, Terry and Najla Prothro. 


Page viii

This work is dedicated to 
the memory of my parents who first introduced me to the pleasure of giving. 
My father Dr Daoud Salman gave daily at home and in his clinical work. 
My mother Zahia Salman gave abundantly to six of us and later to the children of Lebanon. 


Page 1

Introduction
The introduction of the Hopkins fiberoptic telescope into offices and operating rooms must be credited for major advances in the diagnosis and the treatment of 
rhinological disorders. Their routine office use, which the author strongly advocates, has permitted the appreciation of the quite variable intranasal anatomy, and the 
early recognition and diagnosis of abnormalities and pathologies encountered in the practice of Otolaryngology and Rhinology. 
Atlases of endoscopic sinus surgery and ENT endoscopy are numerous, but libraries are still lacking a comprehensive up­to­date atlas dedicated to nasal 
endoscopy. The first and only such atlas, written in German by Walter Messerklinger of Graz, Austria, was translated into English in 1978. It is hoped that this work 
fills the gap and becomes a base upon which to build, so that all possible variants and pathologies seen on nasal endosopy become recognizable. 
The aim of this Atlas is to familiarize the readers with the numerous normal variants of intranasal anatomy, and with many abnormalities and pathologies encountered 
in clinical practice. The emphasis is on recognition of the normal, the normal variants, and the pathology as well as on diagnosis. This Atlas does not discuss treatment. 
The pictures shown were all taken by the author over a 15­year period, during his practice at a major tertiary care referral center, the Massachusetts Eye and Ear 
Infirmary in Boston, Massachusetts. Each picture, with its concise caption, carries a clear and independent teaching message. The format adopted allows leisurely 
reading. 


Page 2

This page intentionally left blank.


Page 3

Section 1 

Normal and variants


Page 4

This page intentionally left blank.


Page 5
SECTION 1 
Normal and variants
The anatomy of the nasal cavities is probably the most varied in the human body. Normal variants are numerous, and some of them have been suspected to play a 
role in the pathogenesis of sinusitis. It is not within the scope of this Atlas to debate this issue. The author, however, does not think that there is enough evidence to 
confirm this suspicion or hypothesis.
Office nasal endoscopy and computed tomography scanning have allowed an adequate familiarization with the normal nasal cavities and their variations, and with the 
appearance of the various pathologies that may involve them.
The variations involve the surface appearance of the mucosa and its thickness, and also the size, shape, and color of all the intranasal structures. Familiarization with 
all variations is necessary so that the examiner may recognize significant abnormalities and pathologies.
The nasal mucosa is supplied with a rich network of blood vessels whose calibers change frequently under the influence of different internal and external factors, 
affecting the size of the airways available for air movement during nasal breathing. It is also supplied with a large number of minor saliva glands, to keep it wet and to 
facilitate the mucociliary clearance necessary for proper function. Allergies, infections, and other causes of inflammation do affect the volume, the color, and the 
consistency of the secretions, which may then become symptomatic. 


Page 6

This page intentionally left blank.


Page 7

CHAPTER 1 
The nostrils and the anterior nasal cavities
The nostrils are usually symmetrical but their size varies in different individuals and races. They may be small or large, round or oval. Size does not seem to correlate 
with the patency of the nasal passages. Slightly more posterior pathologies are usually responsible for nasal blockage. Contraction of the small anterior facial muscles 
causes dilatation of the nostrils. In facial paralysis, the ipsilateral nostril may decrease in size and cause a feeling of blockage. However, nasal blockage is not a 
prominent symptom of facial paralysis.
The angle between the septum and the upper lateral cartilage, the so­called nasal valve, plays an important role in maintaining patency during nasal breathing. The soft 
tissues lateral to it are more easily collapsible by the negative pressure generated by inspiration and sniffing, than are the stiffer nasal alae. The specially designed 
stainless steel strips (‘Breathe Right’, CNS, Inc., Chauhassen, MN, USA), when applied on the dorsum, widen the valve angles by their lateral pull and understandably 
result in a feeling of better nasal patency, even in normal subjects. This explains their popularity among football players. An anterior and superior septal deviation may 
contribute to the narrowing of the nasal valve.
The anterior nasal cavities may likewise be narrowed by a dislocation of the septal cartilage from the vomer, or by lateral flaring of the medial crura of the alar 
cartilages, or even by enlarged tips of the inferior turbinates. The latter may be due to congestion, edema, thick mucosa, or a large cancellous turbinate bone. 
Anterior rhinoscopy is usually adequate to evaluate the nostrils and the anterior nasal cavities. However, because of the superiority of the lighting system of 
endoscopes, more details may be appreciated by endoscopy. 


Page 8

Figure 1.1 Narrow nostrils in a subject with no nasal blockage

Figure 1.2 Wider nostrils in a subject with no nasal blockage

Figure 1.3 Still wider nostrils in another asymptomatic subject

Figure 1.4 Very wide nostrils, short columella, and no nasal tip cartilage support in a subject who had no nasal complaints

Figure 1.5 The base of the columella is widened by the flaring of the medial crura of the alar cartilages. This widening may or may not 
contribute to nasal blockage

Figure 1.6 A common appearance of a normal external nose


Page 9

Figure 1.7 The left nasal valve of the subject in Figure 1.6 as seen on endoscopy. The short arrow points to the upper lateral cartilage 
and the long arrow to the septum

Figure 1.8 A ‘Breathe Right’ strip applied to the nose of the same subject. Note the resulting ballooning of the soft parts of the nasal 
walls

Figure 1.9 The endoscopic picture of the left nasal cavity of the same subject, after application of the ‘Breathe Right’ strip. Note the 
wider nasal valve as compared to the one in Figure 1.7. The short arrow points to the upper lateral cartilage and the long arrow 
to the septum

Figure 1.10 A right nasal valve pictured during prolonged sniffing. Notice the collapse of the lateral nasal wall (short arrow) on the 
septum (long arrow)

Figure 1.11 A right superior septal deviation (arrow) narrowing the nasal valve


Page 10

Figure 1.12 A severe anterior and superior right septal deviation (short arrow) blocking access to the nasal valve. Note the crust (long 
arrow) due to the daily nose­picking that the patient practiced in his futile attempt to open up the right nasal cavity for better 
breathing. Chronic nose picking causes a squamous metaplasia of the respiratory epithelium. The new epithelium has no cilia 
and hence the normal secretions are not moved back; they stay in place, dry, and crust

Figure 1.13 A nasal papilloma on the inner surface of the right nasal ala. When the speculum is removed, the papilloma narrows the 

valve area enough to produce symptoms of blockage

Figure 1.14 A left anterior septal dislocation of a too long septal cartilage. Note how it blocks part of the airway

Figure 1.15 The CT appearance of the left anterior septal dislocation (short arrow) from the vomer (long arrow) shown in Figure 1.14 

Figure 1.16 Normally, the septal cartilage (short arrow) sits on a U­shaped anterior part of the vomer (long arrow), which is more 
commonly V­shaped 


Page 11

Figure 1.17 A congested anterior tip of the right inferior turbinate narrowing the airway

Figure 1.18 A depressed nasal fracture in a patient who complained of left nasal blockage

Figure 1.19 The endoscopic appearances of the fractured and depressed left nasal bone (short arrow) which narrows the airway of the 
patient in Figure 1.18. The long arrow points to the septum

Figure 1.20 A right anterior nasal stenosis in a patient with pemphigus. The short arrow points to the inner skin of the nasal ala and the 
long arrow to the septum

Figure 1.21 Another right anterior nasal stenosis, a complication of a septorhinoplasty


Page 12

This page intentionally left blank.

Page 13

CHAPTER 2 
The normal septum
The nasal septum is rarely straight in adults. Deviations and dislocations are very common. These may be unilateral or bilateral, and may involve the septal cartilage, the 
vomer, and/or the perpendicular plate of the ethmoid. They may be smooth, or sharp in the form of spurs. When severe, they interfere with nasal breathing. The line 
between deviations that need to be considered within normal limits, and those that require surgical correction to improve nasal breathing, is not always clear­cut. 
The posterior part of the vomer is very rarely deviated.
The color and the vascularity of the septal mucosa vary, as is the case elsewhere in the nose. Prominent vessels on the anterior septum are often the cause of anterior 
epistaxis. Posterior prominent vessels, usually veins, have not been suspected to cause nosebleeds.
Mucosal grooves and folds are common. The latter may be prominent enough to look like septal turbinates. These may be primary, or secondary if they develop 
after turbinate resections. This phenomenon is most common after middle turbinectomies. Grooves may also involve the septal cartilage and/or bone, as is seen in cases 
of severe contralateral spurs. 


Page 14

Figure 2.1 A mild superior right septal deviation (short arrow) not obstructing the access to a paradoxical middle turbinate (long arrow) 

Figure 2.2 A mild left superior septal deviation, a non­significant and common observation 

Figure 2.3 A left bony­cartilaginous sharp spur (short arrow) touching the inferior turbinate (long arrow). The arrowhead points to the 
middle turbinate

Figure 2.4 A groove (short arrow) on the right side, between the septal cartilage (arrowhead) and the vomer (long arrow) of the same 
subject shown in Figure 2.3

Figure 2.5 An uncommon cartilaginous protrusion on the right side

Figure 2.6 A mucosal groove seen on the left posterior part of the septum

Page 15

Figure 2.7 A longer groove seen on the right side of the septum (short arrows). The mucosal swelling seen above it (long arrow) 
resembles a turbinate. The arrowhead points to the middle turbinate

Figure 2.8 A CT scan of a normal subject with two small septal turbinates on each side

Figure 2.9 A mucosal swelling on the left posterosuperior edge of the vomer

Figure 2.10 The CT scan of the subject in Figure 2.9 showing the mucosal swellings on both sides

Figure 2.11 A right secondary septal turbinate that developed a couple of months after a middle turbinectomy


Page 16

Figure 2.12 A patient who had had bilateral inferior turbinectomies years before (arrows). Note the absence of any septal turbinate

Figure 2.13 A mild right septal deviation in a normal subject (short arrow). Note the circular candy (long arrow) that the patient kept in 
her mouth while being scanned!

Figure 2.14 Bilateral nasal septal deviations (arrows) in an asymptomatic subject