Nghiên cứu một số loài Malassezia sp. gây bệnh lang ben ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương : Luận văn ThS. Sinh học: 604201
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.24 MB, 77 trang )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
=========
NGUYỄN THỊ THO
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ LOÀI MALASSEZIA SP.
GÂY BỆNH LANG BEN Ở BỆNH NHÂN ĐẾN
KHÁM TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC
HÀ NỘI – 2018
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
=========
NGUYỄN THỊ THO
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ LOÀI MALASSEZIA SP.
GÂY BỆNH LANG BEN Ở BỆNH NHÂN ĐẾN
KHÁM TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG
Chuyên ngành: Vi sinh vật học
Mã số : 60420107
LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHẠM THẾ HẢI
HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp, tôi luôn nhận được
rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ dẫn tận tình.
Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Tổ chức
cán bộ bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thế Hải,
người thầy đã hướng dẫn và giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Trần Cẩm Vân
đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Hữu Sáu,
những kiến thức quý báu cùng sự giúp đỡ tuyệt vời của thầy giúp tôi thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các cán bộ phòng xét nghiệm Nấm, tập
thể khoa Vi sinh, nấm, ký sinh trùng - Bệnh viện Da liễu Trung ương đã giúp
đỡ, động viên và khích lệ tôi rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện luận văn
thạc sĩ.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Vi sinh
vật học và các thầy cô thuộc Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự
nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội đã mang đến kiến thức quý báu và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi được học tập, nghiên cứu tại trường.
Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, người thân và bạn bè
đã luôn sát cánh động viên, khích lệ và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt
nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quí báu đó!
Hà Nội, ngày
tháng 8 năm 2018
Học viên
Nguyễn Thị Tho
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
KHV
: Kính hiển vi
M. caparae
: Malassezia caparae
M. cuniculi
: Malassezia cuniculi
M. dermatis
: Malassezia dermatis
M. equina
: Malassezia equina
M. furfur
: Malassezia furfur
M. globosa
: Malassezia globosa
M. japonica
: Malassezia japonica
M. nana
: Malassezia nana
M. obtusa
: Malassezia obtusa
M. pachydermatis
: Malassezia pachydermatis
M. restricta
: Malassezia restricta
M. slooffiae
: Malassezia slooffiae
M. sympodialis
: Malassezia sympodialis
M. yamatonensis
: Malassezia yamatoensis
Malassezia spp.
: Malassezia species plus
P. orbiculair
: Pityrosporum orbiculair
P. ovale
: Pityrosporum ovale
NaOH
: Natri hydroxit
TB/VT
: Tế bào/Vi trƣờng
KL
: Khuẩn lạc
ĐK
: Đƣờng kính
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Lịch sử nấm Malassezia và bệnh lang ben ............................................. 3
1.2. Đặc điểm sinh học của Malassezia spp. ................................................ 4
1.3. Cơ chế gây bệnh ..................................................................................... 5
1.4. Một số yếu tố thuận lợi ........................................................................... 7
1.5. Lang ben và một số biểu hiện bênh lý khác do nấm Malassezia ........... 7
1.5.1. Bệnh lang ben do Malassezia ........................................................... 7
1.5.2. Một số bệnh lý khác do nấm Malassezia ........................................ 10
1.6. Đặc điểm đa dạng về phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben ...... 11
1.7. Các phƣơng pháp chẩn đoán Malassezia trong bệnh lang ben ............ 12
1.8. Tình hình bệnh lang ben và các nghiên cứu về nấm Malassezia gây
bệnh lang ben trên thế giới và Việt Nam. ............................................. 13
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 17
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 17
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ..................................................................... 17
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 17
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 17
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................ 17
2.3. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................... 18
2.3.1. Trang thiết bị, dụng cụ. ................................................................... 18
2.3.2. Hóa chất .......................................................................................... 18
2.3.3. Môi trƣờng ...................................................................................... 18
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 19
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 19
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 19
2.4.3. Các kỹ thuật nghiên cứu.................................................................. 19
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 24
2.5.1. Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu nghiên cứu 1 ........................... 24
2.5.2. Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu nghiên cứu 2 ........................... 25
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 25
2.7. Các biện pháp hạn chế sai số ................................................................ 26
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 26
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .................................................... 28
3.1. Tỷ lệ bệnh lang ben ở bệnh nhân đến khám ......................................... 28
3.1.1. Tình hình chung nhiễm bệnh lang ben............................................ 28
3.1.2. Phân bố bệnh lang ben theo mùa .................................................... 29
3.1.3 Phân bố bệnh lang ben theo lứa tuổi bệnh nhân .............................. 31
3.1.4. Phân bố bệnh lang ben theo giới tính bệnh nhân ............................ 32
3.1.5. Phân bố bệnh lang ben theo nghề nghiệp bệnh nhân ...................... 33
3.2. Nghiên cứu đặc điểm sinh học và tính đa dạng của các nấm men
Malassezia spp. gây bệnh lang ben phân lập đƣợc .............................. 34
3.2.1. Kết quả soi trực tiếp Malassezia trên kính hiển vi ......................... 34
3.2.2. Kết quả phân loại và đánh giá tính đa dạng của các chủng Malassezia
spp. phân lập đƣợc từ vẩy da của bệnh nhân lang ben .................... 36
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 48
HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO ........................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Tình hình nhiễm bệnh lang ben của các bệnh nhân trong
nghiên cứu .................................................................................. 28
Bảng 3.2.
Kết quả xét nghiệm soi trực tiếp từ vảy da ................................. 34
Bảng 3.3.
Kết quả nuôi cấy từ vảy da của bệnh nhân lang ben .................. 36
Bảng 3.4.
Đặc điểm các loài Malassezia trên môi trƣờng SDA, mDixon .. 37
Bảng 3.5.
Đặc điểm các loài Malassezia trên thạch nghiêng TE và
CHROMagar Malassezia ............................................................ 37
Bảng 3.6.
Đặc điểm sinh hóa của các loài Malassezia ............................... 38
Bảng 3.7.
Tổng hợp các kết quả định danh các chủng Malassezia theo loài... 41
Bảng 3.8.
Phân bố Malassezia gây bệnh lang ben theo giới ....................... 43
Bảng 3.9.
Phân bố Malassezia gây bệnh lang ben theo địa dƣ ................... 44
Bảng 3.10. Phân bố Malassezia gây bệnh lang ben theo màu sắc dát
thƣơng tổn .................................................................................. 45
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Hoạt động của Malassezia trên vi hệ da ngƣời và cơ chế gây
bệnh trong một số bệnh da ........................................................... 6
Hình 1.2.
Hình ảnh dát trắng (a) và dát nâu (b) của bệnh lang ben .............. 8
Hình 1.3.
Hình ảnh giả sợi nấm vả tế bào nấm men Malassezia soi trực tiếp
bằng dung dịch NaOH 20% dƣới kính hiển vi vật kính 40x ...... 13
Hình 3.1.
Phân bố bệnh theo mùa trong năm ............................................. 29
Hình 3.2.
Tình hình bệnh nhân đến khám bệnh theo tháng trong năm ...... 30
Hình 3.3.
Phân bố bệnh lang ben theo tuổi ................................................. 31
Hình 3.4 .
Phân bố bệnh theo giới ............................................................... 32
Hình 3.5.
Phân bố bệnh theo nghề nghiệp .................................................. 33
Hình 3.6.
Kết quả thống kê hình thái Malassezia qua soi trực tiếp ............ 35
Hình 3.7.
Phân bố Malassezia gây bệnh lang ben theo nhóm tuổi ............. 42
Hình 3.8.
Phân bố Malassezia gây bệnh lang ben theo vị trí thƣơng tổn ... 46
Hình 3.9.
Phân bố loài Malassezia theo hình thái trên kính hiển vi ........... 47
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
ĐẶT VẤN ĐỀ
Malassezia spp. là nấm men thuộc vi hệ da ngƣời và động vật máu
nóng. Cho đến nay, đã phát hiện đƣợc 14 loài thuộc vi nấm này bao gồm:
M. globosa, M. furfur, M. dermatis, M. sympodialis, M. restricta, M. obtusa,
M. slooffiae, M. pachydermatis, M. equina, M. japonica, M. cuniculi,
M. yamatoensis, M. nana và M. caprae. Các biểu hiện bệnh lý do Malassezia
bao gồm: lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa, viêm nang lông, gàu da
đầu… trong đó bệnh lang ben là thƣờng gặp nhất. Bệnh gây ảnh hƣởng tới
gần 1% dân số thế giới nói chung và có báo cáo cho thấy ở một số nƣớc có
khí hậu nhiệt đới tỷ lệ bệnh lên tới 50% dân số [23]. Tại Việt Nam, bệnh lang
ben đƣợc miêu tả từ lâu và đã có một số nghiên cứu đề cập. Theo tác giả Trần
Lan Anh, bệnh lang ben chiếm 3,1% số ngƣời đƣợc khám, khi điều tra về tỷ lệ
mắc bệnh da tại xã Vĩnh Phúc, Thanh Trì, Hà Nội [9]. Theo Phạm Văn Hiển và
cộng sự năm 1995, khi nghiên cứu đặc điểm bệnh ngoài da tại công ty
Thƣợng Đình, Hà Nội thì tỷ lệ bệnh là 3,5% [6]. Tại Bệnh viện Da liễu Trung
ƣơng, theo Nguyễn Thị Tuyết Mai và cộng sự năm 1998, tỷ lệ bệnh là 1,76%
tổng số bệnh nhân đến phòng khám [2].
Các phƣơng pháp định danh nấm nói chung và Malassezia nói riêng
chƣa phổ biến tại Việt Nam. Sở dĩ nhƣ vậy bởi vì Malassezia rất khó nuôi cấy
do chúng không mọc ở môi trƣờng cấy nấm thông thƣờng mà cần những điều
kiện đặc biệt. Tuy nhiên, việc xác định chính xác loài nấm gây bệnh rất quan
trọng, là căn cứ để bác sỹ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với từng bệnh
nhân. Về mặt đại thể, các loài vi nấm Malassezia có đặc điểm khuẩn lạc
tƣơng đối giống nhau, nhƣng một số đặc điểm về hình thái, sinh lý, sinh hóa
có sự khác biệt giữa các chủng. Do đó, tìm hiểu về các đặc tính sinh học và
phân loại của vi nấm Malassezia, từ đó đƣa ra các phƣơng pháp định danh vi
nấm chính xác là hết sức cần thiết, phục vụ cho các nghiên cứu tiếp theo. Có
Khoa Sinh học
1
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
thể thấy, mặc dù đã có một số công trình nghiên cứu về bệnh lang ben ở Việt
Nam, phần lớn các nghiên cứu còn mang tính đơn lẻ tại địa phƣơng. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số loài Malassezia
sp. gây bệnh lang ben ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung
ƣơng” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ bệnh lang ben ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương từ 03/2017 đến tháng 02/2018
2. Tìm hiểu tính đa dạng các loài nấm men Malassezia gây bệnh lang
ben tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 03/2017 đến tháng 02/2018
Khoa Sinh học
2
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nấm Malassezia và bệnh lang ben
Ngày nay, các chi Malassezia gồm 14 loài ƣa lipid đã đƣợc phân lập từ
da ngƣời khỏe mạnh và động vật. Tuy nhiên, nấm men Malassezia đã đƣợc
công nhận trong hơn 150 năm qua, là thành viên của hệ vi sinh vật ở da ngƣời
và là một trong các tác nhân gây bệnh ở các bệnh ngoài da [23].
Từ giữa thế kỷ 19, ngƣời ta đã phát hiện trên vảy da của bệnh nhân bị
bệnh lang ben, có một loại nấm tên là Micosporum furfur. Sau đó,
Malassez (1842–1909), ngƣời đầu tiên mô tả tác nhân gây bệnh có tên
Malassezia furfur là những tế bào hình tròn, hình bầu dục, phát triển ở lớp
sừng của da ở bệnh nhân lang ben. Tuy nhiên, đến tận giữa thế kỷ 20, Gordon
mới thành công trong việc nuôi cấy dạng hình cầu của Malassezia furfur
(Pityrosporum orbiculare) trên môi trƣờng thạch Sabouraud có phủ dầu oliu
hoặc acid béo no. Sau đó 20 năm, năm 1974, Seidel cũng nuôi cấy đƣợc
Pityrosporum orbiculare trên môi trƣờng tƣơng tự ở nhiệt độ 37C, pH = 5,6.
Năm 1977, Dorn và Rochnet thông báo có thể nuôi cấy đƣợc Pityrosporum
orbiculare ở môi trƣờng có chứa Glucine, và Nazzaro Porro cùng cộng sự
cũng nuôi cấy thành công chủng nấm này ở môi trƣờng khác.
Năm 1925, một loài nấm khác, Pityrosporum pachydermatis phân lập từ
bệnh viêm da tróc vấy của tê giác, vi nấm có sự tƣơng đồng về hình thái là
Pityrosporum canis cũng đƣợc phân lập từ bệnh viêm tai giữa của chó năm
1955 bởi Gutafsson [14]. Cả hai loài nấm này không cần bổ sung lipid cho sự
phát triển.
Khoa Sinh học
3
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
Cuối cùng, bằng kỹ thuật quang phổ, nghiên cứu của Guého và cs (1996)
về hình thái, siêu cấu trúc, sinh lý học và các đặc điểm sinh học phân tử, đã
xác định chi Malassezia bao gồm 7 loài [24]. Trong 7 loài này, có 3 loài cũ
đƣợc biết từ trƣớc: M. furfur, M. pachydermatis, và M. sympodialis và 4 đơn
vị phân loại mới: M. globosa, M. obtusa, M. restricta, và M. slooffiae. Sự phụ
thuộc lipid cho sự tăng trƣởng vẫn là đặc điểm cơ bản cho vi nấm trừ
M. pachydermatis [24].
Đến năm 2004, thêm một số loài mới đƣợc mô tả: M. dermatis và
M. japonica phân lập từ bệnh nhân bị viêm da cơ địa ở Nhật Bản, tiếp theo
là M. yamatoensis, phân lập từ da ngƣời khỏe mạnh và từ một bệnh nhân
với viêm da dầu [45],[44],[46]. Một số loài mới phụ thuộc lipid nhƣ M.
nana, M. caprae, M. equina và gần đây là M. cuniculi, từ da động vật cũng
đã đƣợc mô tả, nâng tổng số loài Malassezia đƣợc công nhận hiện nay là
14 loài [26],[16],[17].
1.2. Đặc điểm sinh học của Malassezia spp.
Malassezia spp. là các loài nấm men thuộc chi Malassezia tồn tại trên vi
hê ̣ da của ngƣời và động vật. Hiện nay, nấm Malassezia là một trong những
căn nguyên quan tro ̣ng trong nhiề u bê ̣nh lý về da nhƣ lang ben , viêm da dầ u ,
viêm da cơ đia,̣ vảy nến, nấm móng, nhiễm khuẩn huyết…Nấm Malassezia có
các đặc điểm chính sau:
- Thuộc ngành Basidomycota, phân ngành Ustilaginomycotina, lớp
Exobasidomycetes, bộ Malasseziales và họ Malasseziacae
- Tồn tại trạng thái đơn bào, có nhân chuẩn.
- Hình dạng: Là nấm không màu, vách ngăn rộng, hình tròn hoặc hình
bầu dục, đôi khi gặp dạng sợi hoặc vô định hình.
- Kích thƣớc dao động từ 3-10 m, thông thƣờng lớn hơn gấp 10 lần so
với vi khuẩn.
Khoa Sinh học
4
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
- Sinh sản vô tính theo phƣơng thức nảy chồi. Khi bào tử chồi đƣợc sinh
ra theo dạng tuyến tính không phân cắt thì hình thành nên cấu trúc gọi là giả
sợi nấm.
- Khả năng thích nghi môi trƣờng đƣờng cao
- Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trƣờng chứa đƣờng nhƣ hoa
quả, rau dƣa, mật mía…
- Có 14 loài Malassezia trên da ngƣời và đô ̣ng vâ ̣t , trong đó 3 loài chính
gă ̣p nhiề u nhấ t là M. globosa, M. sympodialis, M. furfur[50],[18],[49].
1.3. Cơ chế gây bệnh
Vi nấm Malassezia vừa tồn tại trên vi hệ da ngƣời, vừa có khả năng gây
một số bệnh da. Nghiên cứu cho thấy Malassezia tƣơng tác với tế bào da thông
qua miễn dịch tế bào là các tế bào đuôi gai có mặt ở lớp thƣợng bì của da.
Trên làn da khỏe mạnh, nấm Malassezia tồn tại với số lƣợng không đủ
để gây bệnh. Khi xâm nhập vào cơ thể, nấm này gây ra sự đáp ứng miễn dịch
với cơ thể vật chủ và cơ thể sẽ có hai cơ chế bảo vệ: miễn dịch dịch thể và
miễn dịch tế bào [10].
Trong một số bệnh da, ngƣời ta thấy rằng có sự thay đổi về số lƣợng
cũng nhƣ hình thái của Malassezia. Vi nấm này vốn là nấm men, tuy nhiên
khi soi trực tiếp trên kính hiển vi, ngƣời ta quan sát thấy cả hai dạng hình
thái là sợi nấm và tế bào nấm men. Tuy nhiên, do Malassezia sinh sản vô
tính, thực tế hình thái sợi nấm quan sát đƣợc là giả sợi nấm. Đặc biệt trong
bệnh lang ben, hình thái điển hình là giả sợi nấm và tế bào nấm men giống
nhƣ mì ống và thịt viên
Khoa Sinh học
5
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
Hình 1.1. Hoạt động của Malassezia trên vi hệ da ngƣời và cơ chế gây
bệnh trong một số bệnh da [49]
Vi nấm không thể tự tổng hợp đƣợc acid béo, cho nên có xu hƣớng tìm
kiếm vùng da có nhiều bã nhờn để sinh sản và phát triển. Malassezia gây
bệnh thông qua hệ thống các enzyme trong đó chủ yếu là các enzyme phân
giải lipid. M. globosa hoạt động dựa trên hệ enzyme phân giải lipid bao gồm
Mglip1, MgMDL2, MgMDL3, MgLip2 và Mglip3; trong đó chủ yếu là
Mglip2 [43]. M. furfur cũng có hệ enzyme phân giải lipid, tuy nhiên, khác
với M. globosa, nấm gây bệnh thông qua hệ enzyme phân giải protein bao
Khoa Sinh học
6
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
gồm MfTam1 (Malassezia furfur tryptophan aminotransferase 1). Thực
nghiệm đã chứng minh đƣợc sự khác biệt này thông qua điều kiện hoạt động
của vi nấm ở các vi nấm khác nhau. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Mai
(1998), của Phạm Thu Hiền (2014) đã chứng minh đƣợc pH da bệnh nhân
lang ben có xu hƣớng kiềm hơn so với vùng da lành. Kết quả này là hợp lý vì
enzyme MfTam1 của M. furfur, có phổ pH hoạt động từ 6,0-10,0 và tốt nhất ở
pH=8,0 [2], [5], [37]. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác ngƣời ta cho
rằng vi nấm Malassezia có thể hoạt động ở pH bình thƣờng da ngƣời bởi vì
enzyme Mglip2 của M. globosa có pH hoạt động từ 4,0-8,0, tối ƣu ở pH=6,0
(pH da ngƣời bình thƣờng là 4,5-5,5) [43],[27].
1.4. Một số yếu tố thuận lợi
Các yếu tố thuận lợi khiến Malassezia phát triển quá mức gây bệnh nhƣ:
- Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh
- Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa, béo
phì…Các bệnh lý nhƣ bỏng, Cushing, ung thƣ, Hodking, nhiễm HIV/AIDS…
- Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: Viêm da cơ địa, rụng tóc, bạch
biến, loét do bỏng, …
- Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, corticoid kéo dài làm
thay đổi sự cân bằng vi hệ…
1.5. Lang ben và một số biểu hiện bênh lý khác do nấm Malassezia
1.5.1. Bệnh lang ben do Malassezia
Đặc điểm lâm sàng của bệnh lang ben
Với bệnh lang ben điển hình, triệu chứng lâm sàng rất dễ nhận biết. Bệnh
thƣờng bắt đầu bằng những chấm hồng, nâu hoặc trắng ở trên da. Các chấm
lớn dần, lan rộng và liên kết với nhau thành mảng ranh giới rõ rệt với da lành.
Thƣơng tổn có hình bầu dục hoặc đa cung. Kích thƣớc đám thƣơng tổn có từ
1-3 cm đƣờng kính. Bề mặt có những vảy nhỏ, cạo bong ra dễ dàng đƣợc gọi
Khoa Sinh học
7
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
là dấu hiệu “vỏ bào”. Thƣơng tổn lang ben có thể gặp ở mọi vị trí trên cơ thể.
Thƣơng tổn không đau, có thể không ngứa hoặc ngứa ít, ngứa tăng lên khi ra
mồ hôi.
Hình 1.2. Hình ảnh dát trắng (a) và dát nâu (b) của bệnh lang ben
(Phòng xét nghiệm nấm – Bệnh viện Da liễu trung ƣơng)
Các thể lâm sàng
+ Thể giảm sắc tố
+ Thể tăng sắc tố
+ Thể viêm
+ Thể theo vị trí tổn thƣơng: lƣng, ngực, mặt, cẳng tay, cẳng chân
+ Thể theo hình thái tổn thƣơng: hình vòng cung (circinate), thể teo
(atrophic)
+ Thể theo tuổi
+ Thể đảo ngƣợc
+ Thể viêm nang lông do pityrosporum
Chẩn đoán xác định bệnh lang ben
+ Biểu hiện lâm sàng
- Thông thƣờng thể điển hình dễ nhận biết hình thái lâm sàng: Đám vảy da
ranh giới rõ từ trắng, hồng đến nâu hoặc hỗn hợp; thƣơng tổn mất sắc tố;
sẩn mày đay nang lông
Khoa Sinh học
8
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
- Vị trí: chủ yếu vùng cổ, ngực, lƣng, liên bả cột sống, có thể lan ra vai,
cánh tay, và vùng bụng, đùi. Hiếm khi thấy cẳng tay, cẳng chân, hầu nhƣ
không thấy lòng bàn tay, bàn chân.
- Soi đèn Wood: Phát quang dƣới ánh đèn wood màu vàng lƣu huỳnh, kể cả
thƣơng tổn mắt thƣờng không nhìn thấy.
- Cơ năng: ngứa khi ra mồ hôi.
+ Cận lâm sàng
- Xét nghiệm trực tiếp: Soi trực tiếp dƣới kính hiển vi bằng dung dịch NaOH
20%. Nhận định hình thái, số lƣợng và mật độ Malassezia:
+ Có sợi và tế bào nấm men
+ Có sợi nấm thô ngắn
+ Có tế bào nấm men tập trung thành từng đám
- Nuôi cấy, định danh loài Malassezia: Dựa vào đặc điểm hình thái, tính
chất sinh lý, sinh hóa...để xác định loài
- PCR sequencing: bệnh phẩm có thể đƣợc sử dụng là vẩy da hoặc khuẩn
lạc, dùng kỹ thuật PCR với đoạn mồi đặc hiệu của Malassezia để khuếch
đại gen, sau đó giải trình tự gen sản phẩm thu đƣợc và so sánh với ngân
hàng gen quốc tế NCBI bank để xác định chính xác loài Malassezia.
Chẩn đoán phân biệt bệnh lang ben
Lang ben dễ bị nhầm lẫn và do đó cần đƣợc phân biệt với các bệnh sau:
- Chàm khô (Pityriasis alba).
- Giảm sắc tố sau viêm của các bệnh lý khác
- Bạch biến
- Phong thể I
- Viêm da dầu
- Vảy phấn hồng Gilbert
- Nấm thân mình
Khoa Sinh học
9
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
- Giang mai II
- Vảy nến thể giọt
- Viêm nang lông
Điều trị bệnh lang ben
Điều trị bệnh lang ben tuy không khó nhƣng bệnh hay tái phát, có thể do
việc dùng thuốc không đúng và đủ liều hoặc bệnh nhân thực hiện phòng bệnh
chƣa đúng cách. Ngoài ra, bệnh còn tái phát do sự thay đổi các thành phần
hóa học, tính chất da và một số yếu tố thuận lợi khiến bệnh phát sinh, phát
triển [11]. Phác đồ điều trị thƣờng dùng thuốc chống nấm nhóm azole nhƣ
ketoconazole, fluconazole, itraconazole [40].
1.5.2. Một số bệnh lý khác do nấm Malassezia
Viêm da dầu
Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis) là bệnh da mạn tính thƣờng gặp.
Bệnh chủ yếu ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và độ tuổi ngoài 50, ở nam gặp nhiều
hơn ở nữ. Bệnh thƣờng xảy ra trên cơ địa những ngƣời tăng tiết chất nhờn kết
hợp nhiễm nấm Malassezia spp. [15].
Gầu da đầu
Các biểu hiện trên da đầu mà thƣờng đƣợc gọi là "gàu" gây ra bởi nhiều
yếu tố của cơ thể kết hợp với hệ vi nấm Malassezia spp. Theo Flakes những
ngƣời da khô thƣờng tiết ít dầu hơn so với những ngƣời da bình thƣờng nên
dễ bị kích thích tăng tiết nhiều bã nhờn ngứa, bong vẩy gàu ở đầu trên da.
Khi da tăng tiết bã là tức là bệnh ảnh hƣởng không chỉ đến da đầu mà còn
xuất hiện trên các bộ phận khác của cơ thể, chẳng hạn nhƣ lông mày, hai bên
mũi và lƣng, xƣơng ức, vùng nách, vùng háng đôi khi gặp ở cánh tay và chân.
Nếu không gội đầu thƣờng xuyên thì dầu và các tế bào da từ da đầu có thể
phát triển ở các vùng da khác của cơ thể [15],[19].
Khoa Sinh học
10
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
Viêm nang lông
Vi nấm Malassezia gây viêm nang lông với biểu hiện thƣơng tổn thƣờng
lành tính thƣờng gặp nhƣ ngứa, mụn mủ, sẩn đỏ nang lông phân bố chủ yếu ở
thân mình, lứa tuổi hay gặp là ngƣời trung niên và trẻ tuổi. Bệnh tuy không
nguy hiểm nhƣng gây nên tình trạng rất khó chịu cho ngƣời bệnh [23].
Nấm móng do Malassezia spp.
Chowdhary đã phân lập M. furfur từ vẩy móng tay thu đƣợc ở tổn
thƣơng nấm móng tăng sừng trên bàn tay và bàn chân của nam bệnh nhân 13
tuổi [21]. Crespo-Erchiga đã báo cáo rằng họ đã từng phát hiện Malassezia
spp. và Candida spp. gây bệnh ở móng [20]. Nhƣng tỷ lệ nhiễm Malassezia
spp. là rất thấp trong các mẫu bệnh phẩm.
Một số biểu hiện khác do nhiễm nấm Malassezia spp.
- Malassezia thuộc vi hệ nên vi nấm này có mặt khắp nơi và gây bệnh nhiều
vị trí với các biểu hiện triệu chứng đa dạng trong rất nhiều bệnh cảnh lâm
sàng. Malassezia có thể gặp trong viêm da cơ địa và thông thƣờng làm
trầm trọng thêm tình trạng bệnh. Ngoài ra, trong một số bệnh lý khác:
Trứng cá thông thƣờng, U nhú thể mảng, Gaiden, Bạch biến [40].
- Xâm nhập cơ quan, hệ thống: Đã có những báo cáo về bệnh nhân nằm điều
trị hồi sức tích cực bị nhiễm Malassezia spp. huyết. Ngoài ra, nhiều
nghiên cứu khác đã nhận định Malassezia spp. là tác nhân gây bệnh ở
phổi, viêm màng bụng, nhiễm khuẩn huyết qua đặt Catheter [33]
1.6. Đặc điểm đa dạng về phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben
Nghiên cứu của Krisanty tại Indonesia (2008) xác định các loài
Malassezia từ bệnh nhân lang ben và mối quan hệ với đặc điểm lâm sàng cho
thấy loài thƣờng gặp nhất trong bệnh lang ben là M. furfur (42,9%), xếp thứ
hai là M. sympodialis (27,5%). Các loài còn lại là M. globosa (13,3%), M.
obtusa (7,7%), M. slooffiae (7,7%), và M. restricta (2,2%) [31].
Khoa Sinh học
11
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
Tại Brazil năm 2011, báo cáo của Petry cho thấy, loài thƣờng gặp nhất là
M. sympodialis 30%, tiếp đó là M. furfur 25,7%, M. globosa 22,7%,
M. restricta 12,1%, M. obtusa 7,6% và M. slooffiae 1,5%. Nhóm độ tuổi
thƣờng gặp là 16-46 [36].
Tại Iran năm 2012, theo Afshar, nấm Malassezia thƣờng đƣợc gặp trên
bệnh nhân lang ben, trong đó loài phân lập đƣợc phổ biến nhất là M. globosa
51%, tiếp theo là M. furfur 30%, M. symbodialis 10%, M. obtusa 6% và
M. restricta 3% [34].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Đinh Nga, loài thƣờng gặp nhất là M. furfur,
chiếm 48,64%, tiếp theo là M. sympodialis (35,13%). Một loài thƣờng gặp
trong các nghiên cứu trên thế giới là M. globosa, chỉ chiếm 5,4% [1].
Nhƣ vậy, sự phân bố các chủng Malassezia có sự khác biệt giữa các
nghiên cứu và khu vực địa lý khác nhau chứng tỏ sự đa dạng trong phân bố
loài của vi nấm.
1.7. Các phƣơng pháp chẩn đoán Malassezia trong bệnh lang ben
Dƣới kính hiển vi có thể quan sát thấy Malassezia tồn tại ở cả 2 dạng:
dạng tế bào đơn lẻ và dạng giả sợi, trong đó dạng tế bào đơn lẻ chủ yếu gặp
trên da bình thƣờng, dạng bao gồm cả giả sợi và tế bào đơn lẻ hay gặp trong
bệnh lang ben, một phần nhỏ là dạng giả sợi hoặc dạng tế bào đơn lẻ.
Soi trực tiếp: dƣới kính hiển vi, trong các vảy da của thƣơng tổn sẽ thấy bào
tử nấm hình tròn hoặc hình ovan có đƣờng kính khoảng 3-6 micromet. Các bào
tử này có viền kép sắp xếp thành đám từ 20-30 cái. Xung quanh đám bào tử là
các sợi nấm ngắn và thuôn trông nhƣ những sợi miến vụn.
Khoa Sinh học
12
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
Hình 1.3. Hình ảnh giả sợi nấm vả tế bào nấm men Malassezia soi trực
tiếp bằng dung dịch NaOH 20% dƣới kính hiển vi vật kính 40x
(Nguyễn Thị Tho, 2018)
Nuôi cấy: Malassezia khó mọc ở môi trƣờng nuôi cấy bình thƣờng
nhƣng dễ dàng mọc ở môi trƣờng Sabouraud có thêm dầu olive vô khuẩn với
tỷ lệ 2% và 0,2%. Để ức chế vi khuẩn phát triển cần cho thêm
Chloramphenicol 0,5% vào môi trƣờng hoặc 20 đơn vị penicilin và 40 đơn vị
streptomycin/1ml vào môi trƣờng nuôi cấy. Nấm có thể mọc tốt ở nhiệt độ
32-37oC, nhƣng điều kiện tối ƣu cho nấm mọc là nhiệt độ 37oC và pH 5,6.
Sau 3 ngày, khuẩn lạc sẽ xuất hiện. Khuẩn lạc hình tròn, đồng đều, màu kem,
đƣờng kính từ 4-6 mm. Khi quan sát dƣới kính hiển vi sẽ thấy những tế bào
hình cầu, đƣờng kính 3-6 micromet, có thành dầy và có rất nhiều tế bào nảy
chồi. Nấm mọc tốt không chỉ ở môi trƣờng ái khí mà còn có thể mọc ở môi
trƣờng kỵ khí. Ở lần nuôi cấy nấm Malassezia furfur ban đầu, thƣờng thấy tế
bào dạng ống. Khi nuôi cấy chuyển tiếp ở môi trƣờng thông thƣờng, nấm mọc
dƣới dạng tế bào nấm men hoại sinh. Ở môi trƣờng nuôi cấy đặc biệt, dƣới
những điều kiện nhất định, nấm mọc dƣới dạng sợi.
1.8. Tình hình bệnh lang ben và các nghiên cứu về nấm Malassezia gây
bệnh lang ben trên thế giới và Việt Nam.
Bệnh xuất hiện ở khắp trên thế giới và lên tới 30 – 40% dân số ngƣời ở
vùng nhiệt đới đã từng bị. Bệnh xuất hiện ở vùng nhiệt đới hơn vùng ôn đới.
Khoa Sinh học
13
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
Khí hậu ấm và ẩm là điều kiện tốt cho nấm phát triển. Lang ben hay gặp ở
tuổi thiếu niên và ngƣời trẻ. Do sự phát triển của nấm ƣa mỡ, nên bệnh hiếm
khi gặp ở trẻ nhỏ và ngƣời già (độ tuổi mà tuyến bã hoạt động ít). Ở vùng ôn
đới, các yếu tố khác nhau liên quan gồm da dầu, mồ hôi quá nhiều, suy giảm
miễn dịch, dinh dƣỡng kém, mang thai và sử dụng corticosteroid. Bởi vì nấm
men này là ƣa mỡ, việc sử dụng các loại dầu tắm và dầu bôi trơn da có thể
làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Các yếu tố nguy cơ đối với viêm nang lông do
Malassezia bao gồm sử dụng kháng sinh kéo dài, suy giảm miễn dịch và băng
bịt tại chỗ [23].
Trên thế giới
Bệnh phổ biến ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới. Có nơi bệnh chiếm tới
40% dân số. Tại Mexico, Samoa, Fiji, Trung và Nam Mỹ, một số vùng Châu
Phi, Cuba, Tây Ấn Độ và Địa trung Hải tỷ lệ bệnh lên đến 50%, còn tỷ lệ 30%
là thƣờng gặp ở các vùng nhiệt đới. Ở vùng ôn đới bệnh thƣờng phát vào mùa
hè và mùa thu. Ở vùng hàn đới, mặc dù không có số liệu chính xác nhƣng tỷ
lệ bệnh dƣới 1% dân số.
Theo Glemm S Bulmer, nhìn chung tỷ lệ bệnh lang ben dao động trong
khoảng từ 5 - 50% dân số tuỳ theo từng quốc gia khác nhau.
Ở Mỹ, tỷ lệ gặp phụ thuộc vào phƣơng pháp và cách lẫy mẫu. Bệnh
thƣờng gặp ở những nơi có nhiệt độ và độ ẩm cao. Malassezia có thể tìm thấy
18% ở trẻ em và từ 90 – 100% ở ngƣời lớn. Tỷ lệ bệnh chung trong dân số ở
Mỹ từ 2 – 8%.
Báo cáo của Levin NA năm 2009 cho thấy, các loài Malassezia đƣợc báo
cáo là M. globosa chiếm 77% -90% ở Tây Ban Nha, 55% ở Nhật, 25% ở
Canada, M. sympodialis chiếm 32% -42% ở Tây Ban Nha, 9% ở Nhật, 59 % ở
Canada và M. furfur là 11% ở Canada [32]
Khoa Sinh học
14
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
Theo một nghiên cứu ở Ấn độ, trong số 100 trƣờng hợp lang ben, 73%
là nam giới, 26% là nữ giới và nhóm tuổi chủ yếu là 21-30 tuổi. Trong số
100 mẫu, 70 mẫu nuôi cấy có Malassezia. Loài phân lập đƣợc phổ biến
nhất là M. sympodialis (50%), tiếp theo là M. furfur (32,86%), M. globosa
(14,28%) và M. slooffiae (2,86%). Trong số 100 trƣờng hợp, 74% thƣơng
tổn là giảm sắc tố da và 26% có thƣơng tổn là tăng sắc tố da. M.
sympodialis và M. furur chủ yếu đƣợc phân lập từ các thƣơng tổn giảm sắc
tố, trong khi M. globosa và M. slooffiae lại đƣợc tìm thấy phổ biến hơn
trong các thƣơng tổn tăng sắc tố da [12]
Tại Việt Nam
Việt Nam là nƣớc có khí hậu nhiệt đới nên bệnh khá phổ biến. Cho đến
nay, đã có một số công trình nghiên cứu nhỏ lẻ về bênh lang ben ở một số địa
phƣơng.
Theo Trần Lan Anh và tập thể Bộ môn Da liễu trƣờng Đại học Y Hà Nội
khi điều tra bệnh da của xã Vĩnh Phúc -Thanh Trì - Hà Nội, thấy bệnh lang
ben chiếm tỷ lệ 3,1% trong tổng số 513 ngƣời đƣợc khám [9].
Một tỷ lệ tƣơng tự là 3,5% cũng đƣợc Phạm Văn Hiển và cộng sự đƣa ra
khi nghiên cứu bệnh ngoài da tại khu công nghiệp Thƣợng Đình tháng
12/1994 [6].
Một nghiên cứu khác trong quân đội khi khám một số đơn vị hải quân ở
ven biển miền Nam đã cho thấy tỷ lệ bệnh lang ben chiếm 18,94%.
Theo báo cáo của Nguyễn Văn Hoàn, từ 1/9/2014 –31/8/2015, tại Bệnh
viện Da liễu Trung ƣơng, có 3213 bệnh nhân lang ben trong tổng số 208 643
lƣợt bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng, chiếm tỷ lệ
1,54%. Có 16848 lƣợt bệnh nhân đƣợc chẩn đoán nấm trong 208 643 lƣợt
bệnh nhân đến khám, chiếm tỷ lệ 8,08% bệnh nhân. Trong số 16 848 bệnh
Khoa Sinh học
15
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
nhân chẩn đoán nấm có 3213 bệnh nhân lang ben chiếm tỷ lệ 19,07%. Bệnh
lang ben gặp ở nam giới (57,6%) nhiều hơn nữ (42,4%). Nhóm học sinh, sinh
viên có tỷ lệ lang ben cao nhất (32,5%), sau đó là nhóm lao động tự do
(23,7%). Tuy nhiên, nhóm trẻ < 6 tuổi, tỷ lệ bị lang ben khá cao (16,9%), thấp
nhất là nông dân (3,9%). Số bệnh nhân lang ben biểu hiện bằng dát trắng
chiếm đa số (80%). Số trƣờng hợp có các dát hồng chiếm tỷ lệ thấp hơn
(17,5%) và dát nâu chiếm tỷ lệ rất thấp (2,5%) [4].
Tại Việt Nam, chƣa có một nghiên cứu tổng thể nào về tỷ lệ bệnh nói
chung trên quy mô lớn và đặc biệt chƣa có nghiên cứu sâu về tác nhân gây
bệnh, nấm Malassezia, cũng nhƣ tính đa dạng của tác nhân này trên các bệnh
nhân lang ben. Các phƣơng pháp xác định Malassezia chủ yếu bằng kỹ thuật
soi trực tiếp, thời gian trả kết quả nhanh. Tuy nhiên chƣa xác định chính xác
loài Malassezia gây bệnh. Nuôi cấy, định danh Malassezia đƣợc sử dụng nhƣ
một “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định căn nguyên gây bệnh lang ben và cần
thiết để xác định đƣợc độ nhạy của từng chủng nấm với kháng sinh chống
nấm nhằm giúp bác sĩ lựa chọn thuốc điều trị phù hợp, nhằm phục vụ cho các
nghiên cứu tiếp theo.
Khoa Sinh học
16
Khóa 2015-2017
Luận văn thạc sỹ Khoa học
Nguyễn Thị Tho
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
120 bệnh nhân lang ben đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng từ
tháng 03/2017 đến tháng 02/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lâm sàng bệnh lang ben [7]:
+ Trên da có dát thay đổi màu sắc (trắng, nâu, hồng hoặc hỗn hợp).
+ Vị trí chủ yếu: lƣng, ngực, bụng, tay, vai, cổ.
+ Bề mặt thƣơng tổn phủ lớp vảy da ẩm, mỏng và dễ bong
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán bệnh lang ben
- Bệnh nhân không giới hạn độ tuổi
- Không dùng thuốc kháng nấm, bong sừng bạt vảy trƣớc đó 7 ngày
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa mạn tính và bệnh da khác (có bệnh
chứng lâm sàng và cận lâm sàng qua khám bệnh)
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Địa điểm
Khoa Khám bệnh và Khoa xét nghiệm Vi sinh, Nấm, Ký sinh trùngBệnh viện Da liễu Trung ƣơng
Thời gian tiến hành
Từ tháng 03/2017 đến tháng 02/2018
Khoa Sinh học
17
Khóa 2015-2017
