Tiêu cơ vân và Tổn thương thận cấp

The

n e w e ng l a n d j o u r na l

of

m e dic i n e

review article
current concepts

Tiêu cơ vân và T n thương th n c p
Xavier Bosch, M.D., Ph.D., Esteban Poch, M.D., Ph.D.,
and Josep M. Grau, M.D., Ph.D.
From the Muscle Research Unit, Depart­
ment of Internal Medicine (X.B., J.M.G.),
and the Department of Nephrology (E.P.),
Hospital Clínic, Institut d’Investigacions
Biomèdiques August Pi i Sunyer, Univer­
sity of Barcelona, Barcelona. Address re­
print requests to Dr. Grau at the Muscle
Research Unit, Department of Internal
Medicine, Hospital Clínic, Institut d’Inves­
tigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer,
University of Barcelona, Villarroel 170
08036­Barcelona, Spain, or at jmgrau@
clinic.ub.es, or to Dr. Poch at the Depart­
ment of Nephrology, Hospital Clínic, Villa­
roel 170, 08036­Barcelona, Spain, or at

This article (10.1056/NEJMra0801327) was

updated on May 18, 2011, at NEJM.org.
N Engl J Med 2009;361:62­72.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society.

62

R

HABDOMYOLYSIS (TIÊU CƠ VÂN) — theo đ nh nghĩa, là quá trình phân
h y cơ vân — đ c trưng là s th t thoát các thành ph n có trong t bào cơ vào h tu n
hoàn, g m có đi n gi i, myoglobin và các protein cơ tương khác (vd, creatine kinase,
aldolase, lactate dehydrogenase, alanine aminotransferase, và aspartate aminotransferase). Ho i t cơ t bi u hi n là y u chi, đau cơ, phù, và thư ng g p là ti u s c
t đ i th không g m ti u máu, là đ c đi m thư ng g p c a tiêu cơ vân do ch n thương
và không do ch n thương.1,2 T n thương th n c p (AKI) là m t bi n ch ng ti m tàng
c a tiêu cơ vân n ng dù là do ch n thương ho c do nguyên nhân khác, và tiên lư ng
x u n u suy th n ti n tri n. Ngư c l i, tiêu cơ vân d ng nh ho c trong nh ng trư ng
h p h y cơ m n tính ho c t ng đ t — m t tình tr ng g i là tăng creatine kinase máu
— b nh nhân bi u hi n ít tri u ch ng hơn và không có suy th n. Chúng tôi xin lư c
l i các đ c đi m v sinh b nh h c và đi u tr AKI do tiêu cơ vân.
Có 8 nhóm nguyên nhân ph bi n gây tiêu cơ vân đã đư c báo cáo (B ng 1). Các
ch t ngo i sinh có th gây đ c cho cơ, đ c bi t là rư u, ma túy, các thu c h lipid máu,
là nh ng nguyên nhân không do ch n thương thư ng g p. Tiêu cơ vân tái phát nhi u
l n thư ng là m t d u hi u ti m n c a khi m khuy t chuy n hóa cơ.1,3,4
Tiêu cơ vân c p tính thư ng ti n tri n nh ng b nh nhân có b nh cơ c u trúc khi
t p luy n cư ng đ cao, đang đư c gây mê, dùng thu c đ c cơ ho c nhi m siêu vi.1
Khi nghi ng có tiêu cơ vân c p tính, sinh thi t cơ làm các xét nghi m hóa mô, hóa mô
mi n d ch, hô h p m c đ t bào-ti th có th giúp ch n đoán xác đ nh. Đi u quan tr ng
là ph i ch vài tu n đ n vài tháng sau khi có bi u hi n lâm sàng m i sinh thi t, vì trong
giai đo n s m c a tiêu cơ vân c p tính k t qu sinh thi t s không cung c p thông tin
gì; k t qu có th bình thư ng ho c không có d u hi u đ c hi u gì ngoài hình nh ho i

t (Hình 1).2,5
Cơ ch b nh sinh c a tiêu cơ vân là t n thương tr c ti p màng t bào cơ (vd, ch n
thương) ho c c n ki t ATP trong t bào cơ, d n đ n tăng calcium n i bào không ki m
soát.6,7 Calcium trong cơ tương đư c đi u hòa ch t ch b i m t chu i các bơm, kênh
và ch t trao đ i đ duy trì n ng đ th p khi cơ tr ng thái ngh và tăng khi c n có
s g n k t actin-myosin và co cơ. Thi u h t ATP làm suy gi m ch c năng c a các
bơm này, gây tăng calcium trong cơ tương kéo dài, d n đ n co cơ liên t c và c n ki t
năng lư ng, ho t hóa các protease trung tính ph thu c calcium và phospholipase; h u
qu là phá h y các tơ cơ, khung xương t bào và protein màng, sau đó là các s i cơ
b lysosome tiêu h y. Cu i cùng, m ng lư i tơ cơ đ t gãy, d n đ n t bào cơ b phân
rã.2 Trong trư ng h p b nh nhân b tiêu cơ vân do ch n thương, các t n thương khác

n engl j med 361;1

nejm.org

july 2, 2009

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


current concepts

B ng 1. Phân lo i và các nguyên nhân thư ng g p c a tiêu cơ vân
Phân lo i

Nguyên nhân thư ng g p đã đư c báo cáo

Ch n thương

H i ch ng vùi l p

G ng s c

T p luy n cư ng đ cao, đ ng kinh, h i ch ng cai rư u

Thi u oxy trong cơ

Chi b chèn ép b i đ u ho c thân mình khi n m b t đ ng kéo dài ho c m t ý th c,* t c đ ng m ch l n

Khi m khuy t di truy n

R i lo n quá trình đư ng phân ho c thoái giáng glycogen, bao g m myophosphorylase (glycogenosis type
V), phospho­fructokinase (glycogenosis type VII), phosphorylase kinase (glycogenosis type VIII),
phosphoglycerate kinase (glycogenosis type IX), phosphoglycerate mutase (glycogenosis type X), lactate
dehydrogenase (glycogenosis type XI)
R i lo n chuy n hóa lipid, bao g m carnitine palmitoyl transferase II, acyl­CoA dehydrogenase chu i dài,
L­3­hydroxyacyl­CoA dehydrogenase chu i ng n, acyl­CoA dehydrogenase chu i v a, acyl­CoA
dehydrogenase chu i r t dài, 3­ketoacyl­CoA chu i trung bình, thiolase†
R i lo n liên quan ti th , bao g m succinate dehydrogenase, cytochrome c oxidase, coenzyme Q10
Con đư ng Pentose phosphate: glucose­6­phosphate dehydrogenase
Chu trình Purine nucleotide: myoadenylate deaminase

Nhi m trùng‡

Influenza A và B, coxsackievirus, Epstein–Barr virus, HIV nguyên phát, legionella
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (viêm cơ m ), clostridium

Thay đ i nhi t đ cơ th
R i lo n chuy n hóa và đi n gi i
Thu c và đ c ch t

S c nhi t, tăng thân nhi t ác tính, h i ch ng an th n kinh ác tính, h thân nhi t
H kali máu, h phosphate máu, h calci máu, tăng áp l c th m th u không do cetone, toan cetone do ĐTĐ
Các thu c h lipid máu (fibrates, statins), rư u, heroin, cocaine

Vô căn (th nh tho ng tái phát)
* Cơ ch c a tiêu cơ vân do nguyên nhân này gi ng v i h i ch ng vùi l p.
† CoA nghĩa là coenzyme A.
‡ Cơ ch không rõ trong đa s trư ng h p.

t n thương tái tư i máu sau thi u máu nuôi và viêm
D h u c a tiêu cơ vân thư ng t t n u không
do b ch c u trung tính gây thâm nhi m các t bào có suy th n. Tuy nhiên, d li u v t su t dao đ ng
cơ đã b phá h y.8
l n tùy theo dân s nghiên c u, s lư ng và đ n ng
c a các b nh đ ng m c. Trong m t nghiên c u mà
D CH T C A AKI DO
t su t m i m c c a b nh lý m ch máu gây tiêu cơ
MYOGLOBIN NI U
vân do thi u máu chi cao, t su t chung là 32%.12
AKI do myoglobin ni u là bi n ch ng nghiêm Ngư c l i, nghiên c u c a Melli và cs trên nh ng
tr ng nh t có th đe d a tính m ng c a tiêu cơ b nh nhân nh p vi n, nh ng ngư i nào l m d ng
vân k c do ch n thương và không do ch n ma túy ho c rư u - nguyên nhân thư ng g p nh t
thương. Bi n ch ng AKI c a tiêu cơ vân khá ph c a tiêu cơ vân, có t su t là 3.4% gi a nh ng
10
bi n, chi m 7-10% các trư ng h p AKI Hoa b nh nhân AKI. T su t nh ng b nh nhân
Kì. 4,9 R t khó đ tính đư c t su t m i m c c a trong ICU đư c báo cáo là 59% khi có AKI và

13,14 Th i gian s ng còn
AKI do tiêu cơ vân vì có nhi u đ nh nghĩa và b i 22% khi không có AKI.
c nh lâm sàng khác nhau. T su t m i m c đư c kéo dài nh ng b nh nhân tiêu cơ vân và AKI
báo cáo dao đ ng t 13% đ n x p x 50%.9-11 đư c báo cáo là g n 80%, và đa s b nh nhân
Trong m t nghiên c u c a Melli và cs. trên 475 AKI do tiêu cơ vân có ch c năng th n đư c ph c
14
b nh nhân tiêu cơ vân nh p vi n, t su t m i m c h i.
c a AKI là 46%.10 M c dù tiêu cơ vân do nguyên
nhân nào đi n a cũng đ u có th gây AKI, nhưng
trong nghiên c u này, t su t m i m c c a AKI
nhóm ngư i có dùng ma túy, nghi n rư u, ch n
thương cao hơn nhóm ngư i có b nh lý cơ,
và đ c bi t cao nhóm b nh nhân có m t ho c
nhi u y u t nguyên nhân đư c phát hi n10.

n engl j med 361;1

nejm.org

july 2, 2009

63

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


The

n e w e ng l a n d j o u r na l

A

B

C

D

of

m e dic i n e

Hình 1. Hình nh mô b nh h c trên m u mô cơ đông l nh c a b nh nhân tiêu cơ vân.
Hình A cho th y ho i t cơ t (mũi tên) b nh nhân tiêu cơ vân liên quan đ n Statin (nhu m hematoxylin và eosin).
Đ c đi m mô h c này tương t
t t c các trư ng h p tiêu cơ vân b t k nguyên nhân. Hình B là m u mô có nh ng s i
cơ màu đ rách nham nh (mũi tên) đICM
c trưngAUTHOR
nh ng b Bosch
nh nhân có b nh lý cơRETAKE
liên quan1st
đ n ti th , đư c l y sau đ t tiêu
2nd
F FIGURE
1a-d
cơ vân n ng c p tính đư c 3 tháng. ChREG
n
đoán

r
i
lo
n
ch
c
năng
ti
th
nh
xét
nghi
m phân tích chu i hô h p ti th
CASE
3rd
(nhu m Gomori’s trichrome). Hình CEMail
là hìnhTITLE
nh đ c hi u c a nhu m periodic Revised
acid–Schiff (PAS) (mũi tên) m t s s i
Line tiêu cơ
4-Cvân tái phát đã h i ph c đư c nhi u tháng
cơ trong b nh McArdle. M u mô này đư c l y sau khi b nh nhân
SIZE
Enon
mst m cH/T
(nhu m PAS). Hình D là m u sinh thi t cơ cARTIST:
a b nh nhân
b nh lõi H/T
trung tâm [central core disease - m t b nh cơ
FILL

33p9
Combo
b m sinh (ND)]. M u mô này đư c l y t b nh nhân tăng thân nhi t ác tính đã h i ph c. Mũi tên là hình nh c a các lõi
trung tâm (nhu m NADH–tetrazolium reductase). AUTHOR, PLEASE NOTE:
Figure has been redrawn and type has been reset.
Please check carefully.

JOB: 36101
­

64

n engl j med 361;1

(HìnhISSUE:
2).16 Myoglobin
tr nên cô đ c d c theo ng
7-2-09
th n và tăng d n khi có gi m th tích và co m ch
máu th n, nó s k t t a khi ph n ng v i protein
Tamm–Horsfall, quá trình này thu n l i hơn nh
môi trư ng nư c ti u toan hóa.17 T c ngh n ng th n
x y ra ch y u ng lư n xa và tác d ng gây đ c ng
th n tr c ti p là
ng lư n g n.
Myoglobin dư ng như không gây đ c cho ng
th n n u nư c ti u không toan. Myoglobin là m t
protein heme; ch a s t d ng s t II oxide (Fe2+),
c n thi t cho quá trình g n k t các phân t oxy.
Tuy nhiên, phân t oxy có th làm tăng quá trình

oxy hóa Fe2+ thành s t III oxide (Fe3+), làm kích
ho t các g c hydroxyl. Quá trình oxy hóa này đ i
kháng v i các phân t ch ng oxy hóa n i bào. Tuy
nhiên, s phóng thích myoglobin t t bào d n đ n
th t thoát các ch t ho t hóa oxy và g c t do không
ki m soát gây t n thương t bào. Ngư i ta cho r ng
nejm.org

july 2, 2009

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


current concepts

heme và các g c hydroxyl g n s t là các ch t trung
gian quy t đ nh trong vi c phá h y ng th n do hi u
qu b o v c a deferoxamine (m t ch t chelate hóa
s t) và glutathion.18 G n đây, ngư i ta th y r ng t
myoglobin có th ho t đ ng như là m t enzyme
gi ng peroxidase d n đ n s oxy hóa quá m c
các phân t sinh h c, peroxide hóa lipid và hình
thành các isoprostane.19
Co m ch th n là m t đ c trưng c a AKI do
tiêu cơ vân và là k t qu c a nhi u cơ ch h p l i.
Đ u tiên, gi m th tích n i m ch do m t d ch vào
khoang th ba cùng v i tình tr ng h y cơ d n đ n
kích ho t h th ng renin-angiotensin, vasopressin

và h th n kinh giao c m. Th hai, các nghiên c u
th c nghi m cho th y các ch t trung gian m ch
máu tăng khi có gi m lưu lư ng máu t i th n, g m
có endothelin-1, thromboxane A2, y u t ho i t
mô ; và F2-iso-prostanes9,20; thi u nitric oxide m t ch t giãn m ch, có th do hi u ng làm s ch
myoglobin trong vi tu n hoàn th n, cũng đư c cho
là m t ch t trung gian khi có gi m lưu lư ng máu
đ n th n.16 Nói chung, các ch t trung gian m ch
máu này đư c kích thích t i ch b i các t n thương
oxy hóa và viêm qua trung gian b ch c u v n là h u
qu c a r i lo n n i mô, thư ng g p trong nh ng
d ng AKI khác.21

BI U HI N
TH N
C A TIÊU CƠ VÂN
B nh nhân tiêu cơ vân c p có bi u hi n là có
tr h t s c t , nư c ti u màu đ nâu và tăng
creatine kinase huy t thanh
t. Không có
ngư ng creatine kinase huy t thanh xác đ nh mà
trên ngư ng đó làm tăng nguy cơ AKI đáng k . Đã
có báo cáo v m i tương quan r t kém gi a giá
tr creatine kinase đ nh v i t su t AKI m i m c
ho c đ nh creatinine huy t thanh.10,11,22 Nguy
cơ AKI trong tiêu cơ vân thư ng th p khi n ng đ
creatine kinase lúc nh p vi n < 15,000-20,000 U/L.
12,13,23 M c dù AKI có th liên quan đ n giá tr
creatine kinase th p 5000 U/L, đi u này thư ng x y
ra khi có kèm theo nhi m trùng huy t, m t nư c

và toan máu11. Ví d , b nh nhân có b nh cơ m n
tính như lo n dư ng cơ ho c b nh viêm cơ, AKI
n engl j med 361;1

hi m khi ti n tri n tr khi có m t bi n c thêm
vào. M t khác, nh ng b nh nhân này có th có
myoglobin huy t tương tăng m c đ trung bình
nhưng không gây myoglobin ni u.24 N u que
nhúng nư c ti u dương tính v i máu khi
không có h ng c u trong c n l ng nư c
ti u, đi u này g i ý có myoglobin ni u. K t
qu dương tính gi này x y ra vì que nhúng
nư c ti u không phân đư c myoglobin và
hemoglobin. Que nhúng có đ nh y 80% đ
phát hi n tiêu cơ vân.10 Nên nghĩ đ n các nguyên
nhân khác làm đ i màu nư c ti u (B ng 2).25
Myoglobin là y u t b nh sinh th c s trong AKI
do tiêu cơ vân nhưng hi m khi đư c đo tr c ti p
trong nư c ti u ho c huy t tương. N ng đ
myoglobin huy t thanh đ t đ nh s m hơn so
v i n ng đ creatine kinase huy t thanh; n ng đ
myoglobin huy t thanh chuy n hóa nhanh và khó
d đoán, m t ph n qua th n nhưng ch y u là ngoài
th n (có th qua gan ho c lách).26 Vì v y, đ nh
lư ng n ng đ myoglobin huy t thanh có đ nh y
th p trong v c ch n đoán tiêu cơ vân.27
AKI do tiêu cơ vân thư ng có creatinine huy t
tương tăng nhanh hơn so v i các d ng AKI khác.
Tuy nhiên, đi u này có th bi u hi n quá m c
n u là b nh nhân nam tr tu i nhi u cơ b p trong

nh ng b nh nhân b tiêu cơ vân hơn là do tăng
creatinine ho c gi i phóng creatine t cơ b phá
h y.14,28,29 Tương t , t s BUN/creatinine th p
thư ng g p b nh nhân tiêu cơ vân. AKI do tiêu
cơ vân thư ng gây thi u ni u và đôi khi gây vô
ni u.
Đi m đ c trưng c a AKI do tiêu cơ vân khác
v i AKI do ho i t ng th n c p khác là t su t bài
xu t natri th p (<1%), thư ng g p nhưng không ph i
là t t c ; đi u này cho th y b nh sinh ch y u là
do co m ch trư c c u th n và t c ngh n ng th n
hơn là ho i t ng th n.30 T su t bài xu t natri là t
l ph n trăm natri đư c l c và th i qua nư c ti u, t
su t này th p trên b nh nhân AKI là m t d u hi u
cho th y ch c năng ng th n tương đ i còn nguyên
v n. Tuy nhiên, khi có ho i t ng th n c p do thi u
máu ho c đ c ch t, c natri nư c ti u và t su t bài
xu t natri nư c ti u đ u tăng.
R i lo n đi n gi i - h u qu c a vi c phóng thích
các thành ph n trong t bào - thư ng đi kèm và giúp
xác đ nh đ n ng c a AKI do tiêu cơ vân. Vì r i lo n
đi n gi i có th có trư c AKI, c n làm đi n gi i đ
ngay khi ch n đoán tiêu cơ vân. Các b t thư ng đi n
gi i có th g p trong tiêu cơ vân là tăng kali máu (có
th tăng r t nhanh), tăng phosphate máu, tăng acid
uric máu, toan chuy n tóa tăng anion gap và tăng
magie máu ch y u khi đã có suy th n.4,15,22,31 N ng
đ phosphate cao có th g n k t v i calcium và s

nejm.org

july 2, 2009

65

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


The

66

n e w e ng l a n d j o u r na l

n engl j med 361;1

nejm.org

of

m e dic i n e

july 2, 2009

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà

current concepts

B ng 2. Nguyên nhân và đ c đi m vi th c a nư c ti u có màu đ và nâu.
Nguyên nhân

K t qu h ng c u trong
nư c ti u tươi*

C n l ng†‡
Đ

L p nư c b m t‡

Ti u máu

+ đ n ++++

Myoglobin ni u

+ đ n ++++

Bình thư ng

Đ đ n nâu

Vàng

Hemoglobin ni u

+ đ n ++++

Bình thư ng

Đ đ n nâu

Porphyria

Âm tính

Bình thư ng

Đ

Ti u s c t m t

Âm tính

Bình thư ng

Nâu

Th c ăn và thu c§

Âm tính

Bình thư ng

Đ đ n nâu

* Xét nghi m nư c ti u b ng que nhúng. Đây là m t xét nghi m s lư ng h ng c u bán đ nh lư ng trên m i microliter. K t
qu dao đ ng t + (5-10 h ng c u m i microliter) đ n ++++ (x p x 250 h ng c u m i microliter).
† Nư c ti u bình thư ng có máu tr ng ho c vàng, không có gì đ c bi t n u không có các t bào, tinh th ho c tr .
‡ C n l ng và l p nư c ti u b m t đư c ki m tra sau khi ly tâm 10-15 ml nư c ti u t c đ 1500-3000 vòng/phút trong 5 phút.
§ Th c ăn và thu c làm nư c ti u có màu đ g m c d n, mâm xôi đen, đ i hoàng, màu th c ph m, đ u răng ng a,
phenolphthalein, rifampin, doxorubicin, deferoxamine, chloroquine, ibuprofen và methyldopa. Thu c làm nư c ti u có màu
nâu là levodopa, metronidazole, nitrofurantoin, iron sorbitol, chloroquine và methyldopa.

l ng đ ng ph c h p calcium-phosphate trong mô
m m có th x y ra. Hơn n a, phosphate máu tăng
c ch 1 -hydroxylase, vì v y làm h n ch hình
thành calcitriol (1,25-dihy-droxyvitamin D3 ), d ng
vitamin D có ho t tính. Tăng kali máu là m t bi u
hi n s m c a tiêu cơ vân, và n ng đ kali huy t
thanh tăng có th đ n ngư ng đe d a tính m ng
trên c b nh nhân tiêu cơ vân do ho c không do
ch n thương.15, 31 Tăng acid uric máu x y ra do
s gi i phóng các nucleoside t cơ b t n thương
và có th làm t c ng th n vì acid uric v n không
tan và có th k t t a trong môi trư ng toan hóa
c a nư c ti u.

Hình 2. Cơ ch b nh sinh c a AKI do tiêu cơ vân.
S d ch chuy n d ch vào mô cơ b t n thương gây gi m
th tích, và h u qu là kích ho t h th n kinh giao c m
(SNS), hormone ch ng bài ni u(ADH), và h reninangiotensin (RAS), các cơ ch đ u gây co m ch và gi
mu i nư c. Hơn n a, t n thương oxy hóa do myoglobin
làm tăng các ch t co m ch và làm gi m ch t giãn m ch.
T n thương th n là do s k t h p gi a thi u máu nuôi do
co m ch th n, t n thương gây đ c ng th n tr c ti p qua

trung gian các ch t oxy hóa liên quan đ n myoglobin
(hình dư i ph i), t n thương ng th n do thi u máu, và
t c ng th n do l ng đ ng ph c h p protein Tamm–
Horsfall protein–myoglobin (hình dư i trái) bên c nh
vi c bong tróc các t bào ng th n t o thành các tr t
bào. Gi ng như AKI do nh ng nguyên nhân khác, r i lo n
ch c năng n i mô và viêm t i ch góp ph n phá h y mô
và r i lo n ch c năng cơ quan. ET nghĩa là endothelin, F2
IP F2 isoprostanes, NO nitric oxide, THP Tamm–Horsfall
protein, TNF­ y u t ho i t mô , TxA 2 thromboxane
A 2, và VC vasoconstriction (co m ch).

n engl j med 361;1

H calcium máu là bi n ch ng thư ng g p c a
tiêu cơ vân, thư ng do calcium đi vào các t bào cơ
b t n thương do thi u máu nuôi và do k t t a t o
thành calcium phosphate kèm v i vôi hóa cơ b
ho i t . Tăng calcium máu có liên quan đ n ch c
năng th n h i ph c là đi m đ c bi t nh t c a AKI
do tiêu cơ vân, do s di chuy n c a calcium trư c
đây l ng đ ng trong cơ, phosphate máu tr v bình
thư ng và calcitriol tăng.32

ĐI U TR VÀ PHÒNG NG A
B nh nhân tiêu cơ vân có AKI thư ng bi u hi n
lâm sàng là thi u d ch do nư c th t thoát vào các
cơ b ho i t . Vì v y, bi n pháp ch y u đ x trí
v n đ này (B ng 3) v n là bù d ch s m và tích
c c; b nh nhân c n kho ng 10 lít d ch/ngày,31

lư ng d ch đưa vào ph thu c vào m c đ n ng
c a tình tr ng ly gi i cơ.33 Chưa có th nghi m
ng u nhiên đánh giá bù d ch b nh nhân b h i
ch ng vùi l p do ch n thương trong th m h a
như đ ng đ t. Tuy nhiên, đa s , không ph i t t
c các báo cáo đ u cho r ng b nh nhân có t n
thương th n c p ti n tri n có th i gian đi u tr
nâng đ ch m hơn so v i b nh nhân chưa ti n
nejm.org

july 2, 2009

67

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


The

n e w e ng l a n d j o u r na l

of

m e dic i n e

B ng 3. Các bư c phòng ng a và đi u tr AKI do tiêu cơ vân
Đánh giá tình tr ng d ch ngo i bào, áp l c tĩnh m ch trung tâm và th tích nư c ti u.*
Đ nh lư ng n ng đ creatine kinase huy t thanh và các enzyme cơ khác (myoglobin, aldolase, lactate dehydrogenase,

alanine aminotransferase, và aspartate aminotransferase) h tr thông tin cho ch n đoán ho c đi u tr .
Đo n ng đ creatinine trong huy t tương và nư c ti u, kali và natri, BUN, calcium toàn ph n và ion hóa, magnesium,
phosphate, acid uric, albumin; đánh giá tình tr ng toan ki m, công th c máu và đông máu.
T ng phân tích nư c ti u b ng que nhúng và soi c n l ng nư c ti u.
Kh i đ u bù d ch b ng normal saline đúng lúc t c đ x p x 400 ml/gi (200 đ n 1000 ml m i gi tùy thu c vào đ
n ng), kèm v i theo dõi lâm sàng và áp l c tĩnh m ch trung tâm.
Th tích nư c ti u đ t m c tiêu 3 ml/kg cơ th /gi (200 ml/gi ).
Ki m tra n ng đ kali thư ng xuyên.
Ch đi u tr h calcium máu khi có tri u ch ng (vd, tetany ho c co gi t) ho c có tăng kali máu n ng.
Tìm nguyên nhân gây tiêu cơ vân.
Ki m tra pH nư c ti u. N u < 6.5, thay th m i lít normal saline b ng 1 lít dextrose 5% + 100 mmol bicarbonate.
Tránh dùng dung d ch ch a kali và lactate.
Cân nh c dùng mannitol (t i đa 200g/ngày và li u tích lũy t i đa 800 g). Ki m tra áp l c th m th u huy t tương và
osmolol gap huy t tương. Ngưng dùng n u không có tác d ng l i ti u (>20 ml/gi ).
Duy trì bù d ch cho đ n khi myoglobin đư c th i s ch (ki m tra b ng cách quan sát nư c ti u trong tr l i ho c dùng que
nhúng th nư c ti u âm tính v i máu).
Cân nh c đi u tr thay th th n n u tăng kali máu kháng tr > 6.5 mmol/L có tri u ch ng (đánh giá qua ECG), kali máu
tăng nhanh, thi u ni u (nư c ti u <0.5 ml/kg/gi trong 12 gi ), vô ni u, quá t i d ch ho c toan chuy n hóa kháng tr
(pH <7.1).
* Trong trư ng h p có h i ch ng vùi l p (vd, đ ng đ t, s p nhà), bù d ch tích c c ngay trư c khi sơ tán b nh nhân.

tri n đ n t n thương th n c p (B ng 4).8,23,31,33,39
Vì v y, bù d ch s m tích c c là đi u kh n thi t
b nh nhân b h i ch ng vùi l p. M c dù nhu
c u c a vi c bù d ch đã đư c đ t ra, đi u còn
gây tranh cãi là nên dùng lo i d ch nào. M t
s nhà nghiên c u khuy n cáo truy n natri
bicarbonate đ làm ki m hóa nư c ti u, đư c đ
ngh đ u tiên b i Bywaters và Beall,8,39,40 trong
khi đó nh ng ngư i khác tranh lu n r ng nên

dùng normal saline ho c dung d ch saline
0.45%. Ba ưu đi m c a c a vi c ki m hóa theo
kinh nghi m này d a theo nghiên c u trên mô
hình tiêu cơ vân đ ng v t. Đ u tiên, đi u đã
bi t là s k t t a c a ph c h p protein TammHorsfall và myoglobin tăng trong môi trư ng
toan c a nư c ti u.17 Th hai, ki m hóa nư c
ti u c ch s tái chuy n oxy hóa-kh c a
myoglobin và peroxidase hóa lipid trong tiêu cơ
vân, đi u gây t n thương ng th n.41 Th ba,
metmyoglobin ch gây co m ch trong môi
trư ng acid th n đ c nh t đư c tư i máu.42 B t
l i ch y u và duy nh t c a ki m hóa nư c ti u
là gi m calcium ion hóa, đi u này làm cho các
tri u ch ng c a giai đo n h calcium máu c a
tiêu cơ vân tr nên t hơn.
68

n engl j med 361;1

L i ích lâm sàng c a ki m hóa nư c ti u so
v i bù d ch thông thư ng chưa đư c xác đ nh rõ.
Các nghiên c u so sánh thư ng có c m u nh
và có k t h p nhi u phương pháp (vd, ki m hóa
nư c ti u k t h p mannitol) nên không th
phân tích đư c hi u qu c a t ng phương
pháp 34-38 (B ng 4). Trong m t nghiên c u, d
h u lên th n không khác bi t đáng k gi a
nh ng b nh nhân đư c đi u tr k t h p
bicarbonate và mannitol và ch dùng normal
saline, m c dù n ng đ creatine kinase đ nh

trong huy t thanh dư i 5000 U/L, đi u này cho
th y m c đ t n thương khá nh nên khó đánh giá
hi u qu đi u tr .36 Trong m t nghiên c u l n
nh ng b nh nhân ch n thương (2083 ngư i),
tiêu cơ vân x y ra 85%, và truy n
bicarbonate k t h p mannitol không giúp phòng
ng a suy th n, nguy cơ l c máu ho c t vong,
m c dù k t qu g i ý r ng đi u này có th có l i
cho b nh nhân có n ng đ creatine kinase đ nh
trên 30,000 U/L.37 Trong m t th nghi m ng u
nhiên ti n c u v bù d ch b ng Ringer lactate so
v i normal saline b nh nhân tiêu cơ vân do ng
đ c doxylamine, 28 b nh nhân đư c x p ng u
nhiên đ dùng m t lo i d ch truy n. 38
Natri carbonate đư c thêm vào c 2 nhóm
n u pH nư c ti u < 6.5 sau 12 gi bù d ch tích

nejm.org

july 2, 2009

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


current concepts

B ng 4. Các nghiên c u so sánh v các phác đ phòng ng a và đi u tr tiêu cơ vân.
Nghiên c u

Thi t k NC

Đ c đi m b nh nhân

S lư ng
m u

Chi n lư c đi u tr

D h u trên b nh nhân
AKI

Shimazu et al.34 H i c u

B nh nhân b h i
ch ng vùi l p

14

Đi u tr s m vs. mu n; bù d ch
nhi u (>10L/48 gi ) vs. ít

T t hơn n u đư c đi u tr s m;
bù d ch nhi u t t hơn bù
d ch ít

Gunal et al.35

H ic u

B nh nhân b h i
ch ng vùi l p

16

Đi u tr s m vs. đi u tr mu n
b ng normal saline +
bicarbonate

T t hơn n u đư c đi u tr
s m

Homsi et al.36

H ic u

B nh nhân trong ICU

24

Normal saline vs. normal saline
+bicarbonate+mannitol

Không khác bi t

Brown et al.37

H ic u

B nh nhân ch n thương

Normal saline vs. bicarbonate
+ mannitol

Không khác bi t

Cho et al.38

Ti n c u, ng u
nhiên

B nh nhân b ng đ c
doxylamine

Ringer’s lactate vs. normal saline;
bicarbonate n u pH nư c ti u
<6.5

Không có hi u qu đ n n ng
đ đ nh c a creatine kinase
gi a 2 nhóm; nhóm dùng
normal saline c n nhi u
bicarbonate hơn nhóm
dùng Ringer lactate

28

c c. N ng đ creatine kinase huy t thanh đ nh th p
hơn 10,000 U/L, dư ng như nh ng b nh nhân này

không có AKI ti n tri n, m c dù nh ng d li u
này không đư c báo cáo. Dù th c t vi c ki m
hóa nư c ti u b nh nhân tiêu cơ vân là có l i,
có b ng ch ng cho th y truy n normal saline
lư ng l n có th gây toan chuy n hoá, ch y u
do s pha loãng bicarbonate trong huy t thanh
b ng m t dung d ch ch a lư ng l n ion clo, gây
toan chuy n hóa tăng clo máu v i pH máu gi m
kho ng 0.3.43 Vì v y, truy n c normal saline và
natri bicarbonate có v là cách ti p c n h p lý khi
bù d ch cho b nh nhân tiêu cơ vân, đ c bi t là
b nh nhân có toan chuy n hóa (Table 3). N u dùng
natri bicarbonate, c n theo dõi pH nư c ti u, n ng
đ bicarbonate, calcium và kali huy t thanh, n u pH
nư c ti u không tăng sau 4-6 gi đi u tr ho c
có tri u ch ng h calcium máu, c n ngưng vi c
ki m hóa và ti p t c bù d ch b ng normal saline.

n engl j med 361;1

2083

Vi c dùng l i ti u v n còn tranh cãi, nhưng rõ
ràng là nên h n ch dùng n u b nh nhân đã bù
đ d ch. Mannitol có th có nhi u l i ích: ch t l i
ti u th m th u, nó làm tăng lưu lư ng nư c ti u
và đ y các ch t đ c th n qua ng th n; là m t
ch t th m th u, nó t o ra m t gradient kéo d ch
trong các cơ b t n thương ra ngoài và c i thi n tình
tr ng gi m th tích; cu i cùng, nó là m t ch t r a

trôi g c t do.4,8,20 Đa s d li u v ho t tính c a
mannitol đ n t th c nghi m trên đ ng v t, k t
qu cho th y hi u qu b o v c a mannitol có th
do tính l i ni u th m th u hơn là do cơ ch khác.
44 Chưa có th nghi m ng u nhiên đ i ch ng ng
h vi c dùng mannitol, m c dù m t s nghiên
c u lâm sàng g i ý r ng không có l i ích. 36,37
Hơn n a, lư ng mannitol tích lũy cao trong cơ
th (>200g/ngày ho c t ng li u tích lũy >800g)
có liên quan đ n AKI do co m ch máu th n và
đ c ng th n, m t tình tr ng đư c g i là b nh
th n do th m th u.45,46 Tuy nhiên, nhi u chuyên
gia v n ti p t c khuy n cáo dùng mannitol đ
phòng ng a và đi u tr AKI do tiêu cơ vân và
làm gi m áp l c khoang.20,45-47 Trong th i gian
truy n mannitol, nên theo dõi áp l c th m th u
huy t tương và kho ng tr ng n ng đ th m th u
(osmolal gap, nghĩa là s khác bi t gi a đ th m
th u đo đư c và tính toán) thư ng xuyên và
ngưng truy n n u không đ t hi u qu l i ti u ho c
khi osmolal gap tăng trên 55mOsm/kg.46 L i ti u

nejm.org

july 2, 2009

69

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


The

n e w e ng l a n d j o u r na l

of

m e dic i n e

B ng 5. Ti p c n đi u tr tăng kali máu (K+ 5.5 mmol/L) do tiêu cơ vân.

Đo n ng đ kali máu m i 4 gi khi b tiêu cơ vân n ng (creatine kinase >60,000 - 80,000 U/L) ho c khi nghi ng nhi m đ c
toàn thân. Đi u tr tăng kali máu tích c c.
Đo ECG và ki m tra các d u hi u n ng (QRS giãn r ng, sóng P d t, r i lo n nh p n ng nghĩ do tăng kali máu). Theo dõi
ch c năng tim và nh p ICU n u n ng đ kali máu > 6 mmol/L, có b t thư ng trên ECG, tiêu cơ vân n ng gây tăng kali
máu nhanh.
Đo n ng đ calcium huy t tương. H calcium làm n ng các bi u hi n trên ECG c a tăng kali máu hơn.
N u ECG có hình nh b t thư ng nghiêm tr ng, truy n tĩnh m ch calcium chloride ho c calcium gluconate. Xem xét truy n
ch m liên t c n u có h calcium máu kèm theo. D đoán kh năng tăng calcium máu trong giai đo n mu n c a tiêu cơ
vân. Không truy n bicarbonate k t h p.
N u n ng đ K+ > 6 mmol/L, c n đưa kali vào t bào. N ng đ kali s gi m trong 10-30 phút sau đi u tr , hi u qu kéo dài t
2-6 gi .
Truy n ch m insulin và glucose đư ng tĩnh m ch; theo dõi glucose máu b ng test đư ng huy t mao m ch đ u ngón tay.
Phun khí dung ch t đ ng v n 2 như albuterol 10-20 mg pha trong 4 ml normal saline trong 10 phút. Không nên dùng như
m t bi n pháp duy nh t; c n ph i h p v i insulin và glucose cho tác d ng hi p đ ng.
Truy n natri bicarbonate n u có toan máu. Phương pháp này có th làm n ng thêm tri u ch ng h calcium máu và hi u qu
không ch c ch n b ng insulin và glucose ho c albuterol. Không nên dùng như là m t bi n pháp duy nh t.
Lo i b kali kh i cơ th b ng resin ho c l c máu n u có ch đ nh; dùng l i ti u là tùy ch n.

Dùng resin trao đ i cation (sodium polystyrene sulfonate) đư ng mi ng ho c th t tháo gi l i (tránh dùng sorbitol trong
nh ng trư ng h p này và sau ph u thu t).
Ch y th n nhân t o c p c u n u các bi n pháp trên th t b i ho c n u suy th n n ng hơn ho c tăng kali máu ti n tri n.
Xem xét ch y th n nhân t o khi tiêu cơ vân có tình tr ng phá h y mô đáng k và tăng kali máu nhanh. Ki m tra l i kali
máu sau ch y th n 4 gi vì có th có hi n tư ng rebound. Các phương pháp đưa kali vào t bào đã dùng trư c đó có th làm
gi m hi u qu lo i b kali c a ch y th n nhân t o.
Dùng l i ti u quai ví d furosemide, nhưng ch dùng khi b nh nhân đã đư c bù đ d ch.

hi u qu .8,9,47 Ch y th n nhân t o thông thư ng
không giúp lo i b myoglobin m t cách hi u qu
do kích thư c l n. Tuy nhiên, do vai trò b nh sinh
c a myoglobin trong AKI do tiêu cơ vân, các bi n
pháp d phòng b ng cách lo i b myoglobin ngoài
cơ th đã đư c nghiên c u. M c dù thay huy t tương
đư c cho r ng không có hi u qu v d h u ho c
gi m t i myoglobin trên th n,50 CVVHF ho c HDF
cho th y có m t s hi u qu lo i b myoglobin,
ch y u do vi c dùng màng l c super high-flux và
th tích siêu l c l n (cơ ch đ i lưu).51 Tuy nhiên,
b ng ch ng ch d a vào các báo cáo ca lâm sàng
riêng l và hi u qu chưa đư c bi t rõ. Hơn n ,
m t s nghiên c u cho th y th i gian bán th i c a
myoglobin huy t thanh không khác nhau đáng k
gi a nh ng b nh nhân đư c đi u tr b o t n và
đư c CVVHDF.27 UCho đ n khi có các nghiên
c u ng u nhiên đư c th c hi n, hi n không khuy n
cáo đi u tr phòng ng a b ng HF.
Dùng các ch t ch ng oxy hóa và ch t r a trôi
4,8,9,15
g c t do (vd, pentoxifylline, vitamine E và

Khi AKI n ng gây tăng kali máu kháng tr ,
vitamin C) “có th ” h tr phòng ng a AKI do
toan máu ho c quá t i d ch, c n ch đ nh đi u tr
myoglobin ni u,8,52 như g i ý trong m t s báo
thay th th n, ch y u là l c máu ng t quãng là có
cáo hàng lo t ca, báo cáo ca lâm sàng ho c nhi u
th đi u ch nh các r i lo n đi n gi i nhanh chóng và nghiên c u th c nghi m v myoglobin ni u,
quai cũng làm tăng lư ng nư c ti u và có th làm
gi m nguy cơ l ng đ ng myoglobin, nhưng chưa có
nghiên c u nào cho th y l i ích rõ ràng trên b nh
nhân tiêu cơ vân. Vì v y, nên dùng l i ti u quai
trong AKI do tiêu cơ vân tương t như dùng trong
AKI do nguyên nhân khác theo khuy n cáo.47,48
R i lo i đi n gi i trong AKI do tiêu cơ vân
ph i đư c đi u tr k p th i; đi u tr tăng kali máu,
thư ng x y ra r t s m, là đ c bi t quan tr ng
(B ng 5).49 Các ch t đưa kali t ngo i bào vào n i
bào (vd, glucose ưu trương và bicarbonate) ch có
hi u qu t m th i, và phương pháp duy nh t lo i
b kali là l i ti u (l i ti u m t kali hi u qu ), dùng
các ch t g n k t kali trong đư ng ru t ho c l c
máu.4,8,9,15 Ngư c l i, không nên đi u tr h calcium
máu s m tr khi có tri u ch ng ho c có kèm theo
tăng kali máu n ng. Nên th n tr ng khi dùng các
ch t chelate ch a calcium đ đi u tr tăng phosphate
máu, vì lư ng l n calcium có th làm tăng k t t a
calcium phosphate vào trong mô cơ b t n thương.

70

n engl j med 361;1

nejm.org

july 2, 2009

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


current concepts

nhưng chưa có các nghiên c u có đ i ch ng đánh
giá hi u qu c a các thu c trên.

Supported by grants from Fondo Investigaciones Sanatarias
(FIS 05/0015, to Dr. Poch; and FIS 04/0464, to Dr. Grau), Instituto de Salud Carlos III, Red Renal de Investigación Cooperativa
(ISCIII-Retic-RD06, to Dr. Poch), Suport Grup de Recerca (05/300,
to Dr. Grau), and the Center for Biomedical Research on Rare
Diseases, Instituto de Salud Carlos III, Barcelona (to Dr. Grau).
No potential conflict of interest relevant to this article was
reported.
We thank Assumpta Violan, M.D., for her invaluable technical
assistance in preparing the original draft of Figure 2.

References
1. Tein I, DiMauro S, Rowland LP. Myo-

globinuria. In: Rowland LP, DiMauro S,

eds. Myopathies. Handbook of clinical
neurology. Vol. 62. Amsterdam: Elsevier
Science Publishers, 1992:553-93.
2. Warren JD, Blumbergs PC, Thompson
PD. Rhabdomyolysis: a review. Muscle
Nerve 2002;25:332-47.
3. Allison RC, Bedsole DL. The other
medical causes of rhabdomyolysis. Am J
Med Sci 2003;326:79-88.
4. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med 2007;2:
210-8.
5. Fernandez-Sola J, Grau JM, PedroBotet JC, et al. Nontraumatic rhabdomyolysis: a clinical and morphological analysis of 53 cases. Med Clin (Barc) 1988;90:
199-202. (In Spanish.)
6. Giannoglou GD, Chatzizisis YS, Misirli G. The syndrome of rhabdomyolysis:
pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern Med 2007;18:90-100.
7. Wrogemann K, Pena SD. Mitochondrial calcium overload: a general mechanism for cell-necrosis in muscle diseases.
Lancet 1976;1:672-4.
8. Vanholder R, Sever MS, Erek E,
Lameire N. Rhabdomyolysis. J Am Soc
Nephrol 2000;11:1553-61.
9. Holt SG, Moore KP. Pathogenesis and
treatment of renal dysfunction in rhabdomyolysis. Intensive Care Med 2001;27:
803-11.
10. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR.
Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore)
2005;84:377-85.
11. Ward MM. Factors predictive of acute
renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.
12. Veenstra J, Smit WM, Krediet RT,
Arisz L. Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial

Transplant 1994;9:637-41.
13. de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer
MH, van Engelen BG, Drenth JP. Serum
creatine kinase as predictor of clinical
course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003;
29:1121-5.
14. Woodrow G, Brownjohn AM, Turney
JH. The clinical and biochemical features
of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Ren Fail 1995;17:467-74.

15. Knochel JP. Rhabdomyolysis and myo-

globinuria. Annu Rev Med 1982;33:435-43.
16. Zager RA, Gamelin LM. Pathogenetic
mechanisms in experimental hemoglobinuric acute renal failure. Am J Physiol
1989;256:F446-F455.
17. Zager RA. Studies of mechanisms and
protective maneuvers in myoglobinuric
acute renal injury. Lab Invest 1989;60:61929.
18. Zager RA, Foerder CA. Effects of inorganic iron and myoglobin on in vitro
proximal tubular lipid peroxidation and
cytotoxicity. J Clin Invest 1992;89:98995.
19. Reeder BJ, Wilson MT. Hemoglobin
and myoglobin associated oxidative stress:
from molecular mechanisms to disease
states. Curr Med Chem 2005;12:2741-51.
20. Holt S, Reeder B, Wilson M, et al. Increased lipid peroxidation in patients with
rhabdomyolysis. Lancet 1999;353:1241.
21. Bonventre JV, Weinberg JM. Recent advances in the pathophysiology of ischemic
acute renal failure. J Am Soc Nephrol

2003;14:2199-210.
22. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP.
The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore) 1982;61:141-52.
23. Hatamizadeh P, Najafi I, Vanholder R,
et al. Epidemiologic aspects of the Bam
earthquake in Iran: the nephrologic perspective. Am J Kidney Dis 2006;47:42838.
24. Sieb JP, Penn AS. Myoglobinuria. In:
Engel AG, Franzini-Armstrong C, eds.
Myology. New York: McGraw-Hill, 2004:
1677-92.
25. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ.
Urinalysis: a comprehensive review. Am
Fam Physician 2005;71:1153-62. [Erratum,
Am Fam Physician 2006;74:1096.]
26. Wakabayashi Y, Kikuno T, Ohwada T,
Kikawada R. Rapid fall in blood myoglobin
in massive rhabdomyolysis and acute renal failure. Intensive Care Med 1994;20:
109-12.
27. Mikkelsen TS, Toft P. Prognostic value,
kinetics and effect of CVVHDF on serum
of the myoglobin and creatine kinase in
critically ill patients with rhabdomyolysis.
Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:859-64.
28. Grossman RA, Hamilton RW, Morse
BM, Penn AS, Goldberg M. Nontraumatic
rhabdomyolysis and acute renal failure.
N Engl J Med 1974;291:807-11.

n engl j med 361;1

nejm.org

july 2, 2009

29. Oh MS. Does serum creatinine rise

faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993;
63:255-7.
30. Corwin HL, Schreiber MJ, Fang LS. Low
fractional excretion of sodium: occurrence
with hemoglobinuric- and myoglobinuricinduced acute renal failure. Arch Intern
Med 1984;144:981-2.
31. Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute
renal failure in traumatic rhabdomyolysis.
N Engl J Med 1990;322:825-9.
32. Akmal M, Bishop JE, Telfer N, Norman
AW, Massry SG. Hypocalcemia and hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis
with and without acute renal failure. J Clin
Endocrinol Metab 1986;63:137-42.
33. Sever MS, Vanholder R, Lameire N.
Management of crush-related injuries after
disasters. N Engl J Med 2006;354:105263.
34. Shimazu T, Yoshioka T, Nakata Y, et al.
Fluid resuscitation and systemic complications in crush syndrome: 14 HanshinAwaji earthquake patients. J Trauma 1997;
42:641-6.
35. Gunal AI, Celiker H, Dogukan A, et al.
Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. J Am
Soc Nephrol 2004;15:1862-7.
36. Homsi E, Barreiro MF, Orlando JM,
Higa EM. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren

Fail 1997;19:283-8.
37. Brown CV, Rhee P, Chan L, Evans K,
Demetriades D, Velmahos GC. Preventing
renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a
difference? J Trauma 2004;56:1191-6.
38. Cho YS, Lim H, Kim SH. Comparison
of lactated Ringer’s solution and 0.9% saline in the treatment of rhabdomyolysis induced by doxylamine intoxication. Emerg
Med J 2007;24:276-80.
39. Ron D, Taitelman U, Michaelson M,
Bar-Joseph G, Bursztein S, Better OS. Prevention of acute renal failure in traumatic
rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1984;
144:277-80.
40. Richards JR. Rhabdomyolysis and
drugs of abuse. J Emerg Med 2000;19:
51-6.
41. Moore KP, Holt SG, Patel RP, et al.
A causative role for redox cycling of myoglobin and its inhibition by alkalinization

71

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà


current concepts
in the pathogenesis and treatment of rhabdomyolysis-induced renal failure. J Biol
Chem 1998;273:31731-7.
42. Heyman SN, Greenbaum R, Shina A,
Rosen S, Brezis M. Myoglobinuric acute

renal failure in the rat: a role for acidosis?
Exp Nephrol 1997;5:210-6.
43. Ho AM, Karmakar MK, Contardi LH,
Ng SS, Hewson JR. Excessive use of normal saline in managing traumatized patients in shock: a preventable contributor
to acidosis. J Trauma 2001;51:173-7.
44. Zager RA, Foerder C, Bredl C. The
influence of mannitol on myoglobinuric
acute renal failure: functional, biochemi-

cal, and morphological assessments. J Am
Soc Nephrol 1991;2:848-55.
45. Better OS, Rubinstein I, Winaver JM,
Knochel JP. Mannitol therapy revisited
(1940-1997). Kidney Int 1997;52:886-94.
46. Visweswaran P, Massin EK, Dubose
TD Jr. Mannitol-induced acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1997;8:1028-33.
47. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R.
Acute renal failure. Lancet 2005;365:41730.
48. Kellum JA. The use of diuretics and
dopamine in acute renal failure: a systematic review of the evidence. Crit Care 1997;
1:53-9.

Crete

72

49. Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia:

a review. J Intensive Care Med 2005;20:
272-90.

50. Szpirt WM. Plasmapheresis is not justified in treatment of rhabdomyolysis and
acute renal failure. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997;38:557.
51. Ronco C. Extracorporeal therapies in
acute rhabdomyolysis and myoglobin clearance. Crit Care 2005;9:141-2.
52. Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE.
Bench-to-bedside review: rhabdomyolysis
— an overview for clinicians. Crit Care
2005;9:158-69.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society.

Albert R. Frederick, M.D.

n engl j med 361;1

nejm.org

july 2, 2009

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà