phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin và tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều trị tại bệnh viện nội tiết yên bái năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HUYỀN

PHÂN TÍCH KỸ THUẬT SỬ DỤNG XYLANH
TIÊM INSULIN VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG
MUỐN CỦA INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT YÊN BÁI
NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HUYỀN

PHÂN TÍCH KỸ THUẬT SỬ DỤNG XYLANH
TIÊM INSULIN VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG
MUỐN CỦA INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT YÊN BÁI
NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ : CK60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: từ 22/07/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Thị
Thúy Vân - Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Ths. Nguyễn Thị Thảo – Giảng
viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
thực hiện và hoàn thành đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo
điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học;
Các thầy, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ
môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt
những năm tháng học tập tại trường;
Ban Giám đốc, Khoa Dược – Kiểm soát nhiễm khuẩn, Khoa Khám bệnh
Bệnh viện Nội tiết tỉnh Yên Bái đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
trong thời gian thực hiện đề tài này;
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ,
động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập
và cuộc sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 11 năm 2019
Học viên

Nguyễn Thanh Huyền


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN....................................................................................3
1.1. Đái tháo đường ..................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa .......................................................................................................3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường .................................................................................3
1.1.3. Chẩn đoán ........................................................................................................3
1.1.4. Điều trị đái tháo đường ...................................................................................4
1.2. Tổng quan về insulin .........................................................................................6
1.2.1. Phân loại ..........................................................................................................6
1.2.2. Chỉ định của insulin.........................................................................................8
1.2.3. Thời điểm tiêm insulin ....................................................................................8
1.2.4. Bảo quản insulin ..............................................................................................9
1.2.5. Tác dụng không mong muốn của insulin ........................................................9
1.3. Thực hành sử dụng insulin bằng xylanh...........................................................12
1.3.1. Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin ...............................12
1.3.2. Lựa chọn kim tiêm .........................................................................................14
1.3.3. Lựa chọn vị trí tiêm ........................................................................................15
1.3.4. Véo da và góc đâm kim ..................................................................................16
1.3.5. Vệ sinh vùng tiêm ..........................................................................................17
1.4. Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin ................................................17
1.4.1. Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm .................................18

1.4.2. Chọn sai liều tiêm ...........................................................................................18
1.4.3. Bảo quản insulin không đúng cách ................................................................18
1.4.4. Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm .................................................................18


1.4.5. Tái sử dụng kim tiêm .....................................................................................19
1.4.6. Tiêm qua quần áo ...........................................................................................19
1.4.7. Rò rỉ insulin ....................................................................................................19
1.5. Vài nét về Bệnh viện Nội tiết Yên bái ...............................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................21
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điềm nghiên cứu.......................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................21
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................21
2.2.3. Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu ...................................23
2.2.4. Mẫu nghiên cứu ..............................................................................................25
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................25
2.2.6.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ......................................................27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................28
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................28
3.1.1. Đặc điểm chung ..............................................................................................28
3.1.2. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân ...................................................................29
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ....................30
3.1.4. Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân ......................................................31
3.2. Phân tích kỹ thật sử dụng xylanh tiêm insulin .................................................32
3.2.1. Phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng insulin ......................32
3.2.2. Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin .............................................35

3.3. Phân tích ADR liên quan đến insulin ...............................................................37
3.3.1. ADR tại vị trí tiêm .........................................................................................37
3.3.2. ADR phì đại mô mỡ .......................................................................................38
3.3.3. ADR hạ đường huyết .....................................................................................39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................42
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................42
4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................................42
4.1.2. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân ..................................................................42


4.1.3. Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ....................43
4.1.4. Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân ......................................................44
4.2. Phân tích kỹ thật sử dụng xylanh tiêm insulin .................................................45
4.2.1. Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân .............45
4.2.2. Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin .............................................48
4.3. Phân tích ADR liên quan đến insulin ...............................................................51
4.3.1. ADR tại vị trí tiêm .........................................................................................51
4.3.2. ADR phì đại mô mỡ .......................................................................................52
4.3.3. ADR hạ đường huyết .....................................................................................52
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Tên đầy đủ

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

DPP-4

:

Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)
Hội thảo về Liệu pháp và Kỹ thuật tiêm: Các khuyến cáo từ

FITTER

chuyên gia (the Forum for Injection Technique and Therapy:
Expert Recommendations)
AADE

:

Hiệp hội về giáo dục đái tháo đường của Mỹ (American
Association of Diabetes Educators)

IDF

:

Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation)

EADSG

:

Nhóm nghiên cứu đái tháo đường Đông Phi (the East Africa
Diabetes Study Group)

SGLT2

:

Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose
(Sodium Glucose Transporter 2)

IQR

:

Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

ADR

:

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

HbA1c

:

Phức hợp glucose và hemoglobin (glycated hemoglobin/
Hemoglobin A1c)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị ở người trưởng thành, không có thai .............................. 4
Bảng 1.2: Đặc điểm các loại insulin ........................................................................... 7
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng của bệnh nhân ............................................................ 23
Bảng 2.2. Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói .................................................. 24
Bảng 2.3. Đánh giá bảo quản insulin ........................................................................ 25
Bảng 2.4. Đánh giá thời điểm tiêm thuốc ................................................................. 25
Bảng 3.1. Thông tin chung của bệnh nhân ................................................................ 28
Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân ............................................................. 29
Bảng 3.3. Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân .............. 30
Bảng 3.4. Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân ................................................ 31
Bảng 3.5. Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân ............................................... 32
Bảng 3.6. Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân ...................... 33
Bảng 3.7. Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin ............................. 34
Bảng 3.8. Đặc điểm tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân......................................... 35
Bảng 3.9. Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm được ghi nhận trên bệnh nhân .............. 38
Bảng 3.10. Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ được ghi nhận trên bệnh nhân ......... 39
Bảng 3.11. Tiền sử hạ đường huyết và tần suất hạ đường huyết nặng ..................... 39
Bảng 3.12. Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban
đêm................................................................................................................................. 40
Bảng 3.13. Đặc điểm xử trí hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm .... 41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ........... .5
Hình 1.2. Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm insulin .........................12

Hình 1.3. Các vị trí tiêm insulin được sử dụng .........................................................15
Hình 1.4. Cách xoay vòng vị trí tiêm ........................................................................16
Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật
sử dụng xylanh tiêm insulin ......................................................................................35
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ
thuật sử dụng xylanh tiêm .........................................................................................36
Hình 4.1. Hộp nhựa bảo quản insulin (theo EADSG) ..............................................46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu, là một trong bốn bệnh không
lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới, là một trong những vấn đề đang
được đặc biệt quan tâm không chỉ trong ngành y tế mà còn của cả xã hội. Tại Việt
Nam, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và sự thay đổi trong lối sống, tỷ lệ người
mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã tăng lên đáng kể. Theo thống kê năm 2017 của
Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) ở Việt
Nam, số người mắc ĐTĐ vào khoảng trên 3,5 triệu người (chiếm 5,5% tổng số dân
trong độ tuổi 20 - 79), trong đó gần 1,9 triệu người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán,
chi phí chăm sóc liên quan đến ĐTĐ là khoảng 217 USD/ người/năm [34].
Insulin là liệu pháp chính đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và được chỉ định
lâu dài cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi không đạt mục tiêu điều trị hoặc chống chỉ định
với các thuốc đường uống. Điều trị bằng insulin nên sớm được cân nhắc để hạn chế
và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra khi bệnh tiến triển nặng hơn. Trên thị
trường có rất nhiều loại insulin với nhiều chế phẩm khác nhau được chỉ định trên
những bệnh nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau, trong đó dạng
insulin sử dụng bằng xylanh là phổ biến, nhất là ở các tỉnh vùng núi do giá thành
thấp. Sử dụng xylanh tiêm insulin đúng cách là điều hết sức quan trọng trong điều trị
bệnh ĐTĐ. Sử dụng xylanh tiêm insulin không đúng cách có thể gây ra một số tác
dụng phụ như: hạ đường huyết, phản ứng ngứa tại chỗ tiêm, đau, cứng (teo mỡ dưới
da) hoặc u mỡ vùng tiêm, làm giảm hiệu quả của thuốc. Vì vậy, để giảm thiểu các

ADR và phát huy hiệu quả điều trị của thuốc, bệnh nhân cần thực hành sử dụng
xylanh tiêm insulin đúng cách.
Bệnh viện Nội tiết Yên Bái là bệnh viện chuyên khoa hạng III tuyến tỉnh về
các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa với hơn 30000 lượt bệnh nhân khám bệnh
mỗi năm. Trong đó trên 60% bệnh nhân điều trị ngoại trú mắc ĐTĐ và hơn một nửa
trong số đó được chỉ định insulin. Vì thế, việc đánh giá kỹ thuật sử dụng xylanh
tiêm insulin của bệnh nhân có ý nghĩa rất quan trọng. Với mong muốn góp phần vào
việc nâng cao chất lượng sử dụng insulin và hiệu quả điều trị ĐTĐ trong bệnh viện,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm
1


insulin và tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều trị tại
Bệnh viện Nội tiết Yên Bái năm 2019” với mục tiêu sau:
1. Phân tích kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin trên bệnh nhân điều trị tại
Bệnh viện Nội tiết Yên Bái.
2. Phân tích các tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân điều
trị tại Bệnh viện Nội tiết Yên Bái.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế
bệnh đái tháo đường được định nghĩa như sau: “Bệnh đái tháo đường là bệnh
rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm
khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn
tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate,

protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và
mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [7].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường được chia thành 4 lọai, gồm:
- ĐTĐ týp 1: Do sự phá hủy tế bào β đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt
insulin tuyệt đối.
- ĐTĐ týp 2: Giảm dần sự bài tiết insulin của tế bào β đảo tụy trên nền kháng
insulin.
- ĐTĐ thai kỳ: Đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3
tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng mắc bệnh đái tháo đường trước khi
mang thai.

- ĐTĐ do các nguyên nhân khác: khiếm khuyết gen trong điều hòa chức năng
tế bào beta và insulin, các bệnh lý suy giảm tiết dịch tụy (như bệnh xơ nang), hoặc
ĐTĐ do thuốc (thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép tạng) [17].
1.1.3. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không cung cấp calo) ít nhất 8
giờ thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng
3


dẫn của WHO: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm, dùng một lượng glucose tương
đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3
ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi
ngày, hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Hoặc:
- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose, xét nghiệm chẩn đoán
cần được thực hiện lặp lại [17].
1.1.4. Điều trị đái tháo đường
1.1.4.1. Mục tiêu điều trị
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế Mục
tiêu điều trị cần đạt gồm:
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị ở người trưởng thành, không có thai [7]
Mục tiêu
HbA1c

Chỉ số
< 7%*

Glucose huyết tương mao
80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa
có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng bệnh nhân.
4


1.1.4.2. Các chiến lược điều trị insulin
Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và cả ĐTĐ typ 2 khi có triệu
chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện
tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn. Ngoài ra ĐTĐ typ 2 khi
mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định
glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác [7].

Hình 1.1. Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [7]
5


1.2. Tổng quan về insulin
Sự ra đời của insulin vào năm 1921 đã đánh dấu một cột mốc quan trọng
trong lịch sử điều trị ĐTĐ [53]. Trải qua gần một trăm năm sử dụng và không
ngừng cải tiến, hoàn thiện thiết bị cũng như kỹ thuật, song song với sự ra đời những
nhóm thuốc hạ đường huyết mới, insulin vẫn là liệu pháp điều trị quan trọng đối với
những bệnh nhân ĐTĐ trong tương lai gần.

1.2.1. Phân loại
* Phân loại theo nguồn gốc
- Insulin động vật: insulin lợn, insulin bò. Insulin lợn khác với insulin người
một acid amin trong khi insulin bò khác ba acid amin. Tuy nhiên, insulin lợn và bò
hiện nay ít được sử dụng.
- Insulin người: insulin regular, NPH (Neutral Protamine Hagedorn hay
isophane). Insulin người hiện nay được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA
từ vi khuẩn Escherichia coli hoặc nấm men Saccharomyces cerevisiae.
- Chất tương tự insulin (insulin analog): được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ
hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc
gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi tính chất dược động học của insulin, chủ
yếu ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc từ mô dưới da. Các insulin trong nhóm gồm:
insulin lispro, aspart, glulisine, glargine, detemir, degludec… [22].
* Phân loại theo đặc tính dược lý
Theo đặc tính dược lý, insulin có thể được chia thành 4 nhóm:
- Insulin tác dụng nhanh (rapid-acting insulin): insulin lispro, aspart,
glulisine.
- Insulin tác dụng ngắn (short-acting insulin): insulin regular.
- Insulin tác dụng trung bình/bán chậm (intermediate-acting insulin): insulin
NPH.
- Insulin tác dụng kéo dài (long-acting insulin): insulin glargine, detemir,
degludec. Ngoài ra, để thuận tiện cho sử dụng, insulin tác dụng nhanh/ngắn được
phối trộn với một insulin tác dụng trung bình/kéo dài được gọi là insulin trộn
(premixed hay biphasic) [22].
6


Đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đỉnh và thời gian duy trì
tác dụng của các loại insulin được trình bày trong bảng 1.2.
Bảng 1.2: Đặc điểm các loại insulin [22]

Loại insulin

Thời gian khởi
phát tác dụng

Thời gian đạt Thời gian duy trì
đỉnh
tác dụng

Insulin tác dụng nhanh
Insulin aspart, lispro
Glulisine

5 – 15 phút

0,5 – 1,5 giờ

3 – 5 giờ

30 – 60 phút

2 - 4 giờ

6 – 8 giờ

2 – 4 giờ

4 – 8 giờ

14 – 16 giờ

Insulin detemir

0 - 2 giờ

Không có đỉnh

< 24 giờ

Insulin glargine

0 - 2 giờ

Không có đỉnh

~ 24 giờ

Insulin degludec

30 – 60 phút

Không có đỉnh

~ 42 giờ

10 – 20 phút

1 – 4 giờ

Thay đổi

Insulin tác dụng ngắn
Insulin regular
Insulin tác dụng trung bình
Insulin NPH
Insulin tác dụng kéo dài

Insulin trộn, hỗn hợp
Insulin trộn nhanh
lispro/NPL*, aspart/NPA**

Insulin trộn ngắn
30 – 60 phút
2 – 4 giờ
11 – 20 giờ
regular/NPH
(*NPL: neutral protamine lispro; **NPA: neutral protamine aspart)
* Phân loại theo đường dùng
Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm:
- Insulin đường tiêm, gồm:
+ Insulin tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất của insulin, sử dụng
xylanh tiêm đi cùng lọ thuốc tiêm hoặc bút tiêm; ngoài ra insulin người có thể tiêm
bắp, tiêm tĩnh mạch.
+ Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous Insulin
Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump).
- Insulin không phải đường tiêm:
+ Insulin dạng khí dung (inhaled insulin).
+ Insulin đường uống (oral insulin).
7

+ Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin).
Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung, đường uống và
đường trong khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến [22].
1.2.2. Chỉ định của insulin
Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015, insulin được chỉ định cho các
đối tượng bệnh nhân sau:

- Tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton do ĐTĐ, tình trạng tăng
glucose huyết tăng áp lực thẩm thấu.

- ĐTĐ typ 2 khi giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, và/hoặc uống thuốc chống
đái tháo đường không duy trì được nồng độ glucose thỏa đáng trong máu lúc đói
cũng như lúc no.

- ĐTĐ typ 2 ổn định nhưng phải đại phẫu, sốt, chấn thương nặng, nhiễm
khuẩn, loạn chức năng thận hoặc gan, cường giáp, hoặc các rối loạn nội tiết khác,
hoại thư, bệnh Raynaud và mang thai.

- Phụ nữ ĐTĐ mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện ĐTĐ.
- ĐTĐ ở lần đầu tiên khởi đầu nếu mức HbA1c > 9,0% và glucose huyết lúc
đói > 15,0 mmol/L [9].
1.2.3. Thời điểm tiêm insulin
Khoảng cách giữa thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến
hiệu quả của insulin. Lý tưởng nhất, insulin tác dụng ngắn (regular) nên dùng 30
phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm. Insulin tác dụng nhanh (lispro,
aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn. Insulin tác
dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi
ngày và không cần liên quan đến bữa ăn. Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm
bất cứ lúc nào, bất kể thời gian của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước

[49]. Đối với insulin trộn, lý tưởng nhất, insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được
tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể
tiêm ngay trước hoặc sau ăn [29].

8


1.2.4. Bảo quản insulin
Việc bảo quản insulin cần tuân theo những khuyến nghị của nhà sản xuất.
Bút tiêm và lọ thuốc tiêm chưa sử dụng nên được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở
nhiệt độ 2 – 8°C, nhưng không đông lạnh. Nếu đông lạnh, insulin nên được loại bỏ.
Bút tiêm và lọ thuốc tiêm insulin nên được đưa ra và giữ ở nhiệt độ phòng trong ít
nhất 30 phút trước khi sử dụng. Insulin đang sử dụng nên được bảo quản ở nhiệt độ
phòng (< 30°C) nơi mát mẻ và tránh ánh sáng. Thời gian sử dụng insulin sau khi
mở nắp tối đa là 4 tuần hay 6 tuần tùy theo khuyến nghị của nhà sản xuất [16].
Ở khu vực nông thôn hoặc ở những nơi không có tủ lạnh, nên đặt bút tiêm/lọ
thuốc tiêm vào túi nhựa, buộc bằng một dải cao su và giữ nó trong một cái chai
miệng rộng chứa đầy nước hoặc trong một bình đất [49].
Khi du lịch đường bộ, insulin nên được giữ trong bình đựng đá, hoặc trong
một túi xách hoặc trong một thùng chứa thích hợp nếu nhiệt độ bên ngoài > 30°C.
Khi du lịch bằng đường hàng không, bệnh nhân nên trao đổi với bác sĩ trước nếu đi
du lịch đến một nơi có chênh lệch từ 2 múi giờ trở lên vì có thể cần thay đổi lịch
tiêm insulin. Insulin không nên được đặt trong hành lý ký gửi do nguy cơ tiếp xúc
với nhiệt độ khắc nghiệt. Nên dự trữ thêm bút hoặc lọ thuốc tiêm để liệu pháp
insulin không bị gián đoạn trong trường hợp thiết bị hỏng/trục trặc. Thời hạn sử
dụng của insulin nên đủ cho thời gian của chuyến đi [49].
1.2.5. Tác dụng không mong muốn của insulin
1.2.5.1. Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm
insulin. Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ

bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…[7]
Chẩn đoán hạ đường huyết:
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Giai đoạn sớm, bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào
không giải thích được, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt
hoảng hoặc kích động, loạn thần.
+ Giai đoạn muộn, bệnh nhân có các biểu hiện nhịp tim nhanh, thường nhanh
9


xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể
có cơn đau thắt ngực, hoặc cảm giác nặng ngực.
+ Giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể có hôn mê hạ đường huyết. Hôn mê
thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều
trị kịp thời. Bệnh nhân thường hôn mê nặng và sâu.
- Cận lâm sàng:
+ Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose huyết giảm xuống dưới 3,9
mmol/L.
+ Khi nồng độ hạ đường huyết dưới 2,8 mmol/L, xuất hiện các triệu chứng
nặng của hạ đường huyết [1], [2].
1.2.5.2. Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm
* Loạn dưỡng mỡ
Loạn dưỡng mỡ là một rối loạn về mô mỡ tại vị trí tiêm insulin. Có 2 loại
loạn dưỡng mỡ chính là teo mô mỡ và phì đại mô mỡ. Teo mô mỡ là sự mất các tế
bào mỡ, được biểu hiện lâm sàng là vết thụt hay lõm trên da, trong khi đó phì đại
mô mỡ là sự tăng sinh các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là các cục sưng hay cứng
mô mỡ.
Teo mô mỡ thường xảy ra sau 6 – 24 tháng điều trị với insulin thường xuyên,
thường phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi và những người có tiền sử dị ứng da
trước đó [46]. Cơ chế teo mô mỡ vẫn chưa được biết đến nhưng có thể liên quan

đến quá trình viêm thông qua trung gian miễn dịch với sự giải phóng các enzym
lysosom làm mất tế bào mỡ dưới da, liên quan đến sử dụng insulin động vật và
insulin không tinh khiết. Tỷ lệ teo mô mỡ giảm xuống khi sử dụng insulin có độ
tinh khiết cao và hiếm khi xảy ra với insulin người tái tổ hợp. Teo mô mỡ hiếm khi
có thể tự phục hồi [46].
Phì đại mô mỡ là một biến chứng về da phổ biến khi tiêm insulin. Khác với
teo mô mỡ, phì đại mô mỡ không thông qua miễn dịch và xảy ra với bất kể loại
insulin nào cũng như cách dùng nào. Thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tái sử dụng kim
nhiều lần đã được chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện phì đại mô mỡ [21].
Bệnh nhân thường tiêm lặp lại vào vùng có phì đại mô mỡ do cảm thấy ít đau hơn.
10


Tuy nhiên, các vùng này có ít mạch máu hơn nên khả năng hấp thu insulin bị thay
đổi trở nên khó dự đoán và thường giảm [38], [56]. Một khi có phì đại mô mỡ, bệnh
nhân không nên tiếp tục tiêm vào vùng đó cho đến khi vùng này trở lại bình thường.
Nếu trước đó bệnh nhân tiêm vào vùng da có phì đại mô mỡ, khi chuyển sang tiêm
ở vùng da bình thường, bệnh nhân nên được cân nhắc giảm liều [27].
* Bầm tím và chảy máu
Bầm tím và chảy máu tại vị trí tiêm xảy ra khi kim tiêm đâm vào mạch máu
[39], tuy nhiên thường không đáng kể. Tần suất chảy máu hay bầm tím không liên
quan đến chiều dài kim tiêm, tuy nhiên, kim có đường kính nhỏ làm giảm lượng
máu bị mất. Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin cũng
như kết quả điều trị bệnh nói chung. Tuy nhiên nếu bầm tím và chảy máu xảy ra
thường xuyên, bệnh nhân nên được đánh giá lại kỹ thuật tiêm insulin và chức năng
đông máu [26].
* Đau
Đau là một trong những ADR thường gặp khi sử dụng insulin. Yếu tố chính
ảnh hưởng tới cảm nhận đau khi tiêm insulin là chiều dài kim và độ mảnh của kim.
Những kim ngắn hơn và mảnh hơn thường ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân so với

các kim dài [35], [43]. Tái sử dụng kim tiêm cũng là một trong những yếu tố dẫn
đến đau khi tiêm. Khi tái sử dụng kim, đầu kim sẽ bị uốn cong hoặc cùn và mất lớp
phủ silicon và do đó làm bệnh nhân đau khi tiêm [16]. Ngoài ra, tiêm liều cao
insulin cũng có thể khiến bệnh nhân đau hơn. Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau do
tiêm insulin đều ở mức bệnh nhân chấp nhận được, đặc biệt khi các kim dành cho
tiêm insulin càng ngày càng ngắn và mảnh hơn [31].

11


1.3. Thực hành sử dụng insulin bằng xylanh
1.3.1. Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin
* Cấu tạo chung
Trên thị trường có rất nhiều chế phẩm insulin dạng lọ tiêm dùng với xylanh
tiêm. Nhìn chung một bộ tiêm insulin bằng xylanh truyền thống gồm 2 phần chính:
lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm.
Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh giống lọ chứa các thuốc tiêm khác có thể
tích 10ml, chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau. Phía trên lọ thuốc là nắp cao
su có thể dễ dàng đâm kim qua để lấy thuốc và một nắp nhựa bảo vệ bên ngoài nắp
cao su.
Xylanh tiêm insulin có thể tích 0,3ml, 0,5ml, 1ml, 2ml tùy nhà sản xuất. Tùy
theo từng loại nồng độ insulin mà có loại xylanh tương ứng: 40UI/ml, 100UI/ml, ....
Cấu tạo một xylanh tiêm insulin không khác biệt so với các xylanh tiêm
thuốc khác. Gồm ống tiêm có chia vạch, pít-tông có thể di chuyển lên xuống để lấy
thuốc và kim tiêm được gắn liền với ống tiêm. Mỗi xylanh tiêm chỉ được sử dụng
một lần và phải đem hủy theo đúng quy định [4], [5], [14], [15].
Cấu tạo chung của một bộ tiêm insulin bằng xylanh được mô tả trong hình
Nắp nhựa

Hình 1.2. Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm insulin

* Kỹ thuật tiêm insulin sử dụng xylanh
Kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất
(Sanofi, Bioton, Wockhardt) [4], [5], [14], [15], gồm một số bước chính sau:
- Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm.
+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và
vẫn còn hạn sử dụng.
+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị
12


vật hoặc có màu khác lạ.
+ Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng.
+ Nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định ở nhiệt độ phòng rồi
mới sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm.
+ Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu
insulin là dạng hỗn dịch).
+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhưng không bỏ nắp.
Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn.
- Bước 2: Lấy thuốc
+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào xylanh lượng không khí bằng lượng insulin cần
lấy.
+ Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng. Đẩy lượng
không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm.
+ Lộn ngược lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông
đến liều cần lấy.
+ Kiểm tra bọt khí. Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó gõ nhẹ
vào thành xylanh để dồn bọt khí lên trên. Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến liều cần lấy.
+ Rút kim ra khỏi lọ.
- Bước 3: Tiêm thuốc
+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa.

+ Cầm kim theo tư thế cầm bút. Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da
sao cho kim vào lớp mô dưới da.
+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong xylanh
tiêm.
+ Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây.
+ Rút kim khỏi da.
- Bước 4: Sau khi tiêm
+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định. Mỗi xylanh chỉ được
dùng cho một lần tiêm.
+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo.
13


1.3.2. Lựa chọn kim tiêm
Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và
tuân thủ của bệnh nhân, qua đó ảnh hưởng tới mức độ kiểm soát đường huyết. Đầu
kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin cho bệnh nhân
[35].
* Chiều dài kim tiêm
Đường dùng của insulin là đường tiêm dưới da. Đối với một loại thuốc tiêm
dưới da, để đạt được vị trí hấp thu dự định, kim phải đủ dài để đến lớp dưới da
nhưng không vào lớp cơ bắp.
Độ dài kim tiêm hiện nay đang sử dụng cho bút tiêm gồm các loại 4mm,
5mm, 6mm, 8mm và cho xylanh tiêm là 6mm, 8mm và 12,7mm (do kim xylanh
tiêm cần đủ dài để đâm qua nút cao su trên lọ thuốc tiêm). Chiều dài kim 4 – 5mm
là đủ dài để đi qua da vào lớp mỡ nhưng đủ ngắn để không đến được mô cơ [47],
[52].
Các kim ≥ 8mm (đối với người lớn) và ≥ 6mm (đối với trẻ em) quá dài và
tăng nguy cơ tiêm bắp cho bệnh nhân [25]. Các kim ngắn hơn cũng an toàn hơn, ít
gây đau hơn, mà không có sự khác biệt về kiểm soát đường huyết so với các kim

dài. Các kim ngắn phù hợp với mọi đối tượng bệnh nhân [43], kể cả bệnh nhân
béo phì và được bệnh nhân hài lòng và dễ chấp nhận hơn [43].
* Đường kính ngoài kim tiêm
Tùy thuộc vào đường kính ngoài kim tiêm, có loại kim 29G đến 33G, chỉ số
G (gauge) càng tăng tức kim càng mảnh. Các kim có đường kính ngoài càng nhỏ thì
càng ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân khi tiêm [35]. Tuy nhiên, việc sử dụng kim
có đường kính ngoài nhỏ có thể làm tăng sức cản dòng insulin, dẫn đến kéo dài thời
gian cần thiết để tiêm và đòi hỏi nhiều áp lực hơn. Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn thấy
thích kim với đường kính nhỏ hơn ngay cả khi liều tiêm trên 40 đơn vị [43]. Kim
với công nghệ tường mảnh (tăng đường kính trong của kim mà không thay đổi
đường kính ngoài) có thể làm giảm sức cản dòng chảy insulin qua đó được bệnh
nhân hài lòng hơn [18]. Nói chung, kim càng ngắn thì đường kính ngoài thường nhỏ
hơn [28].
14


1.3.3. Lựa chọn vị trí tiêm
Có 4 vùng thường dùng để tiêm insulin là bụng, đùi, cánh tay và mông. Các
vị trí này được coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần kinh.
Cách xác định các vùng tiêm insulin như sau:
+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới
2,5cm, sang phải và trái 5cm.
+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và
khuỷu tay.
+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa
xương chậu trước và khớp gối.
+ Mông: vị trí tiêm gồm các góc phần tư phía trên bên ngoài của mông, được
xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc bên phải
giữa ngón trỏ và ngón cái [49].
Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng

đùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất. Còn những vùng
sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ, ... thường hấp thụ chậm insulin.
Các vị trí dùng để tiêm insulin được mô tả trong hình 1.4.

Hình 1.3. Các vị trí tiêm insulin được sử dụng
Xoay vòng vị trí tiêm
Xoay vòng vị trí tiêm giúp duy trì các vị trí tiêm khỏe mạnh, tối ưu hóa sự

15


hấp thu insulin, giảm nguy cơ phì đại mô mỡ. Một kế hoạch phổ biến và hiệu quả để
chia vùng tiêm là thành các phần tư (đối với bụng) hoặc phần hai (đối với đùi, mông
và cánh tay). Một phần tư hoặc một phần hai nên được sử dụng trong 1 tuần và sau
đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đến một phần
tư hoặc một phần hai khác vào tuần tới. Vị trí tiêm lần này nên cách ít nhất 1cm so
với vị trí tiêm trước đó [26]. Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thu insulin khác
nhau, do đó không nên xoay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác thường xuyên
mỗi ngày. Quan trọng là xoay vòng trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ ngăn
chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như:
loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm [32].

Hình 1.4. Cách xoay vòng vị trí tiêm
1.3.4. Véo da và góc đâm kim
* Véo da
Tiêm vào nếp gấp da (thu được khi véo da) được xem xét khi khoảng cách
giả định từ bề mặt da đến lớp cơ nhỏ hơn chiều dài của kim. Kỹ thuật véo da đúng
là sử dụng ngón cái và ngón trỏ để nâng da (có thể bổ sung thêm ngón giữa). Việc
sử dụng toàn bộ bàn tay trong khi nâng làm tăng nguy cơ lớp cơ cũng được nâng lên
và có thể dẫn đến tiêm bắp. Nâng một nếp gấp da ở bụng và đùi tương đối dễ dàng

hơn ở mông và hầu như không thể ở cánh tay [26].
* Góc đâm kim
Các kim ngắn hơn (4, 5, 6mm) có thể đâm vào da mà không cần sử dụng nếp
gấp da và với góc 90 độ. Tuy nhiên ở trẻ em và những người có lớp mỡ dưới da
mỏng, gầy thì nên véo da, kim 6mm nên được tiêm với góc 45 độ. Các kim có chiều
dài ≥ 8mm nên được tiêm vào da với góc 45 độ qua nếp gấp da [27].

16