Ca Lâm Sàng Viêm khớp dạng thấp theo SOAP

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ Y TẾ

CA LÂM SÀNG
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dược 5 - Khóa 2
HÀ NỘI - 2019


Nhóm thực hiện
1. Nguyễn Gia Linh
2. Vũ Ngọc Huyền

Tổ 2-D5K2
Tổ 2-D5K2

MSV: 15540100136
MSV: 15540100133

3. Đào Ngọc Thắng

Tổ 2- D5K2

MSV: 15540100147

2


NỘI DUNG
I. TÓM TẮT
BỆNH ÁN

II. PHÂN TÍCH
CA LÂM SÀNG
THEO SOAP
3


TÓM TẮT BỆNH ÁN
o
o
o
o
o
o
o

Hành chính
Họ tên bệnh nhân: Đinh Thị H
Ngày sinh: 23/05/1975
Giới tính: Nữ
Tuổi: 43 tuổi
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Ứng Hòa – Hà Nội
Ngày nhập viện: 13/06/2018

1
Lý do vào viện
o Đau dữ dội toàn
thân, đau cứng
khớp.

“

BỆNH SỬ

● Cách đây khoảng 2 tháng bệnh nhân bắt đầu có những dấu
hiệu sưng đau các khớp ngón tay, ngón chân, bàn chân, bàn
tay, cổ tay, cổ chân, khuỷu tay, mắt cá chân, khớp vai, khớp
gối, đối xứng 2 bên, sưng, nóng, đau kèm viêm, không đỏ.
Hay bị cứng khớp vào lúc gần sáng >1h.
● Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám và được chẩn đoán là
bị viêm khớp dạng thấp. Do không điều trị liên tục và cách
điều trị không phù hợp nên bệnh đã trở nên nặng.

5


“

TIỀN SỬ
● Bản thân:
 Bệnh nhân nữ, 43 tuổi chưa có tiền sử bệnh lý gì đặc biệt.
● Tiền sử dị ứng:


Không có tiền sử dị ứng thuốc

● Tiền sử gia đình: Không có ghi nhận bệnh lý bất thường.

6


“

KHÁM BỆNH

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Toàn thân

Bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo
Thể trạng: Trung bình
Da và thể trạng: Xanh xao, khô
Gan bàn tay: Hồng
Phù: Không có dấu hiệu phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp: Không to
Nhiệt độ cơ thể: 370C
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút
Chiều cao 166cm, Cân nặng: 66kg

7


“

KHÁM BỆNH

Khám cơ quan

1. Cơ xương khớp
• Vận động, đi lại khó khăn. Ngón tay dùi trống: không.
• Phù, loạn sắc tố: Không.
• Cứng khớp buổi sáng >1 giờ.
• Nắm tay, ngồi xổm hạn chế.
• Không có dấu hiệu teo cơ.
• Móng tay không mất khía, lông mọc bình thường.
• Sờ vào các khớp có cảm giác đau.
• Háng gấp – duỗi (115 – 10) (120 – 10).
• Khép – dạng (20 – 45) (15 – 40).
• Xoay trong – xoay ngoài (40 – 40) (40 – 40).
• Gối gấp – duỗi (125 – 0) (125 – 0).
• Cổ chân gấp mu – gấp lòng (25 – 40) (25 – 40).

8


“

KHÁM BỆNH

Khám cơ quan

2. Cơ quan tuần hoàn
• Mỏm tim: Đập ở liên sườn 4-5, đường giữa đòn trái.
• Nhịp tim: Tăng nhẹ, tần số 90 ck/phút.
• T1, T2: Rõ.
3. Cơ quan hô hấp
• Lồng ngực: Cân đối.
• Tần số thở: 16 - 20 lần/phút.
• Rì rào phế nang: Không có.
• Phổi không Rales.
4. Cơ quan tiêu hóa
• Gan và lách: Không sờ thấy.
• Bụng: Mềm, không chướng.
• Tuần hoàn bàng hệ (-).

9


“

KHÁM BỆNH
Khám cơ quan

5. Thận – tiết niệu – sinh dục
• Hố thận: Không sưng.
• Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong. Không có tình trạng tiểu buốt, tiểu rát.
• Hai thận không sờ thấy. Chưa phát hiện bệnh lý tại các cơ quan khác.
6. Hệ thần kinh
• Bệnh nhân nhận thức tốt, nói rõ, nghe rõ.

• Khám 12 đôi sọ thần kinh: sọ não không có bất kỳ bất thường nào.
• Khám cảm giác: Tất cả các chi đều có cảm giác bình thường.
• Phản xạ và vận động các cơ bình thường.
• Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 21 cm.
• Chỉ số Schober: 14/10.
• Nghiệm pháp đứng bằng mũi chân, gót chân (-).
• Nghiệm pháp Lasegue (-) 2 bên.
10


XN CÔNG THỨC MÁU

Ure
Glucose
Creatinin

HUYẾT HỌC
RBC

4.11 T/L

HGB

129 g/l

HCT

0.4 L/l

MCV

96.6 Fl

PLT

218 G/L

WBC

11.9 G/L 
81.4 % 

NEUT%
%ESO

0.9 %

%BASO

0.3 %

%MONO

6.1 %
48.5 % 

%LYM
MÁU LẮNG
Tốc độ máu lắng 1h

53 mm 

Tốc độ máu lắng 2h

87 mm 

Cận lâm sàng

XN SINH HÓA MÁU
3.2 mmol/l
5.2 mmol/l
52 mmol/l

Acid uric
Calci ion hóa
AST
ALT
CRP.hs
Cholesteron toàn phần
Triglyceride
HDL
LDL
Natri
Kali
Clo

276 umol/l
0.93 mmol/l
21 U/L
19 U/L

3.9 mg/dL 
5.12 mmol/L
1.13 mmol/l
1.56 mmol/l
3.29 mmol/l
143 mmol/l
3.6 mmol/l
104 mmol/l


12

XN TÌM YẾU TỐ RF DẠNG THẤP
RF

Cận lâm
sàng

Anti - CCP

192.6 IU/ml 
30.04 U/mL 
XÉT NGHIỆM CK

CK

40 U/L

CK - MB

15 U/L

Đề xuất làm thêm xét nghiệm cận LS:
• XQ Khớp
• Điện tâm đồ


“

Đánh giá sơ bộ

● Nữ, 43 tuổi, vào viện với lý do đau toàn thân.
● Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau:
 Sưng đau các khớp ngón gần, bàn ngón, khớp khuỷu,
khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân > 6 tuần
 Sưng đối xứng 2 bên > 6 tuần
 Cứng khớp buổi sáng >1h
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp
13


Phân tích
ca lâm sàng
theo S.O.A.P
14


15

(S)

THÔNG TIN
CHỦ QUAN

 Mô tả bệnh
○ BN nữ, 43 tuổi, vào viện với lý do đau toàn
thân.
 Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng
như sau:
○ Sưng đau các khớp ngón tay, ngón chân, bàn
chân, bàn tay, cổ tay, cổ chân, khuỷu tay, mắt cá
chân, khớp vai, khớp gối, đối xứng 2 bên, sưng,
nóng, đau kèm viêm, không đỏ.
○ Hay bị cứng khớp vào lúc gần sáng >1h.


 Khám lâm sàng:
○ Toàn thân: BN vẫn còn tỉnh táo, thể trạng trung bình.16Da
xanh xao, khô. Gan bàn tay: Hồng. Không có dấu hiệu
phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp: Không to.
Nhiệt độ: 370C. Mạch: 80 lần/phút. HA: 130/70 mmHg.
Nhịp thở: 18 lần/phút.
(O)
○ Sưng đau các khớp ngón tay, ngón chân, bàn chân, bàn
BẰNG CHỨNG
tay, cổ tay, cổ chân, khuỷu tay, mắt cá chân, khớp vai,
KHÁCH QUAN
khớp gối, đối xứng 2 bên, sưng, nóng, đau kèm viêm,
không đỏ. Hay bị cứng khớp vào lúc gần sáng >1h.
 Cận lâm sàng:
○ BN được làm các XN máu ngoại vi, tốc độ máu lắng.

○ Xét nghiệm sinh hóa.
○ Tìm yếu tố dạng thấp RF.
○ Xét nghiệm CK.


(A)
ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG
Theo tiêu chuẩn
chẩn đoán lâm sàng
bệnh Viêm khớp
dạng thấp của ACR
1987 (American
College of
Rheumatology)

1
2

3
4
5
6
7

Cứng khớp vào buổi sáng >1h (Morning stiffness).
Viêm khớp/ sưng phần mềm (Arthritis/ Soft tissue swelling) ở ít nhất
17 3
nhóm khớp trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn
ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón

chân (hai bên).
Trong đó có ít nhất một khớp thuộc vị trí: khớp cổ tay, khớp bàn ngón,
khớp đốt gần ngón tay.
Viêm khớp có tính chất đối xứng (Symmetrical arthritis).
Sự hiện diện nốt dạng thấp (hạt dưới da ở vùng quanh khớp, mặt duỗi
hoặc nơi xương nhô lên).
Tăng yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) trong huyết thanh.
Những biến đổi trên phim X-quang: hình ảnh xói mòn hoặc khuyết
xương ở bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp).

Chẩn đoán xác định: Khi có 4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến 4 kéo dài hơn
6 tuần.

Vậy BN có 4/7 tiêu chuẩn hơn 6 tuần nên ta chuẩn đoán xác định BN mắc
bệnh Viêm khớp dạng thấp.


18

(A)
ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG
Theo tiêu chuẩn
chẩn đoán lâm sàng
bệnh Viêm khớp
dạng thấp của ACR/
EULAR 2010

ĐÂY CŨNG LÀ MỘT CÁCH ĐỂ CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VKDT

19

● Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mạn tính nên
đòi hỏi quá trình điều trị phải lâu dài và liên tục,
(A)
có khi suốt cuộc đời.
ĐÁNH GIÁ VỀ
BỆNH
● Cho đến nay, không có phương pháp can thiệp
điều trị nào là có khả năng chữa lành được bệnh
cả.


“

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

20


21

THOÁI HÓA
KHỚP

THẤP TIM

(A)
CHẨN ĐOÁN

PHÂN BIỆT

VIÊM KHỚP
DẠNG THẤP

LUPUS BAN ĐỎ

XƠ CỨNG BÌ


“

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
VKDT VỚI BỆNH THẤP TIM, THOÁI HÓA KHỚP, LUPUS BAN ĐỎ,
XƠ CỨNG BÌ

1. THẤP TIM
Trong thấp khớp cấp cũng có các biểu hiện sưng đau khớp nhỡ, có biểu hiện tim
giống VKDT. Tuy nhiên, trong thấp khớp cấp của thấp tim:
 Viêm khớp thường di chuyển, không đối xứng, đáp ứng nhanh với corticoids,
CVKS. Thường bị khớp chi dưới.
 Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi.
 Thường có tiền sử viêm họng trước đó khoảng 1 tuần.
 Ta chẩn đoán XĐ dựa theo tiêu chuẩn Jones.
Vậy sau những biểu hiện trên, ta kết luận BN không bị bệnh thấp tim.
22


“

2. THOÁI HÓA KHỚP
Có đau khớp nhỏ ở bản tay, khớp gối 2 bên (có thể biến dạng khớp) giống với
VKDT. Tuy nhiên, thoái hóa khớp thường có biểu hiện:
 Khớp thường đau nhưng ít khi sưng nóng (không có dấu hiệu viêm).
 Đau khớp gối 2 bên nhưng thường đau cơ giới (đau về chiều tối), dấu hiệu phá
rỉ khớp < 30ph.
 Đau khớp nhỏ ở bàn tay, xong bị cả khớp ngón xa.
 Đau giảm về đêm.
 Có thể có hạt Heberden (ngón xa) hoặc Bouchat (ngón gần) rất đặc.
 Máu và dịch khớp không có HC viêm, XQ thấy gai xương, kết đặc xương,…
Vì BN có hội chứng viêm, đau nhiều đêm, sáng sớm, cứng khớp buổi sáng.
Vậy BN không bị thoái hóa khớp.
23


“

3. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
Biểu hiện viêm khớp giống hệt VKDT (rất khó phân biệt). Tuy nhiên, trong
Lupus ban đỏ hệ thống thường có:
 Đau khớp, đau cơ là chính, không có cứng khớp buổi sáng.
 Ban cánh bướm, nhạy cảm với AS.
 Dấu hiệu toàn thân biểu hiện rõ, nhiều tổn thương thận, tim,…
 Sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh.
 Kháng thể kháng nhân ANA (+).
 Chẩn đoán xác định gồm 11 tiêu chuẩn ACR 1997.
Vậy BN không bị Lupus ban đỏ hệ thống.
24

“

4. XƠ CỨNG BÌ
Có biểu hiện cứng khớp buổi sáng, sưng đau, khớp nhỡ giống với VKDT. Tuy
nhiên, BN xơ cứng bì thường có:
 Hội chứng Raynaund.
 Đặc biệt là các tổn thương da đặc trưng: Dày, cứng, teo tổ chức dưới da.
Vậy BN không bị xơ cứng bì.

25