Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt: Đánh giá kết quả bước đầu

ỨNG DỤNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG
ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU
Bùi Mai Anh,
Vũ Trung Trực,
Nguyễn Hồng Hà.
Khoa Tạo hình-Hàm mặt,
Bệnh viện Việt Đức,
40 Tràng Thi - HN

Email:

Ngày nhận: 20 - 3 - 2013
Ngày phản biện: 20 - 4 -2013
Ngày in: 06 - 6 - 2013

TĨM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của điều trò liệt mặt bằng phẫu thuật chuyển
thần kinh cơ tại bệnh viện Việt Đức
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu trên 12 bệnh nhân
(BN) liệt mặt do tổn thương thần kinh mặt được điều trò phẫu thuật, 7 BN chuyển thần
kinh cơ cắn trực tiếp vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt, 5 BN chuyển thần kinh
cơ cắn vận động vạt cơ thon tự do.
Kết quả: Tất cả BN khám lại đều cho kết quả tốt. Thời gian theo dõi sau mổ ít nhất 6
tháng. Không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận.
Kết luận: Ứng dụng thần kinh cơ cắn như một nguồn thần kinh vận động trên BN liệt
thần kinh VII cho kết quả tốt về mặt chức năng và thẩm mỹ, đồng thời hầu như không
có các biến cố bất lợi đối với nơi cho thần kinh.
Từ khóa: Liệt thần kinh VII, liệt mặt, thần kinh cơ cắn, facial palsy.

FACIAL REANIMATION WITH MASSETERIC NERVE:
PRELIMINARY RESULTS AT VIET DUC HOSPITAL

Bui Mai Anh,
Vu Trung Truc,
Nguyen Hong Ha,.

Viet Duc University
hospiatl

ABSTRACT
Objective: To evaluate the preliminary out comes of surgical treatment using the
Masseter-to-Facial Nerve Transfer at Viet Duc University hospital
Materials and method: Prospective observational clinical study of 7 patients underwent
masseteric nerve - facial nerve transfer, and 5 patients using masseteric nerve transfers
to motor nerve of the gracilis muscle.
Results: All patients have been followed up at least 6 months with good results.
Conclusion: Using masseteric nerve in the treatment of facial paralysis is predictable
and valuable method in both functional and aesthetic outcome. The function of the donor
site was not affected.
Keywords: Facial paralysis, masseteric nerve, gracilis muscle free transfer.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt các cơ vận động ở mặt làm giảm đi sự biểu hiện
tình cảm của khn mặt, tình trạng này khơng chỉ ảnh
hưởng đến vấn đề thẩm mỹ mà còn là sự khiếm khuyết về
mặt chức năng của khn mặt trong giao tiếp, sinh hoạt.
Việc điều trị liệt dây thần kinh mặt là sự phối hợp của
nhiều chun khoa khác nhau như thuốc, vật lý trị liệu,
phẫu thuật..., đồng thời còn phụ thuộc vào thời gian liệt của

bệnh nhân. Theo các nghiên cứu trước cho thấy với những
tổn thương thần kinh dưới 2 năm việc can thiệp phẫu thuật

trực tiếp vào dây thần kinh mặt như nối lại dây thần kinh
mặt hay chuyển thần kinh là thích hợp, các trường hợp
tổn thương trên 2 năm cần chuyển cơ có nối thần kinh
vận động do tổn thương khơng hồi phục của hệ thống cơ
bám da mặt [1, 2]. Với bệnh nhân liệt dây thần kinh số 7,
khuyết điểm trên mặt rõ ràng nhất là ở mắt và miệng. Ở
nghiên cứu này, chúng tơi đặt vấn đề điều trị liệt nhánh

Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, GS. TS. Nguyễn Việt Tiến
27


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013

miệng trên bệnh nhân liệt dây thần kinh mặt, có rất
nhiều lựa chọn cho việc chuyển thần kinh như sử dụng
dây thần kinh hạ thiệt, dây thần kinh lưỡi, dây thần
kinh sống phụ, hay ghép dây thần kinh xun mặt [1].
Năm 1989, Zuker và Manteklow đã nhận thấy nhánh
vận động của dây thần kinh số V như là một nguồn sợi
trực tiếp nối với dây thần kinh vận động của cơ thon
khi ghép cơ trong điều trị hội chứng Moebius [2]. Đến
năm 2004, Luis và cộng sự đã báo cáo thành cơng ca
lâm sàng về chuyển thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt
mặt [3]. Ở Việt Nam, đã có một số thơng báo về điều
trị liệt mặt bằng chuyển vạt cơ thon có ghép thần kinh
vận động nhưng chưa có tác giả nào báo cáo về ứng
dụng của dây thần kinh cơ cắn [4]. Tại Bệnh viện Việt
Đức, chúng tơi đã tiến hành chuyển thần kinh cơ cắn
trực tiếp cho 07 bệnh nhân và chuyển nối vào nhánh

vận động cơ thon cho 05 bệnh nhân liệt dây thần kinh
VII, bước đầu đã có những kết quả đáng khích lệ.

Đối tượng và phương pháp
Tổng số 12 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của
chúng tơi, được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ năm
2009 đến năm 2012. Sáu bệnh nhân có thời gian bị
liệt dưới 02 năm, 06 trường hợp trên 2 năm trong đó
có một bệnh nhân là 25 tháng. Ngun nhân liệt dây
thần kinh mặt bao gồm sau mổ lấy u neurinome dây
VIII, liệt sau chấn thương hoặc liệt mặt từ nhỏ khơng
rõ ngun nhân. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
nhóm chuyển thần kinh trực tiếp (07 bệnh nhân) và
nhóm chuyển cơ thon tự do (05 bệnh nhân).
Chỉ định điều trị phụ thuộc vào từng thời gian liệt
dây thần kinh VII (bảng 1) [2]

Bảng 1: Thời gian liệt và chỉ đònh điều trò
Liệt TK VII cấp tính
(≤ 03 tuần)
- Giải áp dây TK mặt:
+ Giải phóng dây TK ở xương chũm.
+ Giải phóng dây TK ở mê đạo xương.
- Sửa chữa dây thần kinh:
+ Nối trực tiếp.
+ Ghép đoạn thần kinh

Liệt dây VII bán cấp
(3 tuần đến 02 năm)

Liệt dây TK VII
(> 2 năm)

- Ghép TK xuyên mặt.
- Chuyển thần kinh:
+ Thần kinh hạ thiệt
+ Thần kinh cơ cắn
+ Thần kinh sống phụ

- Chuyển cơ tại chỗ:
+ Cơ thái dương
+ Cơ cắn
+ Cơ nhò thân
- Chuyển cơ tự do:
+ Cơ thon
+ Cơ lưng to
+ Cơ ngực bé

Chúng tơi tiến hành rạch da theo đường căng da
mặt trước nắp tai cùng bên liệt. Phẫu tích lớp dưới
da đến giới hạn trước của cơ cắn. Tìm nhánh miệng
của dây thần kinh mặt. Xác định nhánh thần kinh cơ
cắn nằm ở giữa lớp giữa và sâu của cơ cắn, phía dưới
cung tiếp gò má. Thần kinh cơ cắn được nối tận tận
với nhánh miệng của thần kinh mặt với những trường
hợp liệt dưới 2 năm hoặc nối tận tận với nhánh vận
động của vạt cơ thon tự do với những trường hợp liệt
trên 2 năm. Có một bệnh nhân đặc biệt, do có thời gian
liệt trên 2 năm nhưng chỉ 25 tháng, chúng tơi khơng

chuyển cơ thon tự do ngay mà tiến hành ghép thần
kinh xun mặt từ bên lành phối hợp với chuyển thần
kinh cơ cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt.
Các bệnh nhân được theo dõi nội trú tại viện 5 ngày,
hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật 1
tháng. Theo dõi sau mổ sự vận động của góc mép định
kỳ 1; 3; 6 tháng sau phẫu thuật.

28

KẾT QUẢ
Trên tổng số 12 trường hợp được phẫu thuật, 07
trường hợp chuyển thần kinh trực tiếp, 05 trường hợp
chuyển cơ thon tự do, 11/12 ca có dấu hiệu vận động
co góc mép.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 04 giờ với nhóm
chuyển thần kinh trực tiếp và 07 giờ với nhóm chuyển
cơ thon tự do.
Nhóm chuyển thần kinh cơ cắn trực tiếp: tất cả các
bệnh nhân đều co được góc mép, trường hợp thấy dấu
hiệu vận động cơ sớm nhất là 2 tháng sau phẫu thuật.
Nhóm chuyển cơ thon vi phẫu: một bệnh nhân khơng
quay lại khám và cũng chưa liên lạc được sau phẫu thuật,
04 bệnh nhân còn lại đều co được góc mép, trường hợp
vận động sớm nhất là 2,5 tháng sau phẫu thuật.
Khơng có biến chứng nhiễm trùng hay tắc mạch
hoại tử vạt sau phẫu thuật. Một trường hợp chảy máu
tại vết mổ ngày đầu sau mổ, theo dõi điều trị bảo tồn
ổn định.

dưới trên đường dọc 1/3 sau. Khoảng cách gần nhất tính
từ điểm góc hàm đến thần kinh cơ cắn là 32±4.1 mm. Mối
liên hệ giữa thần kinh và động mạch trên cơ cắn: 69.6 %
thần kinh chạy trên và đi ngang qua động mạch, 30,4 %
thần kinh chạy trên và không đi ngang qua động mạch [6].
Những đặc điểm về vị trí và chiều dài của dây thần kinh
là hoàn toàn thích hợp khi nối với nhánh miệng của thần
kinh mặt cùng bên [7].
Một số tác giả đã báo cáo việc nối thần kinh cơ cắn với
nhánh gò má của dây số VII, nhưng kết quả khi bệnh nhân
cắn chặt răng thì không chỉ góc mép hoạt động mà mắt
cũng bị nhắm theo [3,8]. Do vậy, trong nghiên cứu này
chúng tôi chỉ nối thần kinh cơ cắn với nhánh miệng của
bệnh nhân. Kết quả cho thấy bệnh nhân chỉ vận động góc
mép khi cắn chặt răng.
Hình 1: BN nam, 45 tuổi, liệt mặt phải sau mổ u dây
thần kinh VIII 9 tháng. Hình ảnh trước phẫu thuật
khi tĩnh và khi vận động (Ảnh A-B). Sau phẫu thuật
chuyển thần kinh cơ cắn trực tiếp nối với nhánh
miệng của thần kinh mặt ở các tư thế tương ứng
(Ảnh C-D).

BÀN LUẬN
Sử dụng các nhánh và các dây thần kinh khác như là
nguồn vận động nhằm phục hồi phần nào chức năng của
thần kinh mặt trong trường hợp liệt mặt đã được báo cáo
nhiều trong y văn. Các nguồn thần kinh chính bao gồm
thần kinh hạ thiệt, thần kinh tủy sống phụ… thường được
sử dụng trên lâm sàng [1]. Mặc dù thần kinh cơ cắn được

ứng dụng sau cùng nhưng nhờ những ưu điểm vượt trội,
ngày càng được sử dụng và nghiên cứu nhiều hơn.
Trong nhiều năm, việc chuyển thần kinh được áp dụng
với thần kinh hạ thiệt, tuy nhiên việc chuyển thần kinh
này có những hạn chế nhất định như: teo nửa lưỡi, co giật
nửa mặt, nói ngọng… Trong khi đó, theo nghiên cứu của
Coomb, việc chuyển thần kinh cơ cắn hầu như không ảnh
hưởng đến chức năng quan trọng nào của việc nhai, cắn ở
bệnh nhân [6].
Năm 2004, Kun Hwang và cộng sự khi nghiên cứu
giải phẫu dây thần kinh cơ cắn trên 48 xác đã đưa ra các
mốc giải phẫu của dây thần kinh này. Dây thần kinh cơ
cắn là một nhánh của dây thần kinh số V hay dây thần
kinh hàm dưới, chạy ra trước - dưới, chia thành 02 nhánh
trên và dưới nằm giữa lớp giữa và sâu của cơ cắn. Thần
kinh nằm ở vị trí 33±5.6 mm tính từ giới hạn dưới của cơ
cắn trên đường dọc 1/3 trước cơ cắn và 47±5.5 từ giới hạn

Hầu hết các tác giả thống nhất phác đồ điều trị như
đã trình bày trong bảng 1. Tuy nhiên, có một trường hợp
đặc biệt trong nhóm 07 bệnh nhân của chúng tôi được nối
trực tiếp thần kinh cơ cắn vào nhánh miệng của thần kinh
mặt, do thời gian bị liệt lớn hơn 02 năm nhưng chỉ mới
25 tháng, chúng tôi không lựa chọn chuyển cơ ngay mà
chỉ định phẫu thuật hai thì: thì một ghép thần kinh xuyên
mặt và thì hai chuyển cơ tự do sau 6 tháng. Trong thì phẫu
thuật đầu tiên đặt thần kinh xuyên mặt từ bên lành, vì thời
gian liệt mặt mới chỉ 25 tháng và cùng một đường rạch
da, chúng tôi đã tiến hành chuyển nối đồng thời thần kinh
cơ cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt. Sau phẫu

thuật 04 tháng, bệnh nhân cử động được góc mép khi cắn
chặt răng. Chúng tôi không cần tiến hành phẫu thuật thì hai
chuyển cơ thon tự do nối vào nhánh thần kinh xuyên mặt
đã đặt sẵn. Như vậy với cả bệnh nhân ở ngoài thời gian chỉ
định cho việc chuyển thần kinh vẫn có kết quả tốt. Cần có
nghiên cứu tiếp theo xem chỉ định chuyển thần kinh trực
tiếp có thể có giá trị với thời gian liệt tối đa là bao lâu?

Việc tập phục hồi chức năng là rất quan trọng, ở
giai đoạn đầu tiên bệnh nhân có được khóe miệng cân hai
bên ở trạng thái tĩnh và khi cười nếu cắn chặt răng, nhưng
khóe miệng không cân khi há miệng. Chúng tôi hướng
dẫn người bệnh tập luyện ở thời điểm một tháng sau phẫu
thuật, bệnh nhân được hướng dẫn luôn nghĩ sử dụng cơ
cắn (như khi cắn răng) mặc dù đang há miệng để tạo lại
nét mặt cân khi tĩnh và cả khi mỉm cười để tạo cho bản
thân một thói quen.

KẾT LUẬN
Ứng dụng thần kinh cơ cắn như một nguồn thần kinh
vận động trên bệnh nhân liệt thần kinh VII cho kết quả
tốt về mặt chức năng và thẩm mỹ, đồng thời hầu như

Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt: Đánh giá kết quả bước đầu
29


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013

không có các tác dụng phụ đối với nơi cho thần kinh.

Phẫu thuật chuyển thần kinh cơ cắn có những ưu điểm
sau: (1) thần kinh nơi cho không bị ảnh hưởng đến
chức năng; (2) sẹo mổ thẩm mỹ; (3) vị trí của nhánh

thần kinh cơ cắn gần với vị trí nhánh miệng nên dễ
dàng cho việc chuyển thần kinh. Cần những đánh giá
lâm sàng sâu hơn về khả năng ứng dụng trên người
Việt Nam.

Tài liệu tham khảo

30

1.

Mehta R.P. (2009). Surgical Treatment of Facial Paralysis.
Clin Exper Otorhinolaryngol Vol. 2, No. 1: 1-5

2.

Zuker R.M., Manktelow R.T. (1989). A smile for the Mobius’
syndrome patient. Ann Plast Surg. Vol 22:188–194.

3.

Bermudez L.E. (2004). Masseteric-Facial Nerve
Anastomosis: Case Report, J Reconstr microsurg. Vol 20,
Number 1.

4.

Nguyễn Tài Sơn (2003). Nghiên cứu điều trị dây thần
kinh VII bằng ghép cơ thon tự do có nối mạch máu và thần
kinh. Luận án tiến sĩ y học. Viện nghiên cứu y học lâm
sàng 108.

5.

Hwang K., Kim Y.J., Chung I.H., Song Y.B. (2005).
Anatomical Strategies Course of the Masseteric Nerve in
Masseter Muscle. J Craniofac Surg. Vol 16:197-200

6.

Coombs C.J., Ek E.W., Wu T., Cleland H., Leung M.K.
(2009). Masseteric-facial nerve coaptation - an alternative
technique for facial nerve reinnervation. J Plast Reconstr
Aesthet Surg 62, 1580e-1588e.

7.

Klebuc M.J.A. (2011). Facial Reanimation Using the
Masseter-to-Facial Nerve Transfer. Plast Reconstr Surg.
Vol 127: 1909-1915.

8.

Faria J.C.M (2010). Facial Reanimation With Masseteric
Nerve. Babysitter or Permanent Procedure? Preliminary
Results, Ann Plast Surg. Vol 64, Number 1.