XỬ LÝ LÂM SÀNG NHỊP NHANH THẤT

XỬ TRÍ LÂM SÀNG
NHỊP NHANH THẤT


Mở đầu

•
•
•
•

Đơn dạng hoặc đa dạng
Thường kèm theo bệnh tim thực thể nhưng có một tỷ lệ đáng kể là vô căn
Nhận diện chính xác cơ chất và cơ chế là thiết yếu cho việc điều trị
Trị liệu nhịp nhanh thất đơn dạng đi kèm bệnh tim cấu trúc là chế ngự các cơn và
làm giảm nguy cơ đột tử do tim


Mở đầu

•
•
•

Điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng vô căn (nói chung ko làm tăng nguy cơ đột tử)
chủ yếu là làm giảm triệu chứng
Nhịp nhanh thất đa dạng đi kèm TMCB hay các nguyên nhân làm QT kéo dài
phục hồi nhanh khi điều trị nguyên nhân
Nhịp nhanh thất do QT kéo dài bẩm sinh cần KT về di truyền học để xác định
nguyên nhân

Mở đầu

•

Nhịp nhanh thất được định nghĩa

– Tần số ≥ 100l/p
– Xuất phát từ thất, thường với QRS rộng ≥ 120ms

•

Có thể gây

– RL HĐH hay ngưng tim (NNT kéo dài)
– Các triệu chứng khó chịu (kể cả NNT ko kéo dài)
– Giảm CN tim do bệnh cơ tim do nhịp nhanh (thể dai dẵng)


Mở đầu

•
•

NNT đơn dạng = với 1 dạng QRS ổn định
NNT đa dạng = có dạng QRS thay đổi. Nhất là khi ko có dạng ổn định trong > 5
phức bộ , ko có đường đẵng điện rõ hay các QRS bất đồng bộ trên nhiều đt ghi
cùng lúc

•

NNT kéo dài: ≥ 30s. Có ý kiến 15s vì xử trí có thể cần thiết trong thời gian đó.


CHẨN ĐOÁN

•Chẩn đoán ECG có thể khó
•Có đến 80% nhịp nhanh QRS rộng là NNT
•15-30% có thể là NNTT với bất thường DTTT, DTLL hay KTS, hoặc do Pacing


Ví dụ ở V1 và V6 ở cả 2 dạng blốc nhánh T và blốc nhánh P của QRS trong các dạng khác nhau của nhịp nhanh
QRS rộng.


Bệnh sử và khám thực thể

•

Bệnh sử rất có ích

– TS NMCT, suy tim, ĐTN, có dự doán chính xác 95% = NNT. Đặc biệt nếu cơn đầu tiên
xảy ra sau NMCT

–

•

Nếu là những cơn tái hồi trong > 3 năm thì thường là NNTT (với blốc nhánh)

Tình trạng ổn định về HĐH Ko giúp phân biệt, mà tần số và cơ chất quyết định


Bệnh sử và khám thực thể

•

Khám LS có thể cho thấy có sự phân ly nhĩ thất:

– Các sóng A ‘cannon” TMC (co bóp nhĩ lúc van 3 lá đóng)
– Sự thay đổi cường độ của T1 (do sự khác biệt về thời điểm đóng van 2 lá và 3 lá vào
thời điểm tâm thu của tâm thất bị phân ly) và

– Sự thay đổi trong HATT ko liên quan tới hô hấp (do sự phân ly trong co bóp nhĩ tạo ra
sự làm đầy thất trái thay dổi)


Bệnh sử và khám thực thể

•

Các nghiệm pháp Valsalva, xoa xoang cảnh hay adenosine có thể cho thấy rõ
phân ly nhĩ thất

– Nếu cắt cơn = nhiều khả năng là NNTT
– Nhưng NNT kích phát cũng có thể bị cắt


ECG

•
•
•

ECG vẫn là nền tảng để chẩn đoán NNT (Tab.1)
Có rất nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán phân biệt NNT với NNTT
Nếu áp dụng các tiêu chuẩn thích hợp, chẩn đoán có thể được thực hiện ở phần
lớn bn


ECG
Tính chất của nhịp nhanh gợi ý nhịp nhanh thất

QRS > 0.14s với BNP và > 0.16s với BNT (ko dùng các thuốc KLN)

Trục chuyển cực trái trong BNP và trục chuyển dưới phải trong BNT
Bằng chứng của phân ly nhĩ thất (các nhát trộn lẫn, các nhát bắt được)
Các tiêu chuẩn hình thái trên ECG V1-2 và V6
BNP: R một pha, qR, Rs’, và RS ở V1, và tỷ số RS <1 ở V6
BNT: sóng r khởi đầu ≥ 0.04s hoặc nhánh nội điện ≥ 0.07s ở V1-2, sóng S có móc ở V1-2 hoặc có sóng q ở V6


ECG

•

Một cách đơn giản:

– Nhịp nhanh với dạng blốc nhánh điển hình thì nghĩ đến NNTT
– Nhịp nhanh ko biểu hiện với hình ảnh của blốc nhánh hay phân nhánh điển hình, thì

khả năng là NNT


ECG

Dẫn truyền bình
thường

NNTT với DTLL

NNT


ECG

•

Kindwall công thức hóa sự khác biệt về hình thái thành 4 tiêu chuẩn chuyên biệt
cho NNT với blốc nhánh trái:

– R V1/V2 >30ms – Q V6 – thời gian từ đầu QRS đến điểm thấp nhất của S >60ms ở
V1/V2 – có móc ở nhánh xuống sóng S ở V1/V2.

– Tiêu chuẩn nguyên nhóm có độ nhạy 100% và chuyên 89% và tính chính xác dự đoán
96%


ECG
Dạng BNT

(Không phù hợp với BBT kinh điển)


ECG

•

Với blốc nhánh phải điển hình, phần đầu của QRS không thay đổi nhưng phần
sau phản ảnh sự chậm trễ trong khử cực thất phải

– R 1pha, qR, Rr’ hoặc RS ở V1 – R/S <1, hoặc R 1 pha ở V6


ECG


ECG

•

Brugada: 4 tiêu chuẩn theo từng bước, có bất kỳ tiêu chuẩn nào thì là NNT, nếu
không có tiêu chuẩn nào thì là NNTT. Độ nhạy 98.7% và độ chuyên 96.5%

– Các đt trước ngực không có RS
– Nếu có RS nhưng thời gian RS dài nhất > 100ms
– Có phân ly nhĩ thất
– Tiêu chuẩn về hình thái QRS: nếu tiêu chuẩn của NNT có ở V1-2 lẫn V6


ECG

ECG


ECG


ECG

Một hạn chế của nc Brugada là trong nhịp nhanh vào lại nút AV theo hướng
ngược chiều. Tiêu chuẩn của NNT sẽ gặp trong nhiều nhịp nhanh vào lại nút AV
ngược chiều (antidromic atrioventricular reentrant tachycardias)


ECG

•

Một số tiêu chuẩn khác cũng rất có ích

– QRS > 160ms với dạng blốc nhánh trái hay
> 140ms với dạng blốc nhánh phải

– Trục phải trên (-900 đến ± 1800), sự chuyển trục > 400 so với ECG nền
Nếu có 1 blốc nhánh trong nhịp xoang, NNT từ tâm thất đối bên với blốc nhánh có thể
có hình thái QRS rất giống với blốc nhánh


ECG

– Đồng dương hoặc đồng âm từ V1-V6 hiếm gặp trong NNTT, với ngoại lệ đồng dương
đôi khi gặp trong nhịp nhanh kích thích sớm (Fig. 3). Độ chuyên cao (>90%), độ nhạy
thấp (20%)

– Phân ly nhĩ thất ích lợi nhất trong phân biệt NNT với NNTT DTLH. 20-50% NNT và thêm
15-20% có BAV II (cả 2 đều hiếm trong NNTT)

•
•
•

Đo ECG dài
Nhìn đồng thời nhiều cđ để tranh lầm lẫn phần cuối sóng QRS với sóng P
Thay đổi biên độ QRS (cộng thêm P, thay đổi sự làm đầy)