Bài giảng Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê

CLB Y KHOA TRẺ

Tiếp cận và xử trí BN hôn
mê
Y6: Nguyễn Sỹ Tùng


EMERGENCY


HÔN MÊ


THỐNG KÊ
BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30% số
bệnh nhân hồi sức cấp cứu
Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi từng
bước có hệ thống
Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn và
nắm rõ phương pháp khám
Các phương pháp kinh điển vẫn luôn là cơ bản trong
mọi tình huống
Việc mô tả các đáp ứng của BN với các kích thích
khác nhau có vai trò rất quan trọng
Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ở các


ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ
1. Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng thức 
tỉnh, đáp ứng và chức năng nhận thức, bên cạnh đó còn 
có những rối loạn tim mạch hô hấp và thực vật kèm 

theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đ­­ợc 
gọi chung là giai đoạn tiền hôn mê (PGS.TS Nguyễn 
Văn Chương _ Thần kinh học)
2. Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp 
ứng của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình 
trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện 
pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được 
tình trạng ý thức của bệnh nhân (Bacsinoitru.com)


ARAS (RAS)
ascending reticuler activaiting
system
ARAS là hệ thống lưới hoạt hóa đi lên ( là 1
nhóm neuron đặc biệt) có chức năng kích
thích các bán cầu đại não
ARAS tương ứng với phần cấu trúc tại eo
não, cuống não vươn tới vùng não trung gian
ở phía trên và hạ não phía dưới.
Sự dẫn truyền thông tin giữa các vùng ARAS
được duy trì bởi chất trung gian là
catecholamin


Nhiệm vụ của ARAS
Ý thức là chức năng của vỏ não, biểu hiện bằng khả 
năng nhận biết thế giới quan. 
Khả năng nhận biết thế giới quan hoạt động được 
nhờ trạng thái thức tỉnh.
Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào sự kích thích các 

bán cầu đại não bởi hệ thống ARAS
=> Để có một ý thức bình thường thì các bán cầu 
não phải bình thường và hệ thống lưới phải bình 
thường.


ARAS


CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ
Dựa vào lâm sàng: biểu hiện gồm:
Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ,
mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ
Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất
chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê
Các rối loạn thần kinh thực vật như: Rối loạn hô
hấp, rối loạn tuần hoàn


PHÂN ĐỘ HÔN MÊ THEO LS
A. KINH ĐIỂN:
1. GĐ 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích
2. GĐ 2: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng
vận động phù hợp (cấu véo đúng)
3. GĐ 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động không
phù hợp, có thể có rối loạn TKTV
4. GĐ: Hôn mê quá gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật.
B. THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm này
k phù hợp với tình trạng quá liều thuốc ngủ)

Chẩn đoán # Hôn mê
Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh
nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn).
Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme
akinétique): Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn
định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ.
Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi: còn
vươn vai, còn ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh
ngay.
Hội chứng khoá trong (locked in syndrome)
Rối loạn tk chức năng: RL tâm thần, Hysteria.


NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ
Gồm 3 loại nguyên nhân:
v Tổn thương trên lều
§ Tổn thương ngoài não:
§ Tổn thương trong não:
v Tổn thương dưới lều
Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền, áp
xe..
Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống
v Tổn thương lan tỏa và bệnh não chuyển hóa
Ø Thiếu nguyên liệu của não: ?
Ø Nhiễm độc tb não: ?
Ø Bệnh toàn thân: ?
Ø Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm toan,

Thứ tự tiếp cận, xử trí 1 BN hôn mê
A. Phải xác định đó là hôn mê
B. Hồi sức ban đầu
C. Khai thác thông qua gia đình, hoặc người chứng
kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hiện hôn mê, diễn
biến..
D. Khám thần kinh theo thứ tự
E. Tìm dấu hiệu CTSN (áp dụng với tất cả BN mê)
F. Khám tim mạch
G. Tìm các NK, các rối loạn hệ thống..
H. Tiếp tục Hồi sức BN: Hô hấp, tuần hoàn, thuốc…


Đối với BN hôn mê sâu
đánh giá nhanh như sau:
Đồng tử: co hay giãn, phải xạ ánh ánh còn hay 
mất
Mức độ tri giác
1. T – Tỉnh táo
2. H – Hỏi có trả lời
3. B – Biết đau
4. K – Không đáp ứng


HÔN MÊ
Khám thứ tự ABC
Tìm những dấu hiệu rõ ràng chẩn đoán sơ bộ nguyên 
nhân
Bệnh sử
Khám tổn quan

Không quên khám dấu màng não
Cố gắng xác định các nguyên nhân thường gặp để có thể xử lý đảo 
ngược nhanh chóng:
Naloxon: Ngộ độc OPIAT
Thiamin: các bệnh thiếu hụt thiamin (Wernicke & Korsakoff, 
beriberi..)
Dextrose: Hạ đường huyết, nhiễm độc ở BN có bệnh gan..


Khám thần kinh:
Phản xạ thân não
Khám thần kinh khu
trú
Không có dấu
hiệu TK khu
trú

Có dấu hiệu
TK
Khu trú

Nghi ngờ tổn thương lan tỏa
& bệnh não chuyển hóa
Xét nghiệm về chuyển
hóa, nhiễm trùng, nhiễm
độc
Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán phân biệt

Nghi ngờ tổn thương

cấu trúc:
Chẩn đoán hình ảnh
ngay lập tức
Chẩn đoán phân biệt

CHẨN ĐOÁN


Ngoài lề: Xử trí tại khoa cấp
cứu BVHNĐK như sau:

Khi một BN lơ mơ giảm ý thức hoặc hôn mê (chưa có rối loạn
huyết động) vào khoa cấp cứu:
1. Ổn định tư thế: nôn or có nguy cơ thì nằm nghiêng, k có
nguy cơ nôn sặc thì nằm thẳng, đầu thấp k quá 20 độ
2. Kiểm tra đường thở, hút đờm nếu cần, nếu có chỉ định đặt
NKQ thì tiến hành đặt NKQ ngay, nếu k có thì thở với oxy
kính 3-6l/phút, mắc monitor theo dõi
3. Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch
4. Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà
5. Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung
đường ngay)


7. Làm ECG
8. Khám tổng quan lại theo thứ tự
9. Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang (đa
số)
10.Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp về
11.Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng và chắc

chắn thì chẩn đoán và chẩn đoán bệnh kèm theo
12.Nếu phim CT k phát hiện tổn thương thì theo dõi
và hội chẩn chuyên khoa, tìm nguyên nhân khác


Định hướng chẩn đoán các nguyên
nhân hôn mê thường gặp

1. Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch
máu não
2. Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng
3. Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật
4. Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa
5. Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc
6. Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não


NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
Xét nghiệm huyết học cơ bảnSinh hóa có bản: đường
máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan
Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt
rét nếu có yếu tố dịch tễ.
Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não,
có nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng
não khác.
Xét nghiệm chất thải: chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc
chất nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc.
Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên
quan đến bệnh lý tim mạch.

Thứ tự xử trí BN hôn mê
1. Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao
20° – 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm
nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc
2. Kiểm soát chức năng hô hấp
3. Kiểm soát chức năng tuần hoàn
4. Cân bằng nước điện giải, toan kiềm (nếu có)
5. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ (nếu có)
6. Chống co giật (nếu có)
7. Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng (viêm màng não, nhiễm
trùng huyết, viêm não…)
8. Lọc máu và giải độc (nếu cần)


CHÚ Ý
Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên
nhân, nên cân nhắc ngay:
Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).
Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi)
Thiamine trong các trường hợp nghi ngờ thiếu hụt
B1 (beriberi, Wernicke-Korsakoff..)
Dextrose trong các trường hợp hạ đường huyết;
ngộ độc; nhiễm độc ở BN bị bệnh gan…


Tiên lượng BN hôn mê:
1. Nguyên nhân gây hôn mê:
.Ngoại khoa
.Nội khoa

2. Cơ địa BN
.Tuổi
.Thể trạng
.Tiền sử bệnh
3. Mức độ hô mê: Dựa vào thang điểm
Glasgow