Tải bản đầy đủ (.docx) (68 trang)

XÁC ĐỊNH đột BIẾN GEN STK11 TRÊN một số BỆNH NHÂN mắc hội CHỨNG PEUTZ JEGHERS BẰNG kỹ THUẬT GIẢI TRÌNH tự GEN

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.69 MB, 68 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN GEN STK11 TRÊN MỘT SỐ BỆNH
NHÂN MẮC HỘI CHỨNG PEUTZ - JEGHERS
BẰNG KỸ THUẬT GIẢI TRÌNH TỰ GEN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 - 2019

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN GEN STK11 TRÊN MỘT SỐ
BỆNH NHÂN MẮC HỘI CHỨNG PEUTZ - JEGHERS
BẰNG KỸ THUẬT GIẢI TRÌNH TỰ GEN


Ngành đào tạo: Cử nhân Xét nghiệm Y học
Mã ngành: 52720332
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 - 2019

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRẦN VÂN KHÁNH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Qua 4 năm học tập và rèn luyện tại trường đại học Y Hà Nội, được sự
chỉ bảo và giảng dạy nhiệt tình của quý thầy (cô), đặc biệt là quý thầy cô
Khoa Kỹ Thuật Y Học đã truyền đạt cho em những kiến thức về lý thuyết và
thực hành trong suốt thời gian học ở trường. Trong năm học cuối cùng này,
khóa luận tốt nghiệp chính là một trong những cột mốc đáng nhớ nhất, đánh
dấu cho quá trình học tập và nghiên cứu của em tại trường đại học. Việc tiến
hành nghiên cứu, làm khóa luận tốt nghiệp đã giúp em học hỏi được rất nhiều
kiến thức và kinh nghiệm làm việc.
Để hoàn thành tốt khóa luận tốt nghiệp, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới PGS.TS Trần Vân Khánh, Trưởng Bộ môn Bệnh học phân tử - Khoa
Kỹ Thuật Y Học, Phó Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu Gen – Protein,
Trường Đại học Y Hà Nội, người đã tận tình giúp đỡ, luôn đưa ra những lời
khuyên hữu ích cũng như những lời góp ý tâm huyết giúp em hoàn thiện bài
khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn GS.TS Tạ Thành Văn, Giám đốc Trung
tâm Nghiên cứu Gen – Protein, Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội, người
Thầy đã tạo điều kiện cho em thực hiện khóa luận tại Trung tâm.
Em xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Đại học,

Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành
khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn CN. Nguyễn Quý Hoài, là người đã trực
tiếp hướng dẫn, chia sẻ cho em những kỹ thuật và kinh nghiệm hữu ích trong
quá trình thực hiện khóa luận, cùng các cán bộ tại Trung tâm Nghiên cứu
Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp em hoàn chỉnh khóa luận.
Lời cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn tới người thân, bạn bè đã quan
tâm, động viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 5 năm 2019
Sinh viên
Nguyễn Phương Anh


Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------****------

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: Phòng Quản lý Đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp
Tôi tên là Nguyễn Phương Anh, sinh viên tổ 31 lớp Y4I, chuyên ngành
Cử nhân Xét nghiệm Y học, niên khóa 2015 – 2019, trường Đại học Y Hà
Nội.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự giúp đỡ
của thầy cô và các cán bộ tại Trung tâm nghiên cứu Gen – Protein, tất cả các
số liệu trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ công trình nghiên cứu nào trước đây.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Người làm cam đoan


Nguyễn Phương Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DNA
RNA
bp
PJS

Deoxyribonucleic Acid
Ribonucleic Acid
Base pair
Peutz - Jeghers Syndrome (Hội chứng Peutz -

NST
STK11
LKB1
dNTP
ddNTP
OD
SNP

Jeghers)
Nhiễm sắc thể
Serine/threonine kinase 11
Liver kinase B1
Deoxyribonucleotid triphosphat
Dideoxyribonucleotid triphosphat
Optical Density (Độ hấp thụ quang)

Single Nucleotide Polymorphism

PCR

(Hiện tượng đa hình đơn nucleotid)
Polymerase Chain Reaction

Tgm

(Phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase)
Nhiệt độ gắn mồi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tổng quan về hội chứng Peutz – Jeghers...................................................3
1.1.1. Lịch sử phát hiện và tình hình nghiên cứu của Hội chứng Peutz –
Jeghers...............................................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Peutz – Jeghers....................................4
1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán của hội chứng Peutz - Jeghers........................7
1.1.4 Điều trị hội chứng Peutz – Jeghers.........................................................10
1.2. Tổng quan về gen STK11..........................................................................13
1.2.1. Vị trí của gen STK11.............................................................................13
1.2.2. Chức năng của gen STK11.....................................................................13
1.2.3. Một số đột biến gen STK11 liên quan đến hội chứng Peutz - Jeghers. .17
1.3. Các phương pháp sinh học phân tử phát hiện đột biến gen STK11..........18
1.3.1. Kỹ thuật Polymerase Chain Reaction (PCR)........................................18
1.3.2. Kỹ thuật giải trình tự gen......................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25

2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................25
2.4. Quy trình nghiên cứu................................................................................25
2.5. Dụng cụ, trang thiết bị và hóa chất nghiên cứu........................................26
2.5.1. Dụng cụ, trang thiết bị...........................................................................26
2.5.2. Hóa chất.................................................................................................27


2.6. Quy trình kỹ thuật....................................................................................28
2.6.1. Thu thập và bảo quản mẫu bệnh phẩm..................................................28
2.6.2. Kỹ thuật tách chiết DNA từ máu ngoại vi.............................................28
2.6.3. Kỹ thuật PCR........................................................................................31
2.6.4. Kỹ thuật giải trình tự gen......................................................................33
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. Kết quả tách chiết DNA...........................................................................35
3.2. Kết quả khuếch đại exon 2 của gen STK11..............................................36
3.3. Kết quả giải trình tự exon 2 trên gen STK11...........................................37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................41
4.1. Quy trình và kết quả tách chiết DNA.......................................................41
4.2. Quy trình và kết quả PCR........................................................................44
4.3. Kết quả giải trình tự gen...........................................................................46
KẾT LUẬN....................................................................................................51
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
TÀI LIỆU THAM KHẢO




DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nguy cơ mắc ung thư trong cộng đồng và trên bệnh nhân mắc hội
chứng Peutz – Jegher.........................................................................................6
Bảng 2.1. Trình tự mồi khuếch đại exon 2 của gen STK11............................27
Bảng 2.2. Thành phần phản ứng PCR.............................................................31
Bảng 2.3. Thành phần phản ứng PCR giải trình tự.........................................33
Bảng 3.1. Kết quả đo mật độ quang các mẫu DNA được tách chiết...............36
Bảng 3.2. Các biến đổi trên exon 2, intron 2 của gen STK11 của 5 mẫu bệnh
nhân...................................................................................................38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đốm sắc tố ở môi và niêm mạc miệng bệnh nhân mắc PJS..............8
Hình 1.2. Polyp trong hỗng tràng của bệnh nhân mắc PJS...............................9
Hình 1.3. DBE kỹ thuật nội soi bóng đôi........................................................11
Hình 1.4. Vị trí gen STK11 trên nhánh ngắn NST số.....................................13
Hình 1.5. Cấu trúc protein STK11/LKB1 ở người..........................................14
Hình 1.6. Sự hoạt hóa protein STK11/LKB1 từ nhân ra tế bào chất...............15
Hình 1.7. Chức năng và tín hiệu của protein STK11/LKB1...........................15
Hình 1.8. Các giai đoạn của phản ứng PCR....................................................18
Hình 1.9. Cấu trúc của ddNTP........................................................................21
Hình 1.10. Phương pháp giải trình tự gen của Sanger....................................22
Hình 1.11. Giải trình tự gen bằng máy tự động...............................................24
Hình 3.1. Minh họa kết quả đo mật độ quang học trên máy Nano Drop 2000c
của mẫu DNA PJ05 sau khi tách chiết............................................35
Hình 4.1. Những đột biến được phát hiện trong nghiên cứu ở Ý năm 2013...50


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư là nguyên nhân gây tử
vong thứ hai trên thế giới và đã gây ra khoảng 9,6 triệu ca tử vong trong năm
2018 [1]. Trên toàn cầu, cứ 6 người chết thì có 1 người chết do ung thư. Ung
thư có ảnh hưởng vô cùng lớn đến kinh tế thế giới. Năm 2010, ung thư ước
tính đã làm mất đi gần 1.16 nghìn tỷ USD cho nền kinh tế. Với sự ảnh hưởng
nghiêm trọng đến con người, ung thư đã được coi là một trong những bệnh
nan y nguy hiểm nhất của thế kỷ. Hội chứng Peutz – Jeghers là một hội chứng
hiếm gặp trên toàn cầu, nhưng lại gây ra nguy cơ ung thư cao cho các bệnh
nhân mắc bệnh, trong đó, nguy cơ mắc ung thư suốt đời ở những người mắc
hội chứng Peutz - Jeghers có thể lên tới 93% [2], trở thành mối mối nguy
hiểm tiềm tàng cho cộng đồng.
Được đặt tên theo hai nhà khoa học là Jan Peutz và Harold Jeghers, hội
chứng Peutz – Jeghers là một rối loạn di truyền trội tự phát, đặc trưng bởi các
polyp ở đường tiêu hóa và tổn thương sắc tố niêm mạc. Những bệnh nhân
mắc hội chứng này thường xuất hiện những đốm màu trên môi, nướu răng,
mắt, lỗ mũi, trên niêm mạc miệng và thưa thớt trên da. Polyp xuất hiện chủ
yếu ở ruột non, sau đó là đại tràng và dạ dày. Những polyp đường tiêu hóa
này có thể dẫn đến chảy máu mạn tính và thiếu máu, gây ra tắc nghẽn và tái
phát nhiều lần đòi hỏi phải phẫu thuật nội soi lặp đi lặp lại và cắt bỏ ruột, từ
đó ảnh hưởng đến tình trạng tâm lý và làm giảm chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân PJS.
Năm 1988, đột biến trên gen STK11 (còn được gọi là LKB1) đã được
phát hiện là nguyên nhân gây ra hầu hết các trường hợp mắc hội chứng PeutzJeghers. Gen STK11 là gen ức chế khối u, có vai trò trong việc ngăn chặn các
tế bào phát triển và phân chia quá nhanh hoặc không kiểm soát được. Đột


2

biến trên gen này có thể làm thay đổi cấu trúc hoặc chức năng của protein

STK11, phá vỡ khả năng hạn chế sự phân chia tế bào. Sự phát triển của tế bào
không được kiểm soát dẫn đến sự hình thành các polyp không ung thư và khối
u ung thư ở những người mắc hội chứng Peutz-Jeghers. Tuy nhiên, vẫn có
một tỷ lệ thấp những người mắc hội chứng Peutz-Jeghers không mang đột
biến gen STK11, trong những trường hợp này, nguyên nhân của hội chứng vẫn
đang được nghiên cứu thêm [3].
Trong suốt nhiều thập kỷ qua đã có rất nhiều nghiên cứu về khía cạnh
lâm sàng cũng như cơ chế bệnh học phân tử của hội chứng Peutz - Jeghers
trên thế giới, tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu chính
thức nào về đột biến gen liên quan đến bệnh. Vì vậy, đề tài nghiên cứu: “Xác
định đột biến gen STK11 trên một số bệnh nhân mắc hội chứng Peutz Jeghers bằng kỹ thuật giải trình tự gen” được thực hiện với mục tiêu: Sử
dụng kỹ thuật giải trình tự gen phát hiện đột biến trên exon 2 gen STK11
trong hội chứng Peutz – Jeghers.


3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về hội chứng Peutz – Jeghers
1.1.1. Lịch sử phát hiện và tình hình nghiên cứu Hội chứng Peutz –
Jeghers
Hội chứng Peutz-Jeghers (thường được viết tắt là PJS) là một rối loạn
di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự phát triển của các
polyp mô đệm trong đường tiêu hóa (chủ yếu ở ruột non) và tổn thương niêm
mạc sắc tố. PJS lần đầu tiên được báo cáo trên một cặp sinh đôi cùng trứng
với các đốm sắc tố da được mô tả bởi bác sĩ J.T.Connor vào năm 1895 và
được minh họa bởi Hutchinson vào năm 1896 [4,5]. Sau đó, tình trạng của
cặp song sinh đã phát triển trở thành những tiến triển đặc trưng của PJS được
biết đến ngày nay: một người đã tử vong vì bệnh lồng ruột ở tuổi 20, và người
kia tử vong vì ung thư vú ở tuổi 52 [6,7].

Các triệu chứng đặc trưng của PJS đã được bác sĩ Jan Peutz đưa ra
vào năm 1921 trên một gia đình nguời Hà Lan (gia đình Harrisburg) là một
gia đình có polyp trong đường tiêu hóa và xuất hiện sự hình thành sắc tố. Bên
cạnh đó các polyp ở mũi cũng được mô tả trong báo cáo ban đầu của Peutz
[8]. Phả hệ của gia đình người Hà Lan này sau đó được tiếp tục được theo dõi
[9,10]. Harold Jeghers (1904 -1990), một bác sĩ người Mỹ, đã mô tả 10
trường hợp từ các gia đình khác nhau trong nghiên cứu của ông :“Tổng quan
về đa polyp ruột và những đốm melanin ở niêm mạc miệng, môi và các ngón”
vào năm 1949 cùng với McKusick và Katz. Nghiên cứu đã xác định mối quan
hệ giữa các tổn thương sắc tố, polyposis đường tiêu hóa và nguy cơ mắc ung
thư biểu mô khi mà khoảng một nửa số bệnh nhân của ông có khối u ác tính
đường tiêu hóa [3]. Tên “Hội chứng Peutz-Jeghers” được giới thiệu bởi bác sĩ
X quang Andre J Bruwer vào năm 1954 [11]. Những nghiên cứu mô tả mô


4

học đầu tiên về polyp mô đệm (hamartomatous polyps) được viết vào năm
1957 bởi Horrilleno và các đồng nghiệp [12]. Từ đó, xu hướng phát triển các
polyp này ở đường tiêu hóa trên và dưới đã được phát hiện ở một số hội
chứng khác. Năm 1998, đột biến gen STK11 gây bệnh Peutz - Jeghers đã
được xác định và cho phép phát hiện sớm bệnh và sàng lọc các thành viên
trong gia đình.
Hội chứng Peutz - Jeghers là rối loạn hiếm gặp ảnh hưởng đến nam
và nữ với xác suất như nhau và có thể xảy ra ở bất kỳ nhóm chủng tộc nào. Tỷ
lệ mắc bệnh ước tính của PJS trong cộng đồng dao động từ 1/50.000 đến
1/200.000. Một vài nghiên cứu cho thấy căn bệnh này có thể phổ biến hơn ở
một số quốc gia như Hà Lan và Trung Quốc. Phụ nữ có nguy cơ mắc ung thư
cao hơn nam giới, vì PJS làm tăng khả năng phát triển ung thư vú, buồng
trứng, cổ tử cung và tử cung [13].

Tại Việt Nam hiện chưa có báo cáo chính thức nào về tỷ lệ hiện mắc
cũng như các nghiên cứu về đột biến gen liên quan đến hội chứng Peutz –
Jeghers.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Peutz – Jeghers
Hội chứng Peutz - Jeghers là một tình trạng di truyền trội gây ra bởi
đột biến gen STK11. Gen bất thường có thể được di truyền từ bố hoặc mẹ
hoặc có thể là kết quả của một đột biến mới (de novo) ở cá thể bị ảnh hưởng.
Khả năng truyền gen bất thường từ cha mẹ sang con cái là 50% cho mỗi lần
mang thai, nguy cơ là như nhau đối với nam và nữ. Khoảng 70-90% bệnh
nhân PJS được xác định có đột biến gen STK11, điều đó có nghĩa là các gen
khác có thể liên quan đến căn bệnh này. Hơn 200 đột biến gây bệnh đã được
báo cáo và sự xâm nhập của các đột biến này được cho là 100%, có nghĩa là
một cá nhân mang đột biến gây bệnh sẽ luôn dẫn đến sự phát triển bệnh.


5

Gen STK11 mã hóa một loại protein có liên quan đến sự điều hòa phân
chia tế bào và sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Nó cũng tương tác
với p53, một loại protein ức chế khối u chính. Các đột biến gây bệnh trong
gen STK11 dẫn đến sự ngừng hoặc rối loạn sản xuất protein do gen và sự phát
triển của tế bào không được kiểm soát, gây nên sự ngăn chặn quá trình
apoptosis ở tế bào biểu mô ruột, từ đó có thể dẫn đến sự phát triển của polyp
mô đệm (hamartomas) và ung thư. Các polyp đường tiêu hóa được tìm thấy
trong hội chứng Peutz-Jeghers là các polyp mô đệm điển hình. Đặc trung mô
học của loại polyp này sự tăng sinh và lan rộng cơ trơn rộng khắp polyp. Các
đốm sắc tố đen (các tế bào melanocytic) được cho là do viêm và tắc nghẽn di
chuyển melanin từ các tế bào nơi nó được sản xuất (melanocytes) đến các tế
bào hình thành lớp ngoài cùng của da (keratinocytes). Ung thư phát với bệnh
nhân mắc hội chứng Peutz-Jeghers với tần suất cao hơn so với dân số nói

chung [13].


6

Bảng 1.1. Nguy cơ mắc ung thư trong cộng đồng và trên bệnh nhân mắc
hội chứng Peutz – Jegher [14]

Loại ung thư

Nguy cơ mắc
trong cộng
đồng nói chung

Ung thư đại trực
tràng

Người đã mắc hội chứng PeutzJeghers
Nguy cơ mắc
ung thư

Độ tuổi trung bình
khi chẩn đoán

5%

39%

42 - 46 tuổi


Ung thư dạ dày

<1%

29%

30 - 40 tuổi

Small Bowel

<1%

13%

37 - 42 tuổi

Ung thư vú

12.4%

32% - 54%

37 - 59 tuổi

Ung thư buồng
trứng

1.6%

21%


28 tuổi

Cervix (adenoma
malignum)

<1%

10%

34 - 40 tuổi

Ung thư tử cung

2.7%

9%

43 tuổi

Ung thư tụy

1.5%

11% - 36%

41 - 52 tuổi

Ung thư tinh hoàn
(U tế bào Sertoli)


<1%

9%

6 - 9 tuổi

Ung thư phổi

6.9%

7% - 17%

47 tuổi

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán của hội chứng Peutz- Jeghers
Hội chứng Peutz - Jeghers (PJS) đặc trưng với các polyp đường tiêu
hóa, xuất hiện sắc tố niêm mạc và khuynh hướng phát triển ung thư ở bệnh
nhân. Polyp được tìm thấy trong hội chứng Peutz - Jeghers thường xuất hiện ở
tuổi thiếu niên và giai đoạn sớm của tuổi trưởng thành. Một phần ba số người
mắc hội chứng này phải trải qua các triệu chứng trong 10 năm đầu đời [15].
Độ tuổi trung bình của lần xuất hiện polyp đầu tiên là 11-13 tuổi; khoảng 50%


7

các bệnh nhân đã trải qua các triệu chứng ở tuổi 20 [16]. Polyp đường tiêu
hóa có thể dẫn đến chảy máu mạn tính và thiếu máu, gây ra tắc nghẽn và tái
phát nhiều lần đòi hỏi phải phẫu thuật nội soi lặp đi lặp lại và cắt bỏ ruột. Sự
tăng sắc tố da xuất hiện ở những bệnh nhân PJS là hiện tượng trên cơ thể có

những đốm màu trên môi, nướu răng, mắt, lỗ mũi và trên niêm mạc miệng; và
xuất hiện thưa thớt trên da, các ngón tay, lòng bàn chân, lòng bàn tay, khu vực
hậu môn và niêm mạc ruột. Các sắc tố đặc trưng có ở 95% bệnh nhân và được
gây ra bởi các đại thực bào sắc tố ở lớp hạ bì. Chúng thường có thể là các
đốm phẳng, màu xám xanh đến nâu và có kích thước 1-5 mm. Những đốm
này có thể được phân biệt với các tàn nhang thông thường vì tàn nhang sẽ
không xuất hiện trong khoang miệng, thưa thớt gần môi và lỗ mũi, và sẽ
không xuất hiện ở trẻ sơ sinh. Sự tăng sắc tố thậm chí có thể biến mất trong
thời niên thiếu.

Hình 1.1. Đốm sắc tố ở môi và niêm mạc miệng bệnh nhân mắc PJS [17]


8

Bệnh nhân mắc hội chứng PJS bên cạnh các các triệu chứng về tăng
sắc tố da còn có các triệu chứng như đau thắt ở vùng bụng; phân lẫn máu có
thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc nôn mửa. Chụp X quang ruột non sử
dụng thuốc cản quang hoặc nội soi sẽ thấy nhiều polyp trong ruột non.

Hình 1.2. Polyp trong hỗng tràng của bệnh nhân mắc PJS [17]
Bệnh nhân có thể bị lồng ruột với các triệu chứng: đau bụng đột ngột,
dữ dội, đối với trẻ em cơn đau có thể khiến trẻ quấy khóc về đêm, bỏ chơi, bỏ
bú, mỗi cơn đau kéo dài 5-15 phút, cơn đau mất đi đột ngột. Sau cơn đau, trẻ
có thể lại tiếp tục bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại tái diễn sau đó, trẻ
nôn ra thức ăn, nôn ra dịch xanh hoặc vàng. Đại tiện ra máu là một trong
những dấu hiệu muộn, máu lẫn chất nhầy, có thể đỏ hoặc nâu và cũng có thể
có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn. Bí trung - đại tiện vì khối lồng gây tắc
ruột hoàn toàn hoặc khi ruột không tắc hoàn toàn, bệnh nhân vẫn tiếp tục đại
tiện được. Sờ thấy khối lồng: lúc bệnh nhân dịu cơn đau, sờ thấy khối lồng là



9

một khối dài, di động, mặt nhẵn, đau khi ấn. Bệnh nhân thường mệt lả, ít hoạt
động. Nhiệt độ cơ thể tăng cao. Chụp X quang cho thấy hình ảnh khối lồng
ruột. Siêu âm thấy hình ảnh khối lồng.
Chẩn đoán PJS được xác định bằng một hoặc nhiều polyp mô đệm
trong đường tiêu hóa được xác nhận bằng mô bệnh học, và ít nhất là hai trong
những điều sau đây:
 Polyp trong ruột non
 Hiện tượng tăng sắc tố ở miệng, môi, ngón tay, ngón chân
 Ít nhất một người thân được chẩn đoán với PJS
Có 2 trong 3 tiêu chí lâm sàng trên sẽ cho kết quả dương tính.
Khoảng 70 - 90% bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng về PJS có đột biến gen
STK11. Xét nghiệm di truyền phân tử cho đột biến này được thực hiện trên
lâm sàng [18].
1.1.4 Điều trị hội chứng Peutz – Jeghers
Điều trị hội chứng PJS chủ yếu là dùng phẫu thuật để cắt bỏ các
polyp và phòng tránh ung thư hóa của các polyp này. Bệnh nhân mắc hội
chứng Peutz - Jeghers thường phải thực hiện nhiều lần phẫu thuật trong đời.
Có thể phẫu thuật mổ hở hoặc mổ nội soi để giải quyết những vấn đề của
đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa. Nội soi cắt polyp nhỏ và mổ hở cắt
polyp lớn, nếu cần có thể phải cắt một đoạn ruột. Có thể phải mở bụng và cắt
một đoạn ruột của bệnh nhân có biến chứng lồng ruột, tắc ruột hay xuất huyết
tiêu hóa liên tục. Có hai phương thức cơ bản trong chẩn đoán và điều trị các
khối u ruột non: nội soi bóng đôi (Double balloon enteroscopy hay DBE) và
nội soi ruột trong phẫu thuật (Intra-operative enteroscopy hay IOE).



10

Hình 1.3. DBE kỹ thuật nội soi bóng đôi
(Nguồn: o)
DBE là một phương pháp nội soi mới cho phép kiểm tra và điều trị
hỗng tràng và hồi tràng ở hầu hết tất cả các bệnh nhân. Hệ thống này bao gồm
một ống nội soi 200 cm và ống trên 145 cm có bóng cao su mềm ở đầu của
chúng. Bằng cách sử dụng những quả bóng này để kẹp chặt thành ruột, ống
nội soi có thể được đưa vào xa hơn mà không hình thành các vòng ruột thừa
[19]. Hiện nay tại Việt Nam, đa số các bệnh viện chỉ phổ biến nội soi dạ dày
và nội soi đại tràng, tức là soi từ trên miệng xuống và soi từ hậu môn lên, ruột
non ở đoạn giữa thì chưa soi được, do phương tiện hạn chế. Thiết bị nội soi
bóng kép (bóng đôi) này sẽ giúp các bác sĩ có thể nội soi đoạn ruột non này và
đặc biệt là có thể can thiệp điều trị như: cắt polyp, cầm máu hoặc sinh thiết
tổn thương khi cần.


11

IOE là sự kết hợp của phẫu thuật với nội soi. Nó cho phép thao tác để
đảm bảo toàn bộ ruột non được trực quan hóa và gần như tất cả các polyp
được cắt bỏ theo phương pháp nội soi hoặc phẫu thuật [20]. IOE được dành
riêng cho bệnh nhân chảy máu giữa ruột lớn, tổn thương không thể tiếp cận
được bằng nội soi bóng và các tổn thương khó điều trị hoặc không thể điều trị
bằng nội soi bóng. Thủ thuật diễn ra trong phòng mổ với sự hợp tác chặt chẽ
của bác sĩ nội soi và bác sĩ phẫu thuật là một trong những ưu điểm của
phương pháp IOE.
Đối với việc điều trị PJS, cần phải loại bỏ tất cả các polyp ruột non
càng nhiều càng tốt (ít nhất là các polyp lớn hơn 5 mm). Trong một nghiên
cứu năm 2004, Oncel và các cộng sự đã so sánh hai nhóm bệnh nhân mắc

PJS. Nhóm đầu tiên gồm tám bệnh nhân chỉ điều trị tập trung vào các triệu
chứng chảy máu hoặc tắc nghẽn. Những bệnh nhân này cần 23 ca phẫu
thuật tiếp theo trong vòng 87 năm theo dõi bệnh nhân (2,64 ca phẫu thuật
mỗi năm). Nhóm thứ hai gồm ba bệnh nhân được phẫu thuật sử dụng IOE,
với việc loại bỏ tất cả các polyp ruột non. Những bệnh nhân này không cần
phẫu thuật thêm trong vòng 21 năm theo dõi tiếp theo [21]. Loại bỏ kịp
thời tất cả các polyp ruột non và sàng lọc cẩn thận là tiêu chuẩn vàng cho
bệnh nhân PJS.
Để phòng tránh ung thư, cần sàng lọc ung thư thường xuyên cho
những bệnh nhân mắc PJS và phòng tránh bệnh cho những người có tiền sử
gia đình mắc PJS. Đối với trẻ em nên bắt đầu nội soi đại tràng năm 8 tuổi.
Nếu nhìn thấy polyp, cần nội soi và thăm khám đều đặn 2 đến 3 năm 1 lần;
nếu không nhìn thấy polyp, cần nội soi lại vào năm 18 tuổi. Siêu âm và nội
soi tụy để sàng lọc ung thư tuyến tụy, bắt đầu từ năm 30 đến 35 tuổi, hoặc trẻ
hơn 10 tuổi so với tiền sử chẩn đoán ung thư tuyến tụy trẻ nhất trong gia đình.
Những người mắc bệnh PJS nên tránh hút thuốc, do nguy cơ mắc ung thư


12

phổi khá cao. Để sàng lọc ung thư cho phụ nữ mắc bệnh PJS, tự kiểm tra vú
hàng tháng hoặc kiểm tra vú hàng năm ở bệnh viện. Bắt đầu từ năm 20 tuổi,
những bệnh nhân này cần khám phụ khoa hàng năm, làm xét nghiệm phết tế
bào cổ tử cung, siêu âm qua đường âm đạo hoặc sinh thiết tử cung. Đối với
nam giới mắc PJS: hàng năm kiểm tra và siêu âm tinh hoàn khi đến tuổi
trưởng thành, sau đó định kỳ mỗi năm 1 lần [22].
1.2. Tổng quan về gen STK11
1.2.1. Vị trí của gen STK11
Gen STK11 có tên đầy đủ là “Serine/Threonine Kinase 11”. Ngoài ra,
gen còn có các tên gọi khác như: LKB1, PJS, Serine/threonine-protein kinase 11,

STK11_HUMAN, NY-REN-19. STK11 là tên định danh chính thức được viết
bởi Tổ chức bộ gen người (Human Genome Organisation - HUGO).
Gen STK11 nằm trên nhánh ngắn (p) của NST số 19, vị trí: 19p13.3, từ
cặp base 1.205.799 đến cặp base 1.228.435, với kích thước 22.636 bp và gồm
9 exon.

Hình 1.4. Vị trí gen STK11 trên nhánh ngắn NST số 19
(Nguồn: />

13

1.2.2. Chức năng của gen STK11
Đột biến trong gen STK11 (serine/threonine-protein kinase 11 hay tên
hiệu là LKB1) trên nhiễm sắc thể 19p13.3 được xác định là nguyên nhân di
truyền chính của PJS vào năm 1998 [13].

Hình 1.5. Cấu trúc protein STK11/LKB1 ở người
(Nguồn: />Gen STK11 mã hóa cho protein STK11 gồm 433 acid amin trọng
lượng phân tử khoảng 48 kDa, biểu hiện ở nhiều vị trí trong cơ thể người
trưởng thành cũng như các mô của thai nhi, đặc biệt là ở tuyến tụy, gan, tinh
hoàn và cơ xương [23]. Acid amin từ 38 - 43 tạo thành miền tín hiệu định vị
nhân (the nuclear localization signal – NLS, một trình tự acid amin ngắn giúp
protein được đưa vào nhân). Các acid amin từ 49 - 309 tạo thành miền
serine/threonine kinase, được bảo tồn tiến hóa , trong đó phần lớn các đột biến
sai nghĩa liên quan đến PJS xảy ra ở miền này, dẫn đến hoạt động kinase bị
suy giảm và ức chế tăng trưởng tế bào [24]. STK11 không có miền xuất khẩu
hạt nhân (nuclear export signal – NES, trình tự acid amin ngắn giúp protein
được đưa ra khỏi nhân), nên nó cần tương tác với các protein khác để được
xuất ra khỏi nhân. Do đó, việc kích hoạt STK11 có liên quan đến sự di chuyển
của nó ra tế bào chất khi hình thành liên kết với STRADα và protein MO25

[25]. Khi phức hợp với STRADα và MO25 nằm trong tế bào chất, protein
STK11 phosphoryl hóa (chuyển hóa gốc phosphate từ acid amin serin và
threonine sang phân tử khác) và hoạt hóa kinase họ AMP (AMPK hay 5'


14

AMP-activated protein kinase là một enzyme có vai trò quan trọng trong việc
cân bằng năng lượng nội môi của tế bào, chủ yếu là để hoạt hóa sự hấp thu và
oxy hóa glucose và acid béo khi năng lượng của tế bào thấp), ví dụ AMPKα1,
AMPKα2, NUAK1, NUAK2, SIK1, SIK1, SIK1, SIK1 MARK4, BRSK1,
BRSK2 và SNRK [26].

Hình 1.6. Sự hoạt hóa protein STK11/LKB1 từ nhân ra tế bào chất [27]
Protein ức chế khối u STK11 là một serine/threonine kinase đóng vai
trò quan trọng trong sự tăng sinh tế bào và sự bất hoạt của nó có liên quan đến
sự hình thành khối u trong các loại ung thư khác nhau. Thông qua một số chất
trung gian, STK11 điều chỉnh các quá trình tế bào quan trọng liên quan đến sự
phân cực của tế bào, chuyển hóa năng lượng và tăng trưởng tế bào.


15

Hình 1.7. Chức năng và tín hiệu của protein STK11/LKB1 [27]
AMPK bị phosphoryl hóa và được kích hoạt bởi STK11 là một yếu tố
thể hiện sự quan trọng trong chức năng của STK11. STK11 cảm nhận các
điều kiện khi năng lượng tế bào thấp và bảo vệ các tế bào khỏi chu trình chết
tế bào bằng cách kích thích tầng tín hiệu AMPK. STK11 tác động đến quá
trình kiểm soát tăng trưởng tế bào thông qua nhiều đường truyền tín hiệu khác
nhau, một trong số đó là đường truyền tín hiệu qua mTOR. Do các bệnh ung

thư khác nhau có liên quan đến việc kích hoạt AMPK và ức chế mTOR, chất
kích hoạt AMPK dược lý (metformin) và chất ức chế mTOR (rapamycin) đều
đang được sử dụng trong lâm sàng để điều trị ung thư.
STK11 cũng tham gia vào quy định chu kỳ tế bào và sự chết tế bào theo
chương trình (apoptosis). Tín hiệu STK11/AMPK có thể gây dừng chu trình
tế bào ở pha G1 khi chu kỳ tế bào tiến triển từ pha G1 sang S, thông qua sự
điều hòa cyclin D1, cyclin D3, và sự điều hòa của p53, p21 và p27. Ngoài ra,


×