XÁC ĐỊNH đột BIẾN KHÁNG THUỐC LIÊN QUAN đến đột BIẾN ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN b mạn tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 1 năm 2014 đến THÁNG 12 năm 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNH THY

ĐáNH GIá Tỉ Lệ Và CáC YếU Tố
NGUY CƠ
CủA Sảng SAU Mổ ở NGƯờI GIà

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNH THY

ĐáNH GIá Tỉ Lệ Và CáC YếU Tố
NGUY CƠ
CủA Sảng SAU Mổ ở NGƯờI GIà
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.GS. Nguyn Th
2.TS. Nguyn Ton Thng


HÀ NỘI – 2018
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiology)

BN

: Bệnh nhân

cs

: Cộng sự

DSM-V

: Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ấn bản thứ 5
(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 th
Edision)

ĐTĐ : Đái tháo đường
HA

: Huyết áp

ICD-10

: Phân loại thống kê quốc tế các bệnh và các vấn đề sức khỏe liên quan
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems)

n

: Số bệnh nhân

NC

: Nghiên cứu

NICE

: Viện Quốc gia về sức khỏe và vượt trội lâm sàng Anh NICE
(Britain’s National Institute for Health and Clinical Exellence)

NKQ

: Nội khí quản

Opioids

: Các thuốc giảm đau họ morphin

TBMN

: tai biến mạch não

THA

: tăng huyết áp


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- GS. Nguyễn Thụ, người thầy đáng kính, đã tâm
huyết và tận tình hướng dẫn, động viên trong quá
trình thực hiện luận văn.
- TS. Nguyễn Toàn Thắng, người thầy đã tận tâm dạy
bảo, và trực tiếp hướng dẫn, dạy bảo cả quá trình
thực hiện luận văn và học tập rèn luyện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
- Ban giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, Phòng đào
tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và thực
hiện luận văn.
- Ban giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa
Ngoại, khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, khoa Phẫu
Thuật Lồng Ngực và Mạch Máu bệnh viện Bạch Mai
đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành
luận văn.
Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ
lòng biết ơn với gia đình, với bạn bè, anh chị em đồng nghiệp
đã ở bên cạnh, động viên, ủng hộ tôi trên con đường học tập
cũng như trong cuộc sống.

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm
2018


Nguyễn Thị Hạnh
Thúy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Hạnh Thúy, học viên lớp Bác sĩ nội trú khoá 41 chuyên
ngành Gây mê hồi sức, trường Đại Học Y Hà Nội. Tôi xin cảm đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. Nguyễn Thụ và TS. Nguyễn Toàn Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác và
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018

NGUYỄN THỊ HẠNH THÚY


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sảng (delirium) được định nghĩa theo ICD-10 là một hội chứng căn
nguyên không đặc hiệu đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác,
tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ, xảy ra nhất
thời và với cường độ dao động. Sảng có thể biểu hiện ở thể tăng hoạt động,
giảm hoạt động và thể hỗn hợp. Mặc dù có thế gặp ở mọi lứa tuổi nhưng sảng
chủ yếu gặp ở lứa tuổi từ 60 trở lên. [1]
Sảng sau mổ (postoperative delirium) ở người già là biến chứng sau
mổ rất thường gặp. Tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu, loại phẫu
thuật, công cụ chẩn đoán, tỉ lệ sảng sau mổ khoảng 10-70% ở các bệnh nhân
lớn hơn 65 tuổi [2]. Hơn nữa, sảng sau mổ liên quan tới các kết quả điều trị
xấu như là kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ biến
chứng, tăng tỉ lệ rối loạn nhận thức kéo dài, tăng tỉ lệ tử vong [3], [4], [5], [6].
Do vậy, đây là vấn đề quan trọng, cần được quan tâm đúng mức.
Nguyên nhân và cơ chế chính xác của sảng sau mổ hiện nay vẫn chưa
được biết rõ, nhưng được cho là có nhiều yếu tố phối hợp với nhau [2], [6].
Hơn nữa, hiện tại chưa có một thuốc nào để điều trị sảng có hiệu quả thuyết
phục được ủng hộ bởi một guideline thống nhất hay thử nghiệm lâm sàng lớn.
Do vậy, xác định các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ rất quan trọng, giúp cho
bác sĩ gây mê hồi sức có thái độ và xử trí đúng đắn trong quá trình gây mê hồi
sức cho bệnh nhân, để ngăn ngừa sảng sau mổ và những hậu quả xấu của sảng
sau mổ. Một số yếu tố nguy cơ của sảng đã được xác định, trong đó tuổi cao
là yếu tố nguy cơ rõ ràng và quan trọng nhất đã được khẳng định bởi nhiều
nghiên cứu [2], [6], [7].

10

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sảng sau mổ. Trong khi đó, ở
Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về các yếu tố nguy cơ của sảng sau
mổ. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tỉ lệ và các yếu
tố nguy cơ của sảng sau mổ ở người già” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ sảng sau mổ ở người già.
2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sảng sau mổ ở người già.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm, định nghĩa và thuật ngữ
1.1.1. Nhận thức (cognition)
Nhận thức là một chức năng hoạt động của hệ thần kinh cao cấp ở người,
chính là quá trình tiếp nhận, xử lý, lưu trữ và sử dụng thông tin [8]. Nói cách khác,
nhận thức bao gồm chú ý, trí nhớ , ngôn ngữ, định hướng, khả năng lập kế hoạch,
thực hiện kế hoạch, đánh giá và giải quyết vấn đề [9]. Vì thế, rối loạn nhận thức
ảnh hưởng tới chính bản thân, nghề nghiệp và chức năng xã hội.
Đánh giá chức năng nhận thức trên lâm sàng các dấu hiệu như trí nhớ, tri
giác, chú ý, định hướng, tư duy. Các chức năng này liên quan chặt chẽ với nhau.
• Định hướng: là khả năng xác định về thời gian, không gian, môi
trường xung quanh, bản thân.
• Chú ý: là khả năng tập trung các hoạt động tâm thần về một đối tượng
cụ thể nào đó. Đánh giá sự chú ý dựa trên độ tập trung chú ý, duy trì
chú ý, di chuyển chú ý.

• Trí nhớ: bao gồm quá trình ghi nhận thông tin mới, lưu giữ thông tin
và khôi phục thông tin.
1.1.2. Sảng (delirium)
1.1.2.1. Định nghĩa
Sảng theo định nghĩa của WHO trong ICD 10 [1]: là một hội chứng căn
nguyên không đặc hiệu đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác,
tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ. Có thể xảy ra
ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng phổ biến nhất là lứa tuổi 60. Trạng thái sảng là
nhất thời và với cường độ dao động.
Sổ tay chẩn đoán và thống kê của Hội Tâm thần Mỹ, ấn bản 5 [10]
( DSM-V the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical


12

Manual, 5th editon) liệt kê 5 đặc điểm cơ bản của sảng:
A- Rối loạn chú ý (giảm khả năng chỉ đạo, tập trung, duy trì và di
chuyển chú ý) và nhận biết (awareness) (giảm định hướng đối với môi
trường).
B- Sự rối loạn này diễn ra trong thời gian ngắn (vài giờ cho tới vài
ngày), thay đổi về sự chú ý và nhận biết so với mức nền, và có xu hướng dao
động về mức độ trong suốt cả ngày.
C- Có thêm rối loạn về nhận thức (giảm trí nhớ, mất định hướng, ngôn
ngữ, thị giác hoặc tri giác)
D- Các rối loạn ở A, C không được giải thích bởi các rối loạn nhận
thức nào có từ trước và không xảy ra trong hoàn cảnh giảm ý thức nghiêm
trọng, ví dụ hôn mê.
E- Có bằng chừng từ tiền sử, khám lâm sàng hoặc xét nghiệm cho thấy
rối loạn này là hậu quả sinh lý trực tiếp của tình trạng bệnh lý, độc chất, ngộ
độc, cai, hoặc tiếp xúc với độc chất hoặc liên quan tới nhiều nguyên nhân.

1.1.2.2. Đặc điểm lâm sảng [11] [12]
Sảng thường tiến triển vài giờ đến vài ngày. Trong hầu hết các trường
hợp, các triệu chứng dao động và tồi tệ hơn vào ban đêm. Sự dao động này
có thể tạo nên cái bẫy chẩn đoán, khi mà các y tá và người nhà báo cáo bệnh
nhân có rối loạn hành vi ban đêm trong khi bác sĩ đánh giá bệnh nhân bình
thường (lucid) vào ngày tiếp theo.
Trong sảng, suy giảm chức năng nhận thức đóng vai trò trung tâm và
ảnh hưởng tới trí nhớ, định hướng, chú ý, kĩ năng lập và thực hiện kế hoạch.
Suy giảm ý thức có dấu hiệu chỉ điểm là sự cảnh giác (alertness) và nhận biết
(awareness) đối với môi trường cũng thường biểu hiện. Ý tưởng sai về thời
gian, địa điểm, người xung quanh (mất định hướng) là phổ biến. Chú ý kém,
và rối loạn tư duy có thể phản ánh ở lời nói rời rạc, không mạch lạc. Điều này
có thể làm cho đánh giá khó khăn và cần đến diễn biến, tiền sử từ người thân,


13

người bên cạnh bệnh nhân. Sự sụt giảm mới có, nhanh và nghiêm trọng của
tình trạng chức năng rất có ích trong chẩn đoán phân biệt với sa sút trí tuệ
(dementia).
Rối loạn tri giác (perception disturbance) thông thường bao gồm cả ảo
tưởng (illusion) (misperception) và ảo giác (hallucination) (tri giác sai- false
perceptiom). Ảo thị là đặc trưng và có giá trị gợi ý tốt sảng. Tuy nhiên, ảo
thanh và ảo giác xúc giác cũng có thể xảy ra.
Hoang tưởng (delusion) nếu có thì thường nhanh, persecutory và liên
quan tới mất định hướng. Ví dụ, 1 bệnh nhân già có thể tin rằng hiện tại là
1944, thời kỳ chiến tranh, cụ đang bị bắt trong tù và nhân viên y tế là kẻ thù.
Hoang tưởng chính là cơ sở để bệnh nhân có những hành vi xấu.
Sảng cũng có thể ảnh hưởng trầm trọng đến cảm xúc, từ buồn bã, mất
hứng thú đến lo lắng, lúng túng, sợ hãi, hoảng sợ. Sự đánh giá thông thường,

có thể chẩn đoán sai là trầm cảm hay rối loạn lo âu.
Rối loạn chu kỳ thức ngủ và các hoạt động rất phổ biến. Bệnh nhân có
thể kích thích vật vã vào ban đêm, trường hợp này dễ nhận ra. Tuy nhiên,
trường hợp bệnh nhân giảm hoạt động, thờ ơ có thể bị bỏ qua.
1.1.2.3. Phân loại
Sảng được chia thành 3 thể:
- Thể tăng hoạt động (hyperactive form): bệnh nhân biểu hiện kích
thích, kích động
- Thể giảm hoạt động (hypoactive form): bệnh nhân biểu hiện giảm tỉnh
táo, giảm hoạt động
- Thể hỗn hợp (mixed form): bệnh nhân biểu hiện cả giảm hoạt động và
tăng hoạt động tùy vào từng thời điểm.
Thể giảm hoạt động thường bị bỏ qua chẩn đoán trong khi tỉ lệ nhóm
này chiếm phần lớn. Có tới 75% bệnh nhân sảng ở nhóm tuổi hơn 75 tuổi
thuộc thể giảm hoạt động [13].
1.2.4. Các thuật ngữ [14] [15] [16]


14

Hội chứng sảng được nhắc đến trong y văn lần đầu tiên thông qua 1 case
lâm sàng bởi Hippocrates từ cách đây gần 2500 năm, ông đã dùng khoảng 16
từ khác nhau để gọi tên, mô tả. Từ đó đến nay, đã có rất nhiều thuật ngữ
(khoảng 30 theo tác giả Marcantonio [17] đã được dùng để gọi tên hội chứng
sảng như “delirium”, “acute confusional state”, “altered mental status”,
“encephalophathy”, “acute brain failure”... Hiện tại, thuật ngữ “delirium” là
thuật ngữ được dùng trong phân loại chẩn đoán tâm thần được chấp nhận và
đồng thuận nhất. Mặc dù vậy, vẫn chưa có sự đồng thuận nói chung phân biệt
khác nhau rõ giữa “delirium” và “confusional states”. Thuật ngữ “confusional
states”, “encephalopathy” thường được dùng đồng nghĩa với “delirium”.

1.1.3. Một số khái niệm, thuật ngữ liên quan khác
- Postoperative delirium: sảng xảy ra sau phẫu thuật, thường tiến triển 1-4 ngày
sau phẫu thuật.
- Emergence delirium [2]
+ Emergence: thoát mê là quá trình ý thức khôi phục trở lại sau khi
dừng thuốc mê và các thuốc phối hợp duy trì mê khi mà cuộc phẫu thuật đã
kết thúc.
+ Emergence delirium: sảng liên quan tới thoát mê, biểu hiện kích
thích hoặc li bì, xảy ra trong khi hoặc sau khi thoát mê vài phút hoặc vài giờ
và tự mất đi sau đó. Thường xảy ra ở trẻ con. Nguyên nhân được cho là còn
tác dụng các thuốc dùng trong gây mê. Đây là chẩn đoán phân biệt với sảng
sau mổ.
- Postoperative cognitive dysfunction: tình trạng chức năng nhận thức
suy giảm kéo dài hàng tuần, hàng tháng hoặc lâu hơn.
- Dementia: sa sút trí tuệ
+ Là hội chứng mạn tính hoặc tiến triển theo tự nhiên rối loạn các chức
năng cao cấp của vỏ não, gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, khả năng học hỏi,
tính toán,nhận biết ngôn ngữ và đánh giá.
+ Ý thức không bị che khuất
+ Sự suy giảm chức năng nhận thức liên quan tới suy giảm khả năng
kiểm soát cảm xúc, hành vi xã hội.


15

+ Các rối loạn trên xảy ra ít nhất 6 tháng.
1.2. Chẩn đoán
1.2.1. Vai trò của chẩn đoán sảng sau mổ và khó khăn khi chẩn đoán
Sảng sau mổ rất phổ biến. Ở các bệnh nhân có tuổi lớn hơn 65 sau phẫu
thuật, tỉ lệ sảng sau mổ khoảng 10-70%, tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân

nghiên cứu, loại phẫu thuật, công cụ chẩn đoán [2]. Sảng sau mổ liên quan tới
tiên lượng xấu trong điều trị: tăng tỉ lệ biến chứng, kéo dài thời gian nằm
viện, chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong [3] [4] [5]. Có đến 50% bệnh nhân sảng sau
mổ có suy giảm nhận thức kéo dài sau mổ [6].
Bệnh nhân có sảng sau mổ, rất có thể là cảnh báo cho một biến cố xấu
(như shock, đột quỵ, thiếu oxy, nhiễm trùng..) đang xảy ra hoặc tiến triển. Ở
các bệnh nhân già, biểu hiện bệnh lý giai đoạn đầu thường kín đáo, sảng nhiều
khi là dấu hiệu đầu tiên và duy nhất. Phát hiện sớm sảng sau mổ, tìm kiếm các
nguyên nhân bên dưới nó, xử trí kịp thời giúp kết quả điều trị tốt hơn. Vì thế,
chẩn đoán sớm sảng sau mổ rất quan trọng và cần được tiến hành thường quy.
Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân sảng sau mổ bị bỏ sót chẩn đoán nếu như
không sử dụng công cụ chẩn đoán một cách thường xuyên.
Chẩn đoán sảng sau mổ là thử thách do:
(1) Bệnh nhân sau phẫu thuật có các yếu tố khác với bệnh nhân bình
thường do quá trình gây mê, phẫu thuật, thoát mê, thở máy.. do đó khó đánh
giá hơn.
(2) Các bác sĩ gây mê hồi sức không phải là các chuyên gia tâm thần.
(3) Các tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán như DSM- V, ICD-10 không dễ
dàng áp dụng và tốn nhiều thời gian để thực hiện.
Do đó, các công cụ chẩn đoán nhanh và sàng lọc sảng sau mổ được xây
dựng, ngày càng được áp dụng rộng rãi. Hội gây mê châu Âu năm 2017 đưa
ra khuyến cáo mức độ A sử dụng thang điểm thường quy để sàng lọc sảng sau
mổ bắt đầu ở phòng hồi tỉnh cho đến tận ngày thứ 5 sau mổ [7].


16

1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V, ICD 10
Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo DSM-V và ICD-10 được coi
là chuẩn mực. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V đã nêu ở mục 1.1.2.1. Bảng

dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo ICD-10 [1]
Để chẩn đoán xác định, các triệu chứng, nhẹ hoặc nặng, phải có ở mỗi một lĩnh
vực trong các lĩnh vực sau:
(a) Tật chứng về ý thức và sự chú ý (đi từ mù mờ đến hôn mê; giảm khả
năng định hướng tập trung, duy trì và thay đổi sự chú ý).
(b) Rối loạn toàn bộ nhận thức (lệch lạc tri giác, ảo tưởng và ảo giác phần
lớn là thị giác; suy giảm tư duy trừu tượng và thông hiểu; có hoặc không kèm theo
hoang tưởng nhất thời; nhưng điển hình là tư duy không liên quan ở mức độ nhất
định; suy giảm trí nhớ tái hiện gần và tức thời nhưng trí nhớ xa vẫn tương đối còn
duy trì; mất định hướng về thời gian, và cả về không gian và nhân vật trong những
trường hợp trầm trọng hơn).
(c) Rối loạn tâm thần vận động (giảm hoặc tăng hoạt động và những chuyển
đổi bất ngờ từ cái này sang cái kia; thời gian phản ứng tăng; tăng hoặc giảm dòng
ngôn ngữ; phản ứng giật mình tăng lên);
(d) Rối loạn chu kỳ thức- ngủ (mất ngủ, hoặc trong những trường hợp trầm
trọng, mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ thức ngủ đảo ngược; buồn ngủ ban ngày;
triệu chứng xấu hơn về ban đêm, các giấc mơ hoặc ác mộng quấy rầy có thể tiếp
tục như những ảo giác sau thức giấc);
(e) Rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âu, lo sợ, cáu kỉnh, khoái cảm, vô
cảm hoặc bàng hoàng ngơ ngác .
Khởi phát thường nhanh, tiến triển dao động trong ngày và toàn bộ thời gian
mắc bệnh dưới 6 tháng. Bệnh cảnh lâm sàng trên đặc trưng tới mức có thể làm
chẩn đoán về sàng khá tin cậy mặc dù nguyên nhân nằm bên dưới không được xác
định rõ ràng. Thêm vào một bệnh sử của bệnh não hoặc bệnh cơ thể nằm bên dưới,
bằng chứng về rối loạn chức năng não cần phải có nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (ví
dụ, điện não đồ không bình thường, thường cho thấy hoạt động sóng cơ bản bị
chậm, nhưng không phải lúc nào cũng vậỵ).
Bao gồm:
Hội chứng não cấp

Trạng thái lú lẫn cấp (không do rượu)
Loạn thần nhiễm trùng cấp
Phản ứng thực tổn cấp
Hội chứng tâm thần thực thể cấp.


17

1.2.3. Một số công cụ đánh giá, chẩn đoán sảng khác
Hiện tại, trên thế giới có rất nhiều công cụ được xây dựng để chẩn đoán
sảng. Theo công bố guideline về sảng sau mổ của Hội gây mê châu Âu dựa
trên các bằng chứng và sự đồng thuận năm 2017 [7], 2 công cụ có thể sử dụng
ở phòng hồi tỉnh là CAM (The Confusion Assement Method) và thang điểm
Nu-DESC (the Nursing-Delirium Screening Scale); các công cụ khác cũng có
thể dùng tùy vào từng trường hợp như DRS-98, MDAS, BCS, NEECHAM…
Tổng kết của Adamis D và cs năm 2010 [18], về 24 công cụ chẩn đoán sảng
kết luận có 4 công cụ có thể được khuyến cáo có thể làm công cụ sàng lọc
thay cho các định nghĩa theo tiêu chuẩn vàng là: CAM (Confusion
Assessment Method), DRS (Delirium Rating Score), MDAS (Memorial
Delirium Assessent Scale), NEECHAM.
Một số công cụ chẩn đoán sảng sau mổ là:
* CAM (The Confusion Assement Method)[19]
CAM là công cụ được phát triển tử năm 1988-1990 bởi Inouye, S.K.
nhằm mục tiêu đưa ra một phương pháp đánh giá chuẩn mực để chẩn đoán
sảng nhanh chóng và chính xác trên cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu,
dành cho các bác sỹ không phải chuyên khoa tâm thần.
Được xây dựng dựa trên DMS-III-R, CAM gồm 4 tiêu chí đánh giá
dưới đây. Sảng được chẩn đoán khi có tiêu chí (1), (2) và 1 trong 2 tiêu chí (3)
và (4).
(1) Khởi phát cấp tính hoặc quá trình diễn biến biến động.

(2) Mất sự chú ý.
(3) Mất tổ chức tư duy.
(4) Thay đổi mức độ tỉnh táo.
CAM hiện được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Cho tới nay, CAM được


18

sử dụng trong hơn 4000 bài báo và dịch ra hơn 14 thứ tiếng. Hội gây mê châu
Âu, Viện Quốc gia về sức khỏe và vượt trội lâm sàng Anh (Britain’s National
Institute for Health and Clinical Exellence) đều chấp nhận CAM là công cụ
chẩn đoán sảng [7] [20].
Giá trị chẩn đoán của CAM được cho là tốt. Tổng kết của Wong và cs
[21] từ 25 nghiên cứu kết luận CAM là công cụ chẩn đoán nhanh tốt nhất với
độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 93%. Tổng kết của Wei và cs [22] từ 7 nghiên cứu
với 1071 bệnh nhân kết luận CAM có độ nhạy 94% (95% CI 91-97%) và độ
đặc hiệu 89% (95% CI 85-94%).
Nhược điểm của CAM là để có được giá trị chẩn đoán như vậy, CAM
phải được thực hiện bởi người đã qua đào tạo sử dụng CAM, và thời gian
đánh giá có thể cần đến 60 phút, quá lâu để áp dụng với bệnh nhân ở đơn vị
sau phẫu thuật [23].
* 3D-CAM (3-minute diagnostic interview for CAM defined delirium) [24]
Gồm 20 câu hỏi được xây dựng bởi các nhà nghiên cứu ở ĐH Y
Harvard và Trung tâm y khoa Beth Israel năm, dựa trên bộ công cụ CAM,
chẩn đoán bằng 4 tiêu chí CAM với mục đích chẩn đoán nhanh hơn, dễ sử
dụng hơn.
Giá trị chẩn đoán tốt. Nghiên cứu của Marcantonio và cs năm 2014
[24] trên 201 bệnh nhân kết luận 3D-CAM có độ nhạy, độ đặc hiệu ở bệnh
nhân có và không có sa sút trí tuệ kèm theo lần lượt là: 96% và 86%; 93% và
96. NC của Kuczmarska và cs so sánh giá trị chẩn đoán 3D-CAM và CAMICU trên 101 bệnh nhân với 19% chẩn đoán sảng dựa trên DMS-IV kết luận

cả 3D-CAM và CAM-ICU đều có độ đặc hiệu trên 90%, độ nhạy của 3DCAM 95% cao hơn CAM-ICU 53%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân sảng nhẹ độ
nhạy của 3D-CAM 100% so với CAM-ICU 30% [25].
* CAM-ICU


19

Được xây dựng bởi Ely và cs năm 2001, đánh giá 4 tiêu chí CAM sử
dụng các câu hỏi không đòi hỏi trả lời bằng lời nói nhằm mục đích đánh giá
sảng ở bệnh nhân thở máy ở ICU [26]. Tiêu chí (1) được đánh giá dựa vào
thang điểm đánh giá an thần và kích thích Richmond RASS (Richmond
Agitation and Sedation Scale) [27]. Tiêu chí (2) được đánh giá bằng sử dụng
ASE (Attention Screening Examination), gồm thử thách Vigilance A và nhận
biết tranh. Tiêu chí (3) được đánh giá dựa trên khả năng trả lời đúng các câu
hỏi dạng 2 đáp án có hoặc không và khả năng làm theo lệnh đơn giản. Tiêu
chí (4) cũng được đánh giá bằng RASS, khi mà các giá trị RASS khác 0 đều
là không bình thường.
Được khuyến cáo là công cụ để đánh giá sảng ở các bệnh nhân hồi sức [20].
Độ nhạy và độ đặc hiệu tốt [28]. Thời gian thực hiện nhanh [15].
* MDAS (the Memorial Delirium Assessment Scale)
Thang điểm gồm 10 điểm, trong đó có 3 điểm đánh giá về nhận thức.
Tuy vậy thang điểm này không bao gồm một số đặc điểm quan trọng của sảng
ví dụ sự thay đổi của triệu chứng.
Thang điểm này được gợi ý dùng để đánh giá mức độ nặng của sảng,
khi mà chẩn đoán đã được đưa ra bởi một công cụ khác [18].
* DRS (The Delirium rating scale)
Được xây dựng dựa trên các điểm chính của DSM-III để đánh giá mức
độ nặng của sảng. Thang điểm này gồm 10 hạng mục được thiết kế cho người
thực hiện đã qua đào tạo về chuyên khoa tâm thần [18].
* NEECHAM Scale (The Neelon and Champagne Scale)

Thang điểm để đánh giá nhanh sảng được dùng bởi điều dưỡng. Gồm 9
mục chấm điểm xếp 3 nhóm: khả năng tiếp nhận thông tin, hành vi và điều
kiện sinh lý. Kết quả là mức độ lú lẫn (degree of confusion) từ không sảng, có
nguy cơ, lú lẫn (confusion) các mức độ nhẹ, vừa, nặng, sảng (delirium)
Độ nhạy 30-95% và độ đặc hiệu 78-92% [18].
* MMSE (the Mini Mental Score Examination)
Gồm 11 câu hỏi dùng để đánh giá chức năng nhận thức tại giường
bệnh, có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp [29]


20

1.3. Nguyên nhân và cơ chế của sảng
Nguyên nhân và cơ chế chính xác của sảng cho đến nay vẫn chưa rõ.
Có nhiều giả thuyết được đưa ra, trong đó dẫn đầu là đáp ứng viêm thần kinh,
giả thuyết về mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh, giả thuyết về mất chức năng
các tế bào nội mạc và hàng rào máu não.. [30].
Các cơ chế này được cho là không đơn lẻ gây ra sảng mà thường phối
hợp đồng thời với nhau.
•

Một số biến đổi tại não ở bệnh nhân sảng [15] [30] [31]
Điện não đồ EEG (electroencephalography) ghi lại hoạt động điện học

của não. Ở bệnh nhân sảng, EEG chỉ ra bất thường lan tỏa hai bên trong hoạt
động điện nền được quan sát thấy trong sảng với tần số đỉnh và trung bình
chậm, giảm hoạt động sóng alpha và tăng sóng theta và delta. Điều này cho
thấy sự liên quan giữa giảm chuyển hóa và sảng và gợi ý sự mất chức năng
trong sảng là lan tỏa hơn là rối loạn tại chỗ [30].
Các kết quả hình ảnh thần kinh bình thường là phổ biến ở các bệnh

nhân sảng. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu chỉ ra sự liên quan giữa thay
đổi giải phẫu não và sảng. Nghiên cứu chụp CLVT sọ não trong và sau sảng
chỉ ra trong khi xảy ra sảng lưu lượng máu não giảm đáng kể, tới 40% toàn
bộ, giảm nhiều hơn ở cấu trúc dưới vỏ, vỏ não vùng chẩm và phần lớn trở về
bình thường sau khi hết sảng [32]. Một số kết quả khác gợi ý sự teo não liên
quan đến sảng. Bệnh nhân có sảng có teo não nhiều hơn và não thất rộng hơn
so với nhóm chứng, vùng não teo nhiều nhất là hồi hải mã và thùy trán trướcvùng có vai trò quan trọng trong chức năng điều hành, đồng thời cũng có sự
bất thường của chất trắng [33] [34].
Có giả thuyết về mối liên quan giữa sảng và sự phá vỡ hàng rào máu
não. Trong đáp ứng viêm hệ thống, các tế bào nội mạc mạch máu bị tác động,
tính thấm thành mạch tăng. Hàng rào máu não do đó cũng có thể không còn


21

toàn vẹn. Có nghiên cứu về hình ảnh thần kinh trong sảng chỉ ra có hình ảnh
chỉ điểm sự phá vỡ hàng rào máu não [2] [30]. Nồng độ S-100β (là protein
tìm thấy ở chủ yếu ở tế bào hình sao và tế bào Schwann) cao hơn ở bệnh nhân
sảng, gợi ý sự tổn thương não hoặc hàng rào máu não bị phá vỡ [35].
• Các yêú tố tác động trực tiếp tới não [15]
Gồm thiếu oxy tổ chức, các rối loạn chuyển hóa như rối loạn điện giải,
rối loạn đường máu, tăng cortisol, các hậu quả của suy thận, suy gan, đột quỵ,
nhiễm trùng, u, và thuốc. Gây ra thiếu năng lượng ở vùng não chức năng.
Làm mất khả năng duy trì gradient ion, làm bất thường tổng hợp các chất dẫn
truyền thần kinh, gián đoạn chuyển hóa các sản phẩm phụ tại chỗ gây độc
thần kinh. Vùng não đảm nhận chức năng chú ý, nhận thức đặc biệt dễ tổn
thương bởi thiếu oxy tổ chức, hạ đường máu, cơ chế hiện nay vẫn chưa rõ.
Ngoài ra, thiếu năng lượng tại chỗ xuất phát từ các biến cố mạch máu ở vùng
não chức năng cũng có thể gây sảng.
• Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh [15]

Mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh được quan sát thấy trong
sảng, và có thể là nguyên nhân gây ra sảng nếu như điều này là kết quả của đáp
ứng viêm thần kinh, thiếu oxy hay tác dụng của thuốc. Có bằng chứng thuyết
phục về vai trò của giảm cholinergic với sảng [36]. Giảm chú ý hay ý thức cũng
có thể liên quan tăng dopamine. Dopamine tăng đáng kể do nguyên nhân chuyển
hóa dưới điều kiện giảm oxy tổ chức. Giải phẫu của hệ dopaminergic và
cholinergic trùng lặp nhau đáng kể và do đó có ảnh hưởng qua lại nhau. Kết luận
lại, cả acetylcholine và dopamine đều đóng vai trò quan trọng.
Dopamin, noradrenaline và serotonin có vai trò quan trọng trong sự tỉnh
táo, chu kì ngủ-thức và các đáp ứng trung gian với các kích thích được điều
hòa bằng hệ cholinergic. Serotonin liên quan cả trực tiếp và gián tiếp tới giảm
cholinergic. Kích thích hoạt động dopaminergic. Noradrenalin dư thừa cũng
liên quan tới thể tăng hoạt động của sảng. Noradrenalin kiểm soát một số


22

neuron dopaminergic như là interface cholinergic.
Hoạt động GABA (ɤ-aminobutyric acid) thường ức chế sự hưng phấn
thần kinh. Có giả thuyết cho rằng sảng do thuốc là do mất chức năng tạm thời
của đồi thị, điều hòa bởi receptor GABA. Mà đồi thị đóng vai trò chìa khóa
trong xử lý và tích hợp thông tin cảm xúc và chức năng nhận thức. Vậy nên,
các thuốc tác động lên hệ GABA-ergic như benzodiazepine, propofol có thể
gây ra sảng. Hiện tại bằng chứng benzodiazepine là yếu tố nguy cơ của sảng
ngày càng nhiều [37] . Ngược lại, propofol được cho là ít ảnh hưởng [6].
• Giả thuyết về đáp ứng viêm thần kinh [15] [2] [6] [38]
Đáp ứng viêm hệ thống là yếu tố mấu chốt gây rối loạn chức năng các
tạng, trong đó có não. Hệ miễn dịch ngoại biên có ảnh hưởng mạnh tới não.
Các cytokine viêm, đặc biệt là IL-1β, TNF-α, IL-6, thường phân bố ngoại vi,
tương tác với não thông qua con đường: trực tiếp qua thần kinh phế vị; đi qua

hàng rào máu não, hoặc đi vào não qua vùng quanh não thất, nơi mà hàng rào
máu não không có hoặc gián đoạn. Từ đó khởi phát dòng thác viêm ở não dẫn
tới kích thích tế bào nội mạc, suy giảm lưu lượng máu não và khởi động chết
theo chương trình các tế bào thần kinh (neuronal apoptosis), và gây độc thần
kinh, gây tổn thương thần kinh xa hơn. Các chất trung gian viêm ở nhu mô
não do tế bào sao rất nhỏ (bình thường ở trạng thái không hoạt động) được
hoạt hóa sản xuất ra. Các nghiên cứu cho thấy sepsis liên quan tới tăng TNFα, IL-6, IL-1 ở dịch não tủy cho dù không có viêm màng não [39]. Có tới 71%
bệnh nhân có shock nhiễm trùng có sảng [15]. TNF-α có thể tồn tại trong nhu
mô não đến hàng tháng [40].
Ngoài ra, các cytokine viêm cũng tác động lên các tế bào nội mạc mạch
máu, dẫn tới hoạt hóa quá trình đông máu, tạo các vi huyết khối và làm giảm
lưu lượng máu [30].
Trong đáp ứng viêm, acetylcholine hoạt hóa các con đường làm ức chế
tổng hợp cytokine viêm và bảo vệ khỏi tổn thương do thiếu máu và nội độc


23

tố. Do đó giảm acetylcholine khởi phát đáp ứng viêm thần kinh.
• Giả thuyết về sự lão hóa neuron thần kinh [15]
Đi kèm với sự già đi, là giảm thể tích các tế bào sản xuất acetylcholine
và giảm chuyển hóa. Dẫn tới giảm tổng hợp acetylcholine, điều này có thể
giải thích cho tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập của sảng. Quá trình sinh lý bình
thường này bị khuếch đại bởi sự thiếu oxy tổ chức dù mức độ nhẹ, dẫn tới ức
chế tổng hợp và giải phóng acetylcholine nhiều lên.
Mặt khác, teo chất xám làm giảm các liên kết chức năng giữa các vùng
của não, dẫn tới giảm chú ý và duy trì chú ý. Một biến đổi nhỏ tăng hoạt động
hệ lưới cũng đủ để làm mất sự liên kết, từ đó biểu hiện sảng. Sự mất kết nối
này kèo dài làm tăng quá trình thoái hóa thần kinh như chết theo chương trình
hay độc thần kinh. Kết quả làm suy giảm nhận thức kéo dài.

Ngoài ra, ở người già, có sự suy giảm toàn bộ chức năng tim mạch hô
hấp, cùng với đi kèm các bệnh mãn tính khác. Điều này góp phần giảm khả
năng chống đỡ của cơ thể, dễ bị sảng hơn.
1.4. Yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ
Sảng thường do nhiều yếu tố phối hợp gây ra. Sự tiến triển của sảng phụ
thuộc vào mối quan hệ phức tạp giữa giữa các yếu tố có sẵn làm dễ bị tổn
thương (predisposing factors) và các yếu tố thúc đẩy (precipitating factors)
[41]. Yếu tố có sẵn nặng nề, như chức năng nhận thức và chức năng thể chất
kém thì khả năng duy trì chức năng não bình thường trong đáp ứng với stress
của cuộc phẫu thuật càng giảm, bệnh nhân càng có nguy cơ cao bị sảng sau
mổ. Ngược lại, ở bệnh nhân có ít nguy cơ có sẵn, khi có các yếu tố gây khởi
phát lớn thì mới đạt đến ngưỡng khởi phát sảng.
C

Các yếu tố thúc đẩy

á
c
Mức độ dễ tổn thương
cao

Thúc đẩy mạnh


24

Mức độ dễ tổn thương

Thúc đẩy yếu

thấp
Hình 1.1. Mô hình các yếu tố nguy cơ phối hợp của sảng.[41]
Tổng kết của Hayhurst và cs [42] nêu ra các yếu tố nguy cơ như sau:
-Yếu tố có sẵn: tuổi cao, suy giảm nhận thức có sẵn, bệnh phối hợp,
frailty, lạm dụng rượu, bệnh nặng.
-Yếu tố thúc đẩy: rối loạn chuyển hóa, huyết áp thấp, shock nhiễm
khuẩn, kiểm soát đau kém, thở máy, rối loạn giấc ngủ, benzodiazepine, opioid
(meperidine và morphine), an thần sâu, thuốc anticholinergic, thuốc steroid,
phẫu thuật (ổ bụng, mổ tim và khớp háng).
Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định nêu ở bảng 1.2.
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ theo guideline của Hội gây mê châu Âu dựa
trên các bằng chứng và sự đồng thuận về sảng sau mổ [7]
Yếu tố nguy cơ

Mức độ khuyến cáo

Trước mổ
Tuổi cao
B
Suy giảm nhận thức
A
Suy giảm các giác quan
A
Bệnh phối hợp ( bệnh mạch não bao gồm đột quỵ, bệnh
tim mạch, bệnh mạch máu ngoại biên, ĐTĐ, thiếu máu, B
bệnh Parkinson, trầm cảm, đau mạn tính và rối loạn lo
âu)
Giảm trạng thái chức năng hoặc/và suy kiệt
A
Suy dinh dưỡng (albumin máu thấp)

A
Hậu quả bệnh phối hợp qua các thang điểm như phân B

(GoR)


25

loại ASA, CCI, CIAS.
Nhịn ăn, thiếu nước trước mổ
Rối loạn natri máu
Các thuốc có tác dụng anticholinergic
Rối loạn sử dụng rượu
Trong mổ
Vùng phẫu thuật (ổ bụng và tim mạch lồng ngực)
Chảy máu trong mổ
Thời gian phẫu thuật
Sau mổ
Đau

B
B
B
A
B
B
A
A

*Một số nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ

Tổng kết của tác giả Inouye K và cs về sảng ở người già từ 11 NC chỉ
ra các yếu tố nguy cơ hàng đầu của sảng sau mổ là: sa sút trí tuệ, thiếu sót
nhận thức, các thiếu sót về chức năng như nghe, nhìn.., bệnh phối hợp, tuổi
trên 70, tiền sử lạm dụng rượu, các rối loạn Na, K, glucose máu [6].
Tổng kết của Yanjiang Yang và cs năm 2016 bao gồm 24 NC(n=5364)
nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ của sảng sau phẫu thuật khớp háng ở người
cao tuổi. Kết luận cho thấy các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là: tình trạng
thiếu sót nhận thức trước mổ, tuổi cao trên 82, PT thay khớp háng toàn bộ,
nhiều bệnh phối hợp và sử dụng morphine. [43]
Tổng kết của Scholz và cs năm 2016 bao gồm 11 NC (n=1427, trong đó
318 BN sảng) trên các đối tượng người già sau phẫu thuật tiêu hóa đưa ra kết
luận 7 yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê: tuổi cao, ASA III, BMI, albumin
thấp, tụt HA trong mổ, truyền máu trong mổ, và tiền sử uống rượu. Thể tích
lượng máu mất và thể tích dịch truyền trong mổ không có liên quan tới tiến
triển sảng sau mổ. [44]
NC của Behrends và cs năm 2013 trên 472 bệnh nhân trong đó 137
(29%) bệnh nhân có sảng đưa ra kết luận truyền nhiều máu trong mổ
(>1000ml) là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của sảng sau mổ trong ngày đầu.
(OR, 3.68; 95% CI 1.32-10.94; p<0.001). [45]
NC của Olin và cs năm 2005 trên 51 bệnh nhân già phẫu thuật bụng