Đánh giá kết quả điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi robot tại bệnh viện nhi trung ương từ năm 2017 đến năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUANG DƯ

Đánh giá kết quả điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng
phẫu thuật nội soi Robot tại bệnh viện nhi trung ương từ năm
2017 đến năm 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUANG DƯ

Đánh giá kết quả điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng
phẫu thuật nội soi Robot tại bệnh viện nhi trung ương từ năm
2017 đến năm 2019
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:


HÀ NỘI - 2018
CHỮ VIẾT TẮT

BN

:

Bệnh nhân

BVNTƯ

:

Bệnh viện Nhi Trung Ương

PĐTBS

:

Phình đại tràng bẩm sinh

PTNS

:

Phẫu thuật nội soi

DANH MỤC HÌNH


1

T VN
Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) đợc Hirschsprung lần
đầu tiên báo cáo tại Hội nghị Nhi khoa ở Berlin năm 1886 [1,2], nên còn
đợc gọi là bệnh Hirschsprung. Đây là một dị tật khá phổ biến ở trẻ em
gặp với tỷ lệ khoảng 1/5000 trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ và Châu Âu [1,2].
Thống kê tại Viện Nhi trong 10 năm (1981 - 1990) đã có 1751 trẻ em bị
bệnh này đợc phẫu thuật, chiếm hàng đầu trong các bệnh lý ngoại
khoa ở trẻ em [3].

Nm 1948, Swenson l mt phu thut viờn ngi Hoa k ln u tiờn
gii thiu k thut m ct loi b on rut vụ hch ra khi ng tiờu húa v
ni on rut bỡnh thng phớa trờn vi ng hu mụn [4]. T sau nm 1948,
mt lot cỏc k thut m khỏc cng ó c nghiờn cu, ỏp dng iu tr
bnh Hirschsprung nh k thut State (1952), k thut Duhamel (1956), k
thut Rehbein (1959), k thut Soave (1963) [5],[6],[7],[8]. Do ú t l bnh
nhõn c cu sng ngy cng tng.
Nm 1993, Georgeson ln u tiờn mụ t k thut ni soi (PTNS) bng
kt hp h i trng qua ng hu mụn iu tr bnh Hirschsprung. PTNS
vi nhng u im vt tri nh au sau m, thm m, ớt xõm ln, quan
sỏt rừ khung i trng, thi gian phc hi sau m ngn, gim t l tc rut do
dớnh, nhim khun vt m. PTNS ngy cng c ỏp dng ph bin [9].
PTNS kinh in dựng 3 trocar hoc nhiu hn t vo cỏc v trớ khỏc

nhau thnh bng hoc thnh ngc a camera v dng c phu thut vo
thao tỏc. Tuy vy PTNS vn cũn nhng hn ch nht nh nh: hin th hỡnh
nh 2D, hn ch c ng ca dng c, t th m d gõy mt mi cho phu
thut viờn v ngi ph m, tm nhỡn ca phu thut viờn phi ph thuc vo
ngi cm camera, thi gian hc m rt lõu, [9], [10]. Phu thut Robot ra
i ó lm tng kh nng ca phu thut viờn, lm gim khú cng nh cỏc


2

biến chứng trong phẫu thuật nội soi vì nó giải quyết được các nhược điểm trên
của phẫu thuật nội soi. Hiện nay nhiều PTNS Robot ở trẻ em đã được tiến
hành thành công như phẫu thuật điều trị nang ống mật chủ, phình đại tràng
bẩm sinh, thận ứ nước, cắt các khối u ổ bụng và trong lồng ngực…[11], , .
Tuy vậy ở trẻ em lại có các yếu tố khó khăn hơn như khoảng không gian thao
tác chật hẹp hơn, các trocar, cánh tay robot là tối ưu cho người lớn lại trở
thành quá cỡ cho trẻ em. PTNS robot thực hiện nhiều ở người lớn (với cắt u
phì đại tiền liệt tuyến, cắt khối u bụng,..) tuy nhiên ở trẻ em tại Việt Nam mới
chỉ có Bệnh viện Nhi trung ương ứng dụng kỹ thuật này điều trị bệnh PĐTBS
Báo cáo về PTNS Robot ở Việt Nam còn chưa có , do vậy xuất phát từ
thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài "Đánh giá kết quả điều trị bệnh
phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi Robot" với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1: Nhận xét chỉ định phẫu thuật nội soi Robot điều trị bệnh
phình đại tràng bẩm sinh
Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh
bằng phẫu thuật nọi soi Robot

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.8.2. Cơ chế bệnh sinh

1.8.2.1. Nguyên nhân


3

Vắng mặt các tế bào thần kinh ở đoạn cuối đường tiêu hoá trong bệnh
PĐTBS (bệnh Hirschsprung) là do các tế bào của mào thần kinh đã ngừng lại
bất thường trên đường di chuyển. Hiện tượng này xảy ra càng sớm thì đoạn
ruột không có tế bào hạch thần kinh càng dài [14],[15].
Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để tìm hiểu tại sao các nguyên bào
thần kinh đã ngừng di chuyển bất thường về phía cuối đường tiêu hoá.
- Fujimoto và cộng sự thấy quá trình sinh thần kinh của ruột phụ thuộc vào
chất cơ bản ngoài tế bào. Các chất cơ bản ngoài tế bào bị hư biến trong giai đoạn
sớm của thời kỳ bào thai có thể làm cho quá trình di chuyển của các nguyên bào
thần kinh bị ngừng trệ gây nên bệnh PĐTBS hoặc làm cho các hạch thần kinh ruột
phát triển bất thường gây nên loạn sản thần kinh ruột .
- Từ năm 1993, một loạt các nghiên cứu đi sâu tìm hiểu mối liên quan
giữa bệnh PĐTBS với nguyên nhân di truyền. Một số tác giả , tìm ra sự tương
tác giữa các protein được mã hoá bởi hai gen khác nhau gây bệnh
Hirschsprung là gen RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10 và gen EDNRB nằm
trên nhiễm sắc thể 13.
1.8.2.2. Sinh lý bệnh
Bình thường nhu động của đại tràng dưới sự điều khiển của hệ thống
thần kinh ruột bao gồm các sợi kích thích tiết acetylcholin và các sợi ức chế
tiết adrenalin. Trong bệnh PĐTBS do không có hệ thống thần kinh ruột nên
đoạn ruột không có hạch thần kinh bị co thắt thường xuyên và không còn nhu
động ,. Tại vùng vô hạch bên cạnh việc giảm các sợi tiết cholinergic còn có
hiện tượng tăng sinh các sợi thần kinh tiết adrenecgic. Do không có nhu động
ở đoạn ruột vô hạch nên phân bị ứ đọng lại ở phía trên và lâu ngày làm cho
đoạn ruột trên bị giãn dần. Thành ruột phía trên tăng cường co bóp để cố gắng

đẩy các chất bị ứ đọng qua đoạn ruột bị co thắt ở phía dưới vì vậy lớp cơ
thành ruột trở nên phì đại và lớp niêm mạc, dưới niêm mạc bị xâm nhập các tế


4

bào viêm có thể có viêm loét. Đồng thời, các lớp cơ phì đại chèn ép các đám
rối hạch thần kinh gây thoái hoá các hạch này. Phân bị tích tụ ở phía trên lâu
ngày làm cho trẻ bị "ngộ độc phân", suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất.
Các biến chứng như viêm ruột, tắc ruột, vỡ đại tràng gây viêm phúc mạc có
thể xảy ra do ứ đọng phân và ruột bị giãn nặng.
1.8.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh
1.8.3.1. Đại thể
Hình ảnh điển hình của bệnh PĐTBS là đoạn đại tràng phía cuối không
có tế bào hạch thần kinh có đường kính nhỏ hẹp, đoạn đại tràng phía trên giãn
to, thành dày và giữa hai đoạn này là một vùng chuyển tiếp kiểu hình chóp.

Hình 1.6. Hình ảnh đại thể của bệnh PĐTBS [23]
1.8.3.2. Hình ảnh vi thể
Thương tổn tổ chức học đặc trưng của bệnh là không có các tế bào hạch
thần kinh ở dưới niêm mạc và ở giữa các lớp cơ thay vào đó là các thân thần
kinh phì đại, không có myelin hoá ở các vị trí bình thường là của các tế bào
hạch [15].
Ở đại tràng bình thường khi nhuộm acetylcholinesterase cho thấy hạch thần
kinh ở cả trong lớp cơ vòng và cơ dọc. Còn khi nhuộm đoạn ruột không có tế


5

bào hạch thần kinh sẽ thấy số lượng các sợi thần kinh có kích thước tăng lên

trong lớp cơ niêm, trong lớp lá sáng của niêm mạc .
Nhiều nghiên cứu nhận thấy men acetylcholinesterase tăng lên trong
đoạn đại tràng vô hạch, tăng cao nhất ở đoạn cuối và dường như ít khi tăng ở
gần vùng có tế bào hạch thần kinh. Nhận xét này là cơ sở cho việc chẩn đoán
bệnh bằng phương pháp hóa mô miễn dịch ,,.

Không có tế bào hạch thần kinh đám rối cơ (A) và phì đại thân thần kinh (B)
Hình 1.7a và 1.7b.Hình ảnh vi thể nhuộm HE

Hình ảnh đại tràng bình thường và đại tràng bị bệnh Hirschprung

Hình 1.7c. Hình ảnh vi thể nhuộm cholinesterase
1.8.4. Chẩn đoán xác định bệnh PĐTBS
Dựa vào những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau đây:


6

1.8.4.1. Đặc điểm lâm sàng.
BN bị PĐTBS biểu hiện tắc ruột và táo bón ở các mức độ khác nhau.
Mức độ nặng của tắc ruột khác nhau giữa các BN và khác nhau giữa các lần ở
cùng một BN.
- Chậm ỉa phân su: trong bệnh PĐTBS, khoảng 90% BN không đi ngoài
phân su trong vòng 24 giờ sau sinh đối với trẻ sơ sinh khỏe mạnh (đủ tháng),
qua 48 giờ mà trẻ chưa ỉa phân su thì cần nghĩ đến khả năng bị PĐTBS .
- Táo bón: Trẻ không tự đại tiện hoặc đại tiện rất ít, lúc đầu có thể cách
3-4 ngày, về sau cách hàng tuần, đại tiện ra phân mùi rất thối. Không giống
những trường hợp bị táo bón chức năng, BN bị PĐTBS hiếm khi bị són phân
và không kiểm soát do phân tràn ra.
- Chướng bụng: Chướng bụng có thể xuất hiện sớm, có thể chướng bụng

tăng dần hoặc chướng đột ngột.
- Tắc ruột: Những đợt tắc ruột cấp do khối phân ứ đọng làm BN nôn
dịch vàng, bỏ ăn nhưng rất ít đau bụng.
- Toàn thân: Trẻ bị ốm mạn tính, ăn kém, thiếu máu, suy dinh dưỡng,
chậm lớn, trông như “cụ già” với bụng to như cái chậu.
- Viêm ruột: Viêm ruột là nguyên nhân tử vong thường gặp ở trẻ em bị
PĐTBS có tắc ruột không được điều trị hoặc điều trị không đỡ.
1.8.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Chụp Xquang bụng không chuẩn bị
Nhưng ở trẻ lớn thường có thể xác định đoạn đại tràng ngang bị giãn trên
phim chụp ổ bụng đứng . Có thể thấy một vài hình ảnh mức nước và hơi do tắc
ruột. Thấy hình lấm tấm do khối phân ở bên trái. PĐTBS khi có biến chứng viêm
ruột thì có thể thấy bóng hơi của thành ruột .


7

Hình 1.8. Hình ảnh XQ tắc ruột thấp
Chụp khung đại tràng
* Hình ảnh của PĐTBS trên phim chụp đại tràng có giá trị là
1. Có hình ảnh 3 đoạn: Đoạn trung tâm bị giãn, tiếp theo đến đoạn
chuyển tiếp hình phễu rồi tới đoạn hẹp phía ngoại vi. Hình ảnh này được đánh
giá đúng nhất trên phim chụp nghiêng với trực tràng đầy baryt 33].
2. Chỉ số trực tràng xích ma nhỏ hơn 1: Chỉ số trực tràng xích ma là tỉ số
giữa đường kính lớn nhất của trực tràng và đường kính lớn nhất của xích ma,
bình thường chỉ số này lớn hơn hoặc bằng 1. Phương pháp đo này có thể hữu
ích ở trẻ sơ sinh khi vùng chuyển tiếp không rõ .
3. Không thải baryt sau 24 giờ.
4. Thỉnh thoảng, niêm mạc có hình như gai do viêm ruột tái phát nhiều
lần .

Hình 1.9. Hình ảnh chụp khung đại tràng bệnh Hirschprung


8

Sinh thiết trực tràng
+ Sinh thiết để chẩn đoán xác định bệnh: lấy một mảnh toàn thể thành
trực tràng hoặc có thể bằng dụng cụ hút sinh thiết lấy một mảnh niêm mạc
trực tràng cao trên đường lược khoảng 2,5 cm.
+ Sinh thiết lạnh thường được thực hiện ngay trong lúc mổ, lấy nhiều nơi
để chẩn đoán xác định bệnh và định rõ ranh giới đoạn vô hạch với đại tràng
bình thường.
Đo áp lực hậu môn-trực tràng
Ở người bình thường, khi bơm căng bóng đặt ở trực tràng, trực tràng đáp
ứng tức thời bằng tăng áp lực thoáng qua kéo dài 15-20 giây, cùng thời điểm
ấy cơ tròn trong giãn ra làm giảm áp lực của nó xuống (hình 2.1). Đây là phản
xạ trực tràng - cơ thắt của người bình thường. Trong PĐTBS, khi làm căng
giãn trực tràng, cơ tròn trong không giãn (thể hiện bằng hình sóng bẹt thất
thường hoặc rất chậm- hình 2.2). Kết quả này là cơ sở cho chẩn đoán PĐTBS
bằng phương pháp đo áp lực hậu môn trực tràng .

Hình 1.10. Hình ảnh bản ghi đo áp lực hậu môn trực tràng của trẻ bình
thường (Sự căng giãn của trực tràng làm giảm áp lực ống hậu môn)


9

Hình 1.11. Hình ảnh bản ghi áp lực hậu môn trực tràng của trẻ sơ sinh bị
PĐTBS (Không có thay đổi áp lực ống hậu môn khi làm căng bóng trực tràng)

Có 2 cách đo là hệ thống truyền dịch mở và hệ thống bóng latex kín.
Theo Schuster thì cách dùng các bóng phổ biến hơn vì rõ hơn .
Hoá mô miễn dịch
Có tăng sợi thần kinh phó giao cảm dương tính với acetylcholinesterase
ở tấm phiến mỏng lớp niêm mạc, cơ niêm và lớp dưới niêm mạc của đoạn
chuyển tiếp và đoạn vô hạch.
Định lượng AChE ở đoạn vô hạch tăng, lượng AChE trung bình là 23,7±
14,17nmole/g (AChE ở thành đại tràng bình thường là 8.51± 3,15nmole/g ) .
1.8.5. Các kỹ thuật điều trị bệnh PĐTBS
Mục tiêu của phẫu thuật điều trị PĐTBS là cắt bỏ đoạn vô hạch và lập lại
lưu thông ruột bằng cách đưa đoạn ruột có hạch bình thường nối xuống hậu
môn, bảo tồn chức năng cơ thắt. Mặc dù có nhiều kỹ thuật đã được đưa ra từ
sau Swenson, nhưng phổ biến nhất vẫn là các kỹ thuật Swenson, Duhamel và
Soave .


10

Hình 1.12. Các kỹ thuật mổ (A: Soave, B: Swenson, C: Duhamel)
1.8.5.1. Kỹ thuật Swenson
Do Swenson đề xuất năm 1948 và hiện nay vẫn còn được sử dụng rộng
rãi. Mục tiêu của kỹ thuật Swenson là cắt bỏ toàn bộ đại tràng vô hạch, và nối
tận tận trên cơ thắt hậu môn.
Kỹ thuật yêu cầu cần phẫu tích cẩn trọng, bám sát thành trực tràng để
tránh tổn thương thần kinh trong khung chậu, mạch máu và cấu trúc khác như
âm đạo, tiền liệt tuyến, túi tinh, ống dẫn tinh. Dù về mặt lý thuyết, có nhiều
nguy cơ khi phẫu tích sâu vào vùng tiểu khung, nhưng các kết quả nghiên cứu
dài hạn cho thấy kỹ thuật Swenson cho kết quả tốt cả về chức năng đại tiện,
tiểu tiện và tình dục .
1.8.5.2. Kỹ thuật Duhamel

Kỹ thuật do Duhamel một thầy thuốc người Pháp đề xuất năm 1956.
Mục tiêu của kỹ thuật này là đưa đoạn đại tràng bình thường xuống qua khoảng
vô mạch giữa trực tràng và xương cùng, kết hợp hai thành ruột tạo nên một
lòng ruột mới vô hạch thần kinh phía trước và có hạch phía sau.
Ngày nay người ta sử dụng dụng cụ cắt và khâu nối bằng máy để tạo sự
thông thương này .
Kỹ thuật Duhamel được cho là các lợi thế tiềm năng hơn so với kỹ thuật
Swenson và Soave. Nó dễ dàng và thuận tiện hơn do tránh được phẫu tích sâu
vào tiểu khung, và phù hợp cho trẻ có đoạn ruột vô hạch thần kinh dài .


11

1.8.5.3. Kỹ thuật Soave
Do Soave một thầy thuốc người Ý giới thiệu năm 1963 và được Boley
cải tiến năm 1964 . Kỹ thuật Soave đưa ra nhằm tránh các nguy cơ tổn thương
các cấu trúc của tiểu khung trong kỹ thuật Swenson bằng cách phẫu tích lớp
dưới niêm mạc trong lòng trực tràng và hạ đoạn ruột lành xuống trong ống
thanh cơ vô hạch thần kinh .
- Kỹ thuật Soave cải tiến:
+ Năm 1964 Boley đã cải tiến kỹ thuật Soave là không để mỏm thừa mà
nối đại tràng-ống hậu môn ngay thì đầu . Sau khi khâu lớp thứ nhất giữa ống cơ
trực tràng với thanh cơ đại tràng, cắt bỏ ngay ống niêm mạc trực tràng và đại tràng,
khâu lớp thứ hai giữa niêm mạc ống hậu môn với niêm mạc đại tràng, tất cả hai lớp
đều khâu mũi rời. Miệng nối sẽ tự tụt vào trong ống hậu môn.
+ Để tránh nguy cơ táo bón sau mổ do ống cơ trực tràng để lại dài, Marks
đã cải tiến bằng cách cắt dọc phần trên thành sau ống cơ trực tràng từ trên
xuống cách đường lược khoảng 1cm, có thể cắt cơ theo hình chữ V ở thành sau
ống cơ mà đuôi chữ V cách đường lược khoảng 1cm.
1.8.6. Các đường mô

Trước đây để tiến hành các kỹ thuật trên các phẫu thuật viên phải vào ổ
bụng bằng đường mổ kinh điển là đường trắng giữa trên-dưới rốn hoặc đường
cạnh giữa trái để điều trị bệnh PĐTBS. Để giảm bớt sang chấn do phẫu thuật và
có sẹo mổ đẹp, kín đáo, ngày nay nhiều đường mổ đã được sử dụng như đường
Pfannenstiel cải tiến (là đường rạch da theo nếp lằn bụng) , đường qua hậu môn
(là đường mổ không có sẹo mổ) , đường sau trực tràng , và đặc biệt ngày nay,
phẫu thuật nội soi đã dần dần thay thế đường mổ bụng kinh điển, được áp dụng
rộng rãi tại nhiều trung tâm trên thế giới.
1.8.6.1. Phẫu thuật nội soi thông thường


12

Phẫu thuật nội soi chỉ định cho các thể vô hạch của bệnh PĐTBS nhưng
phẫu thuật thuận lợi khi vị trí vô hạch từ trực tràng tới đại tràng xích ma. Nội
soi có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi kể cả sơ sinh, tuy nhiên lý tưởng vẫn là sơ
sinh và trẻ nhỏ.

Hình 1.13. Vị trí đặt trocar phẫu thuật nội soi thông thường
1.8.6.2. Phẫu thuật nội soi Robot
Phẫu thuật nội soi Robot cũng giống như phẫu thuật nội soi nói chung nhưng
cũng có rất nhiều nguyên tắc cần phải tuân thủ triệt để như thiết lập phòng
mổ, tư thế bệnh nhân, vị trí đặt các trô ca, bố trí lắp, vận hành các cánh tay
robot …

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: từ năm 2017 đến năm 2019

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân được PTNS Robot điều trị bệnh PĐTBS tại bệnh
viên Nhi trung ương từ năm 2017 đến năm 2019
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tuổi: Từ 6 tháng -16 tuổi.


13

- Giới: nam và nữ
- Được chẩn đoán bệnh PĐTBS với đoạn vô hạch thần kinh giới hạn ở
ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng dựa vào kết quả chụp khung đại tràng
trước mổ và sinh thiết lạnh trong mổ.
- Được tiến hành phẫu thuật nội soi robot tại Bệnh viện Nhi TƯ trong
thời gian nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bị bệnh PĐTBS đang có các biến chứng viêm ruột, tắc ruột, viêm
phúc mạc.
- Có các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi robot như:
+ Rối loạn đông máu.
+ Bệnh lý cấp tính ở đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi.
+ Suy dinh dưỡng độ III.
+ Viêm ruột điều trị nội khoa không kết quả.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu
- Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng phương pháp tính cỡ mẫu là
cỡ mẫu không xác suất “Mẫu thuận tiện”. Tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn
chọn bệnh nhân đã nêu ở trên thì được chọn vào tham gia nghiên cứu.

2.3.3. Thiết kế chọn mẫu
- Đây là nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi lấy toàn bộ hồ sơ phẫu thuật của
bệnh nhân trong 3 năm từ năm 2017 đến năm 2019
2.4. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU
* Chuẩn bị bệnh nhân


14

- Thụt tháo đại tràng hàng ngày, thụt sạch trước khi chuyển bệnh nhân
lên phòng mổ.
- Bệnh nhân được uống kháng sinh chống vi khuẩn yếm khí 3 ngày
trước khi mổ.
- Kháng sinh tĩnh mạch 1giờ trước mổ (Cephalosporin thế hệ thứ 3,
kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycoside) và Metronidazole truyền trong mổ.
- Bệnh nhân được đặt ống thông dạ dày, thông bàng quang.
2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Hệ thống phẫu thuật nội soi robot : buồng điều khiển, robot với các
cánh tay, dàn nội soi robot 3D , dàn nội soi ổ bụng thông thường.
- Dụng cụ nội soi - robot, trocar davinci, 1 trocar 5mm, panh, clip 5mm,
kéo 5mm.
- Trong đó các cánh tay robot tương ứng sử dụng các dụng cụ sau:
+ Cánh tay số 1: Hook robot 5mm, kéo tròn 5mm, Needel Holder,
+ Cánh tay số 2: Panh Maryland
+ Camera 3D: cho cánh tay giữ camera.
+ Optic 30 độ, dài 30 cm
- Trocar: 1 trocar 10mm dài 10,5cm, 3 trocar 5mm dài 7 cm, 1 trocar 5mm
dài 7cm, các gioăng cao su của trocar 8mm cho dụng cụ 8mm và 5mm.
- Ống hút 5mm, móc đốt điện 5mm, panh 5mm (panh cặp ruột, panh cong
vuông, panh cong mũi nhọn), panh 3mm, kìm kẹp kim 5mm và 3mm.

15

Hình 2.22: Hệ thống và dụng cụ phẫu thuật nội soi
Robot


16

2.2.4.3. Kỹ thuật mổ
- Vô cảm:
Bệnh nhân được gây mê có đặt nội khí quản, phối hợp với gây tê cùng
cụt. Sau gây mê, bệnh nhân được đặt xông dạ dày, xông niệu đạo bàng quang.
- Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp phẫu thuật
Bệnh nhân nằm ngửa dọc theo chiều bàn mổ, có độn dưới mông sát đến
rìa hậu môn để mông cao hơn đầu, hạ thấp đầu bàn gây mê
Phẫu thuật viên ngồi ở bàn điều khiển, trợ thủ viên thứ nhất đứng bên
phải bệnh nhân, dụng cụ viên đứng bên trái phía chân bệnh nhân.
Màn hình để đối diện với nguời phụ mổ, hệ thống các cánh tay Robot
đặt ở phía cuối bàn mổ

Hình 2.23. Vị trí phẫu thuật viên
2.2.4.4. Các thì phẫu thuật
* Thì Docking
Đặt 1 troca 10mm ở đường trắng giữa trên rốn 2cm , đặt 2 trocar 8mm
ở vị trí hạ sườn phải và trái, dặt thêm 1 troca 5mm ở vị trí hạ sườn phải ở
điểm giữa đường nối troca 10mm và 5mm với nguyên tắc:

17

+ Trocar cho camera: Cách 10-20cm từ vị trí giải phẫu, cách các troca
dụng cụ 8cm
+ Các Trocar cho dụng cụ 8mm hoặc 5mm
+ Các trocar Davinci cách nhau tối thiểu 8cm
+ Khoảng cách giữa Trocar Davinci và vị trí giải phẫu từ 10-20cm
- Lắp trocar vào các cánh tay robot
Robot Davinci được đặt sao cho tuân thủ nguyên tắc là ba vị trí của:
Camera, vùng phẫu thuật, cột trung tâm của bàn cánh tay robot phải nằm trên
đường đồng trục.

Hình 2.24. Tư thế robot trong PTNS Robot
- Áp lực bơm hơi: 12-15mm Hg
+ Quan sát trong mổ: mô tả đại thể ổ bụng, đại tràng, đoạn giãn, đoạn
chuyển tiếp, đoạn hẹp
* Thì phẫu tích đại tràng:
+ Tiến hành sinh thiết tức thì (Sinh thiết lạnh) đại tràng chỗ giãn, chỗ
hẹp.
+ Tiến hành phẫu tích mạc treo trực tràng, đại tràng xích ma, giải
phóng đại tràng, trực tràng đến dưới nếp gấp phúc mạc. Giải phóng đại tràng
lành đủ dài để nối với ống hậu môn.


18

Hình 2.25. Phẫu tích trực tràng
+ Tháo các cánh tay robot ra khỏi các trocar và di chuyển ra xa bệnh
nhân.
* Thì phẫu thuật qua đường hậu môn

- Sát trùng ống hậu môn bằng betadine, dùng 2 parabeuf nhỏ nong hậu
môn trong khoảng nửa phút. Sau đó dùng van Lone Star mở rộng lỗ hậu môn.
- Dùng dao điện đầu nhọn rạch hết chu vi niêm mạc hậu môn trên
đường lược 0,5 - 1 cm. Dùng chỉ vicryl 6/0 khâu mép trên của niêm mạc vừa
rạch, khâu từng nửa chu vi của đường rạch, để đầu chỉ dài khoảng 4 - 5 cm
được cặp vào panh để kéo căng niêm mạc tạo thuận lợi cho việc phẫu tích.
- Phẫu tích niêm mạc khỏi cơ ống hậu môn. Dùng phẫu tích đầu nhỏ kết
hợp đốt điện để phẫu tích, cần phẫu tích đúng lớp để tránh làm tổn thương cơ
tròn trong, có thể dùng tăm bông nhỏ ướt đẩy niêm mạc khỏi lớp cơ. Khi thấy
thành trực tràng sa xuống, dùng hai pince cặp ống thanh cơ của trực tràng, xẻ
dọc ống thanh cơ giữa hai pince (khoảng 1 cm), sau đó rạch vòng quanh ống
thanh cơ, tiếp tục giải phóng xung quanh trực tràng lên trên sẽ gặp vị trí phẫu
tích đường nội soi. Cắt sửa lại ống cơ, ống cơ để lại dài 1,5 cm đối với trẻ sơ
sinh, 2 cm với trẻ ngoài tuổi sơ sinh (tính từ đường lược).


19

- Kộo i trng qua ng hu mụn ra ngoi di s hng dn ca
camera trỏnh tai bin b xon i trng. Ct b on vụ hch v on i
trng gión ti v trớ cú t bo hch ó c xỏc nh bng sinh thit. Ni i
trng lnh vi ng hu mụn ti v trớ phu tớch niờm mc bng ch PDS 5/0
(hoc ch vicryl 5/0) mi ri. Sau khi ni xong, t xụng Foley vo i trng
qua hu mụn.
- Ra bng,
- Rỳt cỏc trocar, úng cỏc l trocar.
2.5. CC CH S V BIN S NGHIấN CU


Nghiên cứu bệnh nhân trớc mổ:

Tất cả bệnh nhân đợc nghiên cứu định hớng theo một mẫu bệnh

án đợc chuẩn bị sẵn.
- Nghiên cứu lâm sàng:
+

Tiền sử sản khoa: con thứ mấy, cân nặng khi sinh, tuổi thai,
bệnh của mẹ khi có thai đặc biệt là bị cúm trong vài tháng đầu
của thời kỳ mang thai.

+ Triệu chứng lâm sàng: thời điểm khởi phát bệnh, tiền
sử chậm phân su, không tự đi đại tiện phải thụt tháo thờng xuyên, bụng chớng hơi quai đại tràng nổi, viêm ruột
đại tiện phân lỏng trớc mổ.
- Nghiên cứu X-quang:
Chụp đại tràng có thụt ba-rít hai t thế thẳng và
nghiêng, tập trung vào vùng sigma và trực tràng, xác định vị
trí của đoạn ruột có kích thớc nhỏ, đoạn giãn và đoạn
chuyển tiếp (hình 10), chọn những bệnh nhân có đoạn vô


20
hạch tơng ứng từ trực tràng tới 1/3 dới và 1/3 giữa sigma vào
nhóm nghiên cứu.


Nghiên cứu các yếu tố liên quan ảnh hởng tới chỉ định đờng mổ và kết quả phẫu thuật:

- Tuổi bệnh nhân khi tiến hành phẫu thuật.
- Chiều dài đoạn vô hạch, chiều dài đoạn đại tràng giãn,
thành dầy, tế bào hạch thần kinh bị thoái hoá cần cắt

bỏ.
- Giải phẫu bệnh vi thể về tình trạng viêm của niêm mạc
đại tràng để lại với viêm ruột sau mổ.


Nghiên cứu trong mổ:

-

Đánh giá độ dài đoạn vô hạch và độ dài đoạn đại tràng

giãn chức năng kém.
- Đánh giá tình trạng đoạn đại tràng lành để lại : đại tràng để lại
bình thờng, đại tràng để lại thành dày hoặc còn giãn.
Sinh thiết đại tràng:
-

Lấy ở hai vị trí, một ở đoạn nghi ngờ vô hạch và một ở đoạn đại

tràng cho là bình thờng.


Nghiên cứu sau mổ:

- Theo dõi tiến triển và ghi nhận các biến chứng sau mổ: tử vong,
chảy máu, rò miệng nối, hẹp miệng nối, nhiễm trùng vết mổ,
toác vết mổ, viêm ruột sớm sau mổ. Đánh giá chức năng đại tiện
khi xuất viện.

- Theo dõi kết quả lâu dài: đánh giá kết quả sau mổ bằng hẹn

bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ (3 tháng, 6 tháng, 1
năm, 2 năm, 3 năm) các bệnh nhân không đến kiểm tra đợc đầy