ĐẶC điểm HÌNH THÁI GIẢI PHẪU hệ THỐNG ỐNG tủy của NHÓM RĂNG cửa VĨNH VIỄN hàm dưới TRÊN PHIM CONE BEAM CT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

CAO ANH LINH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ỐNG TỦY
CỦA NHÓM RĂNG CỬA VĨNH VIỄN HÀM DƯỚI TRÊN
PHIM CONE- BEAM CT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 – 2019

Hà Nội - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

BỘ Y TẾ


2
2

CAO ANH LINH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ỐNG TỦY
CỦA NHÓM RĂNG CỬA VĨNH VIỄN HÀM DƯỚI TRÊN

PHIM CONE- BEAM CT
Ngành đào tạo: Răng Hàm Mặt
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 – 2019
Người hướng dẫn:
TS. Nguyễn Thị Châu

Hà Nội - 2019

2
2
2


3

LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập, nghiên cứu để hồn thành khóa luận này, em đã
nhận được sự dạy bảo và giúp đỡ quý báu, tận tình từ các thầy cơ giáo, các
bạn cùng khóa.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Quản lý đào tạo
trường Đại Học Y Hà Nội. Ban lãnh đạo, Phòng đào tạo Viện đào tạo Răng
Hàm Mặt đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em hồn thành khóa luận này.
Em xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị
Châu - Phó Giám đốc trung tâm kỹ thuật cao, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt,
người cơ đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và động viên em trong suốt quá trình
học tập và thực hiện khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cơ giáo trong Hội đồng bảo vệ
khóa luận đã đóng góp cho em những ý kiến và chia sẻ những kinh nghiệm
q báu giúp em hồn thành khóa luận này.

Em xin gửi lời cảm ơn đến Thầy Nguyễn Tiến Hải – Trưởng Khoa và tập
thể các y bác sĩ Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
Ương Hà Nội đã tạo điều kiện để em thực hiện nghiên cứu và cung cấp những
số liệu quý giá giúp em hồn thành khóa luận.
Cuối cùng, em xin tỏ lịng thành kính cảm ơn bố, mẹ và những người thân
trong gia đình cùng bạn bè đã ln bên cạnh giúp đỡ em trong q trình học tập
và hồn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019
Sinh viên làm khóa luận
Cao Anh Linh


4

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu
trình bày trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kì cơng trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo
nào khác.
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019
Sinh viên làm khóa luận

Cao Anh Linh


5

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH

PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
CBCT
CT
HTOT
RCVVHD

Chú thích
Cone- beam CT (Cone-beam Computed Tomography)
Computed Tomography
Hệ thống ống tủy
Răng cửa vĩnh viễn hàm dưới

RCGVVHD
RVBVVHD
SD

Răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới
Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới
Độ lệch chuẩn
Giá trị trung bình

Ống tủy
Khử khống – Làm trong – Bơi mực
Khử khống – Làm trong - Cắt lát ngang
Đường nối men- cement

OT
KK-LT-BM
KK-LT-CL
CEJ


7

DANH MỤC BẢNG


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

DANH MỤC HÌNH ẢNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giải phẫu răng là môn nha khoa cơ sở có vị trí then chốt cho việc tiếp

thu kiến thức và thực hành các môn chuyên ngành khác trong răng hàm mặt.
Việc nắm bắt cụ thể các yếu tố giải phẫu trong và ngoài của răng mang đến
những lợi thế cho bác sĩ trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là thực hành nội
nha. Thành công của điều trị tủy phụ thuộc vào sự làm sạch kỹ lưỡng, tạo
hình phù hợp và hàn kín khít theo ba chiều khơng gian. Kiến thức tổng hợp về
hình thái chân răng, hệ thống tủy răng và tiên lượng về sự biến đổi phức tạp
của chúng rất cần thiết trong việc phòng tránh thất bại trong nội nha. Tìm sót
ống tủy có thể là thảm họa trong điều trị do nguy cơ để lại những khu vực
viêm nhiễm chưa được xử lý [1].
Trong các tài liệu có sẵn, hầu hết các nghiên cứu về hình thái học ống
tủy được thực hiện trên răng khơ sử dụng phương pháp khử khống, làm
trong, nhuộm màu, cắt ngang chân răng, chụp cắt lớp hay chụp cắt lớp điện
tốn vi mơ. Trong lâm sàng, phim cận chóp thường được sử dụng trong nhiều
trường hợp điều trị nội nha. Tuy nhiên, phim cận chóp chỉ cung cấp hình ảnh
hai chiều và có hiện tượng chồng bóng với các mô xung quanh. Gần đây, một
phương pháp cũng được sử dụng trong nội nha là Cone- beam CT. Conebeam CT cho hình ảnh ba chiều hiển thị trên các lát cắt đứng dọc, đứng
ngang, ngang; giảm thiểu sự chồng bóng của các cấu trúc xung quanh; giảm
liều chiếu tia; giá thành thấp hơn CT Scanner. Trên thế giới, Cone- beam CT
được ứng dụng rất nhiều tuy nhiên việc áp dụng trong đánh giá hình thái ống
tủy cịn chưa phổ biến.
Ban đầu, nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới được cho là chỉ có một chân
răng và một ống tủy. Tuy nhiên, nghiên cứu của Rankine and Henry [2] năm
1965 đã chỉ ra sự tần suất xuất hiện cao của ống tủy thứ hai ở nhóm răng này;


11

nghiên cứu của Vertucci năm 1974 đưa ra phân loại đa dạng của hệ thống ống
tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới; các nghiên cứu về sau cũng phát hiện
tỷ lệ cao ống tủy thứ hai ở nhóm răng này. Mặt khác, sự tồn tại của ống tủy thứ

hai trên nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới hiếm khi xuất hiện trên phim XQuang thường quy do đó gây khó khăn trong việc tiếp cận ống tủy phía lưỡi
[3]. Điều này có thể giải thích được phần nào sự thất bại thường gặp trong điều
trị nội nha nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới. Những nghiên cứu này chủ yếu
được thực hiện tại các nước châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản mà chưa có nhiều tại
Việt Nam.
Với mong muốn tìm hiểu hình thái học hệ thống ống tủy răng cửa vĩnh
viễn hàm dưới bằng Cone- beam CT nhằm mang lại hiệu quả trong thực hành
lâm sàng, tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm hình thái giải phẫu hệ thống
ống tủy của nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới trên phim Cone- beam
CT” với các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh

2.

viễn hàm dưới trên phim CBCT.
Xác định tỉ lệ giữa kích thước của ống tủy và kích thước chân răng
theo chiều gần xa và ngồi trong của nhóm răng trên.


12

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.
1.1.1.

Đặc điểm giải phẫu răng cửa vĩnh viễn hàm dưới
Sơ lược hình thái giải phẫu ngồi
Bộ răng vĩnh viễn có từ 28- 32 chiếc răng. Gồm hai hàm: hàm trên và

hàm dưới. Bắt đầu từ đường giữa của hai cũng răng đi về hai phía, răng được
gọi tên tuần tự như sau:
Nhóm răng cửa:

- Răng cửa giữa (răng số 1)
- Răng cửa bên (răng số 2)

Nhóm răng nanh:

- Răng nanh (răng số 3)

Nhóm răng răng hàm nhỏ: - Răng hàm nhỏ thứ nhất (răng số 4)
- Răng hàm nhỏ thứ hai (răng số 5)
Nhóm răng hàm lớn:

- Răng hàm lớn thứ nhất (răng số 6)
- Răng hàm lớn thứ hai (răng số 7)
- Răng hàm lớn thứ ba (răng số 8, răng khơn)

Nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới bao gồm: Răng cửa giữa vĩnh viễn
hàm dưới và răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới.
Bảng 1.1: Kích thước trung bình của răng cửa vĩnh viễn hàm dưới [4]
Kích thước
Cao thân răng
Gần xa thân răng
Ngồi trong thân răng
Cao tồn bộ
Gần xa cổ răng
Ngồi trong cổ răng

Kích thước (mm)
Răng cửa giữa
Răng cửa bên
9,0
9,5
5,0
5,5
6,0
6,5
21,5
23,5
5,5
3,8
5,3
5,8

1.1.1.1. Răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới


13

Hình 1.1: Răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới [5]
Nhìn từ phía ngồi, thân răng rất hẹp theo chiều gần xa và hẹp nhất trong
nhóm các răng cửa. Thân răng đối xứng hai bên.
Nhìn từ phía trong, đường viền giống như khi nhìn từ phía ngồi.
Nhìn từ phía gần, thân răng hình tam giác, đáy ở phía cổ răng.
Nhìn từ phía xa, thân răng gần giống khi nhìn từ phía gần.
Nhìn từ phía cắn, răng cửa giữa cho thấy tính chất đối xứng hai bên.
Đường viền thân răng hình quạt.

Chân răng hình chóp, mảnh, đường viền gần xa của chân răng gần như
thẳng và liên tục với đường viền tương ứng của thân răng. Ở phần ba chóp,
chân răng uốn nhẹ về phía xa, đỉnh chóp trơng khá nhọn [4].
1.1.1.2. Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới
Răng cửa bên hàm dưới tương tự răng cửa giữa nhưng lớn hơn răng cửa
giữa và không đối xứng hai bên.


14

Hình 1.2: Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới [5]
1.1.2.

Sơ lược hình thái giải phẫu trong
Giống như tất cả các răng, buồng tuỷ phản chiếu hình thể ngồi của

răng. Các thiết đồ ngoài trong, gần xa và ngang đều thể hiện sự tương quan
về hình thái.
1.1.2.1. Thiết đồ dọc theo chiều ngồi trong
Cũng như đường viền ngồi, kích thước ngồi trong của buồng tuỷ lớn
hơn kích thước gần xa. Tương tự các răng cửa trên, phần cao nhất của buồng
tuỷ nằm ở phần cắn của cingulum, ngang hai phần năm chiều cao thân răng
tính từ cổ răng.

Hình 1.3: Giải phẫu trong răng cửa vĩnh viễn hàm dưới [4]


15

Ống tủy thn nhỏ về phía lỗ chóp răng. Ở đoạn cổ, đường kính ống tuỷ

bằng một phần ba đường kính chân răng. Nó cũng xấp xỉ đường kính ở phần
ba giữa chân răng và hẹp dần về phía chóp. Lỗ chóp răng có thể nằm ngay
đỉnh chóp chân răng hoặc thiên về phía xa của chóp chân răng.
Răng cửa bên vĩnh viễn hàm dưới có xu hướng lớn hơn răng cửa giữa
vĩnh viễn hàm dưới do đó khoang tủy cũng lớn hơn. Chức năng và cấu trúc
của răng này giống như răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới.
1.1.2.2. Thiết đồ dọc theo chiều gần xa
Phần rộng nhất của buồng tuỷ nằm ở trần tuỷ. Sừng tuỷ trịn. Kích thước
gần xa giảm dần khi đến cổ răng. Ở đoạn cổ, phần cắt qua chân răng hẹp theo
chiều gần xa. Từ vị trí này, ống tuỷ có đường kính gần bằng nhau ở các đoạn
khác nhau, rồi hẹp dần khi đến phần ba chóp. Hình thái khoang tủy của răng
cửa bên vĩnh viễn hàm dưới giống như răng cửa giữa vĩnh viễn hàm dưới
nhưng kích thước rộng hơn đơi chút.
1.1.2.3. Thiết đồ ngang
Thiết đồ ngang cổ răng cho thấy buồng tuỷ có hình trứng. Cắt ngang
phần ba giữa chân răng cho thấy đoạn thắt theo chiều gần xa của ống tủy.
Kích thước ngồi trong lớn hơn kích thước gần xa.
Nhìn chung, răng cửa hàm dưới có một chân răng và một ống tủy tồn tại
trong đó. Ống tủy này rộng theo chiều ngoài trong và hẹp theo chiều gần xa,
nhưng nhiều nghiên cứu về hệ thống ống tủy răng cho thấy sự phổ biến của
hai ống tủy từ 11,5 đến 41,5%, mặc dù có rất nhiều trường hợp chúng chập
với nhau làm một từ vị trí 1- 3mm cách chóp răng [6].
Năm 2016, Shingh đã nghiên cứu trên 100 RCGVVHD và 100
RCBVVHD bằng phương pháp khử khoáng, làm trong, nhuộm màu ống tủy
cho thấy 16% RCGVVHD có hai ống tủy và 20 % RCBVVHD có hai ống
tủy [7].


16

Năm 2017, Bhat nghiên cứu trên 60 RCGVVHD bằng phương pháp
cắt lát ngang và cho nhận xét tại vị trí cách chóp 3mm 83,3% răng có một
ống tủy [8].
Theo Hồng Tử Hùng, chân răng cửa hàm dưới có thể cong bất thường,
các rãnh dọc có thể ăn sâu làm cho chân răng có dạng “chân kép”, trên thiết
đồ cắt ngang trơng ống tủy có hình số 8 hay hình hạt đậu [4].
1.2. Lịch sử nghiên cứu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm
dưới trên thế giới
1.2.1. Một số phương pháp nghiên cứu giải phẫu và hình thái hệ thống ống
tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới
Để nghiên cứu hình thái hệ thống ống tủy răng, các nhà khoa học đã
sử dụng các phương pháp nghiên cứu in vivo và in vitro khác nhau như:
Phương pháp khử khoáng, làm trong, cắt lát ngang; phương pháp khử
khoáng, làm trong, bơm mực; phương pháp cắt lát; phim X-Quang; phim
X- Quang cải tiến,…
•

Phương pháp cắt lát
Phương pháp này bao gồm chia cắt răng theo chiều dọc hoặc chiều

ngang thành những lát cắt mỏng bằng lưỡi cắt kim cương. Năm 2016
Assadian thực hiện phương pháp cắt ngang trên 76 RCVVHD để so sánh độ
chính xác của CBCT, phim kỹ thuật số và cắt lát ngang trong việc đánh giá
hình thái ống tủy RCVVHD [9]. Nhược điểm của phương pháp này là không
quan sát được liên tục hệ thống ống tủy do khơng thể cắt các lát mỏng, hướng
cắt có thể bị lệch.
•

Phương pháp khử khống, làm trong, cắt lát
Cơ chế của phương pháp đơn giản và rẻ tiền này là làm cho mô cứng

xung quanh trở nên trong suốt thông qua việc khử khoáng sau khi đặt thuốc
nhuộm vào trong hệ thống ống tủy. Vào năm 1980, Robertson và cộng sự đã


17

mô tả một kỹ thuật đơn giản thực hiện trên in vitro để đánh giá ống tuỷ chưa
hoặc đã điều trị. Kỹ thật này bao gồm khử khoáng bằng acid nitric, khử nước
bằng alcohol và làm trong bằng Methyl Salicylate. Mẫu kết quả có thể quan
sát từ bất kỳ hướng nào. Kỹ thuật này cho tầm nhìn khơng gian ba chiều tuy
nhiên không thể thực hiện trên cơ thể sống (in vivo).
Năm 2009, tác giả Trịnh Thị Thái Hà đã sử dụng phương pháp này cho
nghiên cứu về hình thái ống tủy nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm dưới [10].
•

Phương pháp khử khống, làm trong, bơm mực
Có thể quan sát hình thái ống tủy theo ba chiều khơng gian tuy nhiên

hình ảnh phụ thuộc vào quy trình khử khống, bơm mực. Phương pháp này
khơng xác định được các kích thước của ống tủy.
•

Phim X-Quang
Phim X- Quang răng đầu tiên được chụp bởi Dr. Otto Walkhoff với mục

đích chẩn đốn những thay đổi của mơ cứng; xác định vị trí, hình dạng, kích
thước, hướng của chân răng và ống tủy.
Đối với phương pháp chụp X- Quang ngồi cơ thể thì phải chụp hai
phim: theo hướng gần xa và hướng môi lưỡi.

Shah chỉ ra nhược điểm của phim X- Quang. Phim này khơng thể hiện
được hình ảnh giải phẫu ba chiều khơng gian. Các cấu trúc trên phim có thể bị
biến dạng do thực hiện sai kỹ thuật hoặc những giới hạn về giải phẫu [11].
•

Computed Tomography (CT): CT xuất hiện trong y học từ những năm 1970,
sử dụng tia X và máy tính để xây dựng những lát cắt ngang của cơ thể.
Phương pháp này cho phép dựng hình ảnh 3D của hệ thống ống tủy. Gần đây,
một kỹ thuật mới được biết đến với tên gọi Cone- beam CT, sử dụng chùm tia
hình nón và phim chụp ngồi miệng tái hiện lại hình ảnh 3D, đang được sử
dụng rất phổ biến trong thực hành nha khoa [12]. Phim Cone- beam CT cho


18

tầm nhìn theo ba chiều khơng gian, có khả năng chụp được cả xương và phần
mềm, có thể hiển thị cùng nhau hay tách rời.
1.2.2. Cone beam CT
1.2.2.1. Khái niệm về chụp phim CBCT
CT là viết tắt của Computed Tomography có nghĩa là chụp cắt lớp điện tốn.
Cone- beam CT là phương pháp chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình
nón (phân biệt với CT Scanner là chùm tia hình quạt). Bộ phận cảm biến tia
được gắn chặt vào giàn xoay trịn để thu nhận hình ảnh liên tiếp của vật cho
hình ảnh trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét [13].
1.2.2.2. Tổng quan về CBCT trong nội nha
Cho tới mười năm trước, phim chụp răng vẫn chỉ là giới hạn trong hai
chiều không gian. Nhưng chúng có các hạn chế về tưởng tượng ba chiều,
do đó phim chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón đã ra đời. Hầu hết các
máy này giống với thiết bị chụp phim toàn cảnh, bệnh nhân cũng đứng
thẳng trước một máy chiếu tia, và các vùng chụp được thu nhận với sensor

phía đối diện (Hình 1.4).

Hình 1.4: Chụp CBCT, bệnh nhân cũng đứng thẳng trước một máy
chiếu tia, và các vùng chụp được thu nhận với sensor phía đối diện [14]


19

Các thông tin được thể hiện dưới nhiều lát cắt trong nhiều chiều khơng
gian và bác sĩ có thể tiếp cận các mô của bệnh nhân theo ba chiều không gian
(Hình 1.5). Các phần mềm đa dạng được sử dụng để chuyển đổi hình ảnh và
truyền hình ảnh cho các nhà lâm sàng khác.

Hình 1.5: Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có thể thu nhận, lưu trữ, và
tạo ra hình ảnh phim trong các mặt phẳng khác nhau [14]
Nguồn bức xạ của CBCT khác với các thiết bị hai chiều khác do chùm
tia hình nón. Bên cạnh đó, khác với các hình ảnh thu nhận dưới dạng pixel
của phim thông thường, CBCT sử dụng các voxel là các pixel ba chiều. Kết
hợp các voxel sẽ tạo ra hình ảnh ba chiều có thể cắt lớp ở nhiều mặt phẳng
(Hình 1.6). Một trong những ưu điểm của thiết bị này là có thể tăng độ phân
giải, giúp quan sát rõ nét các cấu trúc giải phẫu.
Dùng CBCT có thể là quá mức cần thiết để đánh giá, chẩn đoán răng bị
tổn thương nội nha, nhưng việc áp dụng công nghệ tiên tiến này đang ngày trở
nên phổ biến trên lâm sàng vì lý do đưa đến một kết quả tốt. Hình ảnh 2D đen
trắng dù là phim hay hình ảnh kỹ thuật số cũng khơng thể mơ tả chính xác ba


20

chiều đầy đủ của răng và cấu trúc xung quanh răng. Trên thực tế các hình ảnh

2D cho thấy rất ít hình ảnh về những giải phẫu của tủy và hiển nhiên chúng
đánh giá được ít các cấu trúc ống tủy và khơng hình dung được một cách
chính xác các thay đổi vùng quanh chóp, đặc biệt những nơi có vỏ xương dày,
như trong sự hiện diện của vật thể lớn che khuất giải phẫu phía sau.

Hình 1.6: Nguồn tia xạ dạng nón. Sensor thu nhận dưới dạng voxel, là
pixel ba chiều, giúp cho việc tái tạo hình ảnh [14]
Mặt khác CBCT cho phép các bác sĩ xem cấu trúc răng và tủy ở các lát
mỏng của cả ba mặt phẳng giải phẫu : ngang, đứng ngang, đứng dọc (Hình
1.5). Những cơng cụ có sẵn trong CBCT như thay đổi theo chiều dọc hoặc
vng góc của hình ảnh, cũng như lát cắt dọc với độ dày 0,1mm thì khơng
bao giờ có sẵn trong X-quang thơng thường, thậm chí trong X-quang kỹ


21

thuật số. Ngoài ra, khả năng sử dụng dữ liệu CBCT để xem các khu vực cần
quan tâm khác trong mặt phẳng khác nhau với liều tia X thấp trở nên dễ dàng
và dễ thực hiện.
Hai thông số quan trọng trong hình ảnh CBCT là: Kích thước voxel và
trường nhìn (FOV).
* Voxel và kích thước voxel
Khơng giống như chụp cắt lớp vi tính trong y khoa (CT), máy quét
Cone- beam được dùng với kV thấp và tiếp xúc với thông số mA thấp trong 1
lần, chạy vòng từ 180-360 độ. Máy CT sử dụng 120kV trở lên và khoảng
400mA. Ngược lại máy Cone- beam nha khoa như Planmeca Promax®
(Planmeca Oy, Helsinki, Phần Lan) hoặc Veraviewepocs 3D (J. Morita
Corporation, Kyoto, Nhật Bản) sử dụng các yếu tố tiếp xúc với răng điển hình
trong khoảng 5 đến 7 mA và 70- 80 kV. Liều tia X cho máy này thấp hơn liều
tia khuyến cáo một cách đáng kể. Hình ảnh Cone- beam được dựng lại từ các

voxels cùng kích thước, đó là hình được xây dựng từ các điểm ảnh hình khối
và có cùng kích thước chiều dài, chiều rộng, chiều sâu, những voxel kích
thước nhỏ như 0,1-0,6mm [15]. Một cuộc kiểm tra CBCT điển hình cho thấy
bệnh nhân chỉ hấp thụ khoảng 20-500 μSv trong một vòng quay, trong khi
một cuộc kiểm tra khác của CT là 2100 μSv. Do đó, CBCT cho dữ liệu có độ
phân giải cao hơn nhiều độ phân giải của CT y khoa và CBCT chỉ cho hấp
thụ một phần nhỏ liều bức xạ.
* Trường nhìn (FOV)
FOV hiện nay nhỏ nhất có sẵn là 37 × 50 mm và lớn nhất là 220 × 220
m, có thể lớn hơn nhiều so với một điều trị nội nha yêu cầu nhưng nhiều máy
với FOVs lớn hơn có thể làm chuẩn xuống ít nhất là 40 × 40 mm, làm cho


22

chúng rất thích hợp với quy trình nội nha. Việc lựa chọn các FOV phụ thuộc
vào một số yếu tố. Trong đó các yếu tố quan trọng nhất là:
1. Nhiệm vụ chẩn đoán
2. Dạng chẩn đoán
3. Các yêu cầu độ phân giải ba chiều
- Về cơng tác chẩn đốn: Khi bệnh nhân có nhiều hơn một răng cần làm
nội nha, cần thiết có thể có một máy có khả năng tiếp thu một khối lượng lớn
hơn 40 × 40 mm .
- Chọn dạng bệnh nhân: Chỉ vì bác sĩ sở hữu 1 máy Cone- beam khơng
có nghĩa rằng mỗi bệnh nhân sẽ được yêu cầu 1 phim Cone- beam [16]. Trong
quy trình nội nha, một số đối tượng cần giảm thiểu liều tia X hấp thụ như trẻ
em hoặc thanh thiếu niên. Máy Cone- beam với FOV nhỏ hơn 1 chút có thể
giới hạn liều bức xạ với các cơ quan và mô của đầu và cổ trong một vài
trường hợp.
- Những địi hỏi về độ phân giải trong khơng gian: Tất cả các quy

trình có hình ảnh địi hỏi độ phân giải không gian cao: Đánh giá cấu trúc ống
tủy, chiều dài ống tủy, và nguồn gốc tổn thương nội nha. Biểu hiện của tất cả
các thay đổi quanh chóp răng một cách chi tiết. Nếu CBCT được sử dụng,
việc thu thập dữ liệu nên được thực hiện tại các voxel có kích thước nhỏ nhất.
Các voxel có kích thước nhỏ hơn, độ phân giải trong khơng gian cao
hơn(Hình 1.8). Nghiên cứu của Aktan (2016) cho kết quả sự khác biệt giữa
chiều dài làm việc thực tế và chiều dài đo trên phim CBCT là 2% tại kích
thước voxel 0,2mm; là 1,8% tại kích thước voxel 0,4mm [17]. Các thiết bị
chụp phổ biến thường sử dụng kích cỡ voxel là 0.076 - 0.16 mm.


23

Hình 1.7: So sánh độ xốp và phác thảo hình ảnh foramen: A. Kích
thước voxel 0,4mm. B. Kích thước voxel 0,16mm [14]
1.2.2.3. CBCT trong đánh giá hình thể giải phẫu ống tủy
Các biến thể giải phẫu tồn tại với từng loại răng. Hình ảnh hai chiều của
X- Quang khơng phản ánh số lượng thực tế của ống tủy [18]. Đặc điểm này
có thể mang lại hậu quả tìm sót ống tủy, bơm rửa khơng hồn tồn dẫn đến
thất bại trong q trình điều trị tủy [19]. Với dạng chóp chân răng khơng bình
thường và khơng điển hình ln xuất hiện và số lượng nhiều, cần phải có một
cái nhìn rõ ràng hơn những gì bác sĩ có thể thấy hoặc tưởng tượng bằng cách
chụp X- Quang 2D.
Matherne và cộng sự (2008) [20] đã tiến hành một cuộc điều tra trên 72
răng khô bao gồm răng cửa hàm dưới, răng hàm nhỏ thứ nhất, răng hàm lớn
thứ nhất. Họ thấy rằng với X- Quang kỹ thuật số, thất bại trong việc tìm ra ít
nhất một ống tủy có trên 40% số răng so với CBCT.
Venskutonis báo cáo mức độ cải thiện trong viện phát hiện những tổn
thương quanh chóp của CBCT so với phim X- Quang là 57,1% [21]. Tỷ lệ
này trong nghiên cứu của Cheung là 63% [22]. Abella và cộng sự (2012) [23]

đề nghị CBCT rất hữu ích cho phát hiện ống tủy xa- trong ở răng hàm hàm
dưới.


24

Estrela và cộng sự (2008) [24] đã sử dụng CBCT để xác định mức độ
uốn cong của ống tủy, và kết luận rằng CBCT là một công cụ đáng tin cậy để
đánh giá chính xác mức độ cong của ống tủy. Thông tin này rất quan trọng để
giảm thiểu sai lệch trong q trình đi file điều trị.
Ngồi tính hữu ích trong đánh giá giải phẫu ống tủy của các răng điển
hình, CBCT đặc biệt tốt cho việc đánh giá các trường hợp giải phẫu phức tạp
khác như: răng trong răng, răng dính [25].
Nắm được trước về số lượng ống tủy và vị trí của chúng khơng chỉ mang
đến tiên lượng về đường vào của các ống tủy, đồng thời giảm được kích thước
khoang mở tủy [26].
1.2.2.4. Máy chụp Cone- beam CT Planmeca Promax 3D Max Proface
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy Cone- beam CT
PLANMECA PROMAX 3D MAX PROFACE.

Hình 1.8: Máy Cone- beam CT Planmeca Promax 3D Max Proface


25

Bảng 1.2. Các thông số kĩ thuật của máy Cone- beam CT Planmeca
ProMax 3D Max Proface
Trường nhìn
Kích thước khối voxel

Từ Ø4,2 x 5 cm đến Ø23 x 26
cm
Từ 100 µm đến 600 µm

Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm

9–40 s

Thời gian phục hồi

2-55 s

Tư thế bệnh nhân

Đứng

Bóng phát tia X
kV
mA
Tiêu điểm

60-120
1-12
0.5 mm - 0.6 mm

Độ chính xác

0,15mm

Kích thước máy (rộng x sâu x cao) (cm)

158 x 175x 239

Khối lượng máy (kg)

131

Loại cảm biến (detector)

Flat panel Detector

1.2.3. Phân loại hình thái hệ thống ống tủy
Có rất nhiều phân loại về hình thái giải phẫu ống tủy trên thế giới. Trong
nghiên cứu này sử dụng hệ thống phân loại hình thái ống tủy của Vertucci.
Năm 1974, Vertucci đã đưa ra phân loại về hình thái hệ thống ống tủy.
Từ đó có rất nhiều nghiên cứu khác dựa trên phân loại này để nghiên cứu hình
thái học hệ thống ống tủy của các răng.
Phân loại của Vertucci cho các răng cửa vĩnh viễn hàm dưới như sau:
Loại I: Một ống tủy đi từ buồng tủy đến chóp răng, có một lỗ chóp răng.
Loại II: Hai ống tủy tách nhau từ buồng tủy, nhưng sau chập lại thành
một, có một lỗ chóp răng.