ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI và áp lực cơ THẮT THỰC QUẢN dưới BẰNG kĩ THUẬT đo áp lực và NHU ĐỘNG THỰC QUẢN có độ PHÂN GIẢI CAO ở BỆNH NHÂN có TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

ĐẶNG THỊ LÕN

ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI VÀ ÁP LỰC CƠ THẮT
THỰC QUẢN DƯỚI BẰNG KĨ THUẬT ĐO ÁP LỰC VÀ
NHU ĐỘNG THỰC QUẢN CÓ ĐỘ PHÂN GIẢI CAO
Ở BỆNH NHÂN CÓ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

BỘ Y TẾ

ĐẶNG THỊ LÕN

ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI VÀ ÁP LỰC CƠ THẮT
THỰC QUẢN DƯỚI BẰNG KĨ THUẬT ĐO ÁP LỰC VÀ
NHU ĐỘNG THỰC QUẢN CÓ ĐỘ PHÂN GIẢI CAO
Ở BỆNH NHÂN CÓ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS ĐÀO VĂN LONG

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý dạ dày thực quản........................................3
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu và mô học thực quản và vùng nối dạ dày thực quản....3
1.1.2. Sinh lý học thực quản...........................................................................5
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản........................................................7
1.2.1. Định nghĩa............................................................................................7
1.2.2. Dịch tễ..................................................................................................7
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh..................................................................................8
1.2.4. Vai trò của vùng cơ thắt thực quản dưới và áp lực cơ thắt thực quản
dưới trong GERD...........................................................................................9
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................10
1.2.6. Cận lâm sàng.......................................................................................11
1.2.7. Chẩn đoán...........................................................................................14
1.2.8. Điều trị................................................................................................16
1.3. Kĩ thuật đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao.............17

1.3.1. Đại cương...........................................................................................17
1.3.2. Chỉ định..............................................................................................20
1.3.3. Chống chỉ định...................................................................................20
1.3.4. Các dạng hình thái cơ thắt thực quản dưới trên HRM.......................20
1.3.5. Áp lực cơ thắt thực quản dưới ...........................................................22
1.3.6. Áp lực tích hợp khi nghỉ của cơ thắt thực quản dưới IRP 4s.............22


1.3.7. EGJ - CI..............................................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU................................................................................................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.2.1 Thiết Kế nghiên cứu............................................................................25
2.2.2 cỡ mẫu.................................................................................................25
2.2.3. Thời gian nghiên cứu.........................................................................25
2.3. Phương tiện và công cụ thu thập thông tin..........................................25
2.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu............................................................26
2.4.1 Sàng lọc và thu tuyển..........................................................................26
2.4.2. Thu thập số liệu..................................................................................26
2.2.6. Các biến số nghiên cứu......................................................................28
2.3. Phân tích thống kê..................................................................................31
2.4 Đạo đức nghiên cứu.................................................................................31
2.5. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................34
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu..........................34
3.1.2. Đặc điểm về giới:...............................................................................34

3.1.3. Bệnh lý nội khoa đi kèm....................................................................34


3.2. Tỷ lệ bệnh nhân GERD phân loại theo điểm GERD Q......................35
3.3. Các triệu chứng lâm sàng......................................................................36
3.4. Tổn thương thực quản trên nội soi.......................................................36
3.5. Các hình thái của vùng cơ thắt thực quản dưới trên HRM...............36
3.6. Áp lực Cơ thắt thực quản dưới.............................................................36
3.7. Mối liên quan giữa áp lực cơ thắt thực quản dưới và diểm GERD Q...37
3.8. Mối liên quan giữa áp lực cơ thắt thực quản dưới và tổn thương thực
quản trên nội soi............................................................................................37
3.9. Mối liên quan giữa tổn thương thực quản trên nội soi và hình thái
vùng cơ thắt thực quản dưới........................................................................38
3.10. Mối liên quan giữa điểm GERD Q và các hình thái cơ thắt thực
quản dưới.......................................................................................................38
3.11.Thoát vị hoành trên nội soi và trên kĩ thuật đo áp lực và nhu động
thực quản có độ phân giải cao......................................................................38
3.12. EGJ- CI ở các bệnh nhân GERD.......................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi..........................................34

Bảng 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo giới...............................................34

Bảng 3.3 : Tỷ lệ bệnh lý nội khoa đi kèm............................................34
Bảng 3.4:

Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo điểm GERD Q......................35

Bảng 3.5 : Tỷ lệ các triệu chứng lâm sang nghi ngờ GERD....................35
Bảng 3.6:

Tỷ lệ các tổn thương thực quản trên nội soi...........................36

Bảng 3.7 : Tỷ lệ các dạng hình thái của vùng cơ thắt thực quản dưới........36
Bảng 3.8:

Tỷ lệ các mức độ áp lực cơ thắt thực quản dưới trên HRM........37

Bảng 3.9:

Mối liên quan giữa áp lực cơ thắt thực quản dưới và điểm GERD Q..39

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tổn thương thực quản trên nội soi và hình thái
vùng cơ thắt thực quản dưới...............................................38
Bảng 3.11 . Mối liên quan giữa điểm GERD Q và các hình thái cơ thắt thực
quản dưới........................................................................38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Vùng nối dạ dày thực quản và thoát vị hoành................................4
Hình 2: Máy đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao................18
Hình 3: Catheter truyền thống với 8 vị trí nhận cảm................................19
Hình 4: Catheter của HRM với 22 vị trí nhận cảm..................................19

Hình 5: Các dạng hình thái của vùng nối dạ dày thực quản trên HRM.......21
Hình 6: EGJ – CI trên HRM................................................................23
Hình 7: Sơ đồ nghiên cứu....................................................................33


DANH MỤC VIẾT TẮT
GERD

:

Trào ngược dạ dày thực quản

NERD

:

Trào ngược dạ dày thực quản không có tổn thương trên
nội soi

EE

:

Viêm thực quản trào ngược

LES

:

Cơ thắt thực quản dưới

UES

:

Cơ thắt thực quản trên

HRM

:

Máy đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao

EGJ

:

Vùng nối dạ dày thực quản

CD

:

Cơ hoành

IRP 4s

:

Áp lực tích hợp khi nghỉ của cơ thắt thực quản dưới

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là một bệnh rất phổ biến trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Theo định nghĩa Montreal : trào ngược dạ dày
thực quản xảy ra khi dịch và thức ăn trong dạ dày trào ngược vào thực quản
gây nhiều triệu chứng khó chịu hoặc gây ra biến chứng [1]. Triệu chứng điển
hình của GERD là ợ nóng và trào ngược. Đây là bệnh ít gây tử vong nhưng
gây ra các triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc có thể gây
ra các biến chứng như chít hẹp thực quản, viêm thực quản do barret, ung thư
thực quản [2] [3]. GERD được chia thành trào ngược dạ dày thực quản có
viêm thực quản (EE) chiếm 20- 30%,, trào ngược không có viêm trên nội soi
(NERD) chiếm 60- 70% và thực quản Barret 6-12 % [4]
Tỷ lệ mắc GERD khác nhau ở từng khu vực, tại Việt Nam theo Nguyễn
Văn Dũng tỷ lệ viêm trào ngược dạ dày thực quản tại khoa thăm dò chức năng
bệnh viện Bạch Mai là 7.8% [5]
Hiện nay các phương pháp để chẩn đoán GERD được áp dụng như:
dựa vào triệu chứng lâm sàng thông qua các bảng câu hỏi, thử nghiệm điều
trị với PPI [6] [7] , hai phương pháp này không chẩn đoán được GERD
chính xác một cách độc lập. Ngoài ra còn có các phương pháp khác như nội
soi dạ dày thực quản, sinh thiết làm mô bệnh học, chụp baryt thực quản, đo
trở kháng - pH thực quản 24h, đo áp lực và nhu động thực quản để hô trợ
chẩn đoán.
Hiện nay điều trị GERD chủ yếu vẫn dựa vào PPI, các thuốc khác là
kháng histamine H2, antacid, prokinetic. 10-15% bệnh nhân EE không đạt
hiệu quả sau 8 tuần điều trị [8], 40 % bệnh nhân NERD vẫn còn triệu chứng
khi dùng PPI [9]
Cơ thắt thực quản dưới (LES) là một phức hợp giải phẫu nằm ở ngã ba dạ
dày thực quản, bình thường LES ở trạng thái co trương lực với áp lực 15-

2
30mmHg, LES giãn ra khi nuốt, nếu áp lực LES giảm làm cho áp lực trong dạ
dày vượt quá áp lực LES dẫn tới trào ngược. Một yếu tố khác là hình thái
vùng cơ thắt thực quản dưới hay vùng nối dạ dày thực quản, vùng này được
tạo bởi hai thành phần cơ bản là cơ thắt thực quản dưới (LES) và cơ hoành
(CD), bình thường LES và CD sẽ cùng nhau tạo thành ngã ba dạ dày thực
quản, trong thoát vị hoành có sự tách biệt giữa LES và CD đo đó mất sự toàn
vẹn của cơ thắt thực quản dưới, làm tăng sự tiếp xúc với acid của thực quản
[10] . Dựa vào kĩ thuật đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao
chúng ta có thể đánh giá được áp lực các cơ thắt của thực quản, nhu động thực
quản, và hình thái vùng nối dạ dày thực quản . Nên chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: Đánh giá hình thái và áp lực cơ thắt thực quản dưới bằng kĩ thuật đo áp
lực và nhu động thực quản có độ phân giải cao ở bệnh nhân trào ngược dạ dày
thực quản với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái cơ thắt thực quản dưới ở bệnh nhân có triệu chứng trào
ngược dạ dày thực quản bằng kĩ thuật đo áp lực và nhu động thực quản
độ phân giải cao.
2. Xác định giá trị áp lực cơ thắt thực quản dưới ở bệnh nhân có triệu
chứng trào ngược dạ dày thực quản bằng kĩ thuật đo áp lực và nhu động
thực quản độ phân giải cao.


3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1

Giải phẫu, mô học, sinh lý dạ dày thực quản

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học thực quản và vùng nối dạ dày thực
quản
Thực quản là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25-30cm chạy từ hầu
nơi sụn nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong trong cơ
thắt thực quản trên đến viền trên cơ thắt thực quản dưới, chiều dài thực quản
tương quan với chiều cao cơ thể, thông thường nam dài hơn nữ. Đường đi và
liên quan được mô tả theo kinh điển:
- Ở cổ: thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi
tới lỗ trên của lồng ngực. Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trước thực quản,
các đốt sống cổ dưới và mặt trước dốt sống ở sau thực quản, còn hai bên thực
quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt
ngược. Bờ trái thực quản còn liên quan động mạch dưới đòn và phần tận cùng
của ống ngực.
- Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi đi qua
trung thất sau, hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đường giữa
khi ở ngang mức đốt sống ngực 5, rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dưới, ra
trước và sang trái để đến lỗ thực quản cơ trên cơ hoành
- Phần bụng: dài 2-3 cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ
thực quản của cơ hoành, thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy
trái của gan và được phúc mạc che phủ mặt trước và mặt trái. Phía sau thực
quản là trụ trái cơ hoành
- Vùng nối dạ dày thực quản
Vùng nối dạ dày thực quản được cấu tạo bởi cơ trơn của cơ thắt thực
quản dưới, bao quanh bởi cơ chéo dạ dày và được cố định bằng dây chằng


4
hoành – thực quản đến cơ hoành. Ngã ba dạ dày thực quản tạo thành một
hang rào chức năng ngăn chặn trào ngược thức ăn và các loại dịch dạ dày vào

thực quản theo sự chênh lệch áp suất trong thì hít vào. Trong thoát vị hoành
có hiện tượng các tạng trong ổ bụng nơi có áp lực cao di chuyển lên khoang
ngực nơi có áp lực thấp hơn.

Hình 1: vùng nối dạ dày thực quản và thoát vị hoành
- Về mô học:
Trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu
mô lát tầng tế bào vẩy không sừng hóa trong đó có nguyên bào sắc tố. Lớp tế
bào đáy chiếm khoảng 10-15 % chiều dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao
khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô. Trong lớp tế bào đáy còn nhận
thấy các tế bào ưa bạc.
Ở vùng tiếp nối giáp giữa thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp
đột ngột từ biểu mô lát tầng không sừng hóa sang biểu mô trụ đơn giống của
tâm vị. Những thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành, cách đầu dưới của
thực quản chừng 1.5cm. Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và
được gọi là đường Z.
Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên
là các búi cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục, còn ở phần
giữa và dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.


5
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức tuyến
nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích vì sao ung thư thực quản ở
lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh, các tuyến xắp xếp theo từng dãy
dọc chạy song song với trục thực quản, các tuyến ở dạng túi, ống tiết nhầy và
hình thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có
lớp biểu mô trụ va chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản. Số lượng
và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin acid có chứa
các nhóm sulfat. Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung

quanh các ống dẫn tuyến. Bình thường không có bạch cầu đa nhân, chỉ có một
ít tương bào và tế bào lympho.
Do có cấu tạo như trên nên niêm mạc thực quản chỉ thích nghi với môi
trường kiềm mà không chịu được acid trào ngược từ dạ dày lên.
1.1.2 Sinh lý học thực quản
- Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng
xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột.
Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động. Dòng chảy ngược
được ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, bình thường hai cơ thắt này ở
trạng thái đóng, khi nuốt hai cơ thắt này giãn ra.
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên thực quản có một trương lực co cơ
ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực
cao nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay lồng
ngực 40-100mmhg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn
khoảng 0.2s , thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc
trong thực quản khoảng 1 s. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của
hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng
đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc
khi truyền dịch acid vào 1/3 trên của thực quản.


6
- Cơ thắt thực quản dưới: trong điều kiện sinh lý bình thường, cơ thắt
thực quản dưới đóng kín. Khi nuốt làn sóng nhu động sẽ lan dọc theo thực
quản, LES giãn ra để thức ăn dễ dàng đi vào trong dạ dày. Thức ăn vừa vào sẽ
kích thích dạ dày gây ra phản xạ ruột làm LES lập tức đóng lại ngăn ngừa
thức ăn và dịch dạ dày được tiết ra để thúc đẩy quá trình tiêu hóa không thể
trào ngược lại thực quản, LES sẽ tiếp tục mở ra khi động tác nuốt tiếp tục đưa
viên thức ăn khác xuống sát ngay trên tâm vị. Thức ăn vào đến đâu, dạ dày

giãn đến đó , vì vậy áp suất trong dạ dày không tăng lên cản trở quá trình
nuốt, tạo điều kiên cho thức ăn tiếp tục đi vào dạ dày. Áp suất trong ống thực
quản bình thường từ 15-30 mmhg, ở ngay vị trí cơ thắt thực quản dưới có áp
suất 30mmHg, khi nuốt áp suất trong lòng thực quản duy trì ở mức thấp trong
6-10s, mỗi lần LES giãn ra khoảng 2s, kéo dài khoảng 3-5s. Trào ngược dạ
dày khi áp lực LES thấp hơn áp lực trong dạ dày hoặc khi có hiện tượng giãn
tạm thời của cơ thắt thực quản dưới thoáng qua.
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt ở hành não, đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực quản rồi
xuống cơ thắt thực quản dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu,
sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân thực quản thông qua cung phản xạ của trung
tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở
trong cơ trơn 2/3 dưới, các sóng nhu động này lan truyền với vận tốc 3-5
cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do
căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống. Khoảng 40-50% bệnh
nhân GERD có rối loạn nhu động thực quản. Sự làm sạch của thực quản chậm
hơn bình thường làm cho các luồng trào ngược tiếp xúc với niêm mạc thực
quản trong thời gian dài và có thể tiếp xúc thường xuyên hơn với đoạn thực
quản trên và họng do đó những bệnh nhân này dễ tổn thương niêm mạc nặng
và có các triệu chứng ngoài thực quản như ho.


7
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1.2.1. Định nghĩa
Trào ngược dạ dày thực quản dùng để chỉ sự trào ngược một phần chất
dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua lỗ tâm vị. Bình thường đó là một hiện
tượng sinh lý xảy ra ở tất cả mọi người nhiều lần trong ngày và gặp mỗi ngày,
đặc biệt sau các bữa ăn thịnh soạn nhưng các đợt trào ngược này thường rất
ngắn, không gây ra triệu chứng gì và không gây viêm thực quản.

Trào ngược trở thành bệnh lý khi nó xảy ra thường xuyên và kéo dài
hơn gây nên các triệu chứng, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống hoặc gây ra
các biến chứng gọi là bênh trào ngược dạ dày thực quản.
Triệu chứng khó chịu được định nghĩa là triệu chứng làm ảnh hưởng
đến chất lượng cuốc sống của người bệnh , các triệu chứng nhẹ thường xảy ra
hai hay nhiều ngày trong 1 tuần, các triệu chứng trung bình đến nặng, thường
xảy ra hơn 1 ngày trong 1 tuần.
GERD gồm viêm thực quản trào ngược (EE), trào ngược dạ dày thực
quản không có viêm thực quản (NERD), và barret thực quản.
Viêm thực quản ở những người trào ngược dạ đày thực quản là do sự
tấn công của dịch vị acid và pepsin có trong dịch vị vào thực quản làm hoại tử
lớp bề mặt của niêm mạc thực quản từ đó gây tổn thương, thường gặp ở đoạn
nối thực quản dạ dày, có thể nhận biết qua nội soi.
Tuy nhiên hơn 50% bệnh nhân GERD trên nội soi không có viêm hay
barret (NERD)
1.2.2. Dịch tễ
GERD là bệnh lý tiêu hóa phổ biến, nghiên cứu tại Hoa Kì cho thấy
44% dân số xuất hiện triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản ít nhất 1 lần
trong tháng, 14% có nóng rát ít nhất một lần mỗi tuần,7% có nóng rát mỗi
ngày. Tỷ lệ trào ngược dạ dày thực quản ở Mỹ 10-20%


8
Tại châu ÂU tỉ lệ xuất hiện triệu chứng trào ngược hàng tuần là 1423.7% theo nghiên cứu cộng đồng từ Thụy Điển và Ý. Pháp 27.1%, Phần Lan
27-30%.Tại nước Anh, theo hai nghiên cứu được công bố, tại thành phố
Bristol những người được phỏng vấn ở độ tuổi 17-91 có 10.3% bị nóng rát
sau xương ức hàng tuần. Ở châu Á tỉ lệ mác GERD thay dổi theo khu vực
Nhật Bản 16.3%, Đài Loan 5%, Ấn Độ 7.5%
Ở Việt Nam theo Lê Văn Dũng tiến hành tại khoa thăm dò chức năng
Bệnh Viện Bạch Mai, tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược là 7.8 % [5]

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Trào ngược dạ dày thực quản là hiện tượng sinh lý, khoảng 60% người
bình thường có trào ngược dạ dày thực quản trong khi ngủ. Khi tần suất trào
ngược dạ dày thực quản tăng lên, kết hợp với các rối loạn vận động thực quản
dạ dày hoặc các bất thường về giải phẫu làm cho biểu mô thực quản và trên
thực quản tiếp xúc quá mức với các chất trào ngược của dạ dày gây ra tổn
thương niêm mạc hoặc những triệu chứng liên quan mới gây lên các triệu
chứng lâm sàng và tổn thương thực quản của GERD. Mặc dù các chất như
mật và men tụy cũng góp phần gây bệnh ở một số bệnh nhân nhưng acid và
pepsin là hai chất gây tổn thương nhiều nhất
Sinh lý bệnh của GERD khá phức tạp: là do sự mất cân bằng giữa
những yếu tố bảo vệ thực quản ( bao gồm hàng rào chống trào ngược, đặc biệt
là cơ thắt thực quản dưới, thoát vị khe hoành, những cơ chế làm sạch trong
lòng thực quản (trọng lượng, nhu động, bicarbonat nước bọt) và những yếu tố
tấn công từ các thành phần dạ dày bao gồm: dịch dạ dày, thể tích dạ dày và
những thành phần trong tá tràng.
Các yếu tố gây trào ngược dạ dày thực quản
- Giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua
- Giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới


9
- Cơ thắt thực quản dưới ngắn
- Thoát vị hoành.
- Rối loạn nhu động thực quản.
Yếu tố nguy cơ:
- Tuổi: thường gặp nhiều ở tuổi >=40 .
- Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ
- Chế độ ăn uống sinh hoạt không điều độYếu tố giải phẫu: một số
người có thực quản ngắn, thoát vị hoành, u thực quản dễ mắc bệnh này

- Yếu tố gia đình: một số gia đình có nhiều người cùng mắc bệnh trào
ngược
- Bệnh nhân có tăng bài tiết acid ở dạ dày
- Vai trò của helicobacter pylori
- Béo phì: những người có chỉ số BMI >=25 thường bị GERD
1.2.4 Vai trò của vùng cơ thắt thực quản dưới và áp lực cơ thắt thực
quản dưới trong GERD
1.2.4.1

Ngã ba dạ dày thực quản

Ngã ba dạ dày thực quản tạo bởi hai thành phần cơ bản là co thắt thực
quản dưới và cơ hoành, Thoát vị hoành có sự gián đoạn tính toàn vẹn của cơ
thắt thực quản dưới làm tăng sự tiếp xúc với acid của thực quản. Thoải vị
hoành có mặt ở >= 90% bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn nghiêm trọng .
Một nghiên cứu đánh giá vai trò của thoát vị hoành ở những bệnh nhân bị
Barret thầy thoát vị >2cm chiều dài ở 96% bệnh nhân nghiên cứu [11]
Thoát vị hoành gây giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới đây là một trong
những cơ chế gây GERD [10] , ngoài ra có một cơ chế khác là túi thoát vị
như một túi chứa acid , acid trào vào trực quản trong quá trình giãn của cơ


10
thắt thực quản dưới khi bệnh nhân nuốt, cơ chế này làm làm giảm độ thanh
thải acid trong GERD
1.2.4.2

Cơ thắt thực quản dưới

Cơ thắt thực quản dưới là một bộ phận của vùng nối dạ dày thực quản

cùng với cơ hoành, Bình thường khi nuốt, cơ thắt thực quản dưới giãn ra cho
phép thức ăn đi vào trong dạ dày. Khi nghỉ ngơi áp lực cơ thắt thực quản dưới
từ 15- 30mmHg. Khi áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp < 6 mmHg, áp lực
trong dạ dày lớn hơn áp lực cơ thắt thực quản dưới dẫn đến trào ngược [12]
Một số yếu tố làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới như cholecystokinin,
progesterone trong thai kì, thuốc như nitrat, chẹn kenh canxi , các bưã ăn
nhiều chất béo, socola và một số thói quen xấu như hút thuốc, uống cà phê,
uống rượu [10]
Tình trạng giãn thoáng qua của cơ thắt thực quản dưới TLESR là
nguyên nhân chủ yếu gây ra trào ngược dạ dày thực quản , chiếm 48- 73 %
nguyên nhân các đợt trào ngược
1.2.5 . Triệu chứng lâm sàng
1.2.5.1

Triệu chứng đường tiêu hóa

Triệu chứng điển hình của GERD: đau rát sau xương ức và ợ trớ dịch vị
và thức ăn. Triệu chứng xuất hiện ít nhất hai lần/tuần, có liên quan với bữa ăn,
có thể xảy ra ban ngày hoặc ban đêm
- Triệu chứng không điển hình của ơ trớ là nuốt vướng, nuốt nghẹn,
cảm giác vướng mắc tại cổ họng.
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng khác của đường tiêu hóa như
chướng hơi, đầy bụng, chướng bụng, ăn nhanh no, nuốt khó.
1.2.5.2. Các triệu chứng khác ngoài tiêu hóa:
Đau vùng trước tim: hầu hết bệnh nhân với GERD gây đau ngực đều có
triệu chứng nóng rát


11
Triệu chứng hô hấp: ho khan kéo dài, thở rít, viêm mũi xoang.

Triệu chứng họng: khàn giọng, đau họng, đắng miệng, dị cảm họng. Sự
rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất tương đối cao.
Rối loạn tâm lý: mất ngủ, ác mộng.
1.2.5.2

Tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng:

Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện ợ chua và/hoặc nóng rát
sau xương ức kéo dài ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít
nhất một lần trong tuần có hoặc không kèm theo các triệu chứng khác như:
đau thượng vị, buồn nôn, nôn, ho khan kéo dài, khàn tiếng, nuốt vướng.
1.2.6 Cận lâm sàng
1.2.6.1

Nội soi dạ dày thực quản

Nội soi được xem là tiêu chuẩn cho chẩn đoán mức độ lan rộng của
viêm thực quản và loại trừ nguyên nhân khác, tuy nhiên chỉ 40-60% những
bệnh nhân với GERD có bằng chứng nội soi là viêm thực quản (được kiểm tra
thông qua test pH 24h), như vậy độ nhạy của nội soi chẩn đoán GERD là 5060%, nhưng độ đặc hiệu đến 90-95%. Nội soi còn giúp xác định tổn thương
viêm thực quản tại đoạn nối dạ dày- thực quản.
- Theo phân loai Los angeles 1999 .
Độ A

Đặc điểm nội soi
Có một hay nhiều tổn thương niêm mạc dài không quá 5mm,

Độ B

không lan rộng giữa hai đỉnh của hai nếp niêm mạc.

có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, không

Độ C

lan rộng giữa hai đỉnh của hai nếp niêm mạc.
Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liễn giữa hai
đỉnh của hai hoặc nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm

Độ D

phạm quá 75% chu vi của thực quản.
Tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi thực quản


12

có một hoặc nhiều.
- Xác định tổn thương barret thực quản: chỗ nối của tế bào biểu mô trụ
và tế bào vảy đã di chuyển vào thực quản ít nhất là 3cm, sự di chuyển này xảy
ra khi biểu mô vẩy thực quản bị hư hại bởi trào ngược mạn tính được thay thế
bằng biểu mô dị sản.
- Xác đinh tổn thương thoát vị hoành và một số tổn thương khác. Có 3
loại thoát vị hoành.
+ Thoát vị trượt: gặp khoảng 25% .
+ Thoát vị cạnh thực quản: hiếm, khoảng 5% trong các loại thoát vị.
+ Thoát vị trượt một phần dạ dày chui qua lỗ cơ hoành lên lồng ngực.
Tuy nhiên một nửa bênh nhân trào ngược dạ dày thực quản, trên nội soi
không thấy tổn thương thực quản.
1.2.6.2 Sinh thiết thực quản
Mô bệnh học là phương pháp có giá trị trong việc đánh giá những tổn

thương ở thực quản. Lợi ích chính của mô bệnh học là tìm những tổn thương
mà đại thể không phát hiện ra hoặc đánh giá chưa đúng, mặt khác còn phát
hiện biến chứng nhất là ung thư thực quản để có biện pháp can thiệp kịp thời.
Đồng thời mô bệnh học còn giúp phân biệt các nguyên nhân viêm thực quản
khác như nấm, vi khuẩn.
1.2.6.3. Đo áp lực và nhu động thực quản
Đo áp lực và nhu động thực quản là kĩ thuật sử dụng một ống thông với
các kênh nhận cảm áp lực được đưa qua miệng vào tới thực quản để đánh giá
nhu động thực quản, áp lực cơ thắt thực quản trên và cơ thắt thực quản dưới.
1.2.6.4 Đo PH thực quản
Điện cực đo pH được đặt ở trên cơ thắt thực quản dưới khoảng 5cm, pH
được ghi liên tục 24h. Trong quá trình đo pH, bệnh nhân ăn chế độ ăn bình
thường, lúc nghỉ ngơi, lúc nằm, thay đổi tư thế trong thời gian làm kỹ thuật


13
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản được xác định khi pH < 4, phương
pháp này độ nhạy từ 85% và độ đặc hiệu 95%. Tuy nhiên những bệnh nhân bị
GERD ít khi cần đến xét nghiệm này, xét nghiệm này được thực hiên ở những
bệnh nhân:
Có những triệu chứng trào ngược nhưng trên nội soi thì bình thường mà
không đáp ứng với điều trị bằng PPI
Có những triệu chứng ngoài thực quản được nghi ngờ là do GERD gây ra
Sau phẫu thuật điều trị trào ngược mà những triệu chứng nóng rát vẫn
còn tiếp diễn.
1.2.6.5. Test bơm dung dịch acid của Berstein
Cách tiến hành: bệnh nhân ở tư thế ngồi, đặt sonde vào khoảng giữa
thực quản ( khoảng 30cm tính từ lỗ mũi) . bơm dung dịch Nacl 0.9% trong
vòng 15ph, sau đó bơm dung dịch HCl 0.1 N với tốc độ 100- 200 giọt/ph
Kết quả đo được là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau

xương ức và giảm đi khi bơm lại dung dịch nước muối 0.9%
1.2.6.6. Chụp xạ hình thực quản
Độ nhạy của phương pháp thấp hơn so với đo PH thực quản nhưng có
ưu điểm là dễ thực hiện và ít gây khó chịu hơn.
Test này cho biết trào ngược dịch dạ dày vào thực quản đồng thời xác
định được trào ngược kiềm. Phương pháp này còn hỗ trợ trong việc xác định
sự liên quan giữa trào ngược thực quản và bệnh lý phổi.
1.2.6.7. Chụp thực quản dạ dày có uống Baryt
Chụp xquang thông thường có thể phát hiện các bất thường về giải phẫu
như: thoát vị hoành, hẹp thực quản, loét thực quản, ung thư thực quản, co thắt
thực quản, độ giãn thực quản không đều, bệnh lý dạ dày thực quản kèm theo.
Chụp đối quang kép có thể phát hiện được những bất thường như viêm thực
quản, trợt, loét nông nhỏ độ nhạy từ 79-100% do viêm thực quản trung bình và


14
nặng, còn đối với viêm thực quản nhẹ thì thường dễ bỏ sót, đối với barret thực
quản thì chụp dạ dày thực quản có baryt không chẩn đoán được.
1.2.7. Chẩn đoán
1.2.7.1. Bộ câu hỏi
GERD là bệnh phổ biến nhưng hiện nay chưa có phương pháp chẩn
đoán nào được coi là tiêu chuẩn vàng nên trên thế giới vẫn lấy hỏi bệnh được
coi là phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất để chẩn đoán và điều trị bước
đầu.
- Bộ câu hỏi GERD Q: là công cụ đơn giản và hiệu quả trong thực
hành lâm sàng giúp bác sĩ không phải CK tiêu hóa có thể chẩn đoán và điều
trị GERD.
Theo nghiên cứu của R.Jone và cộng sự . Độ nhạy của GERD Q là
65%, độ đặc hiệu là 71% cho chẩn đoán GERD [13]
Tổng điểm: [14]

Tổng điểm

Khả năng bị GERD

0-2

Không có GERD

3-7

50% có GERD

8-10

79% có GERD

11-18

89% có GERD

Chẩn đoán GERD: tổng điểm >=8
Bảng GERD Q

Sô ngày có triệu chứng trong tuần qua 0

1

2-3

4-7

15
ợ nóng
Ợ chua/ trớ thức ăn
Đau vùng thượng vị
Buồn nôn
Khó ngủ về đêm do ợ nóng/ ợ trớ
Cần uống thêm thuốc khác ngoài
thuốc kê đơn vì TC ợ nóng/trớ
1.2.7.2. Chẩn đoán GERD
- Dựa vào triệu trứng nóng rát và ợ chua ít nhất 2 lần mỗi tuần
. Dựa vào hai triệu chứng này có thể chẩn đoán được tới 90% các triệu
chứng trào ngược dạ dày thực quản. Khi triệu chứng nóng rát là than phiền
chính của bệnh nhân thì chẩn đoán GERD với độ đặc hiệu rất cao 89% nhưng
độ nhạy thấp 38%.
Theo đồng thuận về GERD châu Á- Thái Bình Dương 2008: nóng rát
hoặc ợ chua mà xảy ra sau bữa ăn là những triệu chứng có tính đặc hiệu cao
cho chẩn đoán GERD.
Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán
- Nội soi thực quản dạ dày
- Đo PH thực quản 24h
- Đánh giá đáp ứng với điều trị PPI
Điều trị thử bằng PPI chỉ chẩn đoán được GERD nhưng không thể biết
được mức độ tổn thương cũng như biến chứng của GERD.. Dùng PPI từ 7-14
ngày, thử nghiệm này có độ nhạy 68-83%, độ đặc hiệu 65% trong chẩn đoán
GERD


16

1.2.8. Điều trị
1.2.8.1. Nội khoa
Mục đích của điều trị nội khoa:
- Làm giảm những triệu chứng trào ngược
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
- Làm lành tổn thương niêm mạc thực quản
- Phòng ngừa và chống tái phát viêm thực quản và các biến chứng của
trào ngược dạ dày thực quản
Chế độ sinh hoạt ăn uống nghỉ ngơi:
- Thay đổi cách sống: tư thế nằm đầu cao , kê đầu giường cao 1530cm , tránh tư thế cúi lâu, tránh nằm ngửa ngay sau bữa ăn, tránh ăn đêm
- Làm giảm chênh áp giữa ổ bụng và thực quản: không ăn quá no,
không mặc quần áo quá trật, giảm béo
- Bỏ thuốc lá, rượu, cà phê, tránh thức ăn giàu acid , chocolate, các
thuốc chẹn kênh Ca
- Điều trị giảm cân và tư thế nằm đầu cao được xác định là có cải thiện
được triệu chứng ở những bệnh nhân GERD, còn các triệu chứng khác như bỏ
cà phê, ngưng thuốc lá thì không rõ rang
Điều trị bằng thuốc
- Thuốc ức chế tiết acid
Antacid: không làm lành thực quản nhưng 20% bệnh nhân có thể giảm
triệu chứng
Thuốc ức chế thụ thể H2: làm lành viêm thực quản tối đa 60% sau 12
tuần điều trị , nếu dùng trong thời gian ngắn thì không thể làm lành viêm thực
quản được
Thuốc ức chế bơm proton: ức chế bài tiết dịch vị cả ngày lẫn đêm và cả
sự bài tiết acid do kích thích khi ăn. Theo hướng dẫn của hiệp hội tiêu hóa


17
Mỹ, PPI giảm triệu chứng và làm lành tổn thương của viêm thực quản nhanh

nhất vì vậy PPI là lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân trào ngược dạ dày thực
quản mức độ trung bình và nặng
Prokinetic và một số thuốc khác có tác dụng điều chỉnh rối loạn nhu
động thực quản và áp lực cơ thắt thực quản dưới
1.2.8.2. Phẫu thuật
Phương pháp mổ mở
Tạo nếp gấp toàn bộ: phương pháp Nissen
Tạo nếp gấp mặt trước: cục bộ
Tạo nếp gấp mặt sau
Trường hợp có đoạn thực quản dài ở bên phải của đáy dạ dày có thể tạo
ra nếp gấp toàn bộ bọc quanh đoạn thực quản kéo dài đó
Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng. Chỉ định:
Đối với các trường hợp điều trị PPI kém đáp ứng cần cân nhắc, đặc biệt
ở bệnh nhân mong muốn được điều trị dứt khoát triệt để
Thực quản barret
Cân nhắc các trường hợp có biểu hiện ngoài cơ quan tiêu hó
1.3. Kĩ thuật đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao
1.3.1 Đại cương
Kĩ thuật đo áp lực và nhu động thực quản là kĩ thuật đánh giá vận động
của thực quản bằng cách đo áp lực trong long thực quản tại nhiều vị trí
từ đó phát hiện rối loạn vận động nhu động của thực quản và áp lực các
cơ thắt của thực quản