Nghiên cứu một số thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông máu ở bệnh nhân được điều trị thay huyết tương tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay huyết tương (Plasma exchange – PEX) là một kỹ thuật y khoa
dùng để điều trị nhiều bệnh lý khác nhau bằng cách loại bỏ và thay thế một
lượng lớn huyết tương.Trong vòng 20 năm gần đây, phương pháp này được
phát triển mạnh mẽ và ứng dụng ngày càng rộng rãi hơn. Thay huyết tương
được coi là một biện pháp điều trị không đặc hiệu, bất cứ chất độc nào hoặc
bệnh nào có tác nhân gây bệnh là những thành phần trong huyết tương đều có
thể dùng biện pháp này để điều trị. Đối với những bệnh nhân rối loạn đông
máu nặng, khi thay huyết tương với dịch thay thế là huyết tương tươi đông
lạnh, chúng ta sẽ có cơ hội truyền trả lại cho bệnh nhân một số lượng khá lớn
yếu tố đông máu giúp cải thiện tình trạng đông máu mà không gây quá tải
tuần hoàn.
Tuy nhiên, thay huyết tương dẫn tới thay đổi không chỉ về các thành
phần huyết tương mà còn tạo ra thay đổi nội môi cũng như số lượng lớn các
thành phần hữu hình. Những tác động này ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác
nhau, đôi khi không có biểu hiện rõ trên lâm sàng mà chỉ thể hiện bằng sự
thay đổi trên các chỉ số xét nghiệm. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sau thay
huyết tương số lượng tiểu cầu và hồng cầu đều giảm, tình trạng giảm đông
cũng có thể xảy ra nhưng những nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến sự
thay đổi này vẫn còn ít. Để hạn chế những tác động trên đối với bệnh nhân
chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số thay đổi tế
bào máu ngoại vi và đông máu ở bệnh nhân được điều trị thay huyết
tương tại Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số thay đổi về tế bào máu ngoại vi và đông máu ở bệnh nhân
được điều trị thay huyết tương tại Trung tâm Huyết học – Truyền máu và
Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017 - 2018.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến các thay đổi về tế bào máu ngoại vi
và đông máu sau thay huyết tương.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về thay huyết tương
1.1.1. Lịch sử [1], [2], [3]
Thay huyết tương là một kỹ thuật y khoa dùng để điều trị nhiều bệnh lý
khác nhau bằng cách loại bỏ và thay thế một lượng lớn huyết tương. Thuật
ngữ thay huyết tương “apheresis” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “aphaeresis”
nghĩa là “tách ra” và “loại bỏ”. Có sự khác biệt giữa 2 thuật ngữ “thay huyết
tương – therapeutic plasma exchange – TPE” và “lọc tách huyết tương –
plasmapheresis”. Thay huyết tương dùng trong điều trị là thay thế một lượng
lớn huyết tương bệnh nhân bằng huyết tương người bình thường hoặc
albumin. Lọc tách huyết tương thường là lấy huyết tương từ người cho khỏe
mạnh để phục vụ mục đích điều chế các chế phẩm như albumin, IVIG… Năm
1914, Abel và cs. sử dụng thay huyết tương (apheresis) trong thực hành lâm
sàng. Do khó khăn về mặt kỹ thuật và chưa tìm được mục đích sử dụng nên
phương pháp này bị lãng quên nhiều năm. Tuy nhiên trong vòng 20 năm trở
lại đây phương pháp này đã được phát triển mạnh mẽ và được ứng dụng trong
điều trị nhiều bệnh lý khác nhau.
Năm 1978, Pressel và Petets đã áp dụng phương pháp này để điều trị cho
44 bệnh nhân bị suy thận do lupus ban đỏ hệ thống đã cho kết quả tốt.
Năm 1981, Hugon và Gabky đã tiến hành tách huyết tương để điều trị
cơn nhiễm độc giáp kịch phát trong bệnh basedow.
Từ năm 1976 đến năm 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở
Columbia tiến hành phương pháp thay huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược
cơ đã cho kết quả rất tốt.

3

Năm 2002, Stegmayer đã tiến hành thay huyết tương để điều trị cho 100
bệnh nhân bị suy đa tạng có suy thận cấp đã đạt tỷ lệ sống sót cao hơn nhóm
chứng (66% và 44%).
Ở Việt Nam từ 2003 đến nay, tại Bệnh viện Bạch Mai, nhiều khoa và
trung tâm đã áp dụng phương pháp thay huyết tương để điều trị cho một số
bệnh như suy gan cấp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lý thần kinh cơ (hội chứng
Guilain – Barré, cơn nhược cơ nặng), tăng độ nhớt của máu trong đa u tủy
xương…và đã cho kết quả tốt.
1.1.2. Định nghĩa [4]
Thay huyết tương là tách huyết tương từ máu của người bệnh bỏ đi và
đồng thời truyền trả các thành phần hữu hình của máu cùng với huyết tương
thay thế cùng nhóm của người khoẻ mạnh hoặc các dung dịch thay thế khác.
1.1.3. Nguyên lý điều trị của thay huyết tương
Ở người bình thường, huyết tương là dịch lỏng trong máu, chứa các
thành phần protein, các chất điện giải, vitamin, hoocmon, các yếu tố đông
máu…Trong nhiều tình trạng bệnh lý, khi có các độc chất hoặc tăng quá mức
kháng thể hòa tan trong máu, cần phải loại bỏ, các phương pháp loại bỏ chất
độc này gặp rất nhiều khó khăn và hiệu quả còn hạn chế. Trước khi có máy
trao đổi huyết tương tự động, để loại bỏ độc chất, ngoài những thuốc điều trị
đặc hiệu chỉ có cách truyền huyết tương cho bệnh nhân, quá trình này góp
phần giảm bớt độc tố trong máu theo cơ chế pha loãng mà không thể gạn bỏ
các chất có hại trong huyết tương một cách trực tiếp, tuy nhiên phương pháp
gây nên sự quá tải tuần hoàn.
Khi sử dụng máy trao đổi huyết tương tự động, máu từ bệnh nhân sẽ
được đưa vào máy tự động để ly tâm hoặc đi qua màng lọc, sau đó tách riêng
thành phần huyết tương loại bỏ, lượng huyết tương mất đi này sẽ được thay
thế bởi huyết tương của người khỏe mạnh hoặc dịch thay thế khác. Phương

4

pháp này giúp loại bỏ nhanh chóng các độc chất gắn với protein và albumin
trong huyết tương của bệnh nhân, quy trình này không những giúp đào thải
nhanh chóng các chất độc hại đồng thời lượng huyết tương lấy ra tương đồng
với lượng huyết tương truyền vào giúp cho người bệnh không bị quá tải tuần
hoàn mà vẫn đạt được mục đích của điều trị.

Sơ đồ 1.1. Mô tả nguyên lý kỹ thuật thay huyết tương [4]
Dịch thay thế [5], [6], [7], [8], [9].
 Dịch thay thế thường được chọn là huyết tương tươi của những người
cho máu khỏe mạnh hoặc là albumin, dung dịch keo.
- Huyết tương tươi đông lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dịch
nhưng có nguy cơ phản ứng dị ứng.
- Albumin 5%: không có nguy cơ dị ứng, nhưng không cung cấp các yếu tố
đông máu và miễn dịch nên dễ bị rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn.
- Dung dịch keo (Hydroxyethyl starch – HES) là polysaccharide có tính
chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, không có yếu tố miễn dịch và yếu
tố đông máu, ít gây phản ứng phụ, rẻ hơn albumin và huyết tương tươi đông
lạnh. Có thể trộn lẫn albumin 5% và dịch keo. Biến chứng hay gặp là nhiễm
khuẩn và rối loạn đông máu.


5

 Thể tích huyết tương cho mỗi lần thay huyết tương
V plasma = (1 – Hct) x (0,065 x Wkg)
Trong đó: V plasma: Thể tích huyết tương cần thay thế
Hct: Hematocrit của bệnh nhân

W kg: cân nặng của bệnh nhân tính theo kg
1.1.4. Các phương pháp thay huyết tương
Thay huyết tương được thực hiện theo hai cách: sử dụng quả lọc với lỗ
lọc có diện tích phù hợp để loại bỏ huyết tương đồng thời vẫn giữ lại các
thành phần hữu hình và sử dụng máy lọc có cơ chế ly tâm để tách rồi loại bỏ
huyết tương. 2 phương pháp này được tiến hành với cùng một nguyên lý, tuy
nhiên sự khác nhau giữa 2 phương pháp nằm ở giai đoạn tách huyết tương.
1.1.4.1. Thay huyết tương được thực hiện bằng phương pháp ly tâm [10]
Phương pháp này sử dụng nguyên lý ly tâm dựa vào sự chênh lệch tỷ
trọng của các tế bào máu và huyết tương. Khi ly tâm mạnh với tốc độ ổn định,
hồng cầu trưởng thành (thành phần tế bào có nhiều nhất trong máu) sẽ lắng
xuống đáy, huyết tương (thành phần có tỷ trọng thấp nhất) sẽ nổi lên trên.
Giữa 2 thành phần trên, tương ứng với tỷ trọng lần lượt sẽ là hồng cầu non,
bạch cầu đoạn, bạch cầu đơn nhân và tiểu cầu.
Các thiết bị sử dụng nguyên lý này được chia làm 2 loại: dòng chảy liên
tục và dòng chảy không liên tục. Với các thiết bị dòng chảy không liên tục,
máu toàn phần được xử lý theo từng khối riêng rẽ trong các khoang chứa, sau
đó các khoang chứa phải được làm sạch trước khi thực hiện chu trình khác với
một khối lượng máu toàn phần mới.
Với các thiết bị dòng chảy liên tục, các thành phần máu được thu gom và
hoàn trả lại cơ thể một cách liên tục. Máy sử dụng hệ thống ống rỗng luân
chuyển và ly tâm liên tục để tách các thành phần máu. Đây là một hệ thống
ống kín với các ống, túi nhựa và mâm ly tâm. Máu của bệnh nhân được lấy ra


6

và trả về liên tục qua hệ thống của máy. Thể tích máu ngoài cơ thể luôn đảm
bảo không vượt quá 15% tổng lượng máu nhằm hạn chế tình trạng tụt huyết
áp do giảm thể tích trong lòng mạch.

Trong nghiên cứu, sử dụng máy Cobe Spectra, thay huyết tương được
tiến hành theo nguyên lý ly tâm liên tục. Máy được cài đặt chương trình tự
động tùy theo yêu cầu của thủ thuật như gạn bạch cầu, gạn tiểu cầu hay thay
huyết tương. Thể tích máu ly tâm trong quá trình trao đổi huyết tương được
tính dựa vào giới tính, chiều cao, cân nặng, hematocrit của bệnh nhân. Các
thông số có thể thay đổi tùy thuộc vào diễn biến trong quá trình làm thủ thuật.

Hình 1.1. Máy Cobe Spectra [81]
1.1.4.2. Thay huyết tương sử dụng màng lọc [4], [7]
Phương pháp này sử dụng màng siêu lọc với kích thước lỗ lọc chỉ cho
huyết tương đi qua và giữ lại các tế bào máu thông qua vòng tuần hoàn máu
ngoài cơ thể.


7

Cấu tạo màng lọc: Màng tách huyết tương là màng bán thấm, bao gồm
hệ thống ống đặt song song. Trên mỗi ống có các lỗ lọc có kích thước khoảng
0,2 – 0,6 µm, các lỗ này chỉ đủ cho huyết tương đi qua mà không cho các tế
bào máu đi qua.
Hiệu quả lọc phụ thuộc vào tốc độ máu, kích thước của lỗ lọc, áp lực
xuyên màng, hematocrit. Lượng máu rút ra ngoài khoảng 200 – 500 ml, tốc
độ rút máu trung bình khoảng 100 ml/ph. Mỗi lần thay huyết tương có thể đổi
được từ 2-5 lít huyết tương của bệnh nhân.

Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo quả lọc [4]
1.1.5. Chống đông sử dụng trong thay huyết tương
Cũng như lọc máu thông thường, chất chống đông trong thay huyết
tương nhằm mục đích duy trì dòng chảy của tuần hoàn ngoài cơ thể. Chống
đông có hai phương pháp, bao gồm chống đông hệ thống sử dụng heparin

không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, prostaglandin hoặc chất


8

ức chế trực tiếp thrombin trực tiếp như hirudin, argatroban và chống đông
vùng sử dụng citrate.Theo các tác giả, thuốc chống đông sử dụng tùy thuộc
vào thay huyết tương bằng phương pháp siêu lọc hay ly tâm. Chống đông
heparin phù hợp cho sử dụng màng siêu lọc và chống đông citrate thích hợp
cho máy ly tâm.
1.1.5.1. Heparin không phân đoạn [11], [12].
Heparin thường hay được sử dụng làm thuốc chống đông trong quá trình
lọc máu do có thời gian bán thải ngắn, giá thành thấp. Heparin không phân
đoạn có trọng lượng phân tử từ 5 – 4000 kDa. Heparin tác động không trực
tiếp lên hệ thống đông máu do gắn với antithrombin III (ATIII) và làm tăng
tác dụng của ATIII lên nhiều lần. Phức hợp heparin – ATIII ức chế nhiều yếu
tố đông máu hoạt hóa như thrombin, yếu tố Xa, IXa, XIa và XIIa. Heparin
cũng làm tăng ngưng tập tiểu cầu nhưng lại làm giảm kết dính tiểu cầu với các
tế bào nội mạc.
Heparin không phân đoạn có khởi đầu tác dụng nhanh (3 – 5 phút), thời
gian bán thải là 0,5 – 2 giờ ở bệnh nhân lọc máu, chuyển hóa bởi gan và các
men phân hủy heparin ở nội mạc mạch máu. Tác dụng phụ của heparin
thường gặp là chảy máu, ban dị ứng, giảm tiểu cầu. Xuất huyết do thừa
heparin có thể trung hòa bằng protamine, cứ 1mg protamine sulfat trung
hòa được 100 UI heparin, cần phải tiêm chậm protamine vì nếu tiêm quá
nhanh có thể gây chậm nhịp tim và hạ huyết áp đột ngột, thậm chí có thể
gây choáng phản vệ, bởi vậy phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện phòng
chống sốc.
1.1.5.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) [12], [13], [14].
Các heparin trọng lượng phân tử thấp được bào chế bằng cách khử

polymer của heparin không phân đoạn. Kết quả của quá trình khử polymer là
các chuỗi mucopolysaccharide ngắn, có trọng lượng phân tử trong khoảng từ
2000 đến 9000 dalton (trung bình 4000 - 5000 dalton).


9

So với các chuỗi dài của heparin không phân đoạn, các chuỗi ngắn này
có ái lực thấp hơn với nhiều protein và tế bào. Mặc dù khác nhau về độ dài
các chuỗi mucopolysacarid sulfat, tất cả các heparin TLPTT đều có một vùng
có 5 phân tử đường đặc hiệu. Nhờ có vùng này, heparin TLPTT có thể gắn với
antithrombin III và gia tăng tốc độ phản ứng. Việc khuếch đại hoạt tính của
antithrombin III dẫn đến tác dụng chống đông của heparin trọng lượng phân
tử thấp.
Trên thực tế, quá trình ức chế thrombin (yếu tố IIa) cần sự liên kết đồng
thời của chuỗi heparin với antithrombin III và thrombin, trong khi đó quá
trình ức chế yếu tố Xa chỉ cần liên kết giữa chuỗi heparin và antithrombin III.
Trên cơ sở đó, những chuỗi trọng lượng phân tử dưới 5400 dalton chỉ có tác
dụng kháng Xa trong khi những chuỗi có trọng lượng phân tử lớn hơn 5400
dalton có cả tác dụng kháng IIa.
Các heparin TLPTT có khối lượng phân tử nhỏ nên có tác dụng kháng
Xa mạnh hơn tác dụng kháng IIa, tỷ lệ hoạt tính kháng Xa và kháng IIa dao
động từ 2 – 4 lần tùy theo thuốc. Enoxaparin có hoạt tính kháng Xa và kháng
IIa với tỷ lệ 4/1.
1.1.5.3. Chống đông citrate [15], [16], [17], [18]
Citrate gắn với ion canxi – một yếu tố cần thiết cho nhiều bước của quá
trình đông máu. Vì vậy truyền dịch chứa citrate có thể tránh đông máu ở phần
tuần hoàn ngoài cơ thể. Tỉ lệ citrate/ canxi phải cao, đủ để giảm ion canxi
xuống tối thiểu tại vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm tạo ra hiệu quả chống
đông. Vì vậy cần truyền canxi theo một đường riêng. Khi vào vòng tuần hoàn

citrate bị hòa loãng và bị chuyển hóa ở gan thành bicarbonate. Khoảng 18 –
20% citrate thải qua thận. Bình thường khoảng sau 4h ngừng truyền citrate sẽ
được chuyển hóa hết qua gan và thận.


10

Vì canxi được giải phóng nên nó không có tác dụng toàn thân, và tránh
được biến chứng chảy máu. Tuy vậy, tác dụng phụ chủ yếu của citrate là gây
hạ canxi máu. Có nghiên cứu cho thấy cứ tăng mỗi 0,5 – 0,6 mmol/L citrate
trong huyết tương sẽ gây giảm 0,1 mmol/L ion canxi. Nhưng việc giảm ion
canxi còn phụ thuộc chức năng gan thận. Giảm ion canxi máu làm tăng tính
kích thích của màng tế bào thần kinh vận động gây ra khử cực, tùy vào mức
độ hạ canxi máu mà có các mức độ biểu hiện khác nhau.
Chất chống đông sử dụng ở Trung tâm Huyết học – Truyền máu, Bệnh
viện Bạch Mai là ACD – A (Acid – Citrate – Dextrose Formula A) bao gồm
3% Citrate. Trong mỗi 500ml dung dịch ACD – A chứa 10665 mg (77mmol)
citrate.
1.1.6. Chỉ định thay huyết tương [4]
 Các bệnh lý có sự lưu hành kháng thể trong máu:
- Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mãn.
- Bệnh lý đa dây thần kinh myelin có IgG và IgA.
- Hội chứng Guillain – Barre.
- Bệnh viêm mất myelin cấp tính hệ thần kinh trung ương.
- Nhược cơ.
- Hội chứng nhược cơ Lambert- Eaton.
- Hội chứng Goodpasture.
- Bệnh tiểu cầu huyết khối (TTP).
- Ban xuất huyết sau truyền máu.
- Tán huyết sơ sinh.

- Bệnh ngưng kết lạnh.
- Những chất ức chế yếu tố đông máu.
- Viêm cầu thận tiến triển nhanh.
- Lupus ban đỏ hệ thống.


11

- Hội chứng Raynaud.
- Xơ cứng đa ổ tiến triển.
- Thiếu máu do tán huyết tự miễn.
- Viêm mạch.
 Các chỉ định khác
- Suy gan cấp.
- Tăng bilirubin máu nặng, có nguy cơ đe dọa tính mạng.
- Tình trạng rối loạn đông máu nặng do giảm các yếu tố đông máu.
- Cơn bão giáp.
- Ngộ độc hoặc quá liều thuốc.
- Bệnh ứ đọng axit phytanic.
- Tăng cholesterol, lipoprotein máu.
- Hội chứng tăng độ nhớt máu.
- Suy thận cấp do bệnh đa u tủy xương.
- Hội chứng tan máu do urê huyết.
1.1.7. Biến chứng của thay huyết tương [19], [20], [21].
- Tụt huyết áp: có thể xảy ra khi bắt đầu tiến hành lọc.
- Dị ứng: mẩn ngứa, nặng có thể gây sốc phản vệ.
- Hạ canxi máu 1,5 - 9%.
- Có thể có tan máu, rối loạn đông máu.
- Tắc màng lọc, bẫy khí, lọt khí hệ thống PEX.
- Kiềm chuyển hóa.

- Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch, nhiễm khuẩn máu.
1.2. Thay đổi về đông máu và tế bào ở bệnh nhân thay huyết tương
1.2.1. Sinh lý đông cầm máu
Đông cầm máu là một hệ thống duy trì sự cân bằng giữa quá trình đông
máu và chống đông máu trong cơ thể để đảm bảo: (1) tạo trạng thái lỏng và
duy trì sự lưu thông của máu trong lòng mạch; (2) ngăn ngừa chảy máu khi có
tổn thương mạch máu.


12

Các yếu tố tham gia: tế bào nội mạc mạch máu, tiểu cầu, các yếu tố đông
máu, các yếu tố tham gia vào quá trình tiêu fibrin và các chất ức chế đông
máu [22], [23].
Quá trình đông máu gồm ba giai đoạn đan xen với nhau: cầm máu ban
đầu (giai đoạn thành mạch và giai đoạn tiểu cầu), đông máu huyết tương và
tiêu sợi huyết. Sự phối hợp đúng mức ba giai đoạn này có tác dụng làm máu
ngừng chảy và khôi phục lại tuần hoàn [23], [24].
1.2.1.1. Giai đoạn thành mạch
Vai trò của các mạch máu trong quá trình cầm máu là co mạch khi chúng
bị tổn thương với sự tham gia của cơ trơn thành mạch tại chỗ và phản xạ thần
kinh giao cảm. Lớp nội mạc có vai trò hoạt hóa và ức chế quá trình cầm máu
[23], [25].
1.2.1.2. Giai đoạn tiểu cầu
Khi mạch máu bị tổn thương sẽ làm các thành phần máu tiếp xúc với
nhiều cấu trúc dưới nội mạc như fibronectin, collagen và yếu tố Von –
Willebrand (vWF), gây hoạt hóa, kết dính, ngưng tập tiểu cầu, giải phóng các
chất trong các hạt tiểu cầu và tạo ra thrombin – đóng vai trò quan trọng gây
ngưng tập tiểu cầu và sự hình thành fibrin [26], [27], [28].
1.2.1.3. Giai đoạn đông máu huyết tương

Đông máu huyết tương gồm hai quá trình cân bằng nhau: hoạt hóa đông
máu và ức chế đông máu. Khi mất sự cân bằng này sẽ gây huyết khối hoặc
chảy máu [23], [29], [30].
 Hoạt hóa đông máu:
Cơ chế đông máu huyết tương dựa trên tế bào là quá trình đông máu đầu
tiên xuất hiện trên màng tế bào vì những tế bào này mang yếu tố tổ chức
(tissue factor – TF). Quá trình này trải qua ba giai đoạn: khởi đầu (initiation),
khuếch đại (amplification) và mở rộng (propagation) [31], [32], [30], [25].


13

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ đông máu huyết tương [32]
+ Giai đoạn khởi đầu trên các tế bào mang TF: phức hợp yếu tố TF/VIIa
hoạt hóa một lượng nhỏ yếu tố IX và X thành IXa và Xa. Yếu tố Xa kết hợp
với đồng yếu tố Va và tạo thành phức hợp prothrombinase trên bề mặt tế bào
mang TF. Phức hợp này chuyển một lượng nhỏ prothrombin thành thrombin.
+ Giai đoạn khuếch đại trên bề mặt tế bào mang tiểu cầu: việc tạo ra một
lượng nhỏ thrombin trên bề mặt tế bào mang TF sẽ gây hoạt hóa tiểu cầu, bộc lộ
các receptor và gắn các yếu tố đông máu đã hoạt hóa trên bề mặt tiểu cầu. Đồng
thời hoạt hóa yếu tố XI thành XIa, các đồng yếu tố V, VIII thành Va, VIIIa trên bề
mặt tiểu cầu và tách yếu tố vWF ra khỏi phức hợp VIII/vWF (vWF – chất trung
gian cho việc kết dính và ngưng tập tiểu cầu tại vị trí tổn thương).
+ Giai đoạn mở rộng: hoạt hóa tạo cục đông trên bề mặt tiểu cầu đã hoạt
hóa. Đầu tiên, yếu tố IX được hoạt hóa thành IXa nhờ TF/VIIa và yếu tố XIa.
Yếu tố IXa gắn với yếu tố VIIIa trên bề mặt tiểu cầu tạo thành phức hợp
IXa/VIIIa. Phức hợp IXa/VIIIa hoạt hóa mạnh mẽ yếu tố X thành Xa. Yếu tố
Xa kết hợp nhanh chóng với yếu tố Va gắn trên tiểu cầu trong suốt giai đoạn

14

khuếch đại. Cuối cùng, hoàn chỉnh prothrombinase tiểu cầu sẽ dẫn tới sản
sinh một lượng lớn thrombin đủ khả năng chuyển fibrinogen thành fibrin hòa
tan và được ổn định bởi yếu tố XIIIa trở thành cục đông không hòa tan.
 Ức chế đông máu:
Quá trình đông máu huyết tương được kiểm soát liên tục bởi các chất ức
chế trong huyết tương: antithrombin III, heparin, protein C, protein S, α2 –
macroglobulin, chất ức chế esterase C1, α1 – antitrypsin và α2 – antiplasmin
[23], [33].
1.2.1.4. Quá trình tiêu fibrin [26], [23], [34], [35], [36]
Cục máu đông hình thành khi fibrinogen chuyển thành fibrin. Khi được
hình thành thì fibrin lại có tác động chuyển plasminogen thành plasmin và
plasmin có tác dụng tiêu fibrin. Quá trình tiêu fibrin nhằm hạn chế hình thành
cục đông sau khi thành mạch bị tổn thương. Quá trình này có sự tham gia của
các yếu tố: plasminogen, plasmin, các chất ức chế plasminogen, hoạt hóa
plasminogen và antiplasmin.
Plasmin được hình thành từ sự hoạt hóa plasminogen sẽ phân hủy
fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và vWF để tạo thành các sản phẩm thoái
giáng mất hoạt tính đông máu. Plasmin gây phân hủy cả fibrinogen và fibrin
thành các sản phẩm được gọi là đoạn X, Y, D và E hòa tan trong máu ở các
mức độ khác nhau. Trong đó đoạn D và E là chất thoái giáng cuối cùng, còn
các đoạn trung gian X và Y có thể tiếp tục được thoái giáng thành đoạn D và
E. Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin đa số giống nhau, chỉ có
đoạn E (gồm cả đoạn A và B là sản phẩm của đoạn X) là kết quả thoái giáng
của fibrinogen, còn thoái giáng fibrin không có.
Quá trình tiêu fibrin có sự tham gia của các chất hoạt hóa và ức chế tiêu fibrin:


15

+ Hoạt hóa tiêu fibrin
- Hoạt hóa ngoại sinh: được hoạt hóa bởi các yếu tố tổ chức, khả năng
hoạt hóa mạnh hơn con đường nội sinh. Có thể chia hoạt hóa tiêu plasmin
ngoại sinh thành 2 nhóm chính: tissue – plasminogen activator (t-PA) và
urokinase – plasminogen activator (u-PA). Cả hai trực tiếp hoạt hóa
plasminogen bằng cách cắt ở vị trí Arg – 560 –Val – 561.
- Hoạt hóa nội sinh: Các protein lưu hành trong huyết tương như tiền
chất không hoạt động, được hoạt hóa trực tiếp hoặc gián tiếp bởi yếu tố XIIa
thông qua yếu tố prekalikrein, yếu tố XI.
+ Chất ức chế tiêu fibrin
- Antiplasmin là chất ức chế tiêu fibrin trực tiếp, trong đó α2-antiplasmin
là chất ức chế quan trọng nhất. Nồng độ α2-antiplasmin giảm trong bệnh gan,
đông máu rải rác trong lòng mạch. Α2-antiplasmin ức chế sự tiêu fibrin bằng
cách hình thành phức hợp cân bằng hóa học 1:1 với plasmin.
- Plasminogen activated inhibitor (PAI): chủ yếu là PAI-1. PAI-1 có tác
dụng ức chế t-PA và u-PA bằng cách tạo phức hợp với các chất này tương tự
như α2-antiplasmin, chất ức chế C1, AT III và α-antitrypsin. PAI chủ yếu
được tổng hợp trong tế bào nội mạc. Nó là một protein pha cấp, tăng rất cao
trong nhiễm khuẩn huyết (20 lần), đông máu rải rác trong lòng mạch và phẫu
thuật. Ngoài ra cũng tăng trong huyết khối tĩnh mạch sâu, khi mang thai và
nhồi máu cơ tim.
- Chất ức chế tiêu fibrin khác là: PAI-2, α2- macroglobulin, α1antiplasmin, chất ức chế C1, ATIII, chất ức chế hoạt hóa tiêu sợi huyết
(Thrombin activated fibrinolysis inhibitor – TAFI).
1.2.2. Thay đổi đông cầm máu ở bệnh nhân thay huyết tương
Khi thay huyết tương, máu sẽ được đưa vào hệ thống các ống dẫn, mâm
ly tâm của máy hoặc qua màng lọc. Khi đó tiểu cầu được hoạt hóa khi tiếp


16

xúc với bề mặt lạ và dẫn đến hoạt hóa các chất trung gian của con đường
đông máu. Dòng máu chảy chậm, tiểu cầu gắn fibrinogen kết dính vào bề mặt
nhân tạo qua receptor GPIIb/IIIa (glycoprotein) và tăng hoạt hóa tiểu cầu do
sự tương tác giữa GPIb với yếu tố vWF [32], [37]. Tiểu cầu được hoạt hóa
cùng với sự có mặt của thrombin sẽ gây ngưng tập tiểu cầu, giải phóng các
sản phẩm của tiểu cầu và hoạt hóa dòng thác đông máu. Tiểu cầu bị kết dính
giải phóng các chất chứa trong hạt α (yếu tố 4 tiểu cầu, β-thromboglobulin)
đồng thời thể hiện các protein màng (P-selectin) cho phép kết dính tiểu cầu
với bạch cầu đoạn trung tính và bạch cầu đoạn mono, hiệu quả kết dính này
một phần còn phụ thuộc loại màng sử dụng [32], [38]. Khi kết dính trên bề
mặt lạ các tế bào bạch cầu trung tính giải phóng các chất chứa trong hạt của
chúng, đồng thời bạch cầu đoạn trung tính và mono được hoạt hóa sẽ bộc lộ
TF – một tiền chất hoạt hóa dòng thác đông máu [39].
Cùng với hoạt động của các tế bào, thì sự tiếp xúc của máu với bề mặt
nhân tạo mang điện tích âm sẽ gây ra hoạt động sâu rộng của đông máu huyết
tương. Cục đông hình thành trên bề mặt nhân tạo xảy ra chủ yếu qua con
đường đông máu nội sinh (hoạt hóa tiếp xúc). Mức độ hoạt hóa phụ thuộc vào
dòng chảy và nồng độ yếu tố XIIa tại chỗ. Đây là cơ chế hoạt động chính gây
ra đông màng ở tuần hoàn ngoài cơ thể [39], [40].
Tiếp xúc với bề mặt điện tích âm dẫn tới hoạt hóa kininogen trọng lượng
phân tử cao, prekallikrein và yếu tố XII thành XIIa. Yếu tố XIIa sẽ khởi đầu
một dây chuyền phản ứng enzyme theo con đường nội sinh và cuối cùng tạo
fibrinogen. Các phức hợp enzyme ở trên hoạt động cần có sự tham gia của
phospholipid và ion canxi (Ca++) [39], [41].
Bên cạnh sự hoạt hóa con đường nội sinh là chủ yếu thì quá trình lọc
máu cũng gây hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh. Sự hoạt hóa này tại
màng lọc là do bạch cầu mono được hoạt hóa khi tiếp xúc với bề mặt lạ sẽ bộc
lộ TF, từ đó:
+ TF có tác dụng chuyển yếu tố VII thành VIIa.

+ Phức hợp TF – VIIa có chức năng hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX tạo


17

thành Xa và IXa – là các yếu tố trung tâm hoạt hóa con đường chung để tạo
thành cục đông [32], [39].

Sơ đồ 1.3. Cơ chế đông máu tại màng lọc [42]
Trong tuần hoàn ngoài cơ thể, căn nguyên huyết khối không chỉ do hoạt
động đông máu tại màng lọc mà còn do các yếu tố: dây lọc, bẫy khí, catheter,
tốc độ máu, cấu tạo vật liệu màng... [39], [43].
Như vậy, sự hoạt hóa đông cầm máu ở tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gây
giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, giảm các yếu tố đông máu,
thay đổi các chất kháng đông sinh lý, fibrinogen.
1.2.3. Thay đổi về tế bào máu ở bệnh nhân thay huyết tương
1.2.3.1. Hồng cầu [44], [42], [45]
Hồng cầu bị biến chất do chấn thương khi tiếp xúc với bề mặt nhân tạo.
Đầu tiên hồng cầu trở nên cứng hơn, mất khả năng biến dạng và sau đó hồng
cầu dễ vỡ gây tan máu trong lòng mạch.
Theo các nghiên cứu thì số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố và
hematocrit đều giảm sau thay huyết tương. Hồng cầu giảm là do tan máu khi
tiếp xúc với bề mặt nhân tạo, bị đông lại tại màng lọc, còn lại trong tuần hoàn


18

ngoài cơ thể, một lượng dịch nhất định để làm loãng máu, mất máu do chảy
máu hậu quả của rối loạn đông máu.
1.2.3.2. Bạch cầu [39], [44], [46]

Trong màng lọc bạch cầu dễ chấn thương hơn tiểu cầu và khi bạch cầu
dính với bề mặt nhân tạo (phụ thuộc chủ yếu vào các thành phần bổ thể C3a
và C5a) sẽ giải phóng các protease có khả năng phá hủy fibrinogen và các yếu
tố XIII, giải phóng yếu tố mô gây ngưng tập tiểu cầu.
Trong tuần hoàn ngoài cơ thể, bạch cầu đoạn trung tính hoạt hóa giải
phóng các chất chứa trong các hạt của chúng bao gồm các chất tiền viêm và
hoạt mạch, đồng thời hoạt hóa bổ thể cho phép phối hợp hoạt động giữa các tế
bào tiểu cầu, tế bào nội mô và đại thực bào tổ chức, hậu quả gây nên các phản
ứng miễn dịch và gây viêm.
Ngoài ra, sự tăng bạch cầu sau thay huyết tương còn liên quan tới thiếu
hụt chất chuyển hóa bạch cầu đa nhân trung tính trong quá trình thay huyết
tương. Hiện tượng này còn được 1 nghiên cứu do Bedö Z và cộng sự (1991)
nói đến có sự giảm chất malonyldialdehyde trong quá trình thay huyết tương,
chất này cần cho quá trình peroxy hóa của bạch cầu đa nhân.
1.2.3.3. Tiểu cầu [10], [39], [44], [47]
Khi tiếp xúc với bề mặt nhân tạo, tiểu cầu được hoạt hóa, dòng máu chảy
chậm tiểu cầu gắn với fibrinogen và kết dính vào bề mặt nhân tạo gây ngưng tập
tiểu cầu và hoạt hóa dòng thác đông máu, hậu quả gây giảm tiểu cầu.
Số lượng tiểu cầu giảm còn do đời sống tiểu cầu giảm, hoạt hóa tiểu cầu
làm tăng cao nồng độ – thromboglobulin huyết tương và tạo thành các đám
tiểu cầu bị giữ ở lách. Bên cạnh đó, khi ly tâm mạnh với tốc độ ổn định, hồng
cầu trưởng thành (thành phần tế bào có nhiều nhất trong máu) sẽ lắng xuống
đáy, huyết tương (thành phần có tỷ trọng thấp nhất) sẽ nổi lên trên. Giữa 2
thành phần trên, tương ứng với tỷ trọng lần lượt sẽ là hồng cầu non, bạch cầu


19

đoạn, bạch cầu đơn nhân và tiểu cầu. Chính vì vây khi thay huyết tương bằng
phương pháp ly tâm tiểu cầu có thể bị mất đi cùng với phần huyết tương bị

đào thải.
1.3. Một số kết quả nghiên cứu về thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông
máu ở bệnh nhân thay huyết tương
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới
Năm 1980, tác giả J.B. Orlin và E.M. Berkman nghiên cứu về việc sử dụng
albumin làm dịch thay thế trong thay huyết tương đã chỉ ra rằng trong quá trình
thay huyết tương PT và APTT càng kéo dài khi khối lượng huyết tương được
trao đổi tăng lên. Fibrinogen giảm 25%, yếu tố VIII và IX vẫn hoạt động trên
50% trong suốt quá trình thay huyết tương. ATIII, yếu tố X, XI cũng giảm. Tuy
nhiên tất cả đều hồi phục sau khi kết thúc trao đổi 48-72h [48].
Năm 2015, tác giả Gerold Thölking, Rolf Mesters và cộng sự nghiên cứu
trên 10 bệnh nhân được tiến hành thay huyết tương với dung dịch thay thế là
albumin cho thấy, ngay sau PEX, số lượng hồng cầu máu giảm 2%, nồng độ
hemoglobin máu giảm 5%, bạch cầu máu tăng 6%, tiểu cầu máu giảm 11%,
PT% giảm 37%, APTT tăng 60% và fibrinogen giảm 54% [49].
Năm 2016, tác giả A. Blasi và cộng sự khi nghiên cứu về sự thay đổi
đông máu khi thay huyết tương với dịch thay thế là albumin đã đưa ra kết quả
tương tự. Sau thay huyết tương, PT% giảm 49%, fibrinogen giảm 67%. Tuy
nhiên, trong nghiên cứu của tác giả A. Blasi không có sự thay đổi tiểu cầu sau
thay huyết tương [50].
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy, thay huyết tương với dịch thay
thế là albumin, các yếu tố đông máu bị suy giảm và các xét nghiệm đông máu
trở nên bất thường. Các yếu tố V, VII, VIII và vWF bị giảm nhiều. Mặc dù
trong thay huyết tương bằng albumin các chất ức chế đông máu cũng bị loại
bỏ nhưng chưa có trường hợp xảy ra huyết khối nào được ghi nhận [51].


20

Trong khi sử dụng dịch thay thế là albumin gây ra tình trạng giảm đông

sau thay huyết tương thì việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh làm dịch
thay thế lại cải thiện đáng kể tình trạng giảm đông. Theo tác giả Akdogan,
INR giảm từ 4,6 xuống 1,9 sau mỗi lần thay huyết tương, tác giả Singer cho
thấy INR giảm từ 3,97 xuống 1,39, APTT giảm từ 57,0 xuống 43,8 giây.
Ngoài ra nghiên cứu của Singer cũng cho thấy, thay huyết tương bằng huyết
tương tươi đông lạnh đã giúp bồi phụ các yếu tố đông máu, yếu tố II tăng từ
26,5 lên 53,5%, yếu tố V tăng từ 24,2% lên 46,6%, yếu tố VII tăng từ 9 lên
35,9%, yếu tố IX tăng từ 24,8 lên 45,6%. Công bố của Poul Stenbog cũng cho
thấy các yếu tố của con đường đông máu nội sinh (XII, XI, IX, VIII) và ngoại
sinh (VII) đều cải thiện sau mỗi lần thay huyết tương [52], [53].
Trong một nghiên cứu của Yuan Su’e và cộng sự, khi tiến hành thử
nghiệm ngẫu nhiên so sánh thay huyết tương không sử dụng chống đông và
thay huyết tương sử dụng heparin không phân đoạn ở bệnh nhân suy gan đã
chỉ ra rằng cả 2 nhóm đều giảm hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu và tăng
fibrinogen sau thay huyết tương. Tuy nhiên ở nhóm thay huyết tương sử dụng
heparin không phân đoạn APTT kéo dài và PT% giảm sau thay huyết tương
còn ở nhóm không sử dụng heparin thì PT% được cải thiện, APTT không thay
đổi [54].
Năm 2014, tác giả O. Hequet và cộng sự khi so sánh thay huyết tương
giữa 2 hệ thống máy Cobe Spectra và Spectra Optia đã đưa ra kết quả là:
thay huyết tương bằng máy Cobe Spectra với dịch thay thế là albumin làm
tiểu cầu giảm 10,9%, fibrinogen giảm 48,5%, APTT tăng 2,52% và PT%
giảm 42% [55].
Năm 2015, tác giả Do – Kyun Kim và cộng sự cũng tiến hành so sánh
thay huyết tương giữa 2 hệ thống máy Cobe Spectra và Spectra Optia, tác giả
đã chỉ ra rằng sau thay huyết tương bằng máy Cobe Spectra bạch cầu tăng từ


21

7,2 ± 2,9 lên 7,8 ± 3,1, tiểu cầu giảm từ 187,3 ± 87,5 xuống 175,9 ± 82,9 và
không có sự thay đổi đáng kể về Hemoglobin và hematocrit [56].
Năm 2018, tác giả Eiman Hussein khi so sánh ảnh hưởng của thay huyết
tương lên một số chỉ số huyết học thực hiện bằng 2 hệ thống máy Optia và
Spectra trên 2 đối tượng bệnh nhân bị TTP và bệnh lý thần kinh cho thấy
trong túi chứa huyết tương loại bỏ đều có các tế bào máu. Ở bệnh nhân TTP,
trong túi chứa huyết tương loại bỏ có 29,8 G/L tiểu cầu, hematocrit là 0,08 và
có 0,24 G/L bạch cầu. Ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý thần kinh, trong túi chứa
huyết tương bỏ đi có 57,4 G/L tiểu cầu, hematocrit là 0,06 và có 0,23 G/L
bạch cầu [57].
1.3.2. Nghiên cứu trong nước
Theo tác giả Lê Văn Bình (2007), khi nghiên cứu hiệu quả của thay
huyết tương trong điều trị hội chứng Guilain – Barré, tác giả nhận thấy
không có sự thay đổi nhiều về xét nghiệm đông máu cũng như xét nghiệm
tế bào máu ngoại vi ở 2 thời điểm trước và sau thay huyết tương [3].
Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Tấn năm 2013 về
nghiên cứu hiệu hiệu quả điều trị của thay huyết tương trong điều trị hội
chứng Guillain-Barre đã chỉ ra tình trạng giảm đông máu ngay sau khi PEX
(PT% 80,43 ± 15,397 và tăng nhẹ APTT 54,02 ± 29,836 giây), do liên quan
đến sử dụng chống đông heparin trong quy trình PEX, và không gây ra chảy
máu trên lâm sàng. Số lượng hồng cầu, Hb, Hct, tiểu cầu giảm ngay sau PEX
và hồi phục sau PEX 6h. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả tác giả
Man Thị Thu Hương (2016) khi nghiên cứu trên nhóm đối tượng viêm thận
lupus được điều trị bằng phương pháp thay thế huyết tương [58], [59].
Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả Phạm Đình Phi (2017) và Lê Quang
Thuận (2017) cũng chỉ ra ngoài sự thay đổi về các chỉ số hồng cầu, tiểu cầu
còn có sự thay đổi về các tế bào bạch cầu. Sau thay huyết tương, các tác giả


22

nhận thấy bạch cầu trung tính tăng còn bạch cầu lympho thì giảm so với trước
khi thay huyết tương [2], [60].
Khác với thay huyết tương sử dụng dịch thay thế là albumin, thay huyết
tương sử dụng huyết tương tươi đông lạnh bên cạnh việc loại bỏ các chất bất
lợi có trong huyết tương còn có khả năng bồi phụ các yếu tố đông máu đồng
thời không làm quá tải dịch. Không chỉ các nghiên cứu trên thế giới đã chứng
minh điều này, mà tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu cho thấy ưu
điểm trong điều chỉnh rối loạn đông máu của biện pháp thay huyết tương với
dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh. Cụ thể là nghiên cứu của tác giả
Lê Thái Bảo (2010), Ngô Đức Ngọc (2011), Phạm Duệ và Đặng Quốc Tuấn
(2012), Lê Quang Thuận (2017) [60], [61], [62], [63].


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 58 bệnh nhân được thay huyết tương tại Trung
tâm Huyết học – Truyền máu và Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai
từ 6/2017 đến 8/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
 BN có chỉ định thay huyết tương.
Chỉ định thay huyết tương: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2014 [4]
Các chỉ định áp dụng trong nghiên cứu:
- Suy gan cấp.
- Hội chứng tăng độ nhớt máu.
- Tăng cholesterol, lipoprotein máu.

- Lupus ban đỏ hệ thống.
 Gia đình và bệnh nhân đồng ý làm thủ thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được truyền khối hồng cầu hoặc khối tiểu cầu trong quá trình
thay huyết tương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm Huyết học – Truyền máu và Trung tâm Chống độc Bệnh viện
Bạch Mai.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp mô tả cắt ngang ở 2 thời điểm
trước khi tiến hành thay huyết tương và trong vòng 1 giờ sau khi kết thúc thay
huyết tương.


24

2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện dựa vào số lượng bệnh nhân thay huyết
tương tại Trung tâm Huyết học – Truyền máu và Trung tâm Chống độc Bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 6/2017 đến tháng 8/2018.
2.2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
 Máu ngoại vi để làm các xét nghiệm:
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: mẫu xét nghiệm là máu tĩnh mạch
chống đông bằng EDTA 1 mg/ml (Ethylene – Diamin – Tetra – Acetic).
- Các xét nghiệm đông cầm máu: mẫu xét nghiệm là máu tĩnh mạch, chống
đông bằng citrate 3,8% với tỷ lệ 9 thể tích máu/ 1 thể tích chống đông.
 Các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi được thực hiện trên máy Siemens
ADVIA 2120i (Siemens, Đức), các xét nghiệm đông máu được thực hiện
trên máy Sysmex CS 2500 (Sysmex, Nhật Bản).

 Thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm được thực hiện trên máy Cobe
Spectra của hãng Grambro.Bct.
 Thay huyết tương bằng phương pháp sử dụng màng lọc được thực hiện
trên máy Prisma Flex của hãng Gambro – Baxter, Hoa Kỳ với màng lọc
TPE 2000 (Gambro – Baxter).
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
- Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu.
- Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án thống nhất gồm: thông tin
chung của người bệnh, xét nghiệm trước khi tiến hành kỹ thuật PEX, phương
pháp PEX, các thông số trong quá trình PEX, thu thập kết quả xét nghiệm
trong vòng 1 giờ sau PEX.
2.2.6. Các biến số nghiên cứu
2.2.6.1. Đặc điểm chung
- Tuổi


25

- Giới
- Chẩn đoán
- Phương pháp PEX
- Số lần PEX
- Loại chống đông sử dụng
2.2.6.2. Các biến số ở mục tiêu 1
- Số lượng bạch cầu (G/L), số lượng bạch cầu trung tính (G/L), số lượng
bạch cầu lympho (G/L) trước và sau PEX.
- Số lượng tiểu cầu (G/L) trước và sau PEX.
- Số lượng hồng cầu (T/L), hematocrit, hemoglobin (g/l) trước và sau PEX.
- Thời gian prothrombin (Prothrombin Time – PT) trước và sau PEX.
- Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated Partial

Thromboplastin Time – APTT) trước và sau PEX.
- Định lượng fibrinogen trước và sau PEX.
2.2.6.3. Các biến số ở mục tiêu 2

- Phương pháp PEX.
- Loại chống đông sử dụng.
- Thể tích máu xử lý.
- Thể tích sản phẩm loại bỏ.
- Thời gian PEX.
- Nồng độ protein máu toàn phần trước và sau PEX.
- Số lượng tiểu cầu trước PEX.
- INR trước PEX.
- APTT trước PEX.
- Phần trăm thay đổi Hb =
- Phần trăm thay đổi tiểu cầu =