NGHIÊN cứu CHẨN đoán và xử TRÍ RAU BONG NON

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIỀU TIẾN QUYẾT

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
RAU BONG NON

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIỀU TIẾN QUYẾT

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
RAU BONG NON
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh

HÀ NỘI – 2017
2


LỜI CẢM ƠN
Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành lu ận văn
tốt nghiệp và chương trình đào tạo thạc sỹ y học. Trong quá trình học tập tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ toàn thể các thầy cô giáo, các anh chị và
các bạn đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS NGUYỄN
DUY ÁNH. Thầy đã tận tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn
thành luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo
trong bộ môn sản trường Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình
học tập và đóng góp nhiều ý kiến cho tôi hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn này hoàn thiện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Ban giám hiệu, khoa sau đại học, các bộ
môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản
Hà Nội, các cán bộ, nhân viên bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện
Cuối cùng tôi xin gửi tình cảm thân thương nhất dành cho những người
thân trong gia đình đã cổ vũ, động viên, là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt,
cũng như động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học

tập và nghiên cứu để đạt được kết quả như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 10 háng 11 năm 2017
Kiều Tiến Quyết
3


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Kiều Tién Quyết, học viên nội trú 40 chuyên ngành sản phụ khoa
, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. NGUYỄN DUY ÁNH
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2017
Người cam đoan

Kiều Tiến Quyết

4


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau bong non là rau bám đúng vị trí ở thân và đáy tử cung nhưng bị
bong trước khi sổ thai [1, 2]. Đây là 1 tai tiến sản khoa có thể ảnh hưởng đến
tính mạng của cả mẹ và thai nhi [1]. Khối máu tụ hình thành sau rau, tăng dần
kích thước, làm bánh rau và màng rau bong khỏi vị trí bám, cắt đứt trao đổi
giữa mẹ và thai, đồng thời quá trình đông máu tại đây gây ra thay đổi trong
đông máu của cơ thể mẹ dẫn đến biến loạn rối loạn đông máu tại cơ tử cung,
toàn thân. Bệnh xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh từ nhẹ đến nặng, gây các
biến cố nặng cho mẹ và thai nhi nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
Rau bong non thường xảy ra vào 3 tháng cuối của thai nghén hoặc khi
chuyển dạ [3]. Nhưng cũng có thể sảy ra tại bất kỳ tuổi thai nào sau 20 tuần [3]
Tỉ lệ rau bong non khác nhau ở địa điểm nghiên cứu và quần thể nghiên
cứu. Một số nghiên cứu còn cho thấy sự chênh lệch tỉ lệ bệnh còn liên quan tới:
Tuổi mẹ, nghề nghiệp, mức sống, vùng sinh sống, lần sinh, tuổi thai… [4]
Tỉ lệ chẩn đoán đúng trên lâm sàng rau bong non tùy thể bệnh, với rau
bong non thể nặng và trung bình chẩn đoán dễ hơn nhưng các biến chứng lại
khó lường. Với các rau bong non thể ẩn phần lớn được chẩn đoán hồi cứu sau
mổ hoặc sau đẻ.
Điều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ cảu bệnh và
các biến chứng tình trạng mẹ, thai để đua ra quyết định đẻ đường âm đạo hay
mổ lấy thai, mổ lấy thai có phải cắt tử cung, thắt động mạch tử cung hay các
can thiệp khác. Cùng với đó là điều chỉnh các rối loạn động máu, theo dõi
biến chứng chảy máu sau đẻ.
Hậu quả của rau bong non gây ra làm tăng tỉ lệ đẻ non, thai lưu, tử vong

cho mẹ.

6


7

Vì vậy chẩn đoán sớm rau bong non có vai trò rất quan trọng trong quá
trình điều trị, tỉ lệ thành công, tỉ lệ cắt tử cung, tỉ lệ tử vong hạn chế tối đa tai
biến cho mẹ và cho thai. Theo một số nghiên cứu gần đây tỉ lệ rau bong non
thể ẩn ngày càng tăng năm 2012 nghiên cứu của Lê Hoàng và Đặng Thị Minh
Nguyệt tỉ lệ rau bong non không triệu chứng là 38.7% [ [5] ], tỉ lệ rau bong
non không có triệu chứng hoặc không rõ ràng trong nghiên cứu của Ngô Văn
Quỳnh lên đến 69%[6].
Hiện nay tiên lượng rau bong non đã được cải thiện nhiều nhờ tiến bộ
của y học và phương pháp chẩn đoán nhưng với đặc điểm tiến triển nhanh,
không tương xứng giữa lâm sàng và mức độ tổn thường giải phẫu bệnh, nhiều
biến chứng nặng nề, tỉ lệ tử vong cho mẹ và thai còn cao. Vì vậy mà chúng tôi
thực hiện đề tài : “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí rau bong non tại
bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp

2.

được chẩn đoán rau bong non tại bệnh viện phụ sản Hà Nội.
Thái độ xử trí và tai biến của rong bong non với mẹ và thai nhi.

7

8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý bánh rau
1.1.1. Giải phẫu bánh rau
Bánh rau có hình bầu dục đường kính trung bình 22cm, độ dày trung tâm
bánh rau 2.5cm, nặng khoảng 470g [7]
Bánh rau có 2 mặt: mặt bám vào tử cung chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng
15 – 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ, khi bánh rau sổ ra ngoài mặt
này có màu đỏ như thịt tươi. Mặt đối diện lồi vào trong buồng ối được bao phủ
bởi lớp nội sản mạc, bề mặt nhẵn, các mạch máu lớn của dây rau có nguồn gốc
từ trung tâm bánh rau sau đó lan rộng và chia nhánh ra khắp các tấm màng đệm
trước khi đi vào các nhung mao gốc của nhu mô nhau thai [8].
Trên siêu âm, nhau thai bình thường là đồng nhất, một mặt bám vào cơ
tử cung, mặt còn lại lồi vào túi ối. Bánh rau đạt tới kích thước tối đa ở cuối
tháng thứ 4 ( khoảng 1/2 diện tích buồng tử cung), tuy nhiên chỉ còn trải rộng
khoảng 1/4 - 1/6 ở cuối thai kỳ. Rau thai tăng bề dày và khối lượng theo tuổi
thai [9]. Rau thai bình thường tăng khoảng 1mm độ dày mỗi tuần và thường
không vượt quá 40mm [10].
Rau bong khi thai đã sổ, nếu rau bong trước khi thai sổ được gọi là rau
bong non.
1.1.2. Chức sinh lý của bánh rau
Trong toàn bộ thời gian mang thai bánh rau hoạt động như một cơ thể
hoàng chỉnh. Bánh rau giữ nhiệm vụ của các cơ quan: hô hấp, hệ tiết niệu,
tiêu hoá, nội tiết,… và hoạt động 1 cách tích cực năng động chứ không đơn
thuần là một hàng rào.

8


9

Bánh rau có 3 chức năng chính:
- Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai đảm bảo cho
thai sống và phát triển.
- Sản xuất và bài tiết hormone, đảm bảo vai rò của nội tiết để cơ thể mẹ
phù hợp với tình trạng thai nghén
- Duy trì hàng rào miễn dịch
Cơ chế trao đổi theo nhiều cách:
- Khuếch tán đơn giản
- Khuếch tán tăng cường
- Vận chuyển tích cực cần năng lượng
- Hiện tượng thực bào.
Nhờ có nhiều cơ chế mà việc trao đổi chất xảy ra liên tục, dễ dàng giữa
hệ thống tuần hoàn của mẹ và thai.
1.1.3. Sự trao đổi khí
Xảy ra theo cơ chế khuếch tán đơn giản, tuỳ theo áp xuất của các chất
khí hoà tan trong máu mẹ và máu thai.
Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ sang máu thai thêm vào đó
hemoglobin trong máu mẹ dễ tách oxy hơn hemoglobin trong máu con vì vậy
oxy sẽ dễ dàng được khuếch tán từ máu mẹ sang máu con.
Với các đặc điểm: Tính thấm của nhau thai với carbonic lớn hơn với oxy,
áp xuất của carbonic trong máu động mạch rốn trung bình khoảng 50mmHg
hoặc hơn 5mmHg so với máu tĩnh mạch mẹ, máu của thai nhi có ái lực với
carbonic thấp hơn máu mẹ do đó ưu chuyển carbonic chuyển từ máu con
sang máu mẹ [8].
1.1.4. Sự trao đổi các chất dinh dưỡng

- Glucose: Được vận chuyển vào máu con thông qua cơ chế khuếch tán
có chất mang, chúng được vận chuyển một cách dễ dàng. Lượng glucose

9


10

được cung cấp cũng tăng dần theo tuổi thai. Trong những tháng cuối lượng
glucose cung cấp vào không đủ yêu cầu năng lượng của mẹ và phát triển thai
nhi vì vậy mà việc phân giải các triglyceride được dự trữ trong các mô mỡ sẽ
được tăng cường [8].
- Acid amin: Rau thai tập trung nhiều acid amin, sau đó được chuyển
sang thai nhi qua cơ chế khuếch tán. Các dữ liệu từ mẫu trọc máu dây rốn cho
thấy nồng độ amino acid trong huyết tương rốn lớn hơn trong tĩnh mạch và
máu động mạch của mẹ. Hoạt động của việc vận chuyển này phụ thuộc nhiều
yếu tố: stress, giảm oxy, các yếu tố kích thích, hormone tăng trưởng [11].
- Lipid: Đứa trẻ sơ sinh có một tỉ lệ lớn các chất béo, trung bình 15% trọng
lượng cơ thể vì vậy mà việc cung cấp các chất béo cho thai nhi là rất quan trọng.
Triglycerid, cholesterol được vận chuyển trực tiếp qua rau thai rất hạn chế,
chúng bị phân giải thành các acid béo, glycerol để vận chuyển qua rau thai, sau
đó các thành phần này mới tổng hợp lại để tạo thành lipid của thai. Với các acid
béo không bão hoà, chúng được rau thai ưu tiên vận chuyển [12].
- Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu.
1.1.5. Vai trò nội tiết
Những hormon của bánh rau sản sinh ra đưa vào cơ thể người mẹ làm
cho mẹ thay đổi đáp ứng với tình trạng thai nghén, gồm có hai loại:
- Các hormone loại Peptid
+ hCG (Human chorionic gonadotropin) được tiết ra từ đơn bào nuôi, sự
bài tiết bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đa vào tuần thứ 8 rồi giảm đến

mức độ ổn định và kéo dài đến khi đẻ.
+ hCG (human placent al lactogen) được bài tiết từ tế bào nuôi tạo thuận
lợi cho sự phát triển của thai như sinh sữa, lượng hormone tăng dần theo tuổi
thai và đạt tối đa vào tuần 36.
- Các loại hormon steroid

10


11

Gồm 3 loại: estrogen, progessteron, các steroid khác.
+ Estrogen: gồm estradiol, estriol và estron. Số lượng estrogen tiết ra
phản ánh hoạt động của rau thai tăng cao theo tuổi thai, tối đa vào tuần 36 sau
đó giảm dần.
+ Progesteron tiết ra từ rau thai, một phần được đưa vào cơ thể thai nhi
một phần vào cơ thể mẹ.
1.2. Sinh lý bệnh rau bong non
1.2.1. Sinh lý rau bong non
Cho đến nay người ta vẫn chưa rõ cách sinh bệnh của rau bong non, để
giải thích cho bệnh lý này người ta thường vận dụng giả thuyết sau.
Nhiều tác giả cho rằng yếu tố quan trọng nhất là xuất huyết tại diện rau
bám của màng rụng và bánh rau, sự co thắt cấp tính của các mạch máu nhỏ có
thể gây bong rau, xuất huyết. Sự xuất huyết liên tục tạo ra 1 áp lực đè lên các
khoang giữa các gai rau, từ đó gây phá huỷ cấu trúc mô học của bánh rau.
Thời gian điểm xuất hiện cục máu đông thì khó xác định, tuy nhiên đối với
các trường hợp bong rau ngay trước sinh thì bánh rau có thể hoàn toàn bình
thường do không đủ thời gian hình thành cục máu đông.
Các dữ liệu từ nghiên cứu về rau bong non tại NewJersey cho thấy mối
tương quan giữa biểu hiện lâm sàng và biểu hiện trên mô bệnh học của rau

bong non khá kém. Đối với các trường hợp rau bong non được chẩn đoán trên
lâm sàng thì độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm mô bệnh học lần lượt
là 30% và 100%. Máu tụ sau bánh rau là dấu hiệu thường thấy nhất trên
những trường hợp lâm sàng điển hình. Những tổn thương cấp tính đi kèm với
rau bong non bao gồm : Viêm màng ối và mô liên kết dây rốn, còn nhồi máu
bánh rau là tổn thương mãn tính duy nhất liên quan đến rau bong non. Sự rối
loạn mãn tính tại bánh rau có lẽ là căn nguyên gây rau bong non. Sự xâm
nhập của lá nuôi một cách bất thường có thể làm vỡ các động mạch xoắn làm

11


12

cho rau bong sớm. Mạch máu có thể bị đứt và chảy máu vì vậy tử cung bị
căng phồng không còn đủ khả năng liên kết để cầm máu. Máu chảy từ mạch
tạo thành cục máu sau rau và càng ngày to lên về kích thước làm tăng áp lực
sau bánh rau, dẫn đến rau bong dần. Cũng có các bằng chứng cho thấy các tế
bào nuôi tiết ra các cytokines và các yếu tố gây hoại tử u từ đó làm cho các lá
nuôi tiết ra các metallo proteinase gây nên rau bong sớm [13]. Thai chậm
tăng trưởng trong tử cung, tiền sản giật, thiểu ối cũng có liên quan đến rau
bong non từ đó gợi ý chính nguyên nhân suy tuần hoàn cũng gây nên rau
bong non.
Ngoài ra, người ta nói nhiều đến các rối loạn nội tiết như :
- Giảm các steroid rau thai các tháng cuối
- Gia tăng các kích tố hậu yên
- Thay đổi các corticos steroid, của các androgen, mineralo – corticoid…
Cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình bệnh lý
Sau khi bong rau và màng rau, máu có thể qua cổ tử cung chảy ra âm
đạo, thai phụ vừa bị chảy máu trong và chảy máu ngoài. Sự trao đổi tuần hoàn

mẹ con bị gián đoạn, thai suy rồi chết [14]. Trong phong huyết tử cung rau
(Hội chứng Couvelaire) không những chảy máu trong tử cung mà còn chảy
máu nhiều ở phủ tạng khác. Máu sẽ chảy vào cơ tử cung, nhồi máu ở buồng
trứng, thận, tuỵ và có khi cả ở phổi (phát hiện sau khi mổ tử thi)
Có khi trong những ngày gần đẻ, máu chảy ít một, tụ lại thành một khối
máu tụ sau nhỏ ở sau rau, bánh rau bị bong ít, triệu chứng không rầm rộ, thai
không chết, sau sổ thai rau bong ngay và sau đó là huyết khối.
Nếu vị trí rau bong ở rìa bánh rau, thì máu chảy qua âm đạo nên triệu
chứng ra máu rõ rệt, nếu máu chảy ở trung tâm bánh rau và tụ lại đó thì triệu
chứng này không xuất hiện, khi đó áp lực do cục máu sau rau tạo ra ngày

12


13

càng lớn làm cho áp xuất chảy máu tăng lên là nguyên nhân gây tăng trương
lực tử cung và tăng cảm giác đau.
Cục máu đông hình thành đồng thời xuất hiện với tình trạng chảy máu vì
mô tế bào của màng rụng nhiều Thromboplastin. Cục máu đông sẽ dẫn tới tụ
máu dưới màng đệm và máu tụ này lại giải phóng ra một lượng lớn
Thromboplastin vào tuần hoàn mẹ, nguy cơ dẫn đến đông máu rải rác trong
lòng mạch sẽ tăng lên. Hậu quả của vùng phong huyết tử cung rau làm cho
thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắng đọng lại trên thành mao mạch
từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợi huyết và chảy máu vì thiếu hoặc
không có sinh sợi huyết.
Các chất độc mà cơ tử cung giải phóng như serotonin và phản xạ co
manh mẹ gây ra hoại tử nhu mô thận có thể gây thiểu niệu vô niệu. Hậu quả
của rau bong non về phía mẹ và thai
- Mẹ:

+ Sốc do mất máu: rau bong non là một trong cấp cứu sản khoa phức tạp
bởi xuất huyết lớn và đôi khi xối xả. Sốc ở đây là do mất máu. Trong một báo
cáo trước đó từ Bệnh viện Parkland, Pritchard và Brekken (1967) mô tả 141
phụ nữ bị rau bong non bị sốc mất máu nghiêm trọng. Mất máu ở những phụ
nữ thường xuyên lên tới ít nhất một nửa lượng máu mang thai của họ [15].
Quan trọng hơn, mất máu nặng và sốc có thể phát triển nhưng bị che dấu. Kịp
thời điều trị hạ huyết áp với dịch tinh thể và truyền máu sẽ khôi phục lại các
dấu hiệu sống bình thường và ngược lại thiểu niệu từ tưới máu đầy đủ. Trong
quá khứ, nhau bong non là một nguyên nhân gây ra tất cả tổn thương thận cấp
tính cần được lọc máu.
+ Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu gặp trong 30% trường hợp rau
bong non nặng gây tử vong cho thai (Fibrinogen, 150mg/dl trong 38% trường
hợp và > 100mg/dl trong 28% trường hợp) [15].

13


14

+ Suy thận cấp thứ phát do không bù đủ dịch là một tình trạng thường
gặp nếu không xử trí đúng tình trạng mất máu cấp tính. Đa số các trường
hợp do hoại tử ống thận cấp có hồi phục, một số ít là do hoại tử vỏ thận
không hồi phục.
+ Hội chứng Sheehan: ít gặp. Trong chuyển dạ mất máu nặng hoặc xuất
huyết sau sinh sớm được theo sau bởi hội chứng Sheehan - suy tuyến yên.
Sinh bệnh học chính xác chưa được hiểu rõ, đặc biệt là kể từ khi những bất
thường nội tiết là không thường xuyên, ngay cả ở những phụ nữ bị xuất huyết
nghiêm trọng. Những phát hiện bao gồm không có sữa cho con bú, vô kinh,
teo vú, mất mu và lông nách, suy giáp, và suy vỏ thượng thận. Ở một số phụ
nữ, có thể có mức độ hoại tử trước tuyến yên và bài tiết bị suy giảm của một

hoặc nhiều kích thích tố dinh dưỡng khác nhau [16].
+ Có thể dẫn đến tử vong
- Con:
Hơn ½ số thai kỳ có biến chứng rau bong non đều là sinh non. Sự bong
rau thường xảy ra từ tuần 22 – 27 của thai kỳ [17] tử vong chu sinh do rau
bong non là khoảng 119/1000 trường hợp so với 8.2/1000 trường hợp tử vong
chung. Tỉ lệ này cao có thể liên quan mật thiết đến sinh non, tuy nhiên tỉ lệ tử
vong chu sinh lúc thai đủ tháng cao gấp 25 lần so với thai kỳ bình thường
[18]. Nguy cơ tổn thương hệ thần kinh phụ thuộc vào từng tuổi thai và mức
độ nặng của rau bong non.
1.2.2. Giải phẫu bệnh
1.2.2.1. Tổn thương đại thể
Tổn thường giải phẫu thường không tương xứng với tổn thương lâm
sàng. Trên lâm sàng có thể gặp những thể lâm sàng nặng nhưng trên giải phẫu
bệnh thì không tương xứng và ngược lại.
Về mặt đại thể có các tổn thương sau:

14


15

- Khối máu tụ sau rau: Khối huyết tụ làm rong bong dần, cùng với huyết
tụ có máu loãng. Nếu khối máu tụ nhỏ, rau bong ít, thai còn sống, nếu khối
máu tụ lớn rau bong nhiều thai sẽ chết.
- Rau: mặt nội mạc bình thường, mặt tử cung do huyết khối chèn ép
thường lõm xuống tạo thành hình lòng chảo, vùng này thường rắn đặc lại, cắt
bánh rau ra có các ổ nhồi huyết và tắc mạch.
- Tử cung: các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết và vỡ ra,
tạo thành những mảnh nhồi máu ở cơ tử cung. Nhẹ thì có các mảng nhồi

máu ở chỗ rau bám, nặng thì lan toả khắp tử cung làm cho toàn bộ tử
cung tím. Có khi tổn thương lan tới dây chằng rộng, các phần phụ, thận
và nhiều cơ quan khác.
Các ổ nhồi máu làm tách các sợ cơ tử cung, dịch và máu sẽ thấm vào ổ
bụng, cơ tử cung sẽ mất dần khả năng đàn hồi và khả năng co bóp, nên sau
khi đẻ dễ bị đờ tử cung. Trong các rau bong non thể nhẹ, sau bấm ối, thai phụ
đẻ thường và rau sổ dễ dàng nhanh chóng. Nhưng nếu tổn thường giải phẫu
bệnh lý quá nặng, thai phụ sẽ bị băng huyết vì đờ tử cung.
1.2.2.2. Tổn thương vi thể
Trên các tiêu bản bánh rau và tử cung, tổn thương vi thể thường là tổn
thương mạch máu: các mao mạch bị căng, vỡ phù nề và xung huyết.
Trên bánh rau, gai rau bị tổn thương nhiều, các mao mạch vỡ và chảy
máu. Trên các phủ tạng khác, mạch máu bị vỡ tạo thành các ổ nhồi máu.
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của rau bong non
Cho đến nay chưa biết rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh cũng như các
yếu tốt nguy cơ chỉ thấy trong 50% - 70 % các trường hợp [19].
Nguyên nhân trực tiếp là sự phát vỡ của các mạch máu niêm mạc tử
cung nơi rau bám.

15


16

1.3.1. Tiền sản giật, tăng huyết áp thai nghén
Một số công trình nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp thai nghén là nguy
cơ hàng dầu, 60 – 70%, rau bong non xuất hiện trên những thai phụ có tăng
huyết áp, TSG, viêm thận mãn tính [20]. Zetterstrom và cộng sự (2005) bao
gồm một tỉ lệ tăng gấp đôi của bong ở phụ nữ bị cao huyết áp mãn tính so với
những phụ nữ có huyết áp bình thường một tỉ lệ 1,1 so với 0,5% [21]. Cao

huyết áp mãn tính kèm tiền sản giật hoặc thai chậm phát triển trong tử cung
thì nguy cơ gia tăng ngày càng cao [22].
Mặc dù vậy, mức độ nghiêm trọng của bệnh cao huyết áp không nhất
thiết phải tương quan với tỉ lệ rau bong non [21]. Những tác động lâu dài của
tăng huyết áp là rõ ràng từ nguy cơ tử vong tim mạch tăng lên đáng kể ở
những phụ nữ bị tăng huyết áp [23]. Quan sát từ Magpie thử nghiệm
Collaborative Group năm 2002 cho thấy phụ nữ bị tiền sản giật dùng
magnesium sulfate có thể làm giảm nguy cơ bong.
Theo Gilbert và Harmon năm 1993 huyết áp cao gây co mạch ở bánh
rau, làm hoại tử mạch và bong ra khỏi màng rụng. Song vẫn có 30 – 40 % rau
bong non mà không có tiền sản giật. Trước đây người ta cho rằng rau bong
non và sản giật là biến chứng cấp tính của tăng huyết áp thai nghén nhưng gần
đây điều trị tăng huyết áp khi có thai cũng như các biện pháp dự phòng sản
khoa đã làm giảm gần như không còn sản giật nhưng vẫn không làm giảm
hoặc giảm rất ít tần xuất hiện của rau bong. Có nghĩa là bên cạnh tăng huyết áp
vẫn còn rất nhiều yếu tố khác chưa được biết rõ.
Một lưu ý quan trọng là khoảng 50% các trường hợp rau bong non thể nặng
(gây tử vong cho thai nhi) sẽ có liên quan đến tình trạng tăng huyết áp nhưng
không có biểu hiện rõ ràng cho đến khi bù đủ dịch đường tĩnh mạch [24].
1.3.2. Tuổi và số lần mang thai
Rau bong non thường gặp nhiều ở con dạ, những thai phụ nhiều tuổi
(Trên 35 tuổi), hoặc phụ nữ trẻ (nhỏ hơn 20 tuổi). Trong một nghiên cứu đã
16


17

chỉ ra rằng tỉ lệ rau bong non gặp ở phụ nữ trên 40 tuổi nhiều hơn 35 tuổi và
gấp 2.3 lần các phụ nữ trẻ [25].
Các tác giả nhận thấy tỉ lệ rau bong non tăng dần theo số lần mang thai

của sản phụ.
Theo Huang, ở phụ nữ đẻ từ sáu lần trở lên nguy cơ rau bong non tăng
gấp 15,6 lần so với người chưa đẻ hoặc đẻ 1 lần.
1.3.3. Thiếu hụt dinh dưỡng
Thiếu hụt dinh dưỡng cũng là yếu tốt nguy cơ của rau bong non. Những
thai phụ điều kiện sống quá thấp Những bà mẹ thiếu cân có khả năng bị lớn
hơn 40%. Ngược lại những thai phụ tăng cân vừa phải nguy cơ rau bong non
giảm những phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết phải nghiên cứu sâu hơn về
vai trò dinh dưỡng trong thai kỳ như yếu tố bảo vệ chống lại rau bong non.
Theo Saluhu người béo phì ít nguy cơ rau bong non hơn người có cân nặng
thông thường [26].
1.3.4. Thiếu Acid folic
Thiếu acid folic hoặc các rối loạn chuyển hoá acid folic: Acid folic rất
cần cho tổng hợp ARN và ADN, sự tái tạo các tế bào sống do sự phát triển
nhanh chóng của thai và các phần phụ của thai. Trong rau bong non người
ta thấy thiếu acid folic rõ rệt. Theo Volkaer 98% bệnh nhân thiếu acid folic,
nhất là thiếu acid folic trong thời kỳ đầu của thai nghén. Người có chế độ
ăn uống kém sống nơi có điều kiện kinh tế thấp thì khả năng bị càng cao.
Đó là lý do tại sau những người lao động nặng nhọc quá sức, người ở vùng
sâu vùng xa, điều kiện sống khó khăn, những người dùng thuốc ức chế tác
dụng của acid folic như thuốc chống co giật thuốc steroid lại có nguy cơ
rau bong non cao.

17


18

1.3.5. Những tổn thương mạch máu tại rau.
Tại vùng rau bám xuất hiện các bệnh lý: Rau tiền đạo, tăng huyết áp, đái

tháo đường. Người ta cho rằng có một tỉ lệ cao những bệnh nhân thuộc nhóm
này trong số bệnh nhân rau bong non 60 – 70%.
1.3.6. Những yếu tố cơ học gây rau bong non
Đó là sang chấn vào vùng tử cung như: bị ngã, bị đánh, giao hợp thô bạo,
thực hiện thủ thuật thai nghén trong chuyển dạ như rau bong do ngoại xoay
thai, đỡ thai 1 kéo dây rau trong song thai cũng có thể gây rau bong non.
Chấn thương, thường là bên ngoài từ tai nạn xe cơ giới hoặc hành hung
trầm trọng có thể gây rau bong non. Tần số của rau bong non do chấn thương
khác nhau và phụ thuộc vào mức độ nặng của chấn thương. Kettel (1988) và
Stafford (1988) và đồng nghiệp của họ đã thích hợp nhấn mạnh rằng bong có
thể được gây ra bởi chấn thương tương đối nhỏ. Biểu hiện lâm sàng và di
chứng của những rau bong non hơi khác với các trường hợp tự phát [27][28].
Chọc dò buồng ối cũng là nguy cơ gây RBN nhất là rau bám mặt trước .
Rút nước ối trong đa ối, làm giảm áp lực buồng ối đột ngột.
Bệnh cảnh lâm sàng trong rau bong non do sang chấn có thể gây các rối
loạn đông máu [29].
1.3.7. Dây rốn ngắn
Cunningham và Naeye nhận thấy rằng dấy rau co kéo (nhất là dây rau
ngắn) có thể gây nên hiện tượng rau bong non [30].
1.3.8. Ối vỡ sớm
Có sự gia tăng đáng kể tỉ lệ rau bong non trong các trường hợp ối vỡ
trước sinh. Kramer và đồng nghiệp (1997) tìm thấy một tỷ lệ 3,1 nếu màng %
bị vỡ kéo dài hơn 24 giờ. [31]. Ananth và cộng sự (2004) báo cáo rằng nguy
cơ gấp ba lần của tỉ lệ rau bong non sản phụ bị vỡ ối non kèm thêm với
nhiễm trùng [32]. Nhóm này cũng đã gợi ý rằng viêm và nhiễm trùng cũng
như sinh non có thể là nguyên nhân chính dẫn đến rau bong non [33, 22].
18


19

1.3.9. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là nguyên nhân dẫn đến sự co các mạch xoắn và có thể dẫn
đến hoại tử lớp màng rụng. Nhiều nghiên cứu cho thấy mối quan hệ giữa hút
thuốc trong thời kỳ thai nghén làm tăng nguy cơ rau bong non lên gấp 2 [30].
Kết quả của metaanalyses 1,6 triệu mang thai bao gồm một nguy cơ gấp đôi
cho rau bong non ở người hút thuốc [34]. Nguy cơ này tăng lên năm đến tám
lần nếu người hút thuốc đã mãn tính kèm tăng huyết áp, tiền sản giật nặng,
hoặc cả hai. Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi Mortensen (2001),
Hogberg (2007) [35, 36]
1.3.10. Uống rượu, sử dụng coain
Uống trên 1400ml/ tuần có thể dẫn đến rau bong non
Addis và cộng sự (2001) báo cáo rằng rau bong non phổ biến hơn ở
những phụ nữ sử dụng cocaine hơn so với những người không sử dụng [37].
1.3.11. Một số nguyên nhân khác
Nghiên cứu của Mankita 2012 thấy rằng tỉ lệ rau bong non cao hơn trong
mùa xuân và thu, thấp hơn trong mùa hè [38].
Những phụ nữ đã từng bị rau bong non thì tỉ lệ gặp rau bong non ở lần
mang thai sau cũng cao hơn .
Ít nhất 2 nghiên cứu thuần tập hồi cứu dựa vào dân số gần đây đã chỉ ra
rằng những phụ nữ có một lần sinh đầu tiên mổ lấy thai có tăng nguy cơ rau
bong non trong mang thai thứ hai khi so sánh với những phụ nữ đã có lần đầu
tiên đẻ thường.
1.4. Dấu hiệu và các triệu chứng lâm sàng
Các dấu hiệu lâm sàng của rau bong non phụ thuộc vào mức độ bong rau
và thể bệnh. Triệu chứng kinh điển của rau bong non là thai phụ bị đau cấp
tính kèm theo ra máu hoặc không ra máu âm đạo. Tuy nhiên các dấu hiệu và
triệu chứng của rau bong non có thể tháy đổi, Các dấu hiệu lâm sàng của rau

19

20

bong non phụ thuộc vào mức độ bong rau và thể bệnh. Tuy nhiên các dấu hiệu
và triệu chứng của rau bong non có thể thay đổi. Đa số sẽ có biểu hiện xuất
huyết âm đạo (66%) hoặc đau bụng/đau hông lưng (78%). Các triệu chứng
khác bao gồm bất thường về tim thai (60%) chuyển dạ sinh non (22%), cơn co
tử cung liên tục (17%), tử cung tăng trương lực (15%), và tử vong thai (12%)
[39]. Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán rau bong non khá thấp (25%), vì
vậy không có tình trạng tụ máu sau bánh rau cũng không nên lại trừ nhau
bong non khi trên lâm sàng nghi ngờ [40]. Tuy nhiên dấu hiện tụ máu trên
siêu âm có giá trị tiên đoán cao trong chẩn đoán rau bong non.
Nếu chảy máu thể ẩn xảy ra thì tử cung to nhanh, bụng chướng tăng dần,
tử cung tăng trương lực cứng như gỗ. Mức độ biểu hiện phụ thuộc vào mức
độ bong rau và lượng máu tụ sau rau. Theo dõi thấy các dấu hiệu tăng trương
lực cơ tử cung và cơn co tử cung bị thay đổi.
Tử cung Couvelaire xuất hiện khi có máu tụ khoảng giữa tử cung và
bánh rau. Bobak và Jenson 1993 đã trình bày tử cung Couvelaire là do máu
tràn vào cơ tử cung gây tổn hại cho mô cơ, gây tăng trương lực cơ, và ngăn
cản tử cung không giãn được ở giữa các cơn co.
1.5. Chẩn đoán rau bong non
1.5.1. Chẩn đoán xác định
* Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo thể bệnh nặng hay nhẹ, tuy nhiên
rau bong non có đặc điểm là triệu chứng lâm sàng không đi đôi với tổn
thương giải phẫu bệnh, có nghĩa là rau bong non thể nặng tử cung thâm tím
những có thể không rõ biểu hiện lâm sàng.
- Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu nhiễm độc : 60 – 70 % có dấu hiệu của tiền sản giật : Protein

niệu, phù , tăng huyết áp, dấu hiệu cơ năng của tiền sản giật. Có khi Protein
niệu 5 – 10g/l, huyết áp có thể tăng hoặc bình thường, nhù, nhức đầu.
20


21

+ Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, đau bụng dưới, lúc đầu theo từng cơn,
sau đó cơn đau nhiều thành đau liên tục.
+ Ra máu âm đạo hoặc không, máu loãng không đông, nếu không ra máu
thì tiên lượng nặng hơn.
- Triệu chứng thực thể
Trương lực tử cung tăng, tử cung gần như co cứng liên tục, khoảng cách
giữa các cơn co rất ngắn. trong thể nặng tử cung cứng như gỗ.
Sờ khó xác định các phần của thai
Nghe tim thai thấy dấu hiện suy thai, hoặc tim thai mất trong thể nặng
hoặc thể trung bình.
Thăm âm đạo thấy đầu ối căng, bấm ối nước ối lẫn máu
Dấu hiệu toàn thân khi không phù hợp với lượng máu ra ở âm đạo
- Cận lâm sàng :
Protein niệu tăng rất cao
Với thể nặng do mất máu nhiều còn thấy sinh sợi huyết, huyết sắc tố,
tiểu cầu giảm, thời gian máu đông tăng. Biểu hiện của rối loạn đông máu.
Trước đây một số phương pháp cận lâm sàng để xác định rau bong non
như : Chụp bánh rau trực tiếp, đánh giá nồng độ CA 125 trong huyết thanh
mẹ. Tuy nhiên phương pháp này rất hạn chế. Hiện nay siêu âm là kỹ thuật ưu
việt hơn hẳn, hình ảnh thưa âm hoặc không có âm vang ở phía đáy bánh rau.
Dựa vào khối lượng của máu tụ và diện rau bám chảy máu để tiên lượng cho
bệnh nhân. Siêu âm có hạn chế sử dụng vì nhau thai và các cục máu tươi có
thể có những đặc điểm hình ảnh tương tự. Trong một nghiên cứu trước đây,

Sholl (1987) khẳng định chẩn đoán lâm sàng với siêu âm chỉ trong 25% phụ
nữ. Trong một nghiên cứu sau này, Glantz và Purnell (2002) báo cáo chỉ có độ
nhạy 24% trong 149 phụ nữ liên tiếp với một bong nghi ngờ nhau thai. Quan
trọng hơn, kết quả âm tính với xét nghiệm siêu âm không loại trừ nhau bong

21


22

non [40]. Ngược lại, cộng hưởng từ (MRI) hình ảnh rất nhạy cảm cho nhau
bong non (Masselli, 2011).
Để chẩn đoán rau bong non chính xác, xử trí kịp thời, hạn chế tiến triển
thành rau bong non nặng cho thai phụ yêu cầu :
Phải nghĩ tới tai biến của rau bong non khi thai phụ bỗng nhiên đau bụng
dù phát hiện thấy hoặc không thấy chảy máu qua âm đạo nhất là trên bệnh
nhân có triệu chứng tiền sản giật. Chẩn đoán phải dựa trên cơ sở các triệu
chứng cơ năng, kết quả khám thực thể, điều quan trong phải đánh giá được
tình trạng thai phụ như : bắt đầu từ lúc nào, đau nhiều hay đau ít, có ra máu
âm đạo hay không. Đánh giá trương lực cơ tử cung, xem tử cung có bị co
cứng và tình trạng ổ bụng, tình trạng ra máu âm đạo, lượng nhiều hay ít, tính
chất ra máu.
Kiểm tra tình trạng thai, bắt buộc phải đánh giá tình trạng thai bằng cách
theo dõi liên tục bằng Monitoring sản khoa.
Xác định xem thai phụ có yếu tố nguy cơ không như : tăng huyết áp do
thai nghén, tiền sử rau bong non [3], chảy máu thời kỳ dầu thai nghén, hút
thuốc lá, rỉ ối, dị dạng bẩm sinh….Làm các xét nghiệm cận lam sàng tìm các
dấu hiệu bất thường liên quan tới rối loạn đông máu (thời gian máu chảy, máu
đông, sinh sợi huyết giảm, thời gian prothrombin..) Các xét nghiệm nếu cần
2- 3 h làm /lần để đánh giá tiến triển của bệnh. Trong khi chờ kết quả xét

nghiệm nên làm nghiệm pháp co cục máu đông xem có rối loạn đông máu
không và ở mức độ nào.
Nếu rau bong non thể nặng và trung bình thì dễ chẩn đoán nhưng thể nhẹ
thì khó chẩn đoán dễ nhầm với rau tiền đạo và dễ bỏ sót. Siêu âm giúp cho
việc chẩn đoán phân biệt giữa rau bong non và rau tiền đạo. Mặc dù siêu âm
không đánh giá dược mức độ bánh rau bị tách ra khỏi thành tử cung nhưng có
thể phát hiện được cục máu sau rau [19] siêu âm cho phép đánh giá được khối

22


23

lượng máu tụ sau rau từ đó suy ra tình trạng rau bong. Một trung tâm nghiên
cứu y học tại Thuỵ Điển kết luận siêu âm được coi là phương pháp có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao nhất trong các phương pháp chẩn đoán rau bong non [34].
Trong những năm gần đây việc chẩn đoán hồi cứu rau bong non khi mổ
lấy thai vì suy thai tăng đáng kể, nhờ việc sử dụng phổ biến monitoring sản
khoa. Chính vì thế monitoring sản khoa cũng đóng góp một phần phát hiện và
chẩn đoán rau bong non.
1.5.2. Chẩn đoán mức độ
- Thể ẩn: Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyện dạ diễn biến
bình thường, trẻ sơ sinh khoẻ mạnh, chỉ chẩn đoán được sau khi rau sổ thấy
khối máu tụ sau rau: theo nghiện cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh tỉ lệ rau
bong non thể ẩn 10.9%, Nguyễn Liên Phương 8.5%, Nguyễn Thị Minh Huê
(2004 – 2010) 21.3% về cận lâm sàng có thể chẩn đoán được 11% các trường
hợp trên siêu âm.
- Thể nhẹ: Các triệu chứng không đầy đủ, có thể có tiền sản giật nhẹ,
cuộc chuyển dạ bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tính,
không choáng, nhịp tim nhanh 160 – 170l/ph. Tại bệnh viện phụ sản trung

ương tỉ lệ rau bong non thể ẩn và thể nhẹ là 50,21%, [12] Nguyễn Thị Ngọc
Khanh (1992 – 1996) tỉ lệ này là 41.8%, Nguyễn Thị Minh Huê (2004 –
2010) tỉ lệ rau bong non thể nhẹ là 36.9%.
- Thể trung bình: Có tiền sản giật nhẹ, chảy máu đen loãng qua âm đạo,
choáng nhẹ hoặc vừa, cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng. Tim thai
có thể mất hoặc chậm, khó xác định các phần của thai, có thể thấy tử cung to
lên do khối máu tụ to dần, đây là dấu hiệu có giá trị nhưng muộn. Thăm âm
đạo đoạn dưới tử cung rất căng, ối căng, nếu ối vỡ thì ối lẫn máu. Xét nghiệm
sinh sợi huyết giảm.

23


24

- Thể nặng (phong huyết tử cung – rau hay hội chứng Couvelaire): Có
đầy đủ các triệu chứng điển hình: Tiền sản giật nặng hoặc trung bình, choáng
nặng, ra máu âm đạo hoặc có dấu hiệu mất máu mặc dù âm đạo ra ít máu, tử
cung co cứng như gỗ, tim thai mất. Có thể thấy hội chứng chảy máu toàn
thân, có thể chảy máu từ các tạng như phổi, gan, thận, buồng trứng, ruột, chỗ
tiêm, chảy máu âm đạo mặc dù thai đã ra ngoài… Xét nghiệm sinh sợi huyết
giảm, tiểu cầu giảm, hồng cầu, hematocrid giảm.
1.6. Điều trị rau bong non
Cách xử trí rau bong non phụ thuộc vào lâm sàng, tuổi thai, mức độ tổn
thương của mẹ và con. Tuỳ vào mỗi trường hợp có cách xử trí riêng phụ thuộc
vào mức độ nặng biến chứng, nhưng cơ bản trong mỗi trường hợp là hồi sức
tuần hoàn. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn, sonde tiểu. Định nhóm máu,
phản ứng chéo, đánh giá tình trạng đông máu, có thể kiểm tra tình trạng hạ
fibrinogen tại giường khi mà kết quả xét nghiệm chưa có bằng cách cục máu
đông: mẫu máu được lấy và đựng trong ống nghiệm nắp đỏ nếu cục máu đông

không hình thành trong 6 phút hoặc đã hình thành rồi ly giải trong 30 phút thì
nồng độ fibrinogen thấp hơn 150mg/dl.
1.6.1. Hướng điều trị.
1.6.1.1. Rau bong non, thai còn sống, đã trưởng thành hoặc gần trưởng thành
Nếu tình trạng mẹ và thai ổi định thì có thể khởi phát chuyển dạ gây
chuyển dạ, hoặc tăng co giúp thúc đẩy chuyển dạ khi thai ngôi chỏm và không
có các chống chỉ định sinh đường âm đạo khác
Nếu như thời gian chuyển dạ kéo dài và bệnh nhân tiếp tục chảy máu,
khó ổn định được tình trạng huyết động thì tiến hành mổ lấy thai. Mổ lấy thai
sẽ được tiến hành bất kỳ lúc nào nếu như bất thường tim thai hoặc đã có
chống chỉ định đẻ đường âm đạo. Tình trạng rối loạn đông máu có thể nguy
hiểm đến tính mạng vì vậy nên được điều chỉnh trước khi phẫu thuật

24


25

1.6.1.2. Rau bong non thai còn sống và tuổi thai từ 24 – 34 tuần
Nếu tình trạng mẹ và thai nhi chưa có biểu hiện bất thường ta có thể điều
trị bảo tồn theo dõi sát. Cân nhắc giữa nguy cơ cho mẹ và thai khi điều trị bảo
tồn. Phối hợp với bác sĩ sơ sinh nhằm đánh giá khả năng sống của thai nhi khi
lấy thai ra.
1.6.1.3. Rau bong non thai lưu.
Khi tình trạng mẹ ổn định tiến hành khởi phát chuyển dạ. Tiên lượng
sống của mẹ không phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi nhau bong tới lúc
sinh mà phụ thuộc vào hồi sức. Chỉ định mổ lây thai khi huyết động của thai
phụ không ổn định hoặc có chống chỉ định sinh đường âm đạo.
1.6.2. Xử trí cụ thể.
Theo Phan Trường Duyệt thì nên xử lý rau bong non như sau :

- Thể ẩn: thường không được chẩn đoán nên không xử trí gì. Theo
Nguyễn Huy Bạo nếu được chẩn đoán trước đẻ nên mổ lấy thai sớm để cứu
con và phòng cho mẹ. Nếu chẩn đoán được sau đẻ thì phòng rối loạn đông
máu, làm các xét nghiệm để đánh giá quá trình đông máu và xử trí kịp thời.
- Thể nhẹ: Bấm ối làm giảm áp lực buồng ối, cho đẻ nhanh nếu khó khăn
tiến hành mổ lấy tha ngay. Trong mổ đánh giá các tổn thương tử cung, nếu
không thể bảo tồn phải cắt tử cung. Làm các xét nghiệm đông máu, điều
chỉnh khi có rối loạn.
- Thể trung bình:
+ Lấy thai ra nếu cổ tử cung đã mở rộng, bấm ối đẻ nhanh. Nếu cổ tử
cung còn chưa mở thì không bấm ối và mổ lấy thai ngay để cứu con, phòng
biến chứng cho mẹ. Sau khi mổ lấy thai đánh giá tổn thương tử cung mà bảo
tồn hay cắt tử cung.
+ Kết hợp điều trị nội khoa chống sốc, chống rối loạn đông máu.
- Thể nặng
+ Chống sốc tích cực
25