NHẬN xét về THOÁI hóa KHỚP gối NGUYÊN PHÁT ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ ÁI

NHẬN XÉT VỀ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
NGUYÊN PHÁT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ ÁI

NHẬN XÉT VỀ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
NGUYÊN PHÁT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Trung Quân

HÀ NỘI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Mỹ)

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

DBP

: Diastolic blood pressure (Huyết áp thâm trương)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

MetS

: Metabolic syndrome (Hội chứng chuyển hóa)

SBP

: Systolic blood pressure (Huyết áp tâm thu)

THA

: Tăng huyết áp

THK

: Thoái hóa khớp

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT......................................................................................3
BN : Bệnh nhân.................................................................................................3
DBP : Diastolic blood pressure (Huyết áp thâm trương).................................3
ĐTĐ : Đái tháo đường......................................................................................3
MetS : Metabolic syndrome (Hội chứng chuyển hóa)......................................3
SBP : Systolic blood pressure (Huyết áp tâm thu)............................................3
THA : Tăng huyết áp........................................................................................3
THK : Thoái hóa khớp.....................................................................................3
WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới).............................3
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1 Đại cương về ĐTĐ..........................................................................................3

1.1.1 Lịch sử ĐTĐ......................................................................................3
1.1.2 Khái niệm ĐTĐ..................................................................................3
1.1.3. Phân loại ĐTĐ..................................................................................4
1.1.4. Đặc điểm của ĐTĐ týp 2...................................................................4
1.1.5 Chẩn đoán ĐTĐ.................................................................................7
1.1.6. Tình hình nghiên cứu ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam........................8
1.2. Đại cương về THK gối....................................................................................8

1.2.1. Khái niệm THK.................................................................................8
1.2.2. Phân loại THK: Bao gồm THK gối nguyên phát và thứ phát.............9
1.2.3 Chẩn đoán THK...............................................................................10
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................13
1.2.5. Tình hình nghiên cứu THK, tỷ lệ mắc THK ở thế giới và Việt Nam.16
1.3. Mối liên quan và cơ sở sinh bệnh học của THK và ĐTĐ..............................17


CHƯƠNG 2....................................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................20

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:............................................................20
2.1.2. Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối:...............................20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:.........................................................21
2.1.4. Số lượng bệnh nhân:........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................21

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu..................................................................21
2.2.2. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu................................................21
2.3. Xử lý số liệu.................................................................................................24
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................25
2.5. Protocol nghiên cứu......................................................................................25

CHƯƠNG 3....................................................................................................26
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................26
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................26

3.1.1. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: N=................................................26
3.1.2. Phân bố bệnh nhân ĐTĐ theo BMI:................................................26
3.1.3. Tỷ lệ các bệnh kèm theo(các bệnh trong hội chứng chuyển hóa):.....26
3.1.4. Đặc điểm sinh hóa ở nhóm BN ĐTĐ có THK gối nguyên phát và
không có THK...............................................................................27
3.2 Đặc điểm THK ở bệnh nhân ĐTĐ:................................................................27

3.2.1. Tỷ lệ mắc THK gối nguyên phát ở bệnh nhân ĐTĐ:........................27
3.2.2. Tỷ lệ tổn thương khớp gối trên X – Quang theo phân loại Xquang của
Kellgren và Lawrence :..................................................................27
3.2.3. Đặc điểm bảng điểm WOMAC của bệnh nhân THK: (Điểm trung
bình WOMAC) ở hai nhóm ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2....................28


3.2.4. Đặc điểm sinh hóa ở nhóm THK và không THK.............................28
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm THK gối và không THK gối................28
3.3. Một số yếu tố liên quan với THK ở bệnh nhân ĐTĐ....................................29

3.3.1. Mối liên quan giữa THK nguyên phát và giới ở bệnh nhân ĐTĐ:....29
3.3.2. Mối liên quan giữa THK và tuổi ở bệnh nhân ĐTĐ.........................29

3.3.3 Mối liên quan giữa THK và HbA1c..................................................29
3.3.4. Mối liên quan giữa THK và số năm mắc ĐTĐ................................30
CHƯƠNG 4....................................................................................................31
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................32
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ..................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố giới tính:............................................................................26
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân ĐTĐ theo tuổi:................................................26
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân ĐTĐ theo BMI...............................................26
Bảng 3.4. Tỷ lệ các bệnh kèm theo..................................................................26
Bảng 3.5. Đặc điểm sinh hóa ở nhóm BN ĐTĐ có THK gối nguyên phát và
không có THK.................................................................................................27
Bảng 3.6. Phân bố BN THK gối theo BMI:....................................................27
Bảng 3.7. Vị trí khớp tổn thương trên XQ: (gối phải, trái, hai bên)..............27
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương khớp gối trên X – Quang theo phân loại
Xquang của Kellgren và Lawrence................................................................27
Bảng 3.9. Đặc điểm bảng điểm WOMAC của bệnh nhân THK....................28
Bảng 3.12. Đặc điểm sinh hóa ở nhóm THK và không THK.........................28
Bảng 3.13. Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm THK gối và không THK gối. 29
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa THK nguyên phát và giới ở bệnh nhân ĐTĐ
.........................................................................................................................29
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa THK và tuổi ở bệnh nhân ĐTĐ....................29
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa THK và HbA1c..............................................29
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa THK và số năm mắc ĐTĐ.............................30

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các giai đoạn THK gối Xquang.....................................................13


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường và thoái hóa khớp gối là hai căn bệnh phổ biến và là
mối đe dọa đến sức khỏe cộng đồng.
Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa thì bệnh đái tháo
đường đang trở thành căn bệnh phổ biến và đang gia tăng nhanh trên giới ở cả
những nước phát triển và những nước đang phát triển. Theo thông báo mới
nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có
424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường (ở độ tuổi từ 20-79) tới năm 2045
con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%. Tổ chức y tế thế giới (WHO) dự đoán
bệnh đái tháo đường sẽ là một trong những vấn đề sức khỏe chính trong thế
kỷ 21 và ước tính 80% các ca bệnh mới sẽ là ở những nước đang phát triển.
Tình hình ở các nước đang phát triển còn nghiêm trọng hơn bởi tỷ lệ tử vong
do bệnh đái tháo đường ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình cao
hơn so với các nước phát triển.
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh cơ xương khớp thường gặp nhất dẫn
đến đau khớp, cứng khớp và khuyết tật. Nó là tình trạng thoái hóa của sụn
khớp gây mòn, rách sụn khớp kèm theo những thay đổi ở phần mềm và xương
dưới sụn. Thoái hóa khớp có thể xảy ra ở tất cả các khớp trong đó hay gặp
nhất là thoái hóa khớp gối. Ước tính trên toàn thế giới có 9,6% nam giới và
18,0% phụ nữ trong độ tuổi ≥60 bị thoái hóa khớp có triệu chứng. Dự kiến
đây sẽ là nguyên nhân gây tàn tật thứ tư vào năm 2020 và vì vậy nó được coi
như một thách thức với sức khỏe cộng đồng trong những năm tới [i].
Không chỉ vậy, người ta còn thấy rằng hai căn bệnh này còn có mối liên
hệ với nhau. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các yếu tố chuyển hóa (béo

phì, đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu) và hội chứng chuyển
hóa (MetS) có thể liên quan đến bệnh lý thoái hóa khớp gối. Nguy cơ mắc


2
THK gối ở người béo phì tăng gấp 7 lần người bình thường [ ii]. Sự tiến triển
của hẹp khe khớp ở nhóm có ĐTĐ typ 2 nhiều hơn so với nhóm không đái
tháo đường. Sự liên quan này vẫn rõ sau khi được điều chỉnh các yếu tố về
giới tính, tuổi, BMI, tình trạng THA và rối loạn mỡ máu [ iii]. ĐTĐ và thoái
hóa khớp có chung các yếu tố nguy cơ là tuổi cao, hội chứng chuyển hóa, ít
hoạt động thể lực, béo phì. THK không phải là nguyên nhân của ĐTĐ và
ngược lại. Tuy nhiên người mắc ĐTĐ có triệu chứng đau khớp với một lối
sống ít vận động kèm theo béo phì sẽ góp phần làm cho vấn đề kiểm soát
đường máu của người bệnh gặp khó khăn hơn [ iv]. Bên cạnh đó, người bị
thoái hóa khớp mắc ĐTĐ có tình trạng giảm đáp ứng chống viêm và chống
thoái hóa tại các mô hoạt dịch. [v]. Thậm chí, bệnh ĐTĐ týp 2 hiện được coi
là một yếu tố nguy cơ bổ sung của viêm khớp [vi]. Tình trạng sử dụng thuốc
giảm đau chống viêm ở bệnh nhân THK có thể gây ảnh hưởng xấu tới chức
năng thận vốn đã bị tổn hại do bệnh lý ĐTĐ.
Trên thế giới, mối liên hệ giữa hai bệnh này đã và đang được quan tâm
nghiên cứu. Ở trong nước, vấn đề này có vẻ còn chưa được quan tâm nhiều.
Do đó để tìm hiểu rõ hơn vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét về thoái hóa khớp gối nguyên phát ở bệnh nhân đái tháo
đường” Mục tiêu đề tài:
1. Xác định tỷ lệ thoái hóa khớp gối nguyên phát ở bệnh nhân ĐTĐ.
2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thoái hóa khớp gối
nguyên phát ở bệnh nhân ĐTĐ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về ĐTĐ
1.1.1 Lịch sử ĐTĐ
Sơ lược lịch sử bệnh đái tháo đường:
Bệnh đái tháo đường đã có từ rất lâu, những tài liệu thời cổ đại đã mô tả
về những triệu chứng của bệnh. Thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã
mô tả về những người mắc bệnh đái nhiều.
Năm 1775, Dobson lần đầu tiên hiểu được vị ngọt của nước tiểu ở những
bệnh nhân đái tháo đường là do sự có mặt glucose.
Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm hai loại tế bào bài tiết
ra insulin và glucagon không nối với đường dẫn tụy.
Năm 1889, Minkowski và Von Mering gây đái tháo đường thực nghiệm ở
chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học thuyết đái tháo đường do tụy.
Năm 1921, Banting và Best cùng các cộng sự đã thành công trong việc
phân lập insulin từ tụy .
Vào các năm 1936, 1976 và 1977 các tác giả Himsworth, Gudworth và
Jeytt phân loại đái tháo đường thành hai týp là đái tháo đường týp 1 và týp 2
[vii], [viii].
1.1.2 Khái niệm ĐTĐ
Theo WHO: ĐTĐ là một hội chứng chuyển hóa có đặc tính biểu hiện
bằng tăng đường máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn Insulin
hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin.
Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA): ĐTĐ là một rối loạn
mạn tính có những thuộc tính sau:
a. Tăng glucose máu.
b. Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa cacbohydrat, lipid và
protein.

4
c. Bệnh gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch khác.
1.1.3. Phân loại ĐTĐ.
ĐTĐ có thể được phân loại như sau:
1.1.3.1. Bệnh ĐTĐ typ-1: Tế bào β bị phá hủy, đưa đến thiếu hụt insulin hoàn toàn.
1.1.3.2. Bệnh ĐTĐ typ-2: Mất dần khả năng tiết insulin và kháng insulin.
Chiếm khoảng 90 – 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ.
1.1.3.3. Đái tháo đường thai kỳ
Bệnh ĐTĐ được chẩn đoán vào 3 tháng giữa, hay 3 tháng cuối của thời
kỳ mang thai, có thể chuyển thành ĐTĐ rõ.
1.1.3.4. Các thể đặc hiệu khác do các nguyên nhân khác như:
Hội chứng ĐTĐ đơn gen (ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ của người trẻ xuất hiện
ở người trưởng thành (maturity onset diabetes of young- MODY), Bệnh của
tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), Bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất (như do
sử dụng glucocorticoid, do điều trị HIV/AIDS, hoặc sau ghép tạng).
1.1.4. Đặc điểm của ĐTĐ týp 2
Trước đây, ĐTĐ týp 1 thường được coi là khởi phát ở trẻ
em và ĐTĐ týp 2 thường được coi là khởi phát ở người lớn. Tuy
nhiên gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ týp 2 gặp khá
nhiều ở người trẻ tuổi. Ở Anh, số người mắc
ĐTĐ týp 2 dưới 30 tuổi chiếm 5% vào năm 2003 và tăng
lên 12% vào năm 2006 [ix]. Theo Hội ĐTĐ Mỹ (2017), ĐTĐ týp
1 và 2 có thể gặp ở cả hai quần thể này. Họ không đưa yếu tố
tuổi vào chẩn đoán thể ĐTĐ mà nhấn mạnh vào các cơ chế
sinh lý bệnh gây suy giảm chức năng tế bào β [x].
Bệnh ĐTĐ typ 2 rất nhiều năm không được chẩn đoán vì tăng glucose máu
phát triển từ từ, giai đoạn sớm của bệnh thường không có triệu chứng kinh điển

5
bệnh ĐTĐ, vì vậy, ngay cả những bệnh nhân chưa được chẩn đoán bệnh ĐTĐ đã
có nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn
- Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh của ĐTĐ týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn
bài tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của một số yếu tố nguy
cơ khác.
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nồng độ insulin huyết thanh bình thường hoặc
cao. Nồng độ glucose huyết thanh cao ngay cả khi nồng độ insulin cao, do tác
dụng sinh học của insulin bị giảm, khi chức năng tế bào β còn bình thường sẽ
tăng tiết để bù insulin trong tình trạng kháng insulin. Kháng insulin có thể
được cải thiện bằng giảm cân và/hoặc điều trị bằng thuốc hạ đường huyết,
nhưng rất ít trở lại bình thường.
Có ít nhất 8 cơ chế được cho là có liên quan đến sự đề kháng
và bài tiết insulin, dẫn đến tăng glucose máu ở BN ĐTĐ týp 2:
+ Giảm hấp thu glucose ở các mô ngoại vi (chủ yếu ở cơ)
+ Tăng sản xuất glucose ở gan
+ Tăng mỡ máu, tăng nồng độ các acid béo tự do
+ Giảm bài tiết insulin từ các tế bào β ở tụy
+ Tăng bài tiết glucagon từ các tế bào α ở tụy
+ Giảm giải phóng incretin ở ruột
+ Tăng tái hấp thu glucose ở thận
+ Rối loạn dẫn truyền hệ thần kinh trung ương: sự kháng
insulin vùng
dưới đồi làm suy giảm khả năng điều hoà insulin [ xi].
- Các yếu tố nguy cơ cho ĐTĐ týp 2 [xii]:


6

+ Cân nặng: Những người thừa cân hoặc béo phì có tăng
các tổ chức mỡ, có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin.
+ Ít vận động: người càng ít vận động, nguy cơ càng cao.
Hoạt động thể lực sẽ giúp kiểm soát cân nặng, sử dụng
glucose để tạo năng lượng và giúp cho các tế bào trong cơ
thể nhạy cảm hơn với insulin.
+ Tiền sử gia đình: nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng nếu trong
gia đình có bố, mẹ hoặc các anh, chị, em ruột bị ĐTĐ týp 2.
+ Chủng tộc: một số chủng tộc có nguy cơ cao bao gồm
người Bồ Đào Nha, nguời da đen, người thổ dân châu Mỹ và
người Mỹ gốc Á.
+ Tuổi: tuổi càng cao, nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 càng tăng.
Tuy nhiên, tỷ lệ BN mắc ĐTĐ týp 2 đang dần trẻ hoá, có thể
gặp ở trẻ em, trẻ vị thành niên và người trẻ tuổi. Những người
trên 45 tuổi nên được tầm soát ĐTĐ
+ ĐTĐ thai kỳ: tiền sử bị ĐTĐ trong thời kỳ mang thai có
nguy cơ trở thành ĐTĐ týp 2 sau này.
+ Hội chứng buồng trứng đa nang (đặc trưng bởi triệu
chứng kinh nguyệt không đều, mọc nhiều lông tóc và béo phì)
+ Tăng huyết áp: huyết áp trên 140/90 mmHg là một
trong các nguy cơ của ĐTĐ týp 2
+ Bất thường cholesterol và nồng độ triglyceride: giảm
high-density lipoprotein (HDL), tăng trygliceride là các yếu tố
nguy cơ của ĐTĐ týp 2.
Hầu hết, nhưng không phải là tất cả, bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 có quá cân,
béo phì. Quá cân nhiều bản thân nó phần nào là nguyên nhân kháng insulin,
bệnh nhân không có thừa cân béo phì nhưng có thể có tăng tỷ lệ phần trăm
phân bổ mỡ chủ yếu vùng bụng.

7
Nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ typ 2 tăng theo tuổi, béo phì, và không tập
luyện thể lực, thường gặp ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ, những
người bị THA, rối loạn lipid máu, và ở một số các sắc tộc nhất định (người
Châu Á, Châu Phi, người Ấn độ). Thường liên quan với di truyền hơn ĐTĐ
typ 1, tuy nhiên, di truyền ở BN ĐTĐ typ 2 hiểu biết chưa được nhiều.
1.1.5 Chẩn đoán ĐTĐ
Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói (trước khi làm xét nghiệm ít nhất 08 giờ,
bệnh nhân không ăn và không ăn đồ ngọt, không uống nước ngọt): ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g: ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L), hoặc:
c) Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ở bệnh nhân có triệu chứng
kinh điển của tăng glucose huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân
không rõ nguyên nhân): ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L), hoặc:
d) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
Những người có nguy cơ cao của đái tháo đường bao gồm:
- Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng
lý tưởng và có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:
+ Ít vận động thể lực.
+ Gia đình có người bị ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột).
+ Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp).
+ Nồng độ HDL cholesterol 250 mg/dL (2,82 mmol/L).
+ Vòng bụng to: ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm
+ Phụ nữ bị buồng trứng đa nang.
+ Phụ nữ đã mắc ĐTĐ thai kỳ.
+ HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn

8
dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó.
+ Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo phì, dấu gai
đen.v.v.v.).
+ Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.
+ Ở bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực hiện
xét nghiệm phát hiện sớm ĐTĐ ở người ≥ 45 tuổi.
1.1.6. Tình hình nghiên cứu ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam.
Trên thế giới cứ 11 người trưởng thành có 1 người mắc đái tháo đường,
trong đó 46,5% người bệnh chưa được chẩn đoán. Dự tính đến năm 2040, cứ
10 người lớn có 1 người mắc bệnh. 3/4 người mắc đái tháo đường ở các quốc
gia thu nhập thấp và trung bình. Mỗi 6 giây có 1 người chết vì bệnh đái tháo
đường. Chi phí y tế được sử dụng cho quản lý đái tháo đường chiếm 12% trên
tổng chi phí y tế toàn cầu.
Số người bị đái tháo đường ở các nước có thu nhập thấp và trung bình
tiếp tục tăng. Một nửa số người bị bệnh đái tháo đường chưa được chẩn đoán,
bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.
Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít
hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em ở nhiều quốc gia, bệnh đái tháo đường
týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng
đồng nghiêm trọng.
Ở nước ta, nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ
1,1 đến 2,25%, thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương
cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành
là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 6.6%.
Ở độ tuổi 50-59 chiếm 7,5%, độ tuổi 60-69 chiếm 9,9%. [xiii]
1.2. Đại cương về THK gối.
1.2.1. Khái niệm THK

9
Trước đây thoái hoá khớp (THK) được coi là bệnh suy giảm chức năng
của sụn khớp. Biểu hiện chính của bệnh là hiện tượng bào mòn và rách sụn
khớp. Trong những năm gần đây, khái niệm THK đã có sự thay đổi đáng kể.
Thoái hoá khớp không chỉ là bệnh lý của sụn khớp mà là bệnh lý của toàn bộ
khớp, bao gồm sụn khớp, xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng và bao khớp
[xiv]. Thoái hoá khớp xảy ra là do hậu quả của các quá trình cơ học và sinh
học, làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn khớp và xương
dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể bắt đầu bởi các yếu tố: tuổi, di truyền,
chấn thương, béo phì, chuyển hóa. [xv]
1.2.2. Phân loại THK: Bao gồm THK gối nguyên phát và thứ phát.
1.2.2.1. Thoái hóa khớp gối nguyên phát
- Sự lão hóa: Là nguyên nhân chính. Bệnh thường xuất hiện muộn ở
người trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp
với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự thay
đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh
hưởng tới việc nuôi dưỡng sụn. Bên cạnh đó, sự phân bố chịu lực của sụn
khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa.
Thường tổn thương nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ không nặng.
- Yếu tố di truyền: Những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng
tổng hợp Proteoglylcan của sụn được mang tính di truyền.
- Yếu tố nội tiết và chuyển hóa: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương
do nội tiết.
1.2.2.2. Thoái hóa khớp gối thứ phát
Thoái hóa khớp gối thứ phát thường là hậu quả của các quá trình bệnh lý sau:
- Chấn thương: Gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm hoặc
sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục chân.
- Bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp

10
dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.
- Hemophilie
-Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa:
+ Bệnh to đầu chi: Tăng hormon quá mức làm sụn khớp dày lên, mất
tính đàn hổi chịu lực.
+ Bệnh Cushing và sử dụng corticosteroid ức chế chức năng tạo cốt bào
gây cường giáp thứ phát, kích thích hoạt động của hủy cốt bào và làm tăng
quá trình hủy xương dưới sụn.
+ Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, can xi hóa sụn khớp.
+Bệnh da sạm nâu hay alcapton niệu: Do một enzym bị khiếm khuyết
dẫn tới tích tụ sắc tố trong sụn gây thoái hóa tế bào sụn.
+ Bệnh nhiễm sắc tố: Có sự lắng đọng sắt trong sụn khớp và màng hoạt dịch.
1.2.3 Chẩn đoán THK.
1.2.3.1. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Thoái hóa khớp gối là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng lâm sàng không
đặc hiệu. Do đó, để chẩn đoán xác định thoái hóa khớp gối phải kết hợp các
yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh.
Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối
- Đau khớp kiểu cơ học: Đau khớp gối một hoặc hai bên trong tiền sử
hoặc hiện tại. Đau xuất hiện khi đi lại vận động, lên xuống cầu thang, khi ngồi
xổm, nghỉ ngơi đỡ đau. Đau có thể diễn tiến thành từng đợt dài ngắn khác
nhau tùy từng trường hợp và hay tái phát. Trường hợp nặng bệnh nhân có thể
đau dai dẳng cả về ban đêm [xvi].
- Cứng khớp thường xuất hiện vào buổi sáng ngủ dậy hoặc xảy ra khi bắt
đầu hoạt động sau khi nghỉ, bệnh nhân phải vận động một lúc khớp mới trở lại

11
bình thường còn gọi là dấu hiệu phá gỉ khớp. Thời gian cứng khớp thường
không kéo dài quá 30 phút [xvii].
- Lạo xạo xương là tiếng động bất thường tại khớp có thể sờ thấy một
cách rõ ràng khi vận động chủ động hoặc thụ động bởi người khám. Lạo xạo
khi cử động xảy ra do bề mặt sụn khớp mất tính trơn nhẵn, đây là dấu hiệu
khá phổ biến khi thăm khám khớp gối [xviii].
- Hạn chế vận động: Bệnh nhân không đi bộ được lâu vì đau. Một số
trường hợp đau trầm trọng bệnh nhân đi lại khập khiễng có thể phải dùng gậy
hoặc nạng chống, thậm trí có bệnh nhân không đi lại được.
- Dấu hiệu bào gỗ dương tính do tổn thương sụn khớp đùi chè.
- Sờ thấy phì đại xương do hiện tượng tái tạo lại xương, tạo gai xương ở
vùng rìa của khớp hoặc trật khớp.
- Hạn chế cử động gấp duỗi (chủ động hoặc thụ động) là hậu quả của gai
xương ở rìa khớp, dầy bao khớp, phì đại màng hoạt dịch hoặc tràn dịch.
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm không đáng kể.
- Tràn dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường
hợp có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kén khoeo).
- Đau đầu xương khi khám là triệu chứng khá phổ biến ở bệnh nhân
THK gối. Đau ở diện khớp là do những rối loạn trong khớp hoặc đau ở
xa hơn do những rối loạn ở phần mềm cạnh khớp như gân, dây chằng…
Trong các triệu chứng lâm sàng, đau khớp gối là triệu chứng lâm sàng
chủ yếu khiến bệnh nhân THK gối phải đến khám [xix], [xx]. Ngoài ra, các dấu
hiệu thường gặp khi thăm khám khớp gối là lạo xạo khi cử động, phá gỉ khớp,
phì đại xương, bào gỗ dương tính, có thể có kèm theo tràn dịch khớp.
1.2.3.2. Vai trò của các xét nghiệm trong chẩn đoán THK gối
Các xét nghiệm máu và nước tiểu thường qui ở bệnh nhân THK gối ít
thay đổi. Có thể có tăng nhẹ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu do phản

12
ứng viêm của màng hoạt dịch nhưng không đặc hiệu. Tốc độ máu lắng dưới
40mm/h, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp thường âm tính.
Xét nghiệm dịch khớp của bệnh nhân THK gối là loại dịch đặc trưng của
viêm không đặc hiệu: Độ nhớt cao, độ trong suốt bình thường (có thể nhìn
xuyên qua được bằng mắt thường dưới ánh sáng ban ngày). Test mucin
thường âm tính, màu sắc từ không màu đến vàng nhạt. Số lượng bạch cầu
trong dịch khớp dưới 2000 tế bào/mm3, một số ít tế bào mono và biểu mô
thoái hóa. Số lượng bạch cầu hạt trung tính thường dưới 25%. Nuôi cấy vi
khuẩn âm tính [xxi].
Một số xét nghiệm tìm các sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch
khớp, máu, nước tiểu, các xét nghiệm tìm sự có mặt của IL-1, các sản phẩm dị
hóa của tế bào sụn…Đây là những xét nghiệm khó thực hiện, không phải lúc
nào cũng có thể tiến hành được.
1.2.3.3. Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh trong chẩn đoán thoái hoá khớp gối
Mặc dù chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng, người ta đã có thể chẩn
đoán được hầu hết các trường hợp THK gối nhưng để xác định rõ mức độ tổn
thương cấu trúc cũng như đánh giá sự tiến triển của bệnh, phải sử dụng các kỹ
thuật thăm dò hình ảnh như X-quang khớp gối quy ước, siêu âm khớp gối,
MRI khớp gối.
X-quang vẫn là được coi là phương pháp chủ yếu trong chẩn đoán và
theo dõi tiến triển THK. Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, không xâm
nhập, thời gian thăm khám nhanh, có thể thực hiện ở mọi cơ sở y tế. X-quang
có thể phát hiện các tổn thương xương ở bệnh nhân THK bao gồm: gai xương,
kén xương, xơ xương dưới sụn. Ngoài ra, X-quang còn gián tiếp phát hiện tổn
thương sụn khớp, sụn chêm thông qua đánh giá độ rộng khe khớp.
Hiện nay, chẩn đoán THK trong các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học
chủ yếu vẫn sử dụng hệ thống phân loại THK X-quang của Kellgren và

13
Lawrence (K/L). Hệ thống phân loại K/L ra đời năm 1957 được sửa đổi bổ
sung năm 1963 chia THK làm 4 giai đoạn [xxii]:
- Giai đoạn 1: Nghi ngờ hẹp khe khớp có thể có gai xương
- Giai đoạn 2: Gai xương rõ, có thể hẹp khe khớp
- Giai đoạn 3: Nhiều gai xương trung bình, hẹp khe khớp rõ, một vài đặc
xương, có thể biến dạng xương
- Giai đoạn 4: Gai xương lớn, hẹp khe khớp đáng kể, đặc xương nặng,
biến dạng xương rõ.
Chẩn đoán xác định THK X quang khi tổn thương Xquang theo Kellgren
và Lawrence từ giai đoạn 2 trở lên (K/L ≥2).

Hình 1.1: Các giai đoạn THK gối Xquang
Theo Kellgren và Lawrence [xxiii]
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ
1.2.4.1. Các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối
Các yếu tố nguy cơ THK gối đã được biết đến bao gồm: tuổi cao, giới
nữ, nghề nghiệp, chấn thương, béo phì và dị dạng khớp.
- Tuổi: Thoái hoá khớp được coi là bệnh của người già dẫn tới mất chức


14
năng của khớp ngày càng tiến triển. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng tần
xuất THK gối gia tăng cùng với tuổi [xxiv], [xxv]. Tuy nhiên, mối liên quan giữa
sự gia tăng THK cùng với tuổi có vẻ phức tạp, liên quan đến cấu trúc của toàn
bộ khớp. Một số thay đổi cấu trúc và chức năng xảy ra cùng với tuổi có thể
ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển của THK gối. Sự giảm nhận cảm liên
quan đến tuổi với giảm ổn định của khớp trong lúc hoạt động có thể làm tăng
lực cơ học tác động lên khớp. Cùng với sự gia tăng của tuổi là những thay đổi

của tế bào sụn khớp và chất cơ bản. Mặc dù tuổi tác và sự lão hóa là yếu tố
quan trọng nhất gây THK, nhưng mối liên hệ của nó với THK như thế nào thì
vẫn chưa được biết chắc chắn. Còn nhiều câu hỏi đặt ra chưa được trả lời thỏa
đáng như thời điểm của những thay đổi bắt đầu từ bao giờ, cơ chế nào dẫn
đến những thay đổi tính chất của sụn khi bị lão hóa dẫn đến THK. Theo
Lawrence, trên 80% người Mỹ ở độ tuổi 65 có dấu hiệu THK Xquang nhưng
chỉ một nửa trong số họ có biểu hiện triệu chứng lâm sàng [xxvi].
- Giới: Một số bằng chứng cho thấy tỉ lệ THK gối ở nữ giới cao hơn nam
giới cùng tuổi [xxvii], [Error: Reference source not found]. Trước tuổi 55 tỷ lệ
mắc THK gối cân bằng giữa nam và nữ. Sau tuổi 55 tần xuất THK gối ở nữ
cao hơn ở nam giới [Error: Reference source not found], [xxviii]. Sự gia tăng tần
suất THK gối ở nữ giới vào thời kỳ mãn kinh đã hướng tới giả thuyết về vai
trò của hoóc-môn trong quá trình phát triển THK.
- Béo phì: Béo phì được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của THK
gối. Ở ngƣời béo phì (BMI >27kg/m2), nếu chỉ số khối tăng 1 đơn vị sẽ làm
tăng 15% nguy cơ mắc THK gối [ xxix]. Liên quan giữa béo phì và THK gối
biểu hiện rõ nhất ở nữ giới, đặc biệt ở những người có dị dạng khớp [ xxx]. Ảnh
hưởng của béo phì trên THK gối cũng giống như các nguy cơ khác rất phức
tạp do nhiều yếu tố bao gồm nội tiết, chuyển hoá, sinh cơ học. Việc tăng cân
quá mức tỷ lệ thuận với sự gia tăng các triệu chứng của bệnh. Nặng cân quá


15
mức làm tăng sức nặng đè lên bề mặt sụn khớp. Sokoloff cho rằng sự béo phì
gây nên những thay đổi về tư thế và dáng đi, cũng như các hoạt động khác
của bộ máy vận động. Điều này góp phần đáng kể làm thay đổi hoạt động cơ
học của khớp, làm tăng nguy cơ THK [xxxi]. Các nghiên cứu gần đây đã chứng
minh rằng, tăng khối mỡ đặc biệt ở vùng trung tâm sẽ hoạt hóa các yếu tố sinh
hóa tạo ra các chất như leptin hoặc adiponectin. Leptin kích thích tăng sinh tế
bào, tăng hoạt động chuyển hoá của các tế bào sụn, đồng thời leptin cũng kích

thích tạo ra các cytokine như IL-6 gây phá huỷ tế bào sụn khớp.
- Bất thường giải phẫu: Dị dạng khớp gối có liên quan đến gia tăng phá
huỷ cấu trúc khớp gối. Dị dạng khớp vừa là yếu tố nguy cơ mắc, vừa là yếu tố
nguy cơ tiến triển THK [xxxii]. Những người chân vòng kiềng thường có nguy
cơ THK đùi chày trong và chân chữ X có nguy cơ THK đùi chày ngoài và
khớp đùi chè. Cơ chế ảnh hưởng của dị dạng khớp đối với thoái hóa khớp là
do sự phân bố lực không đều lên toàn bộ khớp gối [xxxiii].
- Tiền sử chấn thương khớp: Chấn thương khớp gối bao gồm đứt dây
chằng, rách sụn chêm là các yếu tố nguy cơ THK. Phẫu thuật cắt sụn chêm là
yếu tố nguy cơ khởi phát THK gối sớm [xxxiv].
- Nghề nghiệp/ thể thao: Những bệnh nhân THK thường bị ảnh hưởng
bởi nghề nghiệp hoặc sự quá tải trong nghề nghiệp [xxxv],[Error: Reference
source not found]. Bình thƣờng sụn khớp có sức chịu đựng tương đối cao với
các tác nhân cơ học tác động lên bề mặt sụn. Khi có bất thường lực nén trên
một đơn vị diện tích của khớp làm thay đổi hình thù và tương quan của khớp.
Sức nặng cơ thể chuyển qua khớp khi đi bộ tăng gấp 5-6 lần, nhưng khi quỳ
có thể tăng lên gấp 10 lần. Như vậy, sự chịu lực của khớp tăng lên nhiều khi
quỳ hoặc chuyển động khớp. Vì vậy người làm việc ở tư thế quỳ trên 2 giờ
một ngày có nguy cơ THK gối tăng gấp 2 lần [ xxxvi]. Tham gia các hoạt động
thể thao chuyên nghiệp là yếu tố nguy cơ phát triển THK [ xxxvii], tuy nhiên


16
tham gia các hoạt động sinh lý đều đặn không ảnh hưởng trên nguy cơ mắc
THK [Error: Reference source not found].
1.2.5. Tình hình nghiên cứu THK, tỷ lệ mắc THK ở thế giới và Việt Nam
Theo ước tính, tỷ lệ thoái hoá khớp gối có triệu chứng ở những người
Mỹ trên 60 tuổi khoảng 12% trong khi tỷ lệ thoái hóa khớp gối Xquang là
37% [xxxviii].
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về các vấn đề thoái hóa

khớp như nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và các phương
pháp điều trị.
Howell D.S [Error: Reference source not found] nghiên cứu sụn khớp
gối ở người bình thường đã kết luận: sụn khớp được phát triển, tái tạo suốt
cuộc đời, tuổi càng cao quá trình thoái hóa sụn vượt trội hơn quá trình tổng
hợp.
Bland J.H và cộng sự [xxxix] đã nghiên cứu hình ảnh đại thể và cấu tạo vi
thể của sụn khớp bình thường và những thay đổi của bệnh lý sụn khớp trong
THK. Cho thấy tổ chức sụn có cấu trúc đặc biệt bao gồm nhiều sợi bọc trong
chất căn bản. Các sợi này là các sợi collagen, chất căn bản bao quanh hầu hết
là các chất Proteoglycan gắn với acid hyaluronic khi các AH bị đứt đoạn, mất
liên kết thì quá trình thoái hóa khớp bắt đầu xảy ra.
Altman và cộng sự [xl] cũng đã đề xuất cách phân loại bệnh thoái hóa
khớp nguyên phát và thứ phát. Tác giả dựa vào việc tìm được hay không tìm
được các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ từ đó đã xây dựng được tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối và khớp háng dựa vào triệu chứng
lâm sàng và xét nghiệm. Các tiêu chuẩn này sau đó được thông qua Hội thấp
khớp học ở Mỹ (1986) và đến nay vẫn được áp dụng.
Năm 1991 Altman điều chỉnh tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
có tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản hơn và không bỏ sót bệnh nhân trẻ.[Error:


17
Reference source not found]
Lequesne [xli] đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK háng và gối dựa
vào X quang và phân loại mức độ tổn thương của THK.
Ở Việt Nam từ trước đến nay đã có khá nhiều đề tài nghiên cứu về THK
gối có thể chia thành 2 nhóm chính nhóm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng THK gối và nhóm nghiên cứu về điều trị.
- Nguyễn Thị Nga (2005) nghiên cứu thực trạng bệnh THK gối và một số

yếu tố liên quan ở người trên 40 tuổi tại huyện Cẩm Giàng (Hải Dương) cho
thấy tỷ lệ THK gối là 32,9%. Những yếu tố liên quan đến THK gối là tuổi cao,
chỉ số BMI cao, đẻ nhiều con và phụ nữ mãn kinh [xlii].
- Nguyễn Thị Ái (2008) nghiên cứu áp dụng một số tiêu chuẩn chẩn đoán
THK gối ở 116 bệnh nhân THK gối điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Theo tác giả
các triệu chứng chính có giá trị chẩn đoán THK gối là đau khớp gối, hạn chế vận
động, chụp Xquang có gai xương hoặc hẹp khe khớp. Tác giả cũng đưa ra nhận
xét, để điều tra dịch tễ học nên áp dụng tiêu chuẩn ACR-1991 dựa vào lâm sàng,
còn để chẩn đoán xác định THK gối nên áp dụng tiêu chuẩn ACR-1991 dựa vào
Xquang và xét nghiệm [xliii].
- Nguyễn Xuân Thiệp (2013) nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh Xquang qui
ước và hình ảnh cộng hưởng từ ở 50 bệnh nhân THK gối cho thấy các tổn
thương hay gặp trên cộng hưởng từ bao gồm: tổn thương sụn khớp, bào mòn
xương, phù tủy và tổn thương sụn chêm. Trong đó bào mòn xương, phù tủy và
tràn dịch khớp có liên quan đến mức độ đau [xliv].
1.3. Mối liên quan và cơ sở sinh bệnh học của THK và ĐTĐ
- Trong một thời gian dài, sự lão hóa và áp lực cơ học được coi là các
yếu tố nguy cơ độc lập đối với thoái hóa khớp. Tuy nhiên, những tiến bộ gần
đây trong kiến thức về thoái hóa khớp đã làm nổi bật sự liên quan với các yếu
tố nguy cơ khác như bệnh tiểu đường typ2 hoặc rối loạn lipid máu, bao gồm
hội chứng chuyển hóa (MetS), do đó xác định kiểu hình mới gọi là thoái hóa