NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH SOI BUỒNG tử CUNG ở NHỮNG BỆNH NHÂN vô SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lề QUC ANH

NGHIÊN CứU HìNH ảNH SOI BUồNG Tử CUNG ở
NHữNG
BệNH NHÂN VÔ SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lề QUC ANH

NGHIÊN CứU HìNH ảNH SOI BUồNG Tử CUNG ở
NHữNG
BệNH NHÂN VÔ SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh: Sn Ph khoa
Mó s: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
Ts: Nguyn Qung Bc


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

: Buồng tử cung

CTC

: Cổ tử cung

TC

: Tử cung

VS

: Vôsinh

VSI

: Vô sinh nguyênphát

VSII

: Vô sinh thứphát

VTC

:Vòi tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN..................................................................................3
1.1. Vôsinh................................................................................................3
1.1.1. Đạicương......................................................................................3
1.1.2. Điều kiện cần phải có để thụthai.................................................3
1.1.3. Nguyên nhân vôsinh....................................................................4
1.1.4. Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vôsinh..................................5
1.1.5. Điều trị cho cặp vợ chồng vôsinh................................................6
1.2. Giải phẫu Buồng tử cung…………………………………………6
1.3. Thay đổi niêm mạc tử cung………………………………………8
1.4. Các phương pháp thăm dò bệnh lý Buồng tử cung………………9
1.4.1. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang……………9
1.4.2. Siêu âm………………………………………………………..11
1.4.3. Soi Buồng tử cung…………………………………………….12
1.5 Bệnh lý Buồng tử cung và phương pháp chẩn đoán…………….17
1.5.1. U xơ tử cung…………………………………………………..17
1.5.2. Polype niêm mạc tử cung……………………………………18

1.5.3. Quá sản niêm mạc tử cung……………………………………20
1.5.4. Ung thư niêm mạc tử cung……………………………………21
1.5.5. Viêm niêm mạc tử cung………………………………………22
1.5.6. Teo niêm mạc tử cung………………………………………22
1.5.7. Dính Buồng tử cung………………………………………….23
1.5.8. Vách ngăn tử cung…………………………………………….25
1.6. Một số nghiên cứu về soi buồng tửcung..........................................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................29


2.1. Đốitượngnghiêncứu.........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựachọn...................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loạitrừ......................................................................29
2.2. Phươngphápnghiêncứu....................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiêncứu....................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiêncứu....................................................................30
2.3. Tiêu chuẩn chẩnđoán........................................................................30
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học..........................................30
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh BTC trên X quang .................30
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh BTC trên Siêu âm...................31
2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh BTC trên Soi Buồng tử
cung……………………………………………...……………33
2.4. Kỹ thuật ápdụng...............................................................................35
2.5. Các biến số.......................................................................................37
2.6. Xử lý sốliệu......................................................................................41
2.7. Đạo đức nghiêncứu..........................................................................42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................43
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật soi
buồng tử cung do vôsinh do dính BTC............................................43
3.2. Nhận xét hình ảnh Soi Buồng tử cung...............................................55

3.2.1. Đối chiếu hình ảnh X quang so với soi Buồng tử cung............55
3.2.2. Đối chiếu Kết quả siêu âm so với soi Buồng tử cung...............60
3.2.3. Đối chiếu kết quả siêu âm so với kết quả mô bệnh học............64
3.2.4. Đối chiếu kết quả soi buồng tử cung so với mô bệnh học........66
Chương4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................67
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tuổi và tình trạng vô sinh.........................................................43
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư...............................................44
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng................................................................47
Bảng 3.4 Kết quả chụp X quang..............................................................48
Bảng3.5 Kết quả siêu âm tử cung............................................................49
Bảng 3.6 Kết quả soi buồng tử cung........................................................50
Bảng 3.7 Kết quả mô bệnh học...............................................................51
Bảng3.8 Dùng kháng sinh.........................................................................53
Bảng3.9 Đối chiếu kết quả chụp X quang bờ không đều......................55
với soi buồng tử cung................................................................................55
Bảng 3.10 Đối chiếu kết quả chụp X quang hình khuyết với soi buồng
tử cung........................................................................................................56
Bảng 3.11 Đối chiếu kết quả chụp X quang biến dạng tử cung với soi
buồng tử cung............................................................................................57
Bảng 3.12 Đối chiếu kết quả chụp X quang dính buồng tử cungvới soi
buồng tử cung............................................................................................58
Bảng 3.12 Đối chiếu kết quả chụp X quang bình thườngvới soi buồng
tử cung........................................................................................................59
Bảng 3.13 Đối chiếu kết quả siêu âm polype NMTC với soi buồng tử

cung............................................................................................................60
Bảng 3.14 Đối chiếu kết quả siêu âm niêm mạc tử cung dày với soi
buồng tử cung............................................................................................61
Bảng 3.15 Đối chiếu kết quả siêu âm là u xơ tử cung với soi buồng tử
cung............................................................................................................62
Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả siêu âm bình thường với soi Buồng tử
cung............................................................................................................63
Bảng 3.17 Kết quả chẩn đoán quá sản NM TC qua siêu âm đối chiếu
với mô bệnh học........................................................................................64
Bảng 3.18 Kết quả chẩn đoán quá sản niêm mạc TC qua soi buồng TC
đối chiếu với mô bệnh học........................................................................64
Bảng 3.19. Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua siêu âm đối chiếu
với mô bệnh học........................................................................................65


Bảng 3.20 Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua soi buồng TC đối
chiếu với mô bệnh học..............................................................................65
Bảng 3.21 Kết quả chẩn đoán u xơ tử cung qua siêu âm đối chiếu với
mô bệnh học...............................................................................................66
Bảng 3.22 Kết quả chẩn đoán u xơ TC qua soi buồng tử cung đối chiếu
với mô bệnh học........................................................................................67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tình trạng vô sinh của đối tượng nghiên cứu....................43
Biểu đồ 3.2 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu.......................45
Biểu đồ 3.3 Tiền sử phụ khoa...................................................................46
Biều đồ 3.4 Tình trạng kinh nguyệt.........................................................46
Biểu đồ 3.5 Các thủ thuật can thiệp qua soi BTC..................................52
Biểu đồ 3.6 Tai biến soi buồng tử cung....................................................53
Biểu đồ 3.7 Thời gian nằm viện...............................................................54

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Ống kính soi....................................................................................35
Hình 2.2. Nguồn sáng: ánh sáng lạnh xenon 300w.........................................35
Hình 2.3. Các dụng cụ dùng điện một cực để cắt hoặc cầm máu....................36
Hình 2.4. Giàn máy soi BTC của hãng Karl - Storz........................................37


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Soi buồng tử cung (BTC) là phương pháp sử dụng ống soi đưa qua CTC
vào BTC, làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn bộ BTC, nhằm
mục đích chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong BTC, có làm đầy BTC
bằng dịch hoặc khí trong quá trình thực hiện kỹthuật.
Bằng cách nhìn trực tiếp qua soi BTC, có thể quan sát được niêm mạc tử
cung, xác định được các tổn thương trong BTC như dính, vách ngăn, polyp, u
xơ, chẩn đoán sớm các tổn thương ung thư và tiền ung thư niêm mạc tử cung.
Hơn nữa, qua soi BTC có thể xử trí nhiều tổn thương bằng phẫu thuật.Phương
pháp phẫu thuật qua soi BTC bảo tồn được tử cung, không có sẹo mổ ở thành
bụng như các phương pháp phẫu thuật cổ điển qua đường bụng,
thờigiannằmviệnngắn,hồiphụcsaumổnhanh.
Trước kia, các nhà phụ khoa thường sử dụng các phương pháp thăm dò
mù BTC như dùng các dụng cụ đưa vào BTC để đánh giá BTC hoặc qua
chụp BTC,...Sau này, khi phương tiện và kỹ năng nội soi nói chungvà soi
BTC nói riêng phát triển thì soi BTC để thăm dò BTC là phương pháp được
ưu tiên lựachọn.
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, nội soi vô sinh phát triển mạnh từ

năm 2004 với số lượng người bệnh vô sinh đến được phẫu thuật nội soi ngày
càng đông. Lúc đầu, soi BTC rất ít được áp dụng do khó khăn về phương tiện
cũng như kỹ thuật. Cho đến nay soi BTC được sử dụng rộng rãi, đặc biệt ở
các người bệnh vô sinh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân vôsinh tại Bệnh viện Phụ


12

sản Trung ương năm 2016 - 2017”.
Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng của các bệnh nhân có
chỉ định soi buồng tử cung trong điều trị vôsinh.
2. Nhận xét hình ảnh soi buồng tửcung ở những bệnh nhân điều trị
vô sinh.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vô sinh
1.1.1. Đại cương
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung
sống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào, hiện nay tổ
chức y tế thế giới quy định là một năm.
Vô sinh là tình trạng khá phổ biến, có khoảng 10 - 15% số cặp vợ chồng
bị vô sinh(1)
Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát (VSII).
Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm chung sống vợ

chồng, vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước được mộtnăm.
Những trường hợp có nguyên nhân hiển nhiên thì không cần tính mốc thời
gian, ví dụ như vợ vô kinh, chồng liệt dương, ... thì điều trị vô sinh ngay(2).
1.1.2. Điều kiện cần phải có để thụ thai
- Phải có noãn đủ chất lượng tốt được phóng ra khỏi buồngtrứng.
- Tinh trùng đủ số lượng và chấtlượng.
- Có sự gặp gỡ giữa tinh trùng vànoãn.
- Một tinh trùng phải chui được vào trong noãn để thụ tinh tạo thành
trứng.
- VTC thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển
vào trong tử cungđược.
- Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng để đón trứng vào làmtổ.
- Trứng phát triển được trong tử cung(3).
1.1.3. Nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân vô sinh vô cùng phức tạp. Việc chẩn đoán nguyên nhân đòi


14

hỏi một quá trình thăm khám tỉ mỉ, kết hợp với những xét nghiệm thăm dò
phong phú chính xác. Vô sinh nam là trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàn
toàn do người chồng, vợ bình thường. Vô sinh nữ là trường hợp nguyên nhân
vô sinh hoàn toàn do người vợ, chồng bình thường. Có những trường hợp vô
sinh mà nguyên nhân do cả hai vợ chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
những trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm thấy
nguyên nhân nào.
- Vô sinh nam: chiếm khoảng 36%
+ Bất thường bẩm sinh như là rối loạn nhiễm sắc thể: hội chứng
Klinefelter (XXY), hội chứng Kallmann và hội chứng Kartagener.
+ Tổn thương bìu hoặc tinh hoàn trước đó, bao gồm cả cắt ống dẫn tinh,

tạo ra các kháng thể kháng tinhtrùng.
+ Biến chứng bệnh quai bị.
+ Không có tinh trùng.
+ Tinh trùng kém về số lượng hoặc chất lượng.
+ Tắc ống dẫn tinh hoặc không có ống dẫn tinh.
+ Không có khả năng cương.
+ Nhiễm trùng đường sinh dục nam.
+ Sử dụng thuốc, đặc biệt các steroids đồng hoá.
+ Vô sinh nguyên phát.
+ Teo tinh hoàn do hoá liệu pháp.
+ Xuất tinh ngược dòng sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật cổ
bàng quang hay vấn đề dẫn truyền thần kinh tại cổ bàng quang(4).
- Vô sinh nữ: chiếm khoảng 54%
+ Bất thường bẩm sinh ở tử cung hay buồng trứng.
+ Do buồng trứng, rối loạn phóng noãn, mãn kinh sớm.
+ Do VTC: tắc VTC, ứ dịch hay ứ mủ VTC.
+ Do tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (vách ngăn tử cung, tử cung


15

hai sừng, tử cung đôi,...).
+ Do niêm mạc tử cung: polype BTC, dính BTC, viêm niêm mạc tử cung, ...
+ Do CTC, rối loạn tiếp nhận tinh trùng(5).
- Vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10%.
1.1.4. Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vôsinh
1.1.4.1. Thăm dò đối với ngườivợ
- Kiểm tra mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dụcdưới.
- Kiểm tra độ thông của VTC bằng chụp phim tử cung - VTC.
- Thăm dò độ thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy cổ tử cung (CTC)

trên kính hoặc qua chứng nghiệm Huhner (chứng nghiệm sau giao hợp, tìm
tinh trùng trong chất nhầy CTC của người vợ).
- Kiểm tra sự phóng noãn: đường cong thân nhiệt cơ sở, chỉ số CTC,
sinh thiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc vào đầu của vòng
kinh sau, định lượng progesteron vào nửa sau của vòng kinh. Khác với nhận
xét trước kia, hiện nay tế bào học âm đạo nội tiết không còn là xét nghiệm
chính xác để chẩn đoán phóng noãnnữa.
- Kiểm tra khả năng làm tổ của niêm mạc TC bằng sinh thiết niêm mạc
TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc đầu vòng kinh sau xem có hình ảnh chế
tiết của các tuyến không. Sinh thiết niêm mạc TC có hai tác dụng: xem khả
năng phóng noãn và xem khả năng làm tổ.
- Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn và niêm mạcTC.
- Xét nghiệm máu: xét nghiệm nội tiết (FSH, LH, Prolactin, Progesteron),
Chlamydia- xét nghiệm sàng lọc có tổn thương VTC,Rubella,...
- Mổ nội soi, soiBTC.
1.1.4.2. Xét nghiệm thăm dò ngườichồng
- Tinh dịch đồ: đánh giá lượng tinh dịch, số lượng tinh trùng trong
3
1mm , tỉ lệ tinh trùng khoẻ, tỉ lệ tinh trùng dị dạng. Theo Tổ chức y tế thế
3
giới, nếu lượng tinh trùng ≥ 20.000/mm thì được coi là bình thường.


16

- Chứng nghiệm Huhner.
1.1.5. Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh
- Nguyên tắc chung: khám và điều trị cho cả hai vợ chồng theo nguyên
nhân.
- Các phương pháp điều trị cho vợ: điều trị chống viêm nhiễm, kích

thích phóng noãn, điều trị tắc vòi tử cung (VTC) (bằng phẫu thuật nội soi), hỗ
trợ sinh sản (bơm tinh trùng vào BTC, thụ tinh trong ốngnghiệm).
- Các phương pháp điều trị cho chồng: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật
tuỳ theo nguyênnhân.
1.2. Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,
dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo(6)(hình 1.1).

Hình 1.1. Khung châu cắt đứng dọc giữa
(Theo Walter Hartwing (2007), Fundamental Anatomy, 2nửEdition, Lippincott


17

Williams and Wilkins, P.301- 2) [51]
Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau, đỉnh quay xuống dưới có thân
hình thang, kích thước trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thước trung
bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình
0,5cm(6).
Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo
tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong CTC gọi là ống
CTC và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi
về phía hình tam giác. Hai thành trước và sau của buồng tử cung áp sát vào
nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm(6).

Hình 1.2. Câu tạo tử cung
(Theo Walter Hartwing (2007)(7)
Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
- Lớp thanh mạc còn gọi là lớp phúc mạc.
- Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần CTC.

+ Ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớp
giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, lớp trong
chủ yếu gồm các thớ cơ vòng.

cùng


18

+ Ở phần CTC cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp
cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc.
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp cơ. Niêm mạc
dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây ra hiên
tượng kinh nguyệt.
1.3. Thay đổi niêm mạc tử cung
- Trước tuổi dậy thì
Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm.
Lớp đệm được cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình sao hay hình thoi và ít
sợi liên kết, không có sợi chun, chứa những tuyến ngắn (tuyến giả) không
hoạt đông do biểu mô lõm xuống tạo ra. Trong thời kỳ này, niêm mạc thân tử
cung không có những biến đổi về cấu tạo mang tính chất chu kỳ(8).
- Giai đoạn hoạt động sinh sản
Dưới tác dụng của estrogen và progesteron, niêm mạc tử cung biến đổi
chia làm ba thời kỳ:
+ Thời kỳ hành kinh
Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, lớp nông của niêm mạc thân tử cung
có nhiều vùng xung huyết. Các mạch máu xoắn cực đô và vỡ ra tạo nên các
đám xuất huyết. Biểu mô bao phủ niêm mạc, biểu mô các tuyến, mô liên kết
của các lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đôt ngôt bong ra, đó là sự hành
kinh(8).

+ Thời kỳ sau kinh
Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt.
Trong thời kỳ này niêm mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càng
dày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sót
lại(8). Biểu mô phủ niêm mạc được tái tạo. Lúc mới bắt đầu (từ ngày thứ 4
đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ
và đa số có lông. Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn
và hẹp. Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳng


19

nằm hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiên lại gần nhau.
Từ ngày 14 của chu kỳ niêm mạc tử cung dày tới 12 mm(8).
+ Thời kỳ trước kinh
Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron.
Niêm mạc thân tử cung tiêp tục dày lên thêm, những biên đổi câu trú nôi
mạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiên tượng chính:
- Sự xung huyêt rồi xuât huyêt: các mao mạch trong lớp đêm trương to,
giãn ra, do đó lớp đêm bị phù. Tới cuối kỳ này, niêm mạc tử cung ứ máu đên
cực đô do các đông mạch xoắn lại và có những đám xuât huyêt nhỏ.
- Số lượng các tê bào có lông giảm dần ở biểu mô phủ niêm mạc.
- Sự phát triển và hoạt đông của các tuyên ngày càng mạnh, những
tuyên tử cung ngày càng dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyên ngày càng rông và
chứa nhiều chât tiêt.
- Sự trương lên của các tê bào liên kêt: tới ngày 22 của chu kỳ kinh
nguyêt, những tê bào liên kêt ở lớp chức năng do tích trữ nhiều chât dinh
dưỡng trở thành những tê bào hình cầu hay hình đa diên, nằm sát nhau và có
xu hướng biên thành tê bào rụng(8).
- Giai đoạn mãn kinh

Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng luôn dưới 4mm(9). Số lượng các
tuyên trong lớp đêm cũng giảm.
1.4. Các phương pháp thăm dò bệnh lý buồng tử cung
1.4.1. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang
+ Sơ lược về sự phát triển kỹ thuât chụp tử cung vòi tử cung
Kỹ thuât chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuât chụp X quang có chuẩn bị
để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằng
cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung.


20

Trong kỹ thuât này người ta sử dụng môt dụng cụ đạc biêt có đồng hồ đo
áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi tử cung
trong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyêt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5
ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiên các tổn
thương ở buồng tử cung cũng như vị trí và mức đô tắc nghẽn của vòi tử cung
Kỹ thuât này được Cary thực hiên năm 1914 tại Mỹ với chât cản quang
collargol. Tại Pháp cùng thời gian này, Dimier môt thầy thuốc phụ khoa cũng
thực hiên kỹ thuât này với thuốc cản quang collargol. Đên năm 1924 thì
Potret lần đầu tiên đã dùng lipiodol, môt thuốc cản quang tan trong dầu để
chụp tử cung - vòi tử cung thay cho collargol.
Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trị
trong kỹ thuât chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodol
cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét. Kỹ thuât này có thể
đánh giá được hình thái buồng tử cung, các tổn thương buồng tử cung và sự
thông thương hay tắc nghẽn vòi tử cung. Người ta cũng nhân thây có tỷ lê
đáng kể bênh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan trong
dầu (10). Tuy vây, thuốc cản quang tan trong dầu (lipiodol) có đô nhớt cao
nên đôi khi không thể bơm được vào đên các vòi tử cung mà trước đó viêc

bơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiên kỹ thuât bơm thuốc vào tử cung và
vòi tử cung (2). Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến
chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu.
Bênh viên Phụ sản Trung ương đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm
1959 đến 1966 (2). Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu được thay thể
bằng thuốc cản quang tan trong nước.
+ Phương pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan
trong nước (Telebrix)
Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân
(monome) ion hoá, tan trong nước, có tỷ lê các nguyên tử iod và các phần tử
trong dung dịch là 1,5, thuốc có đô thẩm thấu cao nên cản quang tốt. Đây là


21

thuốc cản quang được dùng thông dụng hiên nay trong kỹ thuật chụp tử cung
vòi tử cung, thay thế' thuốc cản quang lipiodol. Sử dụng thuốc cản quang
trong nước (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dược lý của
thuốc mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể. Các hợp
chất iod hữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và được
sử dụng để đồ hoạ cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp. Mức đô
cản quang phụ thuộc vào nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên
đường đi của tia X(11).
Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix được
đưa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc được lưu thông
vào trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó được thải trừ theo đường tiết
niêu(11).
Tác dụng phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tử cung
vòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu có thì
có phản ứng dị ứng nhẹ như nổi mẩn, ngứa... Đối với những bênh nhân có

tâm trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bênh tật thì hay gặp các phản ứng
gây co thắt cơ trơn và bênh nhân có các triêu chứng như đau bụng, buồn nôn..
+ Ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang
tan trong nước
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trong
nước có những ưu điểm sau:
- Đây là kỹ thuật dễ thực hiên.
- Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim.
- Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung như: thể tích
buồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai
sừng...). Các tổn thương buồng tử cung như: viêm dính niêm mạc buồng tử
cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dưới
niêm mạc buồng tử cung.


22

* Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung
- Đau
- Choáng phản vê với iod
- Chảy máu: do cặp cổ tử cung
- Thủng tử cung
- Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tại chỗ
1.4.2. Siêu âm
*

Định nghĩa siêu âm

Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác
con người không thể nghe được. Sóng siêu âm chỉ truyền được trong môi

trường vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng như một lực làm
chuyển động các phần tử của môi trường đó(9).
Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn trong khoảng 1-10 MHz. Siêu
âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đường bụng, từ 5-10 MHz cho
đường âm đạo(9).
* Sơ lược lịch sử siêu âm
Năm 1880, Pierre Curie đã khám phá ra tác dụng của áp điên cho phép
sản xuất những sóng siêu âm nhân tạo.
Năm 1954, Holmes cùng với Howry đã áp dụng kỹ thuật tạo ra hình ảnh
của các cơ quan trong ổ bụng như gan, lách, thận, bàng quang. Tuy nhiên, vẫn
bất lợi là chỉ cho hình ảnh rõ nét khi vật cần khảo sát được ngâm trong nước.
Cuối năm 1952 tại Minneapolis Wild và Reid JM đã nghiên cứu thực
nghiêm siêu âm mode- B và lần đầu tiên dùng để chẩn đoán bênh nhân có u
xương. Đây là cơ sở chế tạo máy siêu âm 2 chiều mà hiên nay chúng ta đang
áp dụng.
Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu
âm với môi trường nước và hoàn thiên phương pháp siêu âm 2 chiều.


23

Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điên tử và điên toán,
siêu âm đã phát triển vượt bậc như siêu âm 3- 4 chiều, siêu âm bơm nước
buồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biêt an toàn nhất là cho
sản phụ và thai.
1.4.3. Soi buồng tử cung
- Lịch sử soi buồng tử cung
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời
trung cổ và những thế kỷ sau đó.

Sau năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ dùng để khảo sát các
hang động trong tự nhiên: đó là một cái ống khoét rỗng được chiếu sáng từ
bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến(12).
Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên
cho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa. Ong nội soi là một
ống khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi(12).
Năm 1879, trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Maximilien Nitze đã đặt cơ
sở cho ngành nội soi hiên đại. Dụng cụ nội soi của ông được khép kín bằng
một hê thống thấu kính và nguồn sáng đặt từ một cực của ống nội soi và được
dẫn vào trong thông qua một ống đựng nước. Năm 1898, Clado mới áp dụng
kỹ thuật dùng điên để chiếu sáng vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật
điều trị quan trọng bằng nội soi buồng tử cung(12).
Năm 1907, Charles David đã áp đặt nguyên tắc Nitze vào nội soi buồng
tử cung. Đèn có sợi đốt được đặt vào đầu trong bên kia của ống soi và được
đóng chặt bằng một vít ngăn không cho máu chảy vào, nhờ đó người ta có thể
quan sát được một cách rõ ràng(12).
Năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí cacbonic để tách
thành tử cung ra trong khi soi buồng tử cung, tuy nhiên kỹ thuật của ông sau
đó lại không được tiếp tục(12).


24

Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các trường hợp nội soi buồng tử
cung trong đó sử dụng nước để làm căng buồng tử cung. Vì máu chảy ra có
thể hoà lẫn vào nước cản trở quan sát buồng tử cung làm cho phương pháp
này không tiên lợi. Hơn nữa các tác giả Gauss, Schroeder và Segond lại quan
tâm tới những rủi ro có thể do nước vào ổ bụng và lọt vào hê thống mạch
máu. Năm 1962, Silander đã cố gắng làm giãn buồng tử cung bằng cách đưa
bóng trong suốt vào nhưng không có kết quả(12).

Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng như các chất
trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rêt.
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa
+ Làm căng buồng tử cung:
Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử
dụng lại kỹ thuật này và đã cải thiên viêc làm căng tử cung bằng khí CO 2.
Viêc hoàn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO 2 tràn ồ ạt
vào mạch máu khó có thể xảy ra.
+ Dụng cụ quang học:
Dụng cụ quang học đã có bước tiến quan trọng bắt đầu từ năm 1960, khi
Hopkins thay thế các thấu kính mỏng bằng thuỷ tinh trong các ống soi cổ điển
bằng các đũa thuỷ tinh dài được ngăn cách bằng các "thấu kính không khí"
mỏng. Dụng cụ mới này có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng cho phép giảm
bớt đường kính ống soi và không cần nong CTC. Các thiết bị quang học mềm
dẻo được làm bằng các màng sợi thuỷ tinh vốn được sử dụng trong nhiều lĩnh
vực của nội soi nhưng không tiên dụng trong soi buồng tử cung(12).
+ Nguồn chiếu sáng:
Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đèn
bên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằng
một chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã được lọc từ một nguồn sáng


25

mạnh ở bên ngoài. Từ năm 1965, phương pháp "ánh sáng lạnh" được phổ cập
rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng
nhất(12).
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung tiếp xúc
Năm 1965, Marleschki nhận thấy sự thất bại nửa chừng của soi buồng tử
cung và chủ trương quay lại phương pháp tiếp xúc giản đơn hơn và đáng tin

cậy hơn, ông ta đưa ra một thiết bị cho phép phóng to hình ảnh lên 12,5
lần(13).
Năm 1962, Vulmière đã hoàn chỉnh kỹ thuật nôi soi tiếp xúc trong đó chỉ
cần môt sợi thuỷ tinh duy nhất có thể vừa chiếu sáng vừa quan sát được(13).
Robert Neuwirth (New York) là người đầu tiên sử dụng đốt điên trong
nôi soi để điều trị những trường hợp u xơ dưới niêm mạc tử cung to. Donnez
và công sự 1989-1990, dùng chất đồng vận GnRH làm teo bớt u xơ dưới niêm
mạc tử cung để phẫu thuật dễ dàng hơn qua nôi soi(14).
Milton Goldrath (Detroit) và công sự đề xuất sử dụng laser trong nôi soi
từ năm 1981. Gần đây Vancaille đưa ra phương pháp đốt điên niêm mạc tử
cung bằng điên cực đầu tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử cung.
Maresh (1996) cho rằng đốt điên cũng được dùng để tách dính buồng tử cung
và cắt vách ngăn buồng tử cung(14).
- Giá trị của soi buồng tử cung
Jacques Hamou và công sự thông báo 21,8% sự không phù hợp giữa kết
quả X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung(14).
Theo Cisse, chụp X quang là môt phương tiên chẩn đoán cơ bản nhưng
những hình ảnh có thể có nhiều cách giải thích hoặc giải thích sai. Chẩn đoán
trung thành nhất được mô tả bởi qua buồng tử cung(14).
Wamsteker Kees và công sự nhận thấy chụp X quang buồng tử cung -