NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG và CHỨC NĂNG của TAI GIỮA SAU KHOÉT CHŨM TIỆT căn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHỬ THỊ HỒNG NINH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG
VÀ CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA
SAU KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHỬ THỊ HỒNG NINH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG
VÀ CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA
SAU KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Trần Anh

HÀ NỘI - 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐX

: Đường xương

ĐK

: Đường khí

HM

: Hốc mổ

KCTC

: Khoét chũm tiệt căn

VTXC

: Viêm tai xương chũm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU.......................................................................3
1.1.1. Trên thế giới.......................................................................................3
1.1.2. Trong nước.......................................................................................3
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA..............3
1.2.1. Hòm nhĩ............................................................................................4
1.2.2. Vòi nhĩ.............................................................................................8
1.2.3. Sinh lý truyền âm.............................................................................9
1.3. BỆNH HỌC XƠ NHĨ...........................................................................12
1.3.1. Nguyên nhân...................................................................................13
1.3.2. Tổn thương giải phẫu bệnh.............................................................13
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng xơ hóa HM tiệt căn xương chũm................15
1.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA HỐC MỔ SAU PHẪU THUẬT KHOÉT CHŨM
TIỆT CĂN...................................................................................................18
1.4.1. Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn.......................................................18
1.4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng HM sau phẫu thuật KCTC....21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................22
2.1.1. Số lượng bệnh nhân........................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................22
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................22
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu..................................................................22
2.2.2. Tiến trình nghiên cứu......................................................................24
2.2.3. Khám lâm sàng...............................................................................25

2.2.4. Đánh giá tình trạng HM..................................................................26
2.2.5. Điều trị............................................................................................27
2.2.6. Theo dõi bệnh nhân........................................................................27
2.3. ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ........................................................................27
2.4. TỔNG KẾT, THU THẬP SỐ LIỆU VÀ LẬP BẢNG..........................27
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XƠ HÓA HÒM NHĨ..................................29
3.1.1. Đặc điểm chung..............................................................................29
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................29
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Mô hình tai ngoài - tai giữa - tai trong............................................5
Hình 1.2. Màng nhĩ bình thường.....................................................................6
Hình 1.3. Cấu trúc màng nhĩ...........................................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là một bệnh lý rất thường gặp,
theo ước tính của WHO có khoảng 2 - 5% dân số thế giới mắc bệnh này.

Tại Việt Nam bệnh VTGMT chiếm khoảng 40% trong các bệnh lý tai mũi
họng nói chung. VTGMT có hai loại: VTGMT không nguy hiểm và VTGMT
nguy hiểm với cholesteatoma hoặc viêm xương trong đó VTGMT có
cholesteatoma chiếm 20 - 30%. VTGMT có cholesteatoma không những
gây suy giảm sức nghe nặng nề mà còn có thể gây ra nhiều biến chứng,
đặc biệt là biến chứng nguy hiểm đến tính mạng.
Do sự hiểu biết về sinh bệnh học c ủa cholesteatoma vẫn chưa
được đầy đủ và thống nhất nên trong vấn đề điều trị VTGMT có
cholesteatoma còn nhiều ý kiến khác nhau và luôn phát triển theo sự tiến
bộ của khoa học kỹ thuật, cũng như sự thay đổi về quan niệm điều trị. Xu
hướng của thế giới hiện nay có hai quan điểm phẫu thuật là: phẫu thuật
kín hay còn gọi là phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật hở hay còn gọi là
phẫu thuật tiệt căn. Phẫu thuật tiệt căn là phẫu thuật nhằm mục đích lấy
hết bệnh tích cholesteatoma mà không tính đến thiệt hại về sức nghe.
Tùy theo mức độ lan tràn của cholesteatoma, tình trạng xương con, tình
trạng thính lực của tai được mổ và tai đối diện mà quyết định lựa chọn kỹ
thuật thích hợp.
Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn trong m ột th ời kỳ dài ch ỉ đ ặt m ục
đích là khô tai mà không quan tâm đ ến ch ức năng nghe b ởi v ậy đ ể l ại
hậu quả chức năng nghe gây suy gi ảm nhiều nh ưng ảnh h ưởng sinh
hoạt nặng nề của người bệnh. Trong phẫu thuật th ủ thu ật khoét chũm,
việc hốc mổ được bộc lộ rộng rãi, màng nhĩ th ủng th ường x ơ dày th ậm


2
chí dính vào thành trong hòm tai do m ất đi ch ỗ bám ở đo ạn sau trên
của khung nhĩ do tường dây VII bị h ạ, th ời gian ch ảy d ịch tai kéo dài đã
tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình x ơ hóa hình thành và phát tri ển,
gây ra sự cố định chuỗi xương con.
Ngày nay, phẫu thuật điều trị xơ nhĩ cũng chưa có một kỹ thuật

nào được cho là thành công vì khả năng tái phát xơ vẫn rất cao sau ph ẫu
thuật. Đây là một trở ngại lớn gây khó khăn cho ph ẫu thu ật viên trong
việc tạo hình và phục hồi chức năng của tai. Vì vậy tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu hình thái lâm sàng, chức năng tai gi ữa trên bệnh nhân
xơ hóa hốc mổ khoét chũm tiệt căn” với hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hiện tượng xơ hóa tai giữa và m ức
suy giảm thính lực trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn đã ổn định.

2.

Đối chiếu lâm sàng và thính lực để đánh giá mức độ tổn thương của
tai giữa và đề xuất biện pháp can thiệp thích hợp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
- Năm 1956 Zoller lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ “xơ nhĩ ” để chỉ sự
canxi hóa tai giữa.
- Năm 1959 Shambaugh mô tả phẫu thuật điều trị xơ nhĩ tai giữa sau
phẫu thuật xương chũm.
- Năm 1960 Goodhill nêu ra tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh xơ nhĩ.
- Năm 1960 House và Sheely báo cáo ba trường hợp phẫu thuật xơ nhĩ
và đưa ra chuẩn đoán phân biệt với bệnh xốp xơ tai.
1.1.2. Trong nước

- Năm 2005 Đàm Nhật Thanh nghiên cứu tình trạng hốc mổ sau phẫu
thuật khoét chũm tiệt căn tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
- Năm 2010 Anongsack Phokhasombath nghiên cứu hình thái lâm sàng
của bệnh xơ nhĩ tai giữa qua nội soi và thăm dò chức năng nghe.
- Năm 2011 Lương Hồng Châu, Lê Hồng Anh nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng của bệnh xơ nhĩ.
- Năm 2011 Hoàng Thị Thanh Bình nghiên cứu đánh giá hiệu quả thính
lực và nhĩ lượng sau phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trên bệnh nhân xơ hóa
hòm nhĩ.
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA
Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm. Nó là
một phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi.


4

Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi. Vì vậy bệnh lý của
tai, mũi, họng có sự liên quan mật thiết với nhau.
1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá của xương thái dương,
có chứa xương con, thông với hang chũm qua sào đạo và thông với tỵ hầu qua
vòi nhĩ. Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ chứa hệ
thống xương con. Màng nhĩ, hệ thống xương con và các dây chằng có chức
năng tiếp nhận và biến đổi âm thanh từ sóng âm học trong không khí thành
chuyển động cơ học để truyền âm thanh vào môi trường nước của tai trong.
Hình dạng của hòm nhĩ giống như chiếc thấu kính có hai mặt lõm gồm
6 thành:
- Thành trên: liên quan thùy thái dương của hố não giữa qua một lớp
xương mỏng.
- Thành dưới: là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm tai với hố

tĩnh mạch.
- Thành trước: là một vách xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với động
mạch cảnh, có lỗ nhĩ của vòi nhĩ phía dưới và ống cơ căng màng nhĩ ở phía trên.
- Thành sau: bao gồm:
+ Lỗ sào đạo: nối thượng nhĩ với sào bào.
+ Tường dây VII: ở phía dưới lỗ sào đạo, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào.
+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra.
+ Lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ: nằm phía ngoài mỏm tháp, có dây thừng
nhĩ đi qua để vào hòm tai.


5

Hình 1.1. Mô hình tai ngoài - tai giữa - tai trong
- Thành trong (thành mê nhĩ) có:
+ Ụ nhô: nằm chính giữa thành trong của hàm tai, do phần nền ốc tai
tạo thành, bề mặt ụ nhô có các nhánh dây thần kinh Jacobson và đám rối nhĩ.
+ Cửa sổ tròn: hình tròn, nằm sau dưới ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ.
+ Cửa sổ bầu dục: nằm trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp đậy vào.
+ Lồi ống thần kinh mặt: nằm trên cửa sổ bầu dục, do đoạn II của ống
thần kinh mặt lồi vào hòm nhĩ.
+ Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm phía trên lồi ống thần kinh mặt, tạo
bởi ống bán khuyên ngoài.
- Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ.


6

Hình 1.2. Màng nhĩ bình thường
(1=màng chùng; 2=mấu ngắn xương búa; 3=cán xương búa; 4=rốn nhĩ; 5=ngách trên vòi;

6=lỗ vòi; 7=hạ nhĩ; 8=gân cơ bàn đạp; C=thừng nhĩ; I=xương đe; P=ụ nhô; O=ô cửa sổ bầu
dục; R=cửa sổ tròn; T=cơ căng màng nhĩ; A=rãnh nhĩ)

+ Màng nhĩ: chiếm 3/5 của thành ngoài, bờ chu vi của màng nhĩ gắn
vào vành nhĩ bởi 1 vòng sụn xơ. Màng nhĩ nằm chếch tạo với thành dưới ống
tai một góc 550, cán búa dính vào lớp xơ của màng nhĩ. Màng nhĩ gồm 2
phần: màng căng ở dưới, màn trùng ở trên.
- Màng trùng: ngăn cách với màn căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và
nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần
xương của thành trên ống tai. Màng trùng có hai lớp: lớp ngoài là tế bào biểu
mô liên tiếp với tế bào biểu mô vảy ống tai ngoài, lớp trong là lớp tế bào trụ
lông chuyển.
- Màng căng: có 3 lớp (lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong)
. Lớp ngoài: liên tiếp với biểu mô ống tai ngoài
. Lớp giữa: là tổ chức sợi, có 4 loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi vòng và
sợi bán nguyệt. Lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa. Ở vùng ngoại vi, lớp sợi
dày lên gọi là vòng sụn sợi.


7

. Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhày liên tục với niêm mạc
hòm nhĩ.
Trong bệnh xơ nhĩ, tổn thương mô bệnh học xảy ra chủ yếu ở lớp sợi và
lớp dưới niêm mạc của màng nhĩ.

Hình 1.3. Cấu trúc màng nhĩ
+ Tầng thượng nhĩ: là phần trên, tạo bởi xương, cao 5 - 6mm và mỏng
dần từ trên xuống dưới, là đường vào của phẫu thuật mở thượng nhĩ
* Chuỗi xương con

- Xương búa: giống hình chiếc búa, gồm 3 phần.
+ Chỏm búa: là đầu trên của xương búa, nằm ở thượng nhĩ, có hình
cầu, tiếp khớp phía sau với xương đe.
+ Cổ búa: phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây có hai
mỏm xương ngắn là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn).
+ Cán búa: chếch xuống dưới và ra sau, dính vào lớp sợi của màng nhĩ,
ở đầu cán búa có cơ căng màng nhĩ bám vào.


8

- Xương đe: giống hình cái đe, gồm có:
+ Thân đe: khớp với chảm xương búa.
+ Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám.
+ Ngành xuống hay trụ dài: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp với
xương bàn đạp.
- Xương bàn đạp: gần chỏm, gọng và đế xương bàn đạp.
+ Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng
xương bàn đạp gọi là cổ
+ Gọng: là phần lồi giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp, có hai gọng:
gọng trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau.
+ Đế: có hình bầu dục nhưng có hai chiều cong, chiều cong lồi và chiều
cong lõm nên trông giống như khay quả đậu. Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo
nên khớp bàn đạp – tiền đình.
1.2.2. Vòi nhĩ
- Cấu trúc: vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền từ hòm nhĩ (ở thành
trước) đến vòm mũi họng (ở thành bên). Vòi nhĩ đi theo hướng từ trên xuống
dưới, chếch vào trong và ra trước tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45 0 ở
người lớn và 100 ở trẻ em.
- Sinh lý vòi nhĩ: vòi nhĩ có 3 chức năng sinh lý cơ bản:

+ Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lwucj
bên ngoài.
+ Dẫn lưu và làm sạch những dịch tiết sinh ra trong tai giữa.
+ Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh mạnh và dịch tiết
từ họng, mũi chảy ngược vào.


9

Trong ba chức năng trên thì chức năng thông khí là chức năng quan
trọng nhất.
1.2.3. Sinh lý truyền âm
Hệ thống truyền âm bao gồm: tai ngoài, tai giữa và một phần của ốc tai
cho tới tận cơ quan Corti
1.2.3.1. Tai giữa
Hòm nhĩ có vai trò quan trọng nhất vừa có tác dụng cộng hưởng vừa
chứa đựng hệ thống màng nhĩ xương con. Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong
xương đá, có hình thấu kính lõm 2 mặt, có 6 thành, thành ngoài là màng nhĩ.
Thành trước thông với vòm mũi họng bởi vòi nhĩ, thành sau thông với hệ
thống thông bào xương chũm qua sào đạo. Hệ thống xương con nằm ở trên
hòm nhĩ.
Màng nhĩ là 1 màng mỏng, nhưng dai và chắc ngăn cách giữa ống tai
ngoài và tai giữa. Màu hơi xám, sáng bóng, trong. Màng nhĩ chia làm 2 phần:
phần màng chùng chiếm ¼ diện tích màng nhĩ, màng căng chiếm ¾ diện tích
màng nhĩ. Diện tích rung động của màng nhĩ khoảng 50 – 55 mm2. Cấu trúc:
- Màng chùng: có 2 lớp. Lớp ngoài gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên
tiếp với tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài. Lớp trong là lớp tế bào trụ có
lông chuyển. Giữa 2 lớp là tổ chức liên kết, mạch máu và các sợi thần kinh
cảm giác. Chiều dày của màng cứng: 0,4 – 0,8mm. Tạo với thành trên ốc tai
1 góc 141 – 157 độ.

- Màng căng: có 3 lớp. Lớp ngoài liên tiếp với biểu mô ống tai ngoài,
lớp giữa là tổ chức sợi, lớp trong là tế bào niêm mạc chế nhày. Lớp sợi gồm
có 4 loại là sợi bán huyệt. Những nghiên cứu gần đây về mô học đã khẳng
định lớp sợi này có các tế bào Schwann và các sợi trục thần kinh, có vai trò là


10

những cảm thụ thể về sức căng và áp suất, thực nghiệm lâm sàng cũng đã
chứng minh chúng là những cảm thụ thể cơ học đối với chức năng vòi nhĩ.
Hệ thống xương con gồm có 3 xương: xương búa, xương đe và xương
bàn đạp. Cán xương búa gắn với lớp sợi của màng nhĩ, đế xương bàn đạp lắp
vào cửa sổ bầu dục, xương đe nối với 2 xương trên bằng khớp búa đe và khớp
đe đạp. Dây chằng về cơ của hệ thống xương con như một giá đỡ để treo và
cố định vị trí của xương con, vì vậy khớp của hệ thống xương con là khớp
không chịu lực (Nonweigth Articulations). Chiều dài của cán búa sơ với chiều
dài của ngành xuống đe là 1,3 hay còn goi là tỷ lệ đòn bẩy.
1.2.3.2. Chức năng của hệ thống truyền âm tai giữa
- Tai giữa: hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng nhất trong cấu tạo của tai
giữa đối với hoạt động dẫn truyền âm thanh. Nó bao gồm màng nhĩ, chuỗi
xương con với hệ thống dây chằng và cơ, các thành của hòm nhĩ. Khoảng
cách giữa màng nhĩ và thành trong của hòm nhĩ chỗ hẹp nhất là 1,5-2mm, chỗ
rộng nhất là khoảng 5mm. Khoảng trống của hòm nhĩ chứa khí tạo thành một
lớp đệm không khí, có tác dụng duy trì áp suất trong hòm nhĩ bằng với áp suất
bên ngoài để đảm bảo cho hệ thống màng nhĩ – xương con hoạt động hiệu quả
nhất, và không cho dịch ở vòm mũi họng trào ngược lên hòm nhĩ.
Hệ thống màng nhĩ – xương con hoạt động như một máy biến đổi năng
lượng âm thanh từ dạng sóng Viba trong môi trường không khí thành chuyển
động cơ học dẫn truyền vào tai trong. Nhưng các dải tần số âm thanh dù được
biến đổi dạng chuyển động vẫn được hệ thống dẫn truyền của tai giữa truyền

vào tai trong một cách chính xác, không làm méo âm thanh. Hiệu quả hoạt
động của hệ thống màng nhĩ – xương con là theo kiểu rung động tắt dần, kéo
dài bước sóng đối với các dải âm tần số cao, nhưng lại tăng biên độ dao động
của tần số


11

+ Vai trò của màng nhĩ (Rung động của màng nhĩ với những âm thanh
có tần số thấp)
Có nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ (Dynamic Of the
Tympanic membrane). Có nhiều phương pháp dùng để quan sát và đo sự rung
động của màng nhĩ khi làm thay đổi áp lực ở ống tai ngoài. Các thực nghiệm
cổ điển của Mark và Kessel: 1874; Wada: 1924: dùng phương pháp quang học
sử dụng bụi vàng gắn trên bề mặt màng nhĩ. Kobrak: 1941, 1953; Perinam:
1945; Kirikae: 1960; đã sử dụng kỹ thuật nhất nháy quang học (stroboscopic).
Wilska: 1935; Bé ké sy: 1941; sử dụng phương pháp diện tích để đánh giá sự
thay đổi diện tích trên bề mặt màng nhĩ bằng 1 điện cực hoạt động gắn ở đó.
Tonna: 1968; 1972; Lokbreg và cộng sự 1980 đã dùng phương pháp sắc ký sử
dụng chùm tia Laser để nghiên cứu rung động của màng nhĩ, và kết luận: các
vùng khác nhau của màng nhĩ có sự rung động khác nhau. Blueston chia rung
động của màng nhĩ là 3 vùng: vùng trung tâm ở quanh bối nhĩ, có độ rọng là
2-3mm; vùng cận trung tâm là vùng giữa 2 vùng trên, rộng 0,7 – 2mm. Khi
rung động thì vùng trung tâm di động trước – sau như kiểu chuyển động của
Piston, nhưng cả trong khi rung động thì hình nón ở rối nhĩ cũng không thay
đổi. Vùng ria lại di động theo kiểu bản lề và độ lệch của góc màng nhĩ – thành
ống tai ngoài liên tục thay đổi ở chỗ nối sát với vòng khung nhĩ. Vùng cận
trung tâm rung động với biên độ lớn hơn 2 vùng kia. Bé ké sy (1941) đã sử
dụng 1 điện cực hoạt động rất nhạy để đo thời gian rung động của màng nhĩ.
Ông phát hiện ra rằng khi kích thích bằng 1 tần số âm thanh 2000Hz thì vùng

màng nhĩ dọc theo 2 bên cán búa có thời gian rung động ngắn nhất. Đó là
vùng cận trung tâm.
Kurokawa và Good (1995) đã ứng dụng kỹ thuật sử dụng chùm tia
Laser để nghiên cứu và ghi lại rung động của màng nhĩ đối với các tần số.
Bằng kỹ thuật này họ khẳng định ở tần số thấp hơn 3 kHz thì toàn bộ màng


12

nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống nhất. Tuy nhiên có 2 đỉnh
rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán búa, biên độ rung động ở
phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở trước cán búa.
** Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao
- Bé bé sy (1941) cho rằng ở tần số 2400 Hz màng nhĩ bắt đầu rung
động theo vùng mất đi độ cứng của màng nhĩ. Tonndorf và Khanna (1972) đã
ghi lại các kiểu rung động của màng nhĩ ở những tần số cao hơn thì nghiệm
của Bé ké sy bằng kỹ thuật sắc ký. Họ cho rằng màng nhĩ bắt đầu phân chia
các vùng rung động khác nhau âm thanh có tần số 3000Hz.
- Kurokava và Good nhận thấy với tần số trên 3 kHz rung động của
màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động khác nhau. Đặc
biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ góc sau trên rung động
nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác.
- Bằng những thí nghiệm trên mô hình và thực nghiệm lâm sàng
Hutebrink cùng có kết quả tương tự với kết quả mà Kurokawa và Good tiến
hành, đó là rung động màng nhĩ thay đổi rất nhiều khi mất hoàn toàn lớp sợi
Chính cấu trúc phức tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp
ứng vi cơ học của màng nhĩ.
1.3. BỆNH HỌC XƠ NHĨ
Xơ nhĩ là một di chứng thường gặp của VTG mạn, VTG tái phát hay
phẫu thuật trên màng nhĩ, tai giữa. Khi giới hạn ở màng nhĩ, biểu hiện lâm

sàng nghèo nàn. Tuy nhiên khi xơ nhĩ liên quan đến tai giữa, nó có thể làm cố
định chuỗi xương con và gây nghe kém. Xơ nhĩ đặc trưng bởi những mảng
trắng hay những hạt ở lớp sợi màng nhĩ hay niêm mạc tai giữa. Đó là kết quả
của sự hyalin hóa, canxi hóa và cốt hóa bất thường của các mô liên quan.


13

1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính của xơ nhĩ bao gồm:
+ VTG mủ, viêm tai thanh dịch
+ Phẫu thuật: đặt ống thông khí, khoét chũm tiệt căn, chỉnh hình tai giữa.
+ Chấn thương tai giữa gây chảy máu tai.
Bên cạnh đó, những yếu tố khác cũng được đề cập đến như là nguyên nhân
của xơ nhĩ đó là rối loạn nội tiết, tăng canxi huyết, kháng thể kháng HLA,
interleukin – 6, liên quan Giữa xơ nhĩ và bệnh thấp
Xơ nhĩ tiến triển qua ba giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu: do chấn thương hoặc quá trình viêm nhiễm làm tổn
thương sợi collagen và/hoặc hình thành mô hạt.
+ Giai đoạn hai: đặc trưng bởi sự xâm nhập nguyên bào sợi (fibroblast)
vào lớp dưới niêm mạc tai giữa hoặc vào lớp sợi của màng nhĩ với sự sản sinh
quá mức của các sợi collagen và hyalin hóa.
+ Giai đoạn cuối: quá trình canxi hóa và cốt hóa xảy ra.
Sau giai đoạn đầu của xơ nhĩ, niêm mạc có thể trở lại bình thường. Tuy
nhiên, xơ nhĩ được cho là do sự rối loạn tiến triển. Đặc biệt ở những bệnh
nhân có VTG kéo dài.
1.3.2. Tổn thương giải phẫu bệnh
1.3.2.1. Đại thể
- Màng nhĩ: Vôi hóa, có những đốm trắng
- Niêm mạc tai giữa dày lắng đọng canxi biểu hiện bằng những đốm

trắng nhỏ, hay thành mảng hoặc những tổn thương dạng hạt nốt từ các thành tai
giữa đến chuỗi xương con, làm cố định xương búa hoặc xương đe vào thượng


14

nhĩ, cố định xương bàn đạp. Niêm mạc tai giữa rất mỏng, nên cung cấp máu ít.
- Xương con: bị cố định hoặc ăn mòn do giảm cung cấp máu
+ Canxi hóa: xung quanh xương con, quanh các khớp giữa các xương
con, ụ nhô.
+ Gián đoạn xương con:
 Các hình thái tổn thương xương búa:
Mất cán búa (hay gặp nhất): mất một phần hay toàn bộ cán búa
Mất toàn bộ xương búa (hiếm gặp trong tổn thương xương búa đơn
độc.
 Các hình thái tổn thương xương đe:
Tổn thương ngành xuống xương đe là vị trí hay gặp nhất
Mất ngành nghang, mất toàn bộ xương đe: ít gặp hơn hình thái trên
 Các hình thái tổn thương xương bàn đạp:
Thường là mất chỏm, hiếm gặp hơn là mất gọng và mất toàn bộ.
Rất hiếm tổn thương xương bàn đạp đơn độc.
1.3.2.2. Vi thể
Tổn thương vi thể xơ nhĩ chủ yếu ở lớp sợi và lớp dưới niêm mạc của
màng nhĩ:
- Lớp biểu mô bình thường
- Lớp sợi: lớp sợi mảnh bị thay thế bởi khối xơ đồng nhất, lớp sợi tia và
sợi vòng bị thoái hóa, có những nhu cầu nối giữa các bó sợi. Nhiều nguyên
bào sợi sắp xếp theo chiều hướng. Lắng đọng canxi ở lớp sợi.
- Lớp dưới niêm mạc: có những bó sợi từ lớp sợi xâm nhập vào

15

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng xơ hóa HM tiệt căn xương chũm
1.3.3.1. Tổn thương màng nhĩ
- Về vị trí
+ Tổn thương ở phần màng trùng
+ Tổn thương ở phần màng căng
- Về hình thái
+ Xơ hóa
+ Vôi hóa
+ Tổn thương phối hợp gồm xơ và vôi
- Mức độ
+ Tổn thương ở 1/4, 1/3, 2/3 hoặc toàn bộ
- Về độ co lõm của màng nhĩ
1.3.3.2. Xương con
- Có thể gặp tổn thương ở xương
+ Xương búa
+ Xương đe
+ Xương bàn đạp
- Có thể gặp tổn thương ở khớp
+ Khớp búa đe
+ Khớp đe đạp
+ Khớp bàn đạp tiền đình


16

1.3.3.3. Hốc mổ chũm
1.3.3.4. Hòm nhĩ

- Thượng nhĩ
- Trung Nhĩ
- Hạ Nhĩ
* Triệu chứng thực thể: qua nội soi đánh giá
- Nếu màng nhĩ không thủng:
+ Khám tai thấy màng nhĩ lõm, đám vôi hóa trên màng nhĩ, thường thấy
những mảng vôi ở vùng trước, sau cán búa và vùng rãnh nhĩ ở phía dưới tạo
thành hình móng ngựa.
+ Màng nhĩ cứng, dày và mất tính đàn hồi.
+ Dùng Speculum Siecglo bơm vào hoặc hút không khí ở ống tai ngoài
không thấy cán búa di động.
+ Nghiệm pháp Valsava âm tính.
+ Có những vùng màng nhĩ teo mỏng.
+ Đôi khi mảng xơ chiếm toàn bộ tai giữa, thượng nhĩ và sào đạo, dính
vào xương con thành một khối. Màng nhĩ trong trường hợp này rất dày, thậm
chí bị thay thế cả mảng vôi hóa.
- Nếu màng nhĩ thủng:
+ Thường gặp lỗ thủng trung tâm hoặc gần toàn bộ màng nhĩ
+ Rãnh nhĩ lắng đọng canxi


17

+ Qua lỗ thủng màng nhĩ có thể thấy những mảng canxi hóa, dải xơ,
hoặc xương con bị gián đoạn.
- Khám mũi họng có thể phát hiện được nguyên nhân gây VTG mạn, VTG tái
phát, VTG tiết dịch như:
+ Viêm xoang mạn tính
+ Viêm VA quá phát
+ U lành tính vùng mũi họng

+ Quá phát cuốn …
* Cận lâm sàng:
- Phim CT Scan có thể thấy:
+ Những vùng canxi hóa hay cốt hóa bất thường
+ Gián đoạn xương con
+ Mờ thượng nhĩ
Mặc dù xơ nhĩ có thể thấy được trên phim CT Scan với hình ảnh mờ,
tuy nhiên những hình ảnh của CT Scan và điện quang nói chung không đóng
vai trò chủ yếu của loại bệnh lý này. Đặc điểm của xơ nhĩ là hiện tượng canxi
hóa trong những vùng bị tiêu chât hyalin, và các hình ảnh này có thể thấy rất
rõ trên phim CT Scan, nhưng điều quan trọng là khó phân biệt với tổ chức
xương bình thường.
- Thính lực đồ:
+ Điếc dẫn truyền đơn thuần: ngưỡng nghe ĐK cao hơn 20 dB nhưng
không bao giờ vượt quá 60 – 70 dB. Ngưỡng nghe đường xương thường trong
khoảng -10 dB đến 15 dB.
+ Điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền ngưỡng nghe ĐK và ĐX đều cao
nhưng không bằng nhau, ngưỡng nghe ĐK luôn cao hơn ĐX từ 10 – 60 dB.


18

Đồ thị ĐK thấp, cách xa ĐX ở phía trái (ngưỡng nghe ĐK cao hơn ĐX ở các
tần số trầm) rồi đi chếch lên và gần đồ thị ĐX ở phía phải (ngưỡng nghe ở các
tần số cao nhỏ hơn tần số trầm)
- Nhĩ lượng:
Đỉnh nhĩ đồ có thể cao hơn bình thường (lỏng khớp xương con, gián
đoạn khớp xương con), hoặc thấp hơn bình thường (cứng khớp xương con),
hoặc nhĩ đồ hình đồi (liên quan đến tắc vòi nhĩ), nhĩ đồ dạng cánh phải (dính
cành xuống xương đe vào màng nhĩ).

* Chẩn đoán xác định xơ nhĩ dựa vào:
- Cơ năng:
+ Tiền sử viêm tai hoặc chấn thương vào màng nhĩ, hòm nhĩ.
+ Nghe kém
+ Ù tai
- Thực thể: đặc biệt là nội soi tai rất có giá trị chẩn đoán: xuất hiện màng vôi
hóa, dải xơ ở màng nhĩ hoặc/và trong hòm nhĩ. Tuy nhiên nhiều trường hợp
xơ nhĩ chỉ ở hòm nhĩ mà lỗ thủng màng nhĩ nhỏ, không quan sát được toàn bộ
niêm mạc hòm nhĩ, xương con.
- Thăm dò chức năng:
+ Đo thính lực: biểu hiện bằng nghe kém dẫn truyền đơn thuần hoặc
nghe kém hỗn hợp thiên về truyền âm, đường khí giảm 40 hoặc trên 40 dB.
+ Đo nhĩ lượng: biến đổi hình dạng nhĩ đồ.
+ CT Scan: có hình ảnh vôi hóa bất thường, gián đoạn xương con, mờ
thượng nhĩ. Tuy nhiên chỉ có giá trị gợi ý không có giá trị chẩn đoán
1.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA HỐC MỔ SAU PHẪU THUẬT KHOÉT CHŨM
TIỆT CĂN


19

1.4.1. Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn.
Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn (còn gọi là phẫu thuật khoét rỗng đá
chũm toàn phần) được coi là phẫu thuật cơ bản nhất trong điều trị viêm tai
giữa mạn tính có cholesteatoma. Phẫu thuật KCTC là phẫu thuật hở nhằm loại
trừ bệnh tích cholesteatoma ở xương chũm, sào đạo, thượng nhĩ và hòm nhĩ,
tạo nên một hố nối liền các hốc nói trên và để lộ ra ngoài. Như vậy cũng có
nghĩa đề phòng các biến chứng nguy hiểm do viêm tai xương chũm gây ra mà
không tính đến thiệt hại về sức nghe.
1.4.1.1 Phân loại phương pháp phẫu thuật KCTC

* Phẫu thuật KCTC
Định nghĩa: phẫu thuật KCTC (còn gọi là phẫu thuật khoét rỗng đá
chũm toàn phần) bao gồm các bước: phẫu thuật khoét XC, mở thông sào bào,
sào đạo, thượng nhĩ, hòm nhĩ cùng với việc phá bỏ thành sau và thành trên
của ống tai xương. Thống nhất sào bào, sào đạo và hòm tai thành một HM
duy nhất. Kết thúc phẫu thuật bằng việc chỉnh hình ống tai (CHOT) với mục
đích tạo ra một ống tai rộng hơn nhằm cân đối tỷ lệ không khí lưu thông qua
cửa tai với diện tích đa lót trong HM (Va/S). Phẫu thuật KCTC là phẫu thuật
cơ bản trong điều trị VTGMT có cholesteatoma.
Chỉ định của phẫu thuật KCTC: trong các trường hợp sau:
- Viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma và một số trường hợp có
cholesteatoma khô ở xương chũm. Bệnh nhân có cholesteatoma kết hợp với
điếc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn (điếc tiếp nhận) mà không có hy vọng
phục hồi thính lực bằng chỉnh hình tai giữa. Phẫu thuật này cũng được áp
dụng với những bệnh nhân có cholesteatoma và chỉ điếc dẫn truyền nhưng có
những điều kiện sau: