MẪU đơn XIN cấp đổi GPLX

Mẫu số 03
Ban hành kèm theo Thông tư số 53/2015/TT-BCA
ngày 20/10/2015 của Bộ Công an

Ảnh
2 x 3 cm
(đóng dấu
giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ SÁT HẠCH, CẤP, ĐỔI,
CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE
Kính gửi: Phòng CSGT ĐB-ĐS Côrng an tinh Vĩnh Phúc.

Tên tôi là: ............................................................................Nam/nữ .................... Nhóm máu: ............
Sinh ngày ...........tháng .......... năm ..............................................................................................................
Nơi thường trú ..................................................................................................................................................
Đơn vị công tác: ...............................................................................................................................................
Số CMCAND/CMND: ...................................cấp ngày: ......../ ......../ ...........tại ...............................
Số điện thoại liên hệ: ....................................................................................................................................
Tôi đã học lái xe hạng: ...........tại ………………………………………………...
Có
GPLX
số:
.......................................
cấp
ngày:
......../ ......../ .................................................................
Có thời gian lái xe: .... ...... năm và ........................... km lái xe an toàn (đối với trường
hợp nâng hạng).

Đề nghị Cục Cảnh sát giao thông - Bộ Công an cho tôi được sát hạch, cấp, đổi,
cấp lại giấy phép lái xe: ............................hạng ......................................................................................
Lý do: .....................................................................................................................................................................
Xin gửi kèm theo:
- 01 Chứng chỉ tốt nghiệp khóa học lái xe + hồ sơ/ giấy phép lái xe;
- 01 Giấy chứng nhận sức khỏe lái xe hạng: ……………;
- 02 ảnh (2x3cm) + 04 ảnh (3x4cm) nếu cấp lần đầu; 02 ảnh (2x3cm) nếu
đổi, cấp lại GPLX.
Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ CÔNG TÁC
Đồng chí .......................................................... là cán bộ
của đơn vị đã kê khai các nội dung trên là đúng.

..........................,

ngày …..… tháng

…..…

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

năm ……..