Xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện bạch mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.11 MB, 92 trang )
HỌC VIỆN CÔNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THÔNG
---------------------------------------
PHẠM NGÂN SƠN
XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT
( Theo định hướng ứng dụng )
HÀ NỘI - 2019
HỌC VIỆN CÔNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THÔNG
---------------------------------------
PHẠM NGÂN SƠN
LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT
XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI
CHUYÊN NGÀNH : HỆ THỐNG THÔNG TIN
MÃ SỐ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN DUY PHƯƠNG
HÀ NỘI - 2019
1
MỤC LỤC
MỤC LỤC......................................................................................................................................1
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT.............................................................................................2
DANH MỤC HÌNH VẼ...............................................................................................................3
DANH MỤC BẢNG.....................................................................................................................4
LỜI CẢM ƠN................................................................................................................................6
MỞ ĐẦU........................................................................................................................................7
CHƯƠNG 1. QUY TRÌNH THANH TOÁN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH................8
1.1: Giới thiệu chung về bệnh viện Bạch Mai.......................................................................8
1.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai....................................................10
1.3. Qui trình xác thực và thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai...............12
1.3.1.Thủ tục khám và điều trị bệnh (KCB) theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT)..........12
1.3.2. Thủ tục thanh toán theo chế độ bảo hiểm............................................................14
1.4. Mục tiêu của đề tài: Tự động hóa qui trình xác thực và thanh khoản bảo hiểm .. 16
1.4.1: Tổng quan về đề tài............................................................................................... 16
1.4.2: Mục tiêu của đề tài................................................................................................17
1.5. Kết luận chương..............................................................................................................17
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ 18
2.1. Các giai đoạn xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế..............................................18
2.2. Xác thực và thanh khoản bảo hiểm tại cơ sở khám chữa bệnh................................19
2.2.1. Quy trình tiếp nhận khám bệnh BHYT................................................................19
2.2.2. Quy trình xác nhận thanh toán bảo hiểm............................................................ 21
2.2.3. Phương pháp tính chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm........................................ 23
2.2.4. Các biểu mẫu danh mục dữ liệu........................................................................... 31
2.3. Tổng hợp dữ liệu bảo hiểm liên thông với cổng giám định BHYT..........................37
2.3.1: Giới thiệu về dữ liệu XML:...................................................................................37
2.3.2. Mô hình kết nối tổng thể.......................................................................................38
2.4. Kết luân chương..............................................................................................................38
CHƯƠNG 3. XÂY DỰNG HỆ THỐNG.................................................................................39
3.1. Lựa chọn giải pháp công nghệ.......................................................................................39
3.1.1. Lựa chọn ngôn ngữ lập trình................................................................................39
3.1.2. Cơ sở dữ liệu..........................................................................................................40
3.2. Mô hình dữ liệu của hệ thống........................................................................................42
3.2.1. Mô hình kết nối hệ thống......................................................................................42
3.2.2. Thông tin chi tiết các bảng trong DB:..................................................................42
3.2.3 Mô hình CSDL........................................................................................................44
3.3 Thử nghiệm và kết quả....................................................................................................45
3.3.1. Phân hệ phần mềm HIS........................................................................................45
3.3.2. Phân hệ dữ liệu phần mềm xác thực:...................................................................46
3.3.3: Xác thực dữ liệu trên cổng Bảo hiểm Việt Nam:.................................................48
3.4. Kết luận chương..............................................................................................................49
KẾT LUẬN..................................................................................................................................50
DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................51
PHỤ LỤC: ĐỊNH DẠNG CÁC FILE DỮ LIỆU...................................................................53
2
Từ viết tắt
CNTT
BHXH
KCB
TLCS
BNTT
BNCCT
DVKT
VTYT
CSDL
DB
3
DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1: Sơ đồ khám bệnh ngoại trú............................................................................. 19
Hình 2: Sơ đồ kết nối dữ liệu bảo hiểm....................................................................... 38
Hình 3: Mô hình kết nối dữ liều thanh toán của bệnh nhân tại BV Bạch Mai.............42
Hình 4 : Mô hình dữ liệu giữa các bảng...................................................................... 44
Hình 5: Chức năng thanh toán bệnh nhân bảo hiểm.................................................... 45
Hình 6: Chức năng xác thực và thanh khoản............................................................... 46
Hình 7 : Giao diện thông tin bệnh nhân....................................................................... 47
Hình 8: Giao diện thông tin thuốc của bệnh nhân........................................................ 47
Hình 9: Màn hình thông tin chỉ định của bệnh nhân.................................................... 48
Hình 10. Giao diện đối chiếu hồ sơ XML trên cổng giám định................................... 48
4
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1:Hồ sơ bệnh nhân............................................................................................. 53
Bảng 2: Thuốc điều trị................................................................................................. 58
Bảng 3: Dịch vụ kỹ thuật & vật tư y tế........................................................................ 60
Bảng 4: Hồ sơ giám định khám chữa bệnh.................................................................. 62
Bảng 5: Hồ sơ báo cáo tổng hợp.................................................................................. 63
Bảng 6: Báo cáo giám định tổng hợp VTYT............................................................... 67
Bảng 7: Báo cáo giám định thuốc................................................................................ 68
Bảng 3. 1: Thông tin bệnh nhân................................................................................... 42
Bảng 3. 2: Thông tin thẻ bảo hiểm............................................................................... 43
Bảng 3. 3: Thông tin dữ liệu thuốc.............................................................................. 43
Bảng 3. 4: Thông tin dữ liệu vật tư y tế....................................................................... 43
Bảng 3. 5: Dữ liệu dịch vụ........................................................................................... 44
5
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu và tìm hiểu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kì công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Phạm Ngân Sơn
6
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Duy Phương - Học viện
Công nghệ Bưu chính Viễn Thông, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn
này. Với sự hướng dẫn, cung cấp tài liệu, động viên của Thầy đã giúp tôi vượt qua
nhiều khó khăn về chuyên môn trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm Khoa Sau Đại học và
Khoa Công nghệ Thông tin, cùng các thầy, cô đã giảng dạy và quản lý đào tạo trong
suốt hai năm theo học tại Học viện Công nghệ Bưu chính Viễn thông.
Tôi xin chân thành cảm ơn Hội đồng chấm đề cương đã góp ý cho đề cương
luận văn.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp tại nơi tôi đang công
tác đã động viên, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày
tháng
Học viên
Phạm Ngân Sơn
năm 2018
7
MỞ ĐẦU
Năm 2017, công tác ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) được Bảo hiểm xã
hội (BHXH) Việt Nam đặc biệt quan tâm. Những đột phá mạnh mẽ trong công tác cải
cách thủ tục hành chính và ứng dụng CNTT trong quản lý các hoạt động nghiệp vụ
đang đáp ứng tốt hơn mục tiêu phục vụ và áp lực công việc ngày càng tăng của ngành
BHXH. Đồng thời, xây dựng ngành Bảo hiểm xã hội theo hướng hiện đại, chuyên
nghiệp, phù hợp với chuẩn mực và thông lệ quốc tế, từng bước nâng cao chất lượng,
hiệu quả phục vụ đáp ứng sự hài lòng của người dân và doanh nghiệp theo tinh thần
của Chính phủ kiến tạo là nâng cao chất lượng an sinh xã hội để phục vụ người dân tốt
nhất.
Bắt đầu từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với Bộ
Y tế, Sở Y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng Quỹ BHYT, phát hiện,
kiểm tra, ngăn ngừa những hành vi trục lợi BHYT. Đây được coi là biện pháp quan
trọng để nâng cao hiệu quả của việc sử dụng quĩ bảo hiểm y tế trong chăm sóc sức
khỏe cộng đồng.. Tính minh bạch, tính chính xác trong việc cấp phát, chi trả bảo hiểm
y tế cấp cơ sở cũng chưa được quan tâm đúng mức. Tính liên thông trong xác thực và
thanh khoản bảo hiểm y tế chưa được xem xét. Tất cả những điều này gây nên trở ngại
rất lớn lớn cho bệnh nhân và cơ sở khám chữa bệnh.
Là cơ sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt trong hệ thống khám chữa bệnh, bệnh
viện Bạch Mai luôn phải tiếp nhận khám, điều trị số lượng bệnh nhân rất lớn. Doanh
thu của bệnh viện trong những năm gần đây đều đạt mức trên 1 tỉ đô la, trong đó số
lượng người bệnh được thanh toán bảo hiểm xấp xỉ 80%. Hoạt động xác thực, chi trả
bảo hiểm y tế mất nhiều thời gian ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, cơ sở điều trị
bệnh và góp phần tạo nên sự lãng phí, tốn kém, nhũng nhiễu trong hoạt động khám
chữa bệnh. Chính vì lý do kể trên em lựa chọn đề tài “Xác thực và thanh khoản bảo
hiểm y tế cho bệnh viện Bạch Mai” để thực hiện trong khuôn khổ luận văn thạc sĩ
ngành Hệ Thống Thông Tin nhằm đảm bảo tính chính xác, minh bạch trong công tác
xác thực bảo hiểm cho người bệnh.
8
CHƯƠNG 1. QUY TRÌNH THANH TOÁN BẢO HIỂM CHO
NGƯỜI BỆNH
1.1: Giới thiệu chung về bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện Bạch Mai nằm ở 78 Giải Phóng, Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội.
Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện lớn nhất của Việt Nam. Bệnh viện
Bạch Mai là bệnh viện đầu tiên trong nước được nhận danh hiệu đặc biệt. Hiện tại
bệnh viện Bạch Mai có 1.400 giường bệnh, tất cả trưởng khoa, giám đốc các trung tâm
đều có trình độ sau đại học. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chỉ từ 0,8-0,9% và tỉ lệ sử
dụng giường bệnh đạt 153% (so với tiêu chí đề ra là 85%).
Tháng 10 năm 2009, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Quốc Triệu đã làm việc với Bệnh
viện Bạch Mai về kế hoạch phát triển bệnh viện thành trung tâm y tế chuyên sâu với
tất cả các chuyên ngành về nội khoa. Trong đó, bệnh viện sẽ tập trung phát triển 7 lĩnh
vực: tim mạch, hồi sức - cấp cứu - chống độc, thần kinh, y học hạt nhân và ung bướu,
chẩn đoán hình ảnh, hoá sinh, vi sinh có trình độ khoa học - kĩ thuật ngang tầm các
nước trong khu vực và quốc tế. Dưới đây là một số mốc quan trọng trong lịch sử bệnh
viện Bạch Mai.
Năm 1911: Bệnh viện được thành lập, ban sơ là Nhà thương Cống Vọng
nhỏ bé chuyên để thu nhận và điều trị bệnh nhân truyền nhiễm.
Năm 1935: Bệnh viện mang tên Hospital de René Robin được xây dựng
quy mô hơn, là cơ sở thực hành chính của trường Đại học Y khoa Đông Dương.
Năm
1945: Bệnh viện được mang tên Bệnh viện Bạch Mai.
Giai đoạn 1945 - 1954: thời kỳ Chiến tranh Đông Dương, Bệnh viện từng
được coi là pháo đài của quyết tử quân, các hoạt động chuyên môn diễn ra tronq
điều kiện khó khăn về mọi mặt.
Giai đoạn 1954 - 1964: cải tạo cơ sở vật chất sau chiến tranh tàn phá, tăng
số lượng cán bộ và mở rộng quy mô hoạt động chuyên môn. Bệnh viện vinh dự
được đón Chủ tịch Hồ Chí Minh đến thăm hai lần: 12/1954 và 3/1960.
9
Giai đoạn 1965 - 1975: thời kỳ kháng chiến chống Mỹ, nhiều cán bộ Bệnh
viện đã tình nguyện vào Nam chiến đấu. Thủ tướng Phạm Văn Đồng và các đồng
chí Lãnh đạo Đảng, Nhà nước, Chính phủ đã nhiều lân đến thăm và động viên
CBCC Bệnh viện. Từ 1975 đến nay: đất nước thống nhất, Bệnh viện Bạch Mai
bước vào kỷ nguyên mới, đảm nhiệm trọng trách khám chữa bệnh tuyến cuối của
ngành y tế.
Năm 2006: được Bộ y tế công nhận là Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng
đặc biệt đầu tiên của Việt Nam.
Năm
2011: kỷ niệm 100 năm thành lập đón nhận Huân chương Độc lập hạng nhất
lần thứ 2 với mục tiêu: xây dựng Bệnh viện Bạch Mai trở thành Trung tâm Y học
hàng đầu của Việt Nam ngang tầm các nước tiên tiến trong khu vực.
Năm 2016 đến nay: Trên chặng đường hội nhập và phát triển, Bệnh viện kỷ
niệm 105 năm thành lập và đón nhân Huân chương Độc lập hạng 3 lần thứ 2;
Khánh thành Trung Tâm Hội nghị Quốc tế Bạch Mai có 01 Hội trường 700 chỗ với
nhiều trang thiết bị hiện đại và hệ thống hội trường mini đồng bộ; Khánh thành tòa
nhà Trung tâm Tim mạch trẻ em và Trung tâm Ung bướu quy mô 800 giường; Khởi
công Trung tâm Khám bệnh tại khu Trạm lao cũ và Bệnh viện Bạch Mai cơ sở 2 tại
Phủ Lý (Hà Nam) cùng nhiều công trình khác.
10
1.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai
BHYT đúng tuyến
Hưởng 100% đối với
các trường hợp:
+ Đối tượng quy định
tại các điểm a, d, e, g,
h và i khoản 3.
+ Chi phí cho một lần
khám bệnh, chữa bệnh
thấp hơn mức do Chính
phủ quy định và khám
bệnh, chữa bệnh tại
tuyến xã.
+ Người bệnh có thời
gian tham gia bảo hiểm
y tế 5 năm liên tục trở
lên và có số tiền cùng
chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh trong
năm lớn hơn 6 tháng
lương cơ sở, trừ trường
hợp tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng
tuyến.
- Hưởng 95% đối với
đối tượng quy định tại
điểm a khoản 2, điểm k
khoản 3 và điểm a
11
khoản 4
loại B, bệnh binh khi điều trị
- Hưởng 80% chi phí
vết thương, bệnh tật tái phát;
khám bệnh, chữa bệnh
trẻ em dưới 6 tuổi;
đối với các đối tượng
+ Chi phí khám bệnh, chữa
khác
bệnh tại tuyến xã;
+ Chi phí cho một lần khám
bệnh, chữa bệnh thấp hơn
15% mức lương cơ sở;
+ Người bệnh có thời gian
tham gia bảo hiểm y tế 5
năm liên tục tính từ thời
điểm người đó tham gia bảo
hiểm y tế đến thời điểm đi
khám bệnh, chữa bệnh và có
số tiền cùng chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh lũy
kế trong năm lớn hơn 6
tháng lương cơ sở.
- Hưởng 95% chi phí khám
bệnh, chữa bệnh đối với đối
tượng quy định tại Điểm a
Khoản 2, Điểm k Khoản 3
- Hưởng 80% chi phí khám
bệnh, chữa bệnh đối với các
đối tượng khác.
12
1.3. Qui trình xác thực và thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị y tế hàng đầu tại Việt Nam.
Hàng năm bệnh viện khám chữa bệnh cho 300.000 đến 400.000 đối tượng bệnh nhân
bảo hiểm từ khắp các nơi trên cả nước đến khám và điều trị. Với số lượng bệnh nhân
đến khám quá lớn sẽ kéo theo số lượt khám, chữa bệnh, các dịch vũ kỹ thuật, các chi
phí thanh toán ngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn. Báo cáo của bệnh viện
tổng kết chi phí thanh quyết toán bảo hiểm mỗi năm lên đến hàng nghìn tỷ đồng, nằm
trong năm bệnh viện có chi phí lớn nhất trong cả nước. Hiện tại, vẫn xảy ra tình trạng
chỉ định rộng rãi các xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với
chẩn đoán bệnh. Vì vậy vấn đề xác thực và thanh quyết toán bảo hiểm y tế tại bệnh
viện Bạch Mai là vô cùng phức tạp với số lượng dữ liệu rất lớn.
1.3.1.Thủ tục khám và điều trị bệnh (KCB) theo chế độ bảo hiểm y
tế (BHYT)
Khi đi khám bệnh, chữa bệnh người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế
(BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6
tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và
phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy
định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ
kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y
tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện
của cơ sở KCB chuyển tuyến.
Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn
khám lại của cơ sở KCB.
Thẻ BHYT phải có ảnh, trường hợp BHYT chưa có ảnh phải xuất trình
thêm giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
13
Trẻ dưới 6 tuổi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không
có thẻ BHYT phải xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh thì thủ trưởng
cơ sở y tế và cha mẹ hoặc người giám hộ sẽ kí xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm
căn cứ thanh toán.
Khi thẻ BHYT trong thời gian chờ cấp lại, người bệnh tới KCB phải xuất
trình giấy hẹn của tổ chức Bảo hiểm xã hội và một loại giấy tờ chứng minh nhân
thân của người đó.
-
Các trường hợp lưu ý:
Trường hợp bệnh nhân cấp cứu được KCB tại bất cứ cơ sở y tế nào, trước
khi ra viện phải xuất trình các giấy tờ.
-
Khi chuyển tuyến KCB phải xuất trình các giấy tờ trên và giấy chuyển
tuyến theo quy định của Bộ y tế.
-
Khi đi khám lại theo giấy hẹn phải xuất trình các giấy tờ trên và giấy hẹn
khám lại.
-
Khi đi công tác, làm việc lưu động, đi học tập trung, tạm trú thì được KCB
tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kĩ thuật ghi trên thẻ BHYT, phải xuất
trình các giấy tờ trên và một trong các giấy tờ : giấy công tác, quyết định cử đi
học, giấy tạm trú.
-
Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể đến KCB phải xuất trình các giấy
tờ trên. Nếu chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quền lợi nhưng thủ trưởng cơ
sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh kí
xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định.
-
Đối với trường hợp KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT, cơ
sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các chứng từ hợp lệ liên quan
đến chi phí KCB để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội.
14
1.3.2. Thủ tục thanh toán theo chế độ bảo hiểm
Mức hưởng:
Thanh toán tại các bệnh viện, cơ sở KCB BHYT:
+ Bệnh nhân đúng tuyến (đúng cskcb ban đầu, có giấy chuyển tuyến theo đúng
quy định) Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có
ảnh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển
viện được thanh toán như sau:
- 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan,
hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với
trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối
thiểu chung) và KCB tại tuyến xã;
- 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
-
80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
+. KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:
- 60% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; không vượt quá
40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ
thuật cao, chi phí lớn.
- 40% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II và hạng I; không
vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch
vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Ngoài ra đối với bộ y tế cũng có nhiều thông tư và công văn quy định
riêng cho những trường hợp đặc biệt; ví dụ: thông tư 04/2017/BYT-TT ban hành
danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được
hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
15
- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; đi KCB tại cơ sở y tế có ký
hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB: Người bệnh tự thanh toán
chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để
thanh toán.
Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ
thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người
bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục kèm
theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC
- Trường hợp đi KCB ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB sau
đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán theo chí phí thực tế, tối đa
không vượt quá mức quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư 09/2009/TTLTBYT-TC.
- Mức tiền cụ thể thanh toán trực tiếp theo quy định tại phụ lục Thông tư liên
tịch
37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính về:
+ Giá dịch vụ khám chữa bệnh
+ Giá dịch vụ ngày giường bệnh
+ Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm
Các trường hợp không được hưởng BHYT:
Điều 23 Luật BHYT, các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút
thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh
lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
16
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,
máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và
phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn
lao động, thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện
khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm
pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
1.4. Mục tiêu của đề tài: Tự động hóa qui trình xác thực và thanh khoản
bảo hiểm
1.4.1: Tổng quan về đề tài
Bệnh viện Bạch Mai được cộng nhận là cơ sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt đầu
tiên trong cả nước. Năm 2016, bệnh viện tiếp đón trung bình trên 6000 lượt bệnh nhân
đến khám chữa bệnh. Năm 2017, ngày cao điểm bệnh viện tiếp đón đến gần 8000 lượt
bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Trong năm 2017, đã có đến gần 14.000 bệnh nhân nội
trú thanh toán viện phí. Số lượng bệnh nhân thanh toán viện phí bằng bảo hiểm lên đến
trên 11.000 người. Doanh thu của bệnh viện phụ thuộc vào 80% kinh phí từ bảo hiểm
Y tế. Điều này đã nói lên tất cả hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện phụ thuộc rất
lớn vào hoạt động xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế cho người bệnh.
Qui trình thanh toán bảo hiểm hiện tại vẫn thực hiện theo qui trình thủ công:
Người bệnh đến khám, đóng chi phí khám chữa bệnh –> Cơ sở khám chữa bệnh tiếp
nhận và điều trị -> Thanh toán bảo hiểm cho người bệnh. Việc làm này dẫn đến tình
trạng kết quả giám định bảo hiểm không chính xác và tốn kém thời gian của bệnh viện.
Để nâng cao hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh cũng như đảm bảo quyền lợi
của người tham gia bảo hiểm y tế, đề tài đề xuất phương pháp xác thực và thanh khoản
17
tự động bảo hiểm y tế cho các hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện. Phương pháp
xác thực đảm bảo tính liên thông với qui định của luật bảo hiểm y tế. Phương pháp
thanh khoản làm giảm thời gian và đảm bảo tính minh bạch trong việc giám định bảo
hiểm cho người bệnh đến khám chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai.
1.4.2: Mục tiêu của đề tài
- Nghiên cứu qui trình xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế của các cơ sở khám
chữa bệnh.
- Nghiên cứu phương pháp xác thực và thanh khoản tự động giữa bảo hiểm y tế
Việt Nam và bệnh viện Bạch Mai.
-
Triển khai thử nghiệm và áp dụng trong toàn bệnh viện.
1.5. Kết luận chương
Trong chương 1 em đã trình bày khái quát về lịch sử hình thành và hiện trạng
khám chữa bệnh cho người bệnh đến khám tại bệnh viện Bạch Mai – bệnh viện hạng
đặc biết lớn nhất cả nước. Trong đó em đã giới thiệu quy trình đăng ký khám bệnh bảo
hiểm, quy trình xác thực và thanh toán bảo hiểm cho bệnh nhân đến khám.
Giới thiệu tổng quan về khó khăn của bệnh viện trong vấn đề xác thực và thanh
toán bảo hiểm cho người bệnh. Từ đó đưa ra giải pháp giúp nâng cao hiệu quả và đảm
bảo tính minh bạch cho người bệnh đến khám bệnh tại bệnh viện.
18
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP XÁC THỰC VÀ THANH
KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ
2.1. Các giai đoạn xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế
Đối với mỗi bệnh nhân đến khám và chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai, việc xác
thực và thanh khoản bảo hiểm y tế gồm các bước:
Bước 1: Dữ liệu bệnh nhân khám chữa bệnh được tính toán trên phần
mềm khám chữa bệnh của bệnh viện theo các chi phí viện phí bệnh nhân sử
dụng và dựa vào các chế độ bảo hiểm áp dụng đối với bệnh nhân đó.
Bước 2: Sau khi bệnh nhân kết thúc đợt khám và chữa bệnh tại bệnh viện,
bệnh nhân tiến hành các thanh toán các chi phí dựa trên các dữ liệu chi phí viện
phí được tính toán ở bước trên.
Bước 3: Các dữ liệu thanh toán được gửi về Tổ chính sách bảo hiểm y tế,
tại đây các cán bộ dựa vào phần mềm kiểm tra các lỗi của việc thanh toán (bao
gồm: nhập sai các thông tin bệnh nhân, chi phí tiền giường sai, áp dụng sai các
mức hưởng,…). Khi có sai sót, việc quy trình quay trở lại bước 1, nếu không có
sai sót quy trình tiếp theo ở bước 4
Bước 4: Dữ liệu được gửi lên cổng bảo hiểm y tế thông qua webservice,
các thông tin về giao dịch được trả lại phần mềm của tổ chính sách bảo hiểm.
Khi có sai sót, cán bộ tổ chính sách BH xác định nguyên nhân lỗi, phối hợp
CNTT, và khoa điều trị tiến hành chỉnh sửa. Nếu không có lỗi quy trình tiến
hành sang bước 5.
Bước 5: Cuối tháng, Bệnh viện gửi kèm theo các biểu dữ liệu 79,80 (tổng
hợp thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân), các dữ liệu này được
đối chiếu với dữ liệu được gửi ở bước 4, để tiến hành tìm và xác định sai sót.
19
Bước 6: Sau khi bước 5 kết thúc, cơ quan bảo hiểm sẽ tiến hành khóa dữ
liệu và làm cơ sở để thanh toán và quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế cho bệnh viện.
2.2. Xác thực và thanh khoản bảo hiểm tại cơ sở khám chữa bệnh
2.2.1. Quy trình tiếp nhận khám bệnh BHYT
1. Quy trình khám bệnh ngoại trú
Hình 1: Sơ đồ khám bệnh ngoại trú
Giấy tờ cần thiết để được hưởng BHYT:
1. Thẻ BHYT.
2. Chứng minh thư nhân dân (hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ).
3. Giấy chuyển tuyến hợp lệ.
20
Quy trình khám bệnh ngoại trú BHYT
Quy trình khám bệnh ngoại trú BHYT đối với trường hợp khám thường:
Bước 1: Đăng ký khám và làm thủ tục BHYT.
Bước 2: Khám bệnh.
-
Tại các phòng khám chuyên khoa người bệnh được bác sỹ khám bệnh, ra chỉ
định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật và giao cho người bệnh.
-
Người bệnh mang tiên hành thực hiện các chỉ định cận lâm sàng theo hướng dẫn
của nhân viên y tế.
Bước 3: Kết thúc khám
-
Khi có đủ kết quả của các khoa cận lâm sàng, người bệnh quay trở lại phòng
khám chuyên khoa ban đầu để được Bác sỹ kết luận:
Bác sỹ kê đơn thuốc và kết thúc khám: Bệnh nhân nhận đơn thuốc, tiến
hành
thanh toán các chi phí viện phí và bảo hiểm.
Đối với người bệnh phải nhập viện phải điều trị nội trú:
Bác sỹ kết thúc khám ngoại trú và làm hồ sơ nhập viện. Sau đó người bệnh
được nhân viên hướng dẫn đưa vào khoa điều trị.
Đối với người bệnh cần chuyển tuyến:
Bác sỹ viết giấy chuyển viện, người bệnh mang Giấy chuyển viện đến cửa 06
“Thanh toán BHYT ngoại trú” để đóng dấu, thanh toán chi phí % cùng chi trả. Kết
thúc đợt khám bệnh ngoại trú, người bệnh nhận lại thẻ BHYT.
-
Quy trình khám bệnh ngoại trú BHYT đối với trường hợp cấp cứu:
Người bệnh BHYT vào cấp cứu làm thủ tục khám và nộp tiền tạm ứng như
người bệnh không có BHYT.
-
Sau khi bác sỹ khám và kê đơn thuốc cho điều trị ngoại trú người nhà mang
toàn bộ “Biên lai thu tiền phí, lệ phí”, sổ khám bệnh, thẻ BHYT, chứng minh thư nhân
dân đến cửa tiếp đón BHYT ngoại trú làm thủ tục BHYT và lấy lại tiền trước khi đưa
người bệnh ra khỏi bệnh viện.
21
2.
Tại khu vực điều trị nội trú
Kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện các nội dung sau:
a)
Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa,
phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng bệnh.
b)
Lựa chọn ngẫu nhiên để kiểm tra việc thực hiện thủ tục khám chữa bệnh
BHYT của người bệnh gồm: kiểm tra xác định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;
giấy giới thiệu chuyển viện hoặc tình trạng cấp cứu của bệnh nhân được ghi trong hồ
sơ bệnh án; thời gian nhập viện; đối chiếu với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ với ghi
chép của cán bộ y tế tại phần hành chính của bệnh án.
Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện
gồm:
a) Đối chiếu các thông tin ghi trên bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh:
họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng của thẻ, chẩn đoán, mã chẩn
đoán…
b) Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên
bệnh
án.
c) Kiểm tra xác định tính hợp pháp, đầy đủ của các chữ ký trên bệnh án, trên
Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý của chứng từ
thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và Bộ
Tài chính.
2.2.2. Quy trình xác nhận thanh toán bảo hiểm
1. Bệnh nhân ngoại trú
Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật:
a) Kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh… (Đặc biệt là các trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ
thuật cao, chi phí lớn), so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý
của việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật này.
22
b) Đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật ghi trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với
danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh được cấp có
thẩm quyền phê duyệt với dữ liệu quản lý trong máy tính.
Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế:
a). Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại và giá thuốc.
b) Kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi trong đơn và chữ ký xác nhận của
người bệnh trên đơn thuốc; đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh
thực lĩnh
c) Kiểm tra, đối chiếu tên, số lượng vật tư bệnh nhân sử dụng đúng và đầy đủ
theo đúng danh mục và quy định của bệnh viện
2.
Bệnh nhân nội trú
Giám định chi phí trước khi bệnh nhân ra viện:
a) Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế giữa bệnh án, sổ
lĩnh, cấp thuốc của khoa, phòng điều trị và thực tế bệnh nhân được sử dụng.
b) Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật được chỉ định và đã
thực hiện (căn cứ kết quả dán trong bệnh án và thông qua hỏi trực tiếp người
bệnh).
Giám định chi phí sau khi bệnh nhân ra viện:
a) Đối chiếu giữa bệnh án và Bảng kê chi phí khám chữa bệnh, sổ cấp thuốc cho
bệnh nhân, phiếu công khai chi phí thuốc, vật tư y tế gồm: số lượng, chủng loại
dịch vụ kỹ thuật, thuốc, dịch truyền, máu…; số ngày, loại giường bệnh.
b) Đối chiếu các khoản mục chi phí giữa Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với
danh mục đã được kiểm tra
c) Xác định mức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người bệnh căn cứ vào
đối tượng tham gia BHYT, khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến; mã quyền lợi
ghi trên thẻ BHYT và các giấy tờ khác (giấy chứng nhận người có công, giấy xác
nhận tham gia BHYT 5 năm liên tục), đối chiếu với mức chi phí mà cơ sở khám
chữa bệnh đã xác định.
23
2.2.3. Phương pháp tính chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm
1. Công thức tính tiền vật tư
ĐỐI VỚI CÁC VẬT TƯ THƯỜNG
Bảo hiểm thanh toán tối đa 45tlcs cho các vật tư y tế trong một lần sử dụng
dịch vụ kỹ thuật
Bước 1: Gom gói BH thanh toán gom theo từng dịch vụ sử dụng vật tư
Bước 2: Tính tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật, gom
theo mã dịch vụ
GOI_BH: Tổng tiền thanh toán BHYT
Trường hợp vật tư có trần
T_TRANTT = ROUND( TRAN x SO_LUONG, 2) (Trong đó TRAN là trần
của từng vật tư)
THANH_TIEN = ROUND( DON_GIA x SO_LUONG, 2)
Nếu vật tư y tế không có trần thanh toán hoặc có trần thanh toán nhưng
THANHTIEN < T_TRANTT thì: THANHTIEN _BH = THANHTIEN;
Nếu vật tư y tế có trần thanh toán và THANHTIEN ≥ T_TRANTT
thì:
THANHTIEN _BH = T_TRANTT
GOIBH = ∑ THANHTIEN_BH
Lưu ý: MUC_HUONG: Là mức hưởng cuối cùng đã nhân với tỷ lệ trái tuyến.
-Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3 và MA_KHU_VUC in ( K1, K2,
K3) : TRAITUYEN = 100
Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3, Tỉnh TRAITUYEN = 60, trung
ương
TRAITUYEN = 40
Bước 3: So sánh GOI_BH với 45TLCS
TH 3.1: GOI_BH < 45TLCS
