NGUYỄN THỊ THU HƢƠNG PHÂN TÍCH VIỆC sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT tại VIỆN lâm SÀNG các BỆNH TRUYỀN NHIỄM – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN đội 108 LUẬN văn THẠC sĩ dƣợc học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƢƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
TẠI VIỆN LÂM SÀNG CÁC BỆNH TRUYỀN
NHIỄM – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG
QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THU HƢƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
TẠI VIỆN LÂM SÀNG CÁC BỆNH TRUYỀN
NHIỄM – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG
QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: Hoàng Thị Kim Huyền
Vũ Viết Sáng
HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn GS. TS.
Hồng Thị Kim Huyền (nguyên trưởng Bộ môn Dược lâm sàng- Đại học Dược Hà
Nội) và TS. Vũ Viết Sáng (Phó Viện trưởng Viện Lâm sàng các bệnh truyền nhiễm
– kiêm Chủ nhiệm khoa bệnh lây đường hô hấp và hồi sức), những người thầy đã
dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện
thuận lợi, giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các cán bộ, nhân viên của khoa Bệnh lây
đường hô hấp và hồi sức, khoa Vi sinh vật của bệnh viện Trung ương quân đội 108
đã ủng hộ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong q trình thực hiện đề tài.
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – Trường Đại
học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành q trình học tập
cũng như luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè là
những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 04 năm 2020
Học viên

Nguyễn Thị Thu Hƣơng


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ...............................................................................3
1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết ............................................................3

1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ...................................................................................................... 5
1.1.3. Tác nhân gây bệnh................................................................................... 5
1.1.4. Triệu chứng ............................................................................................. 6
1.1.5. Chẩn đoán................................................................................................ 8
1.1.6. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết ......................... 10
1.2. Tổng quan về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn huyết ..................................................................................................... 23
1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram âm gây nhiễm
khuẩn huyết ..................................................................................................... 23
1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn Gram dƣơng gây
nhiễm khuẩn huyết .......................................................................................... 24
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 26
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 26

2.2.2. Cách lấy mẫu ......................................................................................... 26
2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 27
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết....... 27
2.3.2. Phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong
điều trị nhiễm khuẩn huyết .............................................................................. 27
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá ................................................................................ 27
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 33
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .................................................................................. 34
3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết......... 34
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................................... 34
3.1.2. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh .................................................................. 36
3.2. Phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều
trị nhiễm khuẩn huyết...................................................................................... 41
3.2.1. Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh ..................................................... 41
3.2.2. Đặc điểm chung của các phác đồ kháng sinh ban đầu ............................ 44
3.2.3. Phân tích việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh
nghiệm ............................................................................................................. 50
3.2.4. Phân tích việc lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh ... 55
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 58
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu............... 58
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................... 58
4.1.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh ................. 60
4.2. Tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn huyết ..................................................................................................... 65
4.2.1. Tiền sử sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện .......................................... 65


4.2.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết ........................ 65
4.2.3. Sự thay đổi phác đồ ban đầu .................................................................. 67
4.2.4. Tỷ lệ phù hợp của các khác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm.. 68

4.2.5. Liều lƣợng và cách dùng của kháng sinh ................................................ 70
4.3. Bàn luận về việc áp dụng Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế cho Viện lâm
sàng các bệnh truyền nhiễm – Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108................ 70


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Tên viết tắt
C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

IDSA

Infectious Diseases Society of America
(Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ)

HATT

Huyết áp tâm thu

HATB

Huyết áp trung bình

PCR

Polymerase chain reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase)

PCT

Procalcitonin

qSOFA

Quick Sequential Organ Failure Assessment
(Đánh giá nhanh mức độ suy tạng)

SIRS

Systemic Inflammatory Response Syndrome
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)

SIS

Surgical Infection Society
(Hiệp hội nhiễm trùng phẫu thuật)

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment
(Đánh giá mức độ suy tạng)

ESBL

Extended-spectrum beta-lactamase ng
(Beta-lactamase phổ rộ)

MSSA

Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy methicillin)

MRSA

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)

VRE

Vancomycin-Resistant Enterococci
(Cầu khuẩn ruột kháng vancomycin)

S. aureus

Staphylococcus aureus

S. haemolyticus

Staphylococcus haemolyticus


P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

A. baumannii

Acinetobacter baumannii

K. pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

E. coli

Escherichia coli


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết.................................................8
Bảng 1.2. Bảng điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng ..........................................9
Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh ................................... 16
Bảng 1.4. Lựa chọn kháng sinh cho những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế
và/hoặc có suy giảm miễn dịch và tình trạng nhiễm khuẩn huyết là nặng hay shock
nhiễm khuẩn. ..................................................................................................... 17
Bảng 1.5. Lựa chọn kháng sinh cho các nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, đáp
ứng miễn dịch bình thường và có nhiễm khuẩn huyết nặng/shock nhiễm khuẩn .... 19
Bảng 1.6. Lựa chọn kháng sinh cho các nhiễm khuẩn huyết nhẹ, mắc phải tại cộng
đồng, đáp ứng miễn dịch bình thường ................................................................. 20
Bảng 1.7. Liều lượng – cách dùng của một số kháng sinh .................................... 22
Bảng 2.1. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm…..28
Bảng 2.2. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh .... 32
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân………………………………….……..34

Bảng 3.2. Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn khởi phát...................................................... 35
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ...................................... 35
Bảng 3.4. Tóm tắt một số đặc điểm vi khuẩn phân lập ......................................... 36
Bảng 3.5. Kết quả vi sinh phân lập ...................................................................... 37
Bảng 3.6. Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (-) .................................. 38
Bảng 3.7. Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (+) ................................. 40
Bảng 3.8. Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh .................................................... 41
Bảng 3 9. Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng .................................. 42
Bảng 3.10. Đặc điểm chung của các phác đồ kháng sinh ban đầu ......................... 44
Bảng 3.11. Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đơn độc................................... 45
Bảng 3.12. Phân bố các kháng sinh trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh.............. 45
Bảng 3.13. Phân bố các kháng sinh trong phác đồ phối hợp 3 kháng sinh.............. 48
Bảng 3.14. Đặc điểm thay đổi kháng sinh trong phác đồ ban đầu.......................... 49
Bảng 3.15 Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ....................................... 50
Bảng 3.16. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm .............................................. 51


Bảng 3.17. Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm theo ổ nhiễm khuẩn khởi phát ............ 52
Bảng 3.18. Các phác đồ khác không nằm trong HDĐT ........................................ 54
Bảng 3.19. Phác đồ kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh........................ 55
Bảng 3.20. Liều lượng và cách dùng của một số kháng sinh ................................. 56


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Thuật tốn chẩn đoán nhiễm trùng huyết của Hội nghị đồng thuận quốc tế
lần 3 (2016) ....................................................................................................... 10
Hình 3.1. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .................... 43
Hình 3.2. Tỷ lệ các phác đồ ban đầu 2 kháng sinh................................................ 48
Hình 3.3. Đánh giá phác đồ khởi đầu theo ổ nhiễm khuẩn khởi phát ..................... 52

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong
rất cao (từ 20 – 50%). Đây là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, gây ra do vi khuẩn
lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng. Bệnh có thời gian tử
vong nhanh nếu không được chữa trị kịp thời do các biến chứng suy đa tạng, sốc
nhiễm khuẩn.
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, thường được phân thành 3
nhóm: vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí. Hiện nay, vi
khuẩn kháng kháng sinh đang là một vấn đề nóng trên tồn thế giới nói chung cũng
như ở Việt Nam nói riêng. Theo báo cáo của trung tâm phòng chống bệnh tật châu
Âu, hàng năm ở châu Âu có trên 25.000 người chết vì nhiễm phải vi khuẩn đa
kháng thuốc [74]. Ở Việt Nam, với thực trạng sử dụng kháng sinh không kiểm soát
đã đưa Việt Nam trở thành một trong những nước có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng
sinh cao nhất thế giới [27], đặc biệt xuất hiện những chủng vi khuẩn nguy hiểm sinh
ESBL, kháng carbapenem. Điều này dẫn đến những khó khăn trong điều trị nhiễm
khuẩn huyết. Năm 2015, Bộ Y tế đã ra Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cũng như
Hướng dẫn chẩn đoán và điểu trị một số bệnh truyền nhiễm, trong đó có nhiễm
khuẩn huyết với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh
lý này.
Bệnh viện Trung ương quân đội 108 là một bệnh viện đa khoa, chuyên khoa
sâu, tuyến cuối của ngành Quân y và là bệnh viện hạng đặc biệt của quốc gia. Với tỷ
lệ tử vong cao và tỷ lệ mắc ngày càng tăng, nhiễm khuẩn huyết xứng đáng là một
trong những bệnh lý rất cần được quan tâm. Khoa bệnh lây đường hô hấp và hồi sức
của bệnh viện là nơi tập trung điều trị nhiễm khuẩn huyết. Một câu hỏi đặt ra là với
tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng diễn tiến phức tạp thì hướng
dẫn điều trị của Bộ Y tế liệu có cịn phù hợp với dữ liệu vi sinh của bệnh viện, cụ
thể là tại khoa hay không. Để trả lời được câu hỏi này, trước hết bệnh viện cần có
các thơng tin về thực trạng điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn huyết hiện nay và mức độ
phù hợp với Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế về nhiễm khuẩn huyết và từ đó có

những điều chỉnh cho những đối tượng đặc trưng của bệnh viện.
1


Với những lý do trên, đề tài “Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều
trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108” được thực hiện
với hai mục tiêu tương ứng:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết.
2. Phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều
trị nhiễm khuẩn huyết.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết

1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết là nhiễm trùng huyết mà nguyên nhân gây bệnh là vi
khuẩn. Vì vậy, trong đề tài này, tôi xin phép được sử dụng định nghĩa, triệu chứng,
các tiêu chuẩn chẩn đoán và hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm
trùng huyết cho nhiễm khuẩn huyết.
Định nghĩa hiện đại lần đầu tiên của nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là của Hugo
Schottmüller, theo ông: nhiễm khuẩn huyết là tình trạng khi vi khuẩn từ một ổ
nhiễm khuẩn trong cơ thể xâm nhập vào máu liên tục hoặc định kỳ, từ đó gây ra các
triệu chứng chủ quan và khách quan [35]. Tuy nhiên, định nghĩa này không đồng
thuận với thực hành lâm sàng gây ra các khó khăn trong việc chẩn đoán, điều trị và

nghiên cứu [34].
Năm 1991, dưới sự đồng thuận của của SCCM (Society of Critical Care
Medicine) và ACCP (American Colleague of Chest Physicians), nhiễm khuẩn huyết
được định nghĩa là một đáp ứng hệ thống đối với nhiễm khuẩn, thỏa mãn ít nhất hai
tiêu chí của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), đó là:
 Nhiệt độ >38°C hoặc <36°C
 Nhịp tim >90 lần/phút
 Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg
 Số lượng bạch cầu >12.000/µL hoặc <4.000/µL hoặc có >10% bạch cầu
chưa trưởng thành.
Nhiễm khuẩn huyết nặng là nhiễm khuẩn huyết kèm theo rối loạn chức năng cơ
quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp. Shock nhiễm khuẩn là tụt huyết áp do nhiễm
khuẩn huyết mặc dù đã bù dịch đầy đủ.
SIRS quá nhạy cảm và không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết. SIRS bao gồm các
biểu hiện của nhiễm khuẩn, do đó, hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn kèm theo triệu
chứng của đáp ứng viêm hệ thống sẽ được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết, trong

3


khi thực tế có thể dễ dàng chữa khỏi. Như vậy, định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đốn
này khơng thể hiện được bản chất của nhiễm khuẩn huyết [34].
Mặt khác, sử dụng SIRS để tầm sốt có thể bỏ sót khoảng 1/8 bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng. Số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có SIRS (-) có tỷ lệ tử
vong cao đáng kể [39].
Năm 2001, định nghĩa nhiễm khuẩn huyết đã được sửa đổi (sepsis 2); tăng
các dấu hiệu và triệu chứng so với các tiêu chí của hội nghị đồng thuận năm 1991,
được phân loại thành: các thông số chung, viêm, huyết động, rối loạn chức năng cơ
quan và thay đổi huyết động mô. Mặc dù sepsis 2 có thay đổi, tuy nhiễn vẫn giữ lại
các tiêu chuẩn chẩn đoán cũ. Nhiễm khuẩn huyết nặng được định nghĩa là biến

chứng nhiễm khuẩn huyết do rối loạn chức năng cơ quan. Kết quả là, khơng có sự
khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán với định nghĩa cũ. Như vậy, sepsis 2 vẫn chưa
giải quyết được các vấn đề tồn đọng của sepsis 1 [34].
Năm 2016, báo cáo của hội nghị đồng thuận nhấn mạnh đến rối loạn chức
năng cơ quan, xem xét thực tế rằng các tiêu chí SIRS có thể thay đổi tùy thuộc vào
nhiều yếu tố ở bệnh nhân ICU, đồng thời SIRS có độ đặc hiệu thấp trong phân biệt
nhiễm khuẩn huyết với các nhiễm khuẩn thơng thường. Các hướng dẫn mới nhất
nhấn mạnh tính cấp thiết của việc chẩn đoán sớm và áp dụng các biện pháp xử lý
trong diễn tiến của nhiễm khuẩn huyết. Theo đó, nhiễm khuẩn huyết được định
nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan gây đe dọa tính mạng do mất kiểm
soát đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn (sepsis 3). Định nghĩa mới về sốc nhiễm
khuẩn cũng đã được cập nhật, đó là một biến chứng của nhiễm khuẩn huyết, đặc
trưng bằng tình trạng rối loạn tuần hồn máu, rối loạn chức năng tế bào/chuyển hóa
đe dọa tính mạng. Các định nghĩa này đã giải quyết được các thiếu sót của sepsis 1
và 2. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có phương pháp hồn hảo để phân biệt nhiễm khuẩn
huyết và nhiễm khuẩn thông thường [59]. Mặt khác, trong định nghĩa mới, một số
khái niệm vẫn chưa rõ ràng như ―mất kiểm soát đáp ứng‖ hoặc ―rối loạn chức năng
nội tạng‖. Rối loạn chức năng nội tạng có thể do những lý do khác ngồi nhiễm
khuẩn huyết và rất khó để phân biệt chúng [68]. Vì vậy, trong tương lai có thể sẽ có
những định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết.
4


1.1.2. Dịch tễ
1.1.2.1. Tình hình mắc nhiễm khuẩn huyết trên thế giới
Nhiễm khuẩn huyết chiếm 81 đến 92% nhiễm trùng huyết [44], [69] và đây
là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại bệnh viện. Theo báo cáo
gần năm 2018 của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh (Center for Disease Control and
Prevention – CDC), ước tính nhiễm trùng huyết ảnh hưởng đến khoảng 1,5 triệu
người ở Mỹ hàng năm, gây ra cái chết của 250.000 cá nhân và chịu trách nhiệm cho

1/3 trường hợp tử vong tại bệnh viện [73]. Trong một nghiên cứu đánh giá dịch tễ
nhiễm trùng huyết tại Hàn Quốc từ năm 2005 đến 2012 của Joonghee Kim và cộng
sự, kết quả cho thấy có đến 22.882 trường hợp mắc nhiễm trùng huyết trên tổng số
2,2% dân số, tăng từ 0,27 đến 0,44% [40]. Ở Đài Loan, từ năm 2010 đến 2014, có
643 ca nhiễm trùng huyết trên 100.000 người, trong đó có 287 trường hợp tử vong,
chiếm tỷ lệ 29,2% [29]. Hơn 19 triệu ca nhiễm trùng huyết (trước đây là nhiễm
trùng huyết nặng) và 5 triệu ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết được ước
tính xảy ra hàng năm, phần lớn ở các nước thu nhập thấp và trung bình [31]. Ở Ấn
Độ, các nhà nghiên cứu đã thống kê được tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng là 16,5%, tỷ
lệ tử vong sau nhập viện và tử vong sau 28 ngày là 65,2% và 64,6%, tương ứng
[66].
1.1.2.2.

Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có thống kê chính thức về dịch tễ cũng như chi phí điều trị
nhiễm khuẩn huyết. Trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cộng sự năm 2008, khi
phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn
huyết nói chung là 8% [14]. Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự năm 2013 ở
các khoa hồi sức tích cực của 15 bệnh viện trong tồn quốc chỉ ra tỷ lệ nhiễm khuẩn
huyết là 10,4% [18].
1.1.3. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết là các vi khuẩn, trong đó, vi khuẩn Gram (-)
chiếm tỷ lệ lớn nhất: 50-62%, vi khuẩn Gram (-) chiếm 37-47%, vi khuẩn kỵ khí
chiếm 5% [44], [69].

5


- Vi khuẩn Gram âm: thường gặp nhất là Escherichia coli (8-30%), các loài

Klebsiella (8-23%), Pseudomonas aeruginosa (7-18%) [38], [42], [69], [71]. Các
tác nhân khác bao gồm: các loài Serrtia, Enterobacter, Proteus. Trong đó,
Pseudomonas aeruginosa thường liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn các vi khuẩn
khác. Acinetobater baumannii thường xuất hiện trong các trường hợp đã phơi nhiễm
kháng sinh trước đó [38]. Acinetobacter baumannii là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện và kháng nhiều loại kháng sinh. Bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm thường có tỷ lệ tiến triển thành
shock nhiễm khuẩn cao hơn vi khuẩn Gram dương, 50% với 25%, tương ứng [42],
[69], [71].
- Vi khuẩn Gram dương: thường gặp nhất là Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Staphylococci khơng có men coagulase (đại diện quan
trọng nhất là Staphylococcus epidermidis), các loài Enterococcus [28], [42], [69],
[71]. Trong đó, Staphylococcus aureus liên quan đến tỷ lệ tử vong từ 10% đến 30%
[67]. Staphylococcus epidermidis là tác nhân phổ biến nhất trong các nhiễm khuẩn
liên quan đến đặt các thiết bị trong lòng mạch như: van tim nhân tạo, stent, catheter
động mạch/tĩnh mạch. Enterococci thường gây ra các nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc
sau điều trị với cephalosporin phổ rộng.
- Vi khuẩn kỵ khí: nhiễm khuẩn Bacteroides fragilis và các lồi Clostridium
thường ít tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết mà thường xuất hiện cùng các vi
khuẩn khác. Nhiễm khuẩn do 2 hay nhiều vi khuẩn trở lên chiếm tỷ lệ 5-39% trong
nhiễm khuẩn huyết [28], [38], [42], [69].
1.1.4. Triệu chứng
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm
khuẩn, nhiễm độc tồn thân có nguy cơ tử vong cao do bệnh diễn tiến nhanh với
biến chứng sốc nhiễm khuẩn là mức độ nghiêm trọng nhất. Các triệu chứng lâm
sàng có thể kể đến như sau:
- Rối loạn thân nhiệt: Sốt là triệu chứng thường gặp nhất, có thể kèm theo rét
run hoặc khơng. Tuy nhiên, có tới 13% bệnh nhân khơng có sốt mà lại có hạ thân
6

nhiệt (<36,5oC), trong đó, 40% trường hợp này là do tình trạng nhiễm khuẩn nặng
và thường có tỷ lệ tử vong cao hơn [3], [26].
- Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh nhở, không đều, loạn nhịp; huyết áp
thường hạ.
- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, nhịp thở trên 20 lần/phút hoặc PaCO2 <32
mmHg.
- Thay đổi tri giác: các dấu hiệu thường gặp là li bì, lơ mơ, mê sảng. Rối loạn
tri giác có thể xảy ra trên 10-70% bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết
[3], [26]. Ở giai đoạn sau, có thể có hơn mê.
- Đường tiêu hóa: buồn nơn, nơn, tiêu chảy. Xuất huyết dạ dày, ruột có thể gặp
ở bệnh diễn tiến trầm trọng hơn.
- Da: thường tái, có khi có ban, xuất huyết, vàng da. Có thể gặp tình trạng
đơng máu rải rác trong lòng mạch ở giai đoạn muộn, các biểu hiện như xanh tím
đầu chi, hoại tử các mơ ngoại vi như chóp mũi, đầu ngón tay, đầu ngón chân.
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sang
Một số triệu chứng cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết như [8]:
- Huyết học: số lượng bạch cầu thường tăng cao, bạch cầu trung tính tăng trên
12 G/L hoặc <4 G/L trong giai đoạn sau, giảm tiểu cầu (<100 G/L), rối loạn đông
máu (INR >1.5 hoặc aPTT >60 giây)
- Sinh hóa: Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FiO2 < 300, creatinin tăng, tăng
bilirubin máu, tăng men gan, protein phản ứng C (CRP) thường > 150 mg/l, tăng
procalcitonin > 1,5 ng/ml.
- Phân lập vi khuẩn trong máu dương tính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, kết quả cấy máu âm tính cũng khơng loại trừ được
nhiễm khuẩn huyết, có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả âm tính.
Bảng 1.1 tóm tắt một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn
huyết ở giai đoạn đầu và giai đoạn sau khi bệnh đã diễn tiến nặng [55].

7


Bảng 1.1. Các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết

giai đoạn đầu

giai đoạn sau

Sốt hoặc hạ thân nhiệt

Nhiễm toan lactic

Rét run, rùng mình

Thiểu niệu

Mạch nhanh

Giảm bạch cầu

Nhịp thở nhanh

Đơng máu rải rác trong lịng mạch

Buồn nơn, nơn

Trầm cảm cơ tim*

Tăng đường huyết

Phù phổi

Đau cơ

Huyết áp thấp

Li bì, lơ mơ, khó chịu

Hạ đường huyết

Protein niệu

Tăng nitơ máu

Giảm oxy máu

Giảm tiểu cầu

Tăng bạch cầu

Hội chứng suy hô hấp cấp

Tăng bilirubin máu

Xuất huyết đường tiêu hóa

Mê sảng

Hơn mê
* rối loạn chức năng của tim, bên trái và phải tim

1.1.5. Chẩn đốn
Hiện nay, nhiễm khuẩn huyết được chẩn đốn khi có khi ngờ/bằng chứng về
nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng và điểm SOFA ≥2. (Hình 1)
- Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết có khả năng phải nằm điều trị ICU
trong thời gian dài hoặc tử vong tại bệnh viện có thể được xác định nhanh bằng
qSOFA, cụ thể: có thay đổi trạng thái tinh thần, HATT ≤100 mm Hg, nhịp thở ≥22
lần/phút.

8


- Rối loạn chức năng cơ quan được xác định bằng thay đổi cấp tính trên tổng
điểm SOFA ≥2. Bảng 1.2 đánh giá mức độ suy tạng dựa vào điểm SOFA. [60]
Bảng 1.2. Bảng điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng
Điểm

0

1

2

3

4

≥400

<400

<300

<200 + hỗ trợ <100 + hỗ

Hô hấp
PaO2/FiO2
(mm Hg)

hô hấp

trợ hơ hấp

Đơng máu
Tiểu cầu

≥150

<150

<100

<50

<20

<20

20-32

33-101

102-204

>204

HATBa

HATBa

Dopamin <5 Dopamin 5,1- Dopamin

(x 103/µL)
Gan
Bilirubin
(µ/L)
Tim mạch

≥70 mm <70
Hg

mm hoặc

Hg

15

dobutamin
(liều
kỳ)b

hoặc >15

epinephrin

bất ≤0,1

hoặc

epinephrin

hoặc >0,1

hoặc

norepinephrin norepinephr
≤ 0,1b

in >0,1b

Hệ thần kinh trung ƣơng
Điểm

15

13-14

10-12

6-9

<6

<110

110-170

171-299

300-440

>440

<500

<200

Glasgow
Thận
Creatinin
(µmol/L)
Hoặc nước
tiểu
(mL/ngày)
a

Huyết áp trung bình,

b

Catecholamin tính theo liều µg/kg/phút, dùng trong ít nhất 1 giờ

9


Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có rối loạn tuần hồn máu, rối loạn
chức năng tế bào/chuyển hóa đe dọa tính mạng [60]. Bệnh nhân được chẩn đốn xác
định sốc nhiễm khuẩn khi có nhiễm khuẩn huyết và thỏa mãn tiêu chí sau:
Mặc dù đã bù dịch đầy đủ nhưng:
 Phải dùng các chất vận mạch để duy trì HATB ≥65 mm Hg
VÀ
 Nồng độ lactate huyết thanh >2 mmol/L

Hình 1.1. Thuật tốn chẩn đốn nhiễm trùng huyết của Hội nghị đồng thuận
quốc tế lần 3 (2016)
1.1.6. Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
1.1.6.1. Lựa chọn kháng sinh
Theo khuyến cáo của SSC (2016) và Bộ Y tế, kháng sinh đường tĩnh mạch
nên được dùng sớm nhất có thể, ngay trong giờ đầu tiên sau khi có chẩn đoán nhiễm
khuẩn huyết/shock nhiễm khuẩn. Mặt khác, nên dùng kháng sinh phổ rộng đơn độc
hoặc phối hợp để bao phủ được tất cả các tác nhân gây bệnh nghi ngờ. [10], [58]
Lựa chọn kháng sinh cần dựa vào các yếu tố sau: tuổi; vị trí nhiễm khuẩn, đặc
điểm của kháng sinh để xâm nhập vào ổ nhiễm khuẩn; các tác nhân gây bệnh phổ
biến tại cộng đồng, bệnh viện và ngay cả tại khoa; mơ hình kháng thuốc của các tác
nhân đó; các bệnh lý miễn dịch kèm theo như: giảm bạch cầu, cắt lá lách, nhiễm
HIV không kiểm soát được bệnh, suy giảm miễn dịch bẩm sinh/thứ phát; các bệnh

10


mắc kèm như: bệnh mạn tính (đái tháo đường…), rối loạn chức năng cơ quan mạn
tính (suy gan, suy thận…), dùng các thiết bị xâm lấn [58]. Ngoài ra, cần đánh giá
nguy cơ nhiễm đa kháng thuốc bao gồm: tiền sử sử dụng kháng sinh trong vịng 3
tháng trước đó [55], thời gian nằm viện, chuyển viện, nhiễm khuẩn với tác nhân đa
kháng thuốc [42].
Theo các thông tin chúng tôi thu thập được, hiện có 2 hướng tiếp cận lựa chọn
kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Một là phân nhóm bệnh nhân dựa trên
nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc, rồi từ đó đưa ra các phác đồ cho từng nhóm đối
tượng đó, quyết định tiếp tục/lên/xuống thang kháng sinh sẽ dựa vào các đáp ứng
lâm sàng hay kết quả vi sinh. Điển hình cho trường hợp này là các hướng dẫn điều
trị của bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương và bệnh viện Chợ Rẫy [7], [8]. Cách
thứ hai, đó là dựa vào vị trí nhiễm khuẩn khởi phát trên từng bệnh nhân và đưa ra
phác đồ phù hợp với từng vị trí đó, các phác đồ tiếp sau đó tương tự như trường hợp
1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế và một số tổ chức khác như
Nebraska, Stanford… đi theo hướng này, cụ thể như sau:
 Trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương,
bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:
- Nhóm I là các nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, bao gồm: chưa điều trị
tại các cơ sở y tế; chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vịng 90 ngày); khơng có
bệnh lý mạn tính kèm theo, tuổi <60.
- Nhóm đối tượng này sẽ được dùng phác đồ kháng sinh khởi đầu là
Cefuroxim/cefotaxim/ceftriaxon/ceftazidim/cefoperazon/cefepim ± Amikacin.
- Nhóm II là các nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế, bao gồm: điều trị tại
các cơ sở y tế; khơng có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ tối thiểu; có dùng kháng sinh
gần đây (trong vịng 90 ngày); có bệnh mạn tính đi kèm (đái tháo đường, COPD,
suy chức năng cơ quan…); tuổi ≥60 (xem xét kèm các yếu tố khác).
Nhóm

đối

tượng

này

sẽ

được

dùng

phác

đồ

khởi

đầu

là

Ertapenem/Piperacillin-tazobactam/Levofloxacin ± Amikacin.
- Nhóm III là các nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, bao gồm: nằm viện kéo
dài (≥5 ngày), đang điều trị tại ICU hoặc có thủ thuật xâm lấn; có dùng kháng sinh
11


gần đây và dùng nhiều kháng sinh; có bệnh lý kèm theo như: xơ nang, bệnh lý cấu

trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch.
Nhóm này sẽ được dùng phác đồ: Imipenem/Meropenem ± Amikacin ±
Vancomycin.
 Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, bệnh nhân được chỉ định
kháng sinh dựa vào vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi phát [10].
 Trƣờng hợp chƣa xác định đƣợc ổ nhiễm khuẩn khởi phát
Đối với các bệnh nhân chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn trước đó trên lâm
sàng và khơng có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện
- Với bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch bình thường, tùy thuộc vào thơng tin vi
khuẩn và nhạy cảm kháng sinh của mỗi đơn vị, có thể lựa chọn sau đây:
+ Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sớm ngay trong giờ đầu:
Phối hợp một kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng (piperacillin-tazobactam) hoặc
cephalosporin thế hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazon...) hoặc thế
hệ bốn (cefepim, cefpirom) phối hợp với một kháng sinh nhóm quinolon
(ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm
aminoglycosid (amikacin, neltimicin...)
+ Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử
dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacillin, cloxacillin, cefazolin (khi nghi ngờ
nhiễm tụ cầu vàng nhạy methicillin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc
daptomycin (đối với trường hợp nghi nhiễm tụ cầu kháng methicillin, MRSA).
+ Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí, cân nhắc sử dụng
metronidazol.
- Với bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch
+ Cần dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch nếu số lượng bạch cầu hạt
<0,5x109/L hoặc dự đoán sẽ gảm <0,5x109/L ở những bệnh nhân có số lượng bạch
cầu hạt <1x109/L.
+ Phối hợp một kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem, imipenemcilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng
(penicillin-tazobactam) với một kháng sinh nhóm quinilon (ciprofloxacin,
12

levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid
(amikacin, neltimicin).
- Nếu bệnh nhân vẫn sốt kéo dài tới 96 giờ khi đã dùng liệu pháp kháng sinh
kinh nghiệm ban đầu, cần tím kiếm các nguyên nhân nhiễm khuẩn bệnh viện và cân
nhắc bổ sung thuốc kháng nấm phù hợp.
Đối với các bệnh nhân chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nhưng
có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện
Cần dựa vào thông tin vi khuẩn học và nhạy cảm kháng sinh của từng bệnh
viện để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho phù hợp.
+ Có thể phối hợp một kháng sinh có tác dụng chống P. aeruginosa nhóm
carbapenem (imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm
penicillin phổ rộng như piperacillin-tazobactam với một kháng sinh nhóm quinolon
(ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm
aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc với fosfomycin.
+ Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng) kháng methicillin
(MRSA), cần cân nhắc sử dụng thêm vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin.
+ Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn Gram-âm đa kháng (kháng carbapenem):
Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống A. baumannii và/hoặc
kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase
(piperacillin-tazobactam hoặc ampicillin-sulbactam) với colistin để tăng tác dụng
hiệp đồng.
 Đối với bệnh nhân đã xác định đƣợc ở nhiễm khuẩn khởi phát
- Với ổ nhiễm khuẩn là gan-mật, K. pneumoniae là vi khuẩn chính gây nhiễm
khuẩn huyết và áp xe gan ở Việt Nam. Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế
hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem (nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh betalactamase phổ rộng – ESBL) phối hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid
(amikacin, neltimicin) hoặc metronidazol khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí. Trong
trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ ống tiêu hóa, sử dụng kháng sinh nhóm
cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon (ciprofloxacin) phối
hợp với metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí).

13


- Với trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải từ viêm phổi tại cộng đồng, sử dụng
ampicillim-sulbactam/cefotaxim/ceftriaxon kết hợp với macrolid/fluoroquinolon.
Trong

trường

hợp

nghi

do

Pseudomonas,

phối

hợp

piperacillin-

tazobactam/cefepim/imipenem/meropenem với ciprofloxacin/levofloxacin hoặc
(aminoglycosid+azithromycin). Trong khi đó, theo một số tác giả, S. pneumoniae là
tác nhân phổ biến nhất gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, chiếm đến gần 60%
các ca tử vong [55]. Có thể dùng levofloxacin hoặc moxifloxacin đơn độc do phổ
bao phủ lên các phế cầu kháng penicillin, vi khuẩn Gram (-) hiếu khí, vi khuẩn
khơng điển hình như Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae [50]. Kết hợp macrolid vào phác đồ β-lactam để tăng

hiệu quả điều trị viêm phổi nặng, clarithromycin và azithromycin có hoạt lực trên vi
khuẩn khơng điển hình và dung nạp tốt hơn erythromycin [56].
- Trong viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, lựa chọn kháng sinh của Bộ Y tế
phủ rộng nhiều tác nhân gây bệnh, phối hợp một β-lactam chống Pseudomonas
(piperacillin-tazobactam/ceftazidim/cefepim/carbapenem)

kết

hợp

với

một

fluoroquinolon hoặc một aminoglycosid. Sử dụng thêm vancomycin/linezolid nếu
nghi ngờ nhiễm S. aureus. Theo khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Mỹ, vi khuẩn
Gram (-) đường ruột như Enterobacter, các loài Klebsiella và P. aeruginosa là các
tác nhân thường gặp nhất ngoài S. aureus. Nếu nghi ngờ P. aeruginosa, dùng một βlactam chống Pseudomonas (ceftazidim hoặc cefepim) hoặc fluoroquinolon chống
Pseudomonas (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc một aminoglycosid [61]. Nếu
nghi ngờ S. aureus kháng methicillin, dùng linezolid thay vì dùng vancomycin do
vancomycin khó thấm vào phổi [49].
- Trong các nhiễm khuẩn tim mạch, viêm nội tâm mạc là nguyên nhân thường
gặp gây nhiễm khuẩn huyết. Liên cầu là tác nhân chủ yếu gây viêm nội tâm mạc tại
cộng đồng, trong khi tụ cầu vàng là tác nhân gây viêm nội tâm mạc khi thay van tim
nhân tạo. Một số nguyên nhân khác như: Neisseria meningitidis, Klebsiella
pneumoniae, Salmonella… Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tim mạch van tự
nhiên và van tim nhân tạo (>1 năm sau phẫu thuật) là ampicillin/sulbactam. Nếu
nghi ngờ nhiễm S. aureus thì cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như
14