Đơn xin cấp lại giấy ra viện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………., ngày… tháng… năm…….
ĐƠN XIN CẤP LẠI GIẤY RA VIỆN
Căn cứ theo Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định về trách nhiệm của sơ sở khám
chữa bệnh.
Kính gửi:……………………….
Họ và tên người làm lại giấy ra viện:
Họ và tên:................................................................................................................
Năm sinh:………………. Nơi sinh:……………………….. Dân tộc:...................
Số CMND/CCCD:………………. Ngày cấp:……………... Nơi cấp:...................
Địa chỉ liên hệ:……………………………………………… Số điện thoại:.........
Thông tin khám chữa bệnh
BHYT giá trị từ ngày…/…/……. Đến ngày…/…/………. Số:..............................
Vào viện lúc:……giờ…phút, ngày… tháng… năm……..
Ra viện lúc:……giờ…phút, ngày… tháng… năm……..
Chẩn đoán:...............................................................................................................
Phương pháp điều trị:..............................................................................................
Lý do viết đơn:
Tôi làm đơn này kính mong Bệnh viện……………. cấp lại cho tôi giấy ra viện
để tôi nộp lại cho ban quản lý của công ty tôi.
Căn cứ theo điểm a khoản 5 Điều 26 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định:
“Điều 26. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy
chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc
con sau khi sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội có trách
nhiệm:
a) Cấp lại giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy
chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận
nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội trong các trường hợp sau đây:
- Bị mất, bị hỏng;

- Người ký các giấy chứng nhận không đúng thẩm quyền;
- Việc đóng dấu trên các giấy chứng nhận không đúng quy định;
- Có sai sót về thông tin được ghi trên giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng
nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau
khi sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

1


Trường hợp cấp lại phải đóng dấu “Cấp lại” trên giấy ra viện, giấy chứng sinh,
giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm
sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội ”.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

2