Đơn xin xác nhận tên cũ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………., ngày… tháng… năm…….
ĐƠN XIN XÁC NHẬN TÊN CŨ
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……………
Tên tôi là:................................................................Sinh ngày:...............................
Số CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:...............Nơi cấp:..................................
Hộ khẩu thường trú:................................................................................................
Hiện đang cư trú tại:................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:...............................................................................................
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
Tôi là………….(tư cách làm đơn, ví dụ, công dân có hộ khẩu thường trú tại
tỉnh……….)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(Phần này, bạn trình bày hoàn cảnh dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ: bạn đang
cần xác định tên trước đây của mình để làm căn cứ chứng minh với một số chủ
thể khác rằng tên được sử dụng trong các giấy tờ, bằng cấp của bạn trước đây
được sử dụng theo tên cũ của bạn mà không phải là của người khác,…)
Và vì những lý do sau:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(Bạn đưa ra lý do để thuyết phục bên xác nhận rằng đề nghị của bạn là hợp lý,
hợp pháp để người này thực hiện xác nhận cho bạn)
Tôi làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan xác nhận:
Vào thời gian………………., tôi sử dụng tên…………….trong quá trình............
.................................................................................................................................
(Bạn đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận)
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm trước Quý cơ quan về tính trung thực của những thông tin này.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận trước thời gian……………..tên

của tôi là..................................................................................................................
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Kèm theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau (nếu có)...............
…………………(bạn nêu rõ tình trạng, số lượng văn bản gửi kèm).
Xác nhận của UBND……………
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)