SDTbuổi 3 DVT nhóm 4 tổ 3 DAK3 27 10 2020

Thảo luận phác đồ điều trị

Bệnh thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch
Nhóm 4 – tổ 03- DAK3
Hà Thị Cúc
Lê Thị Dung
Phạm Thị Duyên
Trần Thanh Mai


NỘI DUNG BÁO CÁO

THÔNG TIN CHỦ QUAN

THÔNG TIN KHÁCH QUAN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1

2

3

4


1. Thông tin chủ quan (S)

Bệnh án
A/ HÀNH CHÍNH

 Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ THÙY L
•
•
•
•
•

Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Công nhân may
Địa chỉ: Bến Lức
Ngày nhập viện: 02/12/2015
Lý do nhập viện: Sưng chân T

Tuổi:34


1. Thông tin chủ quan (S)

Bệnh án
B/ BỆNH SỬ

•

Bệnh 6 ngày: bệnh nhân sau khi ngồi làm việc bên bàn may, đứng dậy cảm thấy đau nhức chân trái từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ liên tục, đau nhiều khi đi lại,
nằm thì đỡ đau, đi lại bình thường, đến chiều chân sưng từ mông đến gối kèm theo nóng, không điều trị gì. Chân T bệnh nhân ngày càng đau cả khi không đi lại, không
cảm giác tê hay châm chích, càng ngày càng sưng, căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến bệnh nhân không thể co chân, không thể ngồi xổm và đi kéo lê chân T  đến

khám và nhập viện BV Bình Dân.

•

Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không sốt, không ho, không đau ngực, ăn uống bình thường, đi tiểu bình thường.


1. Thông tin chủ quan (S)

Bệnh án
C/ TIỀN CĂN

a)

Bản thân:

•) Nội khoa: không bệnh lý đi kèm
•) Ngoại khoa: không mổ gì
•) Dị ứng: không dị ứng gì
•) Sản phụ khoa: PARA 2002.
•) KHHGĐ: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0.03 mg, Désogestrel 0,15 mg) được 5 tháng.
b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường


2. Thông tin khách quan (O)
Kết quả thăm khám lâm sàng



Sinh hiệu:

M 86 l/p, T 37.50C, HA 110/60 mmHg, NT 18 l/p.

 Tổng quát: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không vàng da, không hạch.
 Đầu mặt cổ: tuyến giáp không to.
 Ngực: tim đều, phổi trong.
 Bụng: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú .
 Tứ chi – mạch máu ngoại vi
• Bắt được mạch quay, bẹn, khoeo, mu chân: đối xứng 2 bên, đều.
• Chi trên: bình thường.
• Chi dưới:
- Trái:
+ Bắp chân trái sưng , đỏ, lông móng bình thường, không loét, không giãn tĩnh mạch.
+ Nóng, phù độ III mềm ấn không lõm, cảm giác nông sâu bình thường, sức cơ trương lực cơ bình thường.

- Phải: bình thường.


2. Thông tin khách quan (O)

CHẨN ĐOÁN
SƠ BỘ

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.


2. Thông tin khách quan (O)
Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

•

•
•
•
•

Công thức máu:
WBC 11,41 K/uL (4,4 – 10,9) 
Neu 71,3% (37,0 – 87,0)
Hb 11,5 g/dL (12,0 – 18,0)
Hct 36,3 % (37,0 – 51,0) 
PLT 268 K/Ul (140 – 440).

- Bilan đông máu: TQ 10,9s (chứng: 12,9s), TCK 24,5s (chứng: 32s), Fibrinogen 2,5 g/dL (2 – 4).

-

Sinh hóa: Ure 4,4 g mmol/L (2,5 – 7,5), Glucose 4,1 mmol/L (3,9 – 6,4),

Creatinin 53 mmol/L (53 – 100), Protein 75 g/L (60 – 80).
- Siêu âm Doppler echo dày từ TM khoeo  đùi nông  đùi chung  chậu ngoài, tĩnh mạch giãn to, ấn không xẹp, mất phổ dòng chảy, tuần hoàn bàng hệ rải rác chậu đùi T.


-> KẾT LUẬN: Huyết khối hoàn toàn gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch sâu chân T.


THUỐC ĐIỀU TRỊ

 UFH (unfractionated heparin): 5000 UI bolus TM sau đó là 17500 UI x 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên.
 Fondaparinux: Liều dùng 7,5 mg/ngày (TDD).
 VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng.

3. Đánh giá tình trạng bệnh lý

 Biện luận lâm sàng
* Phù 1 chi
- Phù mềm trắng; nhưng rất đau.
- Đau tự phát làm người bệnh không dám cử động chân, đau tăng lên khi sờ nắn gần nơi viêm tắc.
- Mạch nhanh.
- Protrombin máu giảm.
 Bệnh nhân bị viêm tắc TM.


* Huyết khối

Ở bệnh nhân này có các yếu tố:
- Ứ trệ tĩnh mạch: nghề nghiệp công nhân may  bất động lâu.
- Tăng đông: đã dùng thuốc ngừa thai chứa estrogen.
- Tổn thương nội mạch: thường là vô căn.


*

Phân tầng nguy cơ theo thang điểm Well

Ở bệnh nhân này thì:

•

Đau dọc tĩnh mạch sâu

•

Sưng toàn bộ chân 1
Sưng bắp chân 1 bên > 3 cm

 3 điểm: nguy cơ cao


* Các xét nghiệm giúp chẩn đoán: theo khuyến cáo về chuẩn đoán điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
2016 của hội tim mạch học Việt Nam


* Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch: theo hướng dẫn chuẩn đoán điều trị và dự
phòng thuyên tắc phổi và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu 2011
 

Tiêu chuẩn

Giai đoạn cấp

Giai đoạn mạn

Tĩnh mạch

Đè xẹp

Đè không xẹp (tắc hoàn toàn)

Đè xẹp 1 phần

Giãn

Giãn to

Co lại

Độ di động

Tự do

Cố định

Mật độ

Mềm

Cứng

Bề mặt

Trơn láng

Không đều

Độ phản âm

Thấp/trung bình

Cao/trung bình

Tính đồng nhất

Đồng nhất

Không đồng nhất

Khiếm khuyết

Toàn bộ

Một phần

Tái lưu thông (trong

Không có

Có

Cục máu đông

Lưu lượng máu

Bệnh nhân đang bị cấp. huyết khối) và bàng hệ

 Từ những biện luận trên có thể kết luận bệnh nhân đang bị huyết khối tĩnh mạch sâu chậu đùi chân trái cấp.


Đánh giá điều trị

Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch của hội tim mạch học quốc
gia Việt Nam 2016, quá trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch được tiến hành như sau:


Chuẩn đoán xác định:
Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch chậu đùi trái cấp.

 Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch của hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2016, quá trình điều trị
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp như sau:
BN bị HKTMSCD cấp đoạn gần (từ TM khoeo trở lên) được khuyến cáo điều trị ngay bằng thuốc chống
đông (một thuốc chống đông đường tiêm phối hợp với kháng Vitamin K).


THUỐC DÙNG

Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên

Liều dùng

Heparin

Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ BN suy thận

Phác đồ 1:

TLPT thấp

nặng với MLCT < 3 ml/ph) (IC)

Enoxaparin 1mg/kg x

Đặc biệt ưu tiên trong HKTMSCD do ung thư,

2 lần/ngày (cách nhau

hoặc

12 giờ) TDD bụng

phụ nữ có thai (IC)

Phác đồ 2:
Enoxaparin 1,5mg/kg
x 1lần/ngày TDD bụng

Fondaparinux

Thay thế cho Heparin TLPT thấp (trừ phụ nữ có

BN < 50 kg:

thai,suy thận nặng)

5 mg/ngày (TDD),
BN 50-100 kg: 7,5 mg/ngày (TDD),
BN > 100 kg:
10 mg/ngày (TDD)

Heparin

1.BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút) (IIC)

Phác đồ 1:

không phân

2. BN cần đảo ngược nhanh tình trạng đông máu (can

Tiêm TM 5000 UI

đoạn

thiệp,phẫu thuật…)

(80UI/kg), sau đó truyền liên tục BTĐ18UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT
Phác đồ 2:
Tiêm TM 5000 UI, sau đó TDD 17500UI (250UI/kg) x 2 lần trong
ngày đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo aPTT
Phác đồ 3:
TDD 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg x 2 lần/ngày, không cần xét nghiệm
aPTT

Kháng

Phối hợp với Heparin

Warfarin 3 – 5 mg/ngày

Vitamin K

TLPT thấp, Heparin

Sintrom 1 – 2 mg/ngày

thường, Fondaparinux

Chỉnh liều theo INR

ngay từ ngày đầu tiên


PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

 Điều trị giai đoạn cấp
 UFH (unfractionated heparin) – Heparin chưa phân đoạn: là một hỗn hợp không đồng nhất của các phân tử
mucopolysaccharid có trọng lượng phân tử từ 3.000 – 30.000 dalton. Giúp phòng ngừa sự hình thành cục máu đông, ức
chế chức năng tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, gây xuất huyết.

 Liều dùng 5000 UI bolus TM, sau đó là 17500 UI x 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên, liều tiêm dưới da tiếp theo
cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng.
-> Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch của hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2016, liều dùng này là hợp lý.


 Fondaparinux: là một dẫn xuất tổng hợp gồm các chuỗi pentasaccharid cần để liên kết với antithrombin để bất hoạt yếu
tố Xa nhưng không có tác động trực tiếp yếu tố IIa. Tác dụng phụ thường gặp là gây xuất huyết.

 Liều dùng 7,5 mg/ngày (TDD).
-> Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch của hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2016 BN 50-100 kg dùng 7,5 mg/ngày
(TDD) => liều dùng này là hợp lý

 VKA: Acenocoumarol (Sintrom) là một dẫn chất coumarin kháng vitamin K, có tác dụng chống đông máu gián tiếp
bằng cách ngăn cản sự tổng hợp các dạng hoạt động của các yếu tố đông máu trên (II, VII, IX, X).

 Liều dùng 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng. Theo khuyến cáo huyết khối tĩnh mạch của hội tim mạch học quốc gia
Việt Nam 2016, Sintrom có liều dùng là 1 – 2 mg/ngày.
=> Liều dùng chưa hợp lý cần phải giảm liều.


* Tương tác thuốc:
UFH với Acenocoumarol (Sintrom) và Fondaparinux :
Nên xem xét khả năng tác dụng phụ của thuốc chống đông máu và tăng nguy cơ chảy máu nặng. Thuốc chống đông máu
đường uống có thể kéo dài thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa (aPTT) ở bệnh nhân dùng heparin, trong
khi heparin có thể kéo dài tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) ở bệnh nhân dùng warfarin.

* Tương tác với thức ăn:

- Vitamin K có thể đối kháng với tác dụng giảm prothrombin huyết của thuốc chống đông máu đường uống.
-> Nên tránh thực phẩm giàu vitamin K bao gồm gan bò, bông cải xanh, cải Brussels, bắp cải, rau cải xanh, rau cải, cải
xoăn, rau diếp, cải bẹ xanh, mùi tây, đậu nành, rau bina, cải Thụy Sĩ, củ cải xanh, cải xoong và các loại rau lá xanh khác.


4. Kế hoạch điều trị



Điều trị giai đoạn cấp:

Hơn 90% bệnh nhân HKTMS chỉ cần điều trị với kháng đông đơn thuần kết hợp với các điều trị hỗ trợ:



UFH: 5000 UI bolus TM sau đó là 17500 UI x 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên, liều tiêm dưới da tiếp theo cần hiệu chỉnh để
aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng.
-> Y lệnh: Heparin 25000 UI/ 5 ml pha với 20 ml nước cất



−

Bolus 5 ml (5000 UI)

−

20 ml còn lại BTĐ 0.6 ml/h

−

Theo dõi TCK sau 48 giờ

VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 2mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng


4. Kế hoạch điều trị

 Điều trị duy trì sớm:


•

Thời gian: 6 tháng vì huyết khối nằm ở TM chậu
VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 2mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng

 Điều trị lâu dài:
•

Không được chỉ định: ở những bệnh nhân có YTNC chỉ là thoáng qua (sau phẫu thuật, thai kỳ, uống thuốc ngừa thai hoặc bay máy
bay đường dài) hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ chảy máu cao.

•

Chỉ định khi HKTMS không rõ yếu tố kích phát, hoặc rõ yếu tố kích phát nhưng lại là các YTNC tồn tại dai dẳng hoặc không hồi phục
(ung thư hoạt động, hội chứng kháng phospholipide..) hoặc HKTMS lần này là tái phát.

-> Không điều trị lâu dài trên BN này vì BN có YTNC chỉ là thoáng qua



Dặn dò đến khám tại phòng khám Kế hoạch hóa gia đình để chọn biện pháp ngừa thai thích hợp.


4. Kế hoạch điều trị
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

TƯ VẤN



Nâng cao chân khi ngủ

 Đi lại sớm, tránh nằm yên trên giường trong thời gian dài
 Không nên ngồi bắt chéo chân kéo dài
 Mang bang/tất áp lực giúp chèn ép tĩnh mạch nông sâu, làm cải thiện dòng chảy ở tĩnh mạch sâu,
giảm nguy cơ huyết khối.


CẢM ƠN CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE