Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 9: Khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa

  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HĨA
Mục tiêu 
1. Biết được cách hỏi bệnh khi bắt đầu thăm khám bộ máy tiêu hóa.
2. Xác định tương quan giải phẩu của các cơ quan .
3. Nắm vững kỷ thuật  khám lâm sàng các cơ quan tiêu hóa
I. ĐẠI CƯƠNG
Bộ  máy tiêu hóa bắt đầu từ  miệng đến hâụ  mơn, gồm  ống tiêu hóa và các 
tuyến tiêu hóa. Miệng và hậu mơn có thể khám trực tiếp, phần cịn lại nằm trong ổ 
bụng. Muốn thăm khám phải kết hợp hỏi bệnh, khám lâm sàng và cận lâm sàng.
II. HỎI BỆNH
Dựa vào dấu chức năng có thể  gợi ý chẩn đốn trong 1 số  trường hợp điển 
hình.
1 Đau
  Có các tính chất sau:
1.1 Vị trí xuất hiện 
Thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.
1.2 Hướng lan 
Lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức.
1.3 Diễn biến cơn đau
 Đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn, chu kỳ, định kỳ.
1.4 Kiểu đau
 Xoắn thắt, quặn, cắng tức hoặc dữ dội như dao đâm.
1.5 Tư thế chống đau đặc biệt
Gối ngực, gập  đùi  v bụng, nằm  sấp
1.6 Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau
toan.

  Bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như  Aspirin,  corticoides, thuốc trung hịa 

1.7 Triệu chứng kèm theo
Buồn nơn, nơn , ợ hơi, đại tiện rối loạn phân, sốt, chán ăn, vàng da, gầy.


  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

2. Nơn
       Là hiện tượng các chất chứa trong dạ  dày bị  tống ra ngồi bằng đường 
miệng, thuờng kèm theo buồn nơn, lợm giọng; chất nơn có máu, thức ăn, nơn vọt,  
nơn khan gặp trong các bệnh tiêu hóa; ngộ độc; viêm màng não, tăng áp sọ não, thai  
nghén.
3.Oẹ
Do co thắt của  lồng ngực và  cơ   hồnh khi đạt đến  cao điểm sẽ  đẩy các 
thành phần  trong  dạ dày ra ngồi và gây ra nơn
4. Ợ
Là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi trong dạ dày, thực quản do dạ dày,  
tâm vị  và thực quản co thắt khơng đồng thời kèm co thắt cơ  hồnh và cơ  thành 
bụng.
5. Rối loạn nuốt.
Biểu hiện bệnh lý của họng và thực quản
5.1 Nuốt đau
Trong viêm họng, áp xe thành sau họng. Nuốt đau, nuốt vướng sau xương ức.
5.2 Nuốt khó
Từ  nhão đến lỏng, gặp trong hẹp thực quản, u bỏng thực quản, u tâm vị, u  
trung thất chèn ép thực quản..
5.3 Trớ

Thức ăn xuống chỗ hẹp khơng qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời đi 
ngược trở lại lên miệng­ gặp trong giãn thực quản, u thực quản
5.4 Nghẹn đặc sặc lỏng
Gặp trong liệt màn hầu.
6. Rối loạn về sự ngon miệng
Thèm ăn hoặc khơng muốn ăn, đầy bụng, khó tiêu.
7.Rối loạn đại tiện
Tiêu chảy, táo bón, lỵ
8. Vàng da, mắt
III. KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HĨA
Q trình khám chia làm hai phần: Khám tiêu hóa trên và dướ i; Khám tiêu  
hóa giữa.
1. Khám tiêu hóa trên và dưới


  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

1.1 Khám mơi
­Bình thường: màu hồng, cân xứng, ẩm ướt.
­Bệnh lý:
+Tím trong suy tim, tim bẩm sinh có tím, suy hơ hấp mãn, thiếu oxy máu, sốt rét 
+ Nhợt nhạt: trong thiếu máu.
+ Mơi khơ trong sốt cao, nhiễm trùng.
+ Herpes mơi:trong nhiễm virus, nứt mơi trong giang mai bẩm sinh
1.2 Miệng
 Dùng đèn chiếu và đè lưỡi khám.
­Bình thường: niêm mạc miệng hồng nhẵn, ướt.
­Bênh lý:

+Lt: trong bệnh bạch cầu cấp, nhiễm khuẩn, viêm  miệng( noma), thiếu vitamin  
A,C,PP
+Hạt Koplik trong sởi, sưng lỗ ống sténon trong bệnh quai bị
1.3 .Lưỡi
Có chức năng vận động, vị giác và góp phần vào phát âm
­Bình thường: Hồng, ướt, gai lưỡi rõ đều.
­Bệnh lý:
+ Trắng bẩn, đỏ, khơ gặp trong nhiễm khuẩn, đặc biệt trong thương hàn
+ Lưỡi mất gai: trong thiếu máu.
+Lt phanh lưỡi: gặp trong ho gà.
+ Thâm đen trong tăng urê máu, addison, niêm mạc dưới lưỡi vàng trong ứ mật
1.4. Lợi răng
Là phần mền bám chung quanh và phía dướ i chân răng.
­Bình thường:lợi hồng, bóng ướt.
­Bệnh lý:
+ Lt lợi trong nhiễm độc chì, thủy ngân, thiếu vitamin A,C,PP.
+ Viêm mũ chân răng, viêm miệng( noma ).
+Răng mọc chậm trong bệnh cịi xương, răng dễ  rụng trong đái tháo đường, sâu  
răng.
1.5.Khám họng (H1)
Là ngã ba giữa hơ hấp, tiêu hóa, và thơng với tai qua vịi Eustache nên khi bị 
bệnh sẽ ảnh hưởng đến nuốt, thở và nghe.


  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

Bảo bệnh nhân há miệng dùng đè lưỡ i nhẹ  nhàng  ấn lưỡ i xuống, phát âm 
“a” sẽ thấy:

­ Trên là lưỡi gà và màng hầu.
­ Hai bên là hai tuyến hạnh nhân ở giữa cột trước và sau.
­ Phía sau là thành họng.
+Bình thường: màng hầu nâng lên trên lưỡi gà nâng lên trên và ra sau.
+Bệnh lý:
* Liệt màng hầu một hoặc hai bên  gặp trong bệnh bạch hầu (dấu vén màng)­ gây  
sặc lên mũi khi nuốt.
* Hai tuyến hạnh nhân bình thường khơng vượt qúa trụ  trước, khi sưng to có mủ, 
giả mạc gặp trong viêm mủ, bạch hầu hoặc viêm tuyến xơ teo.
* Thành sau họng xung huyết đỏ rực hoặc có hạt trong viêm họng.

H1

Dựa vào cơ năng và cận lâm sàng


  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

­ Đau: kiểu nóng rát ở đáy cổ, sau xương ức, tăng khi nuốt gặp trong viêm, lt thực  
quản.
­.Nuốt nghẹn: do co thắt hẹp.
­ Nuốt vướng: cảm giác thức ăn bị vướng vào chỗ bị tổn thương­ giai đoạn đầu của 
ung thư­ nuốt nghẹn lúc đầu thức ăn đặc sau với cả thức ăn lỏng.
­ Trớ: gặp trong túi thừa thực quản.
­ Cận lâm sàng: Roi thực quản có baryte, soi thực quản, đo áp lực thực quản…
1.7. Khám hâụ mơn và trực tràng
­ Tư  thế  khám hậu mơn: bệnh nhân nằm phủ  phục, hai chân quỳ  hơi dạng, mơng  
cao, đầu thấp, người khám đứng đối diện quan sát, dùng tay banh hậu mơn, bảo 

bệnh nhân rặn để giãn cơ vịng, quan sát niêm mạc bên trong.
+ Bình thường: da hậu mơn nhăn, nếp nhăn mềm mại, niêm mạc hồng uớt.
+ Bệnh lý: Hậu mơn hăm, lt  ở trẻ  em sau lỵ, kém vệ  sinh, dị hậu mơn, nứt hậu  
mơn, trĩ ngoại, sa trực tràng, áp xe quanh hậu mơn.
 ­ Khám trực tràng: Tư thế bệnh nhân như khám hậu mơn hoặc nằm ngữa, hai chân  
co dang rộng, hoặc nằm nghiêng chân trên co, chân dưới duỗi, thầy thuốc dùng 
ngón tay mang găng thấm parafin, đưa nhẹ  nhàng và từ  từ  vào hậu mơn sâu 10­
12cm, thăm lịng trực tràng, niêm mạc thành trước sau, bên, túi cùng sau, bên.
+ Bình thường: Lịng trực tràng rỗng, niêm mạc trơn,mềm, ở nam giới phía trước có 
tiền liệt tuyến,  ở  phụ  nữ  phối hợp với một tay  ở  thành bụng sẽ  thấy được một  
phần tử cung.
+ Bệnh lý: trĩ nội, tiền liệt tuyến lớn, u trực tràng, viêm màng bụng, thai ngồi tử 
cung vỡ, báng.
Thẳng nối hai gai chậu trước trên, hai đường thẳng qua điểm giữa hai cung  
đùi chia bụng thành 9 vùng:
2. Khám tiêu hóa giữa
Muốn khám phải biết vị  trí và nhất là hình chiếu của nó lên thành bụng, vì 
vậy cần phải biết phân khu vùng bụng.
2.1. Phân khu vùng bụng
 Giới hạn là cơ hồnh, dưới là hai cánh chậu, sau là cột sống và cơ lưng, hai 
bên là cân và cơ thành bụng. Dựa vào đường nối hai bờ sườn, đường ­ Thượng vị:  
gồm thùy trái của gan, một phần mặc trước dạ dày, tâm vị, mơn vị, mạc nối gan dạ 
dày, tá tràng, tụy, đám rối dương, đoạn đầu động mạch, tĩnh mạch chủ bụng.
­ Hạ suờn phải: thùy gan phải, túi mật góc đại tràng phải, tuyến thượng thận, cực  
trên thận phải.
­ Hạ sườn trái: lách, dại dày, góc đại tràng trái, đi tụy, tuyến thượng thận trái và 
cực trên thận trái.


  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

­ Rốn: mạc nối lớn, đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột, hạch mạc treo ruột,  
hai niệu quản, động mạch, tĩnh mạch chủ bụng.
­ Mạng mỡ phải: đại tràng lên, ruột non, thận phải.
­ Mạng mỡ trái: đại tràng xuống, ruột non, thận trái.
­ Hạ vị : mạc nối lớn, ruột non, bàng quang, đoạn cuối niệu quản, hai vịi trứng, dây  
chằng rộng, trịn, động, tĩnh mạch tử cung.
­ Hố chậu phải: manh tràng, ruột non, ruột thừa, buống trứng phải.
­ Hố chậu trái: ruột non, buồng trứng trái, đại tràng Sigma.

Chú thích
1.Thượng vị                   6.Mạn mỡ trái
2.Hạ sườn phải             7.Hạ vị 
3.Hạ sườn trái               8 .Hố chậu phải 
4.Vùng quanh rốn        9.Hố chậu trái  
5. Mạn mỡ phải

2.2.Cách khám bụng
 Ngun tắc
­ Khám nhẹ nhàng từ nơng đến sâu, chỗ lành đến chỗ đau.


  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

­ Đặt sát lịng bàn tay vào thành bụng khơng nên chỉ dùng ngón tay để khám.
­ Nơi khám phải đủ ánh sáng, đủ ấm, giải thích cho bệnh nhân n tâm.

Để bệnh nhân nằm ngữa, hai tay duỗi, hai chân co, miệng há thở đều và sâu để 
thành bụng mềm, thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, phía dưới.
  . Nhìn: 
     Bình thường: Bụng thon đều, cử  động nhịp nhàng theo nhịp thở, phụ  nữ 
sinh đẻ nhiều sẽ có vết rạn da.
     Bệnh lý: vàng da, có mãng sắc tố, tuần hồn bàng hệ, nốt giãn mạch hình  
sao, tử ban, thốt vị rốn, vết mổ cũ, có cứng thành bụng trong viêm phúc mạc, bụng 
trường hơi; có báng; bụng lõm vịng thuyền nhu động kiểu rắn bị, trong tắc ruột,  
Bouveret trong hẹp mơn vị, dạ dày; tuần hồn bàng hệ trong tăng áp tĩnh mạch cửa.
  . Sờ: (H2,H3)
Dùng hai bàn tay áp sát thành bụng, bảo bệnh nhân hít thở sâu có thể dùng 2 
tay khám bụng khi bệnh nhân q mập (H4)
Thành bụng đề kháng: có cảm giác cơ bụng chống lại khi sờ vào.
 

Co cứng thành bụng: bụng cứng khơng sờ được, đau.

Sờ  các cơ  quan trong bụng như  gan lách, các khối u, mơ tả  hình dạng,vị  trí, 
thể tích, giới hạn, mật độ, bề mặt, di động hay khơng, đau hay khơng, đập theo nhịp 
tim khơng, nơng hay sâu, tìm dấu sóng vỗ, dấu chạm đá, tìm các điểm đau.H(5)

H2

H3

H4


Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

  

Điểm đau thượng vị(1): nằm ngay dưới mũi xương  ức. Đau trong viêm dạ 
dày, lt dạ dày, đau gan trái.
   Điểm cạnh  ức phải(2): Cách điểm mũi  ức 2cm về  phía phải. Đau  
trong giun chui ống mật.
  Điểm túi mật(3): Điểm Murphy.

H5
Vùng túi mật(4): Tạo bởi bờ  ngồi cơ  thẳng to (P), đường ngang dưới bờ 
sườn (P) và bờ sưịn(P).
         Vùng đầu tụy ống mật(5):Vùng Chauffard­ Rivet.(H6)
     Điểm đi tụy(7):Từ bờ ngồi cơ thẳng to(T) trên đường ngang rốn đo lên  
3 khốt ngón tay. Khi khám cho bệnh nhân nằm nghiêng(P),  ấn tay hướng về  phía 
cột sống.

          H6
     Điểm thân tụy: Mayo­ Robson hoặc điểm sườn­ sống(T): giao điểm của 
bờ ngồi cơ cạnh cột sống(T) với bờ dưới xương sườn cuối (T).


  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

     Điểm ruột thừa: (Mac­Burney) (6):  ở 1/2 của đường nối rốn với gai chậu  
trước trên (P)
 Gõ:
 Bệnh nhân nằm ngữa hoặc nghiêng(P) hoặc nghiêng(T).
  Bình thường: 

  Vùng trong là khoang Traube, quanh rốn, 2 hố chậu.
Vùng đục ở trên rốn nếu dạ dày đầy, đục trên xương mu nếu bàng quang  
đầy hoặc tử cung to.
Bệnh lý: 
Gõ trong tồn bụng: bụng chướng hơi.
Mất vùng đục trước gan trong thủng tạng rỗng.
Vùng đục thay đổi theo tư thế trong báng tự do, hoặc gõ đục hình bàn cờ 
trong báng khu trú.
Sờ kết hợp với gõ để xác định khối u hoặc gan, lách lớn, tìm dấu sóng 
vỗ,dấu chạm đá.
. Nghe:
Ít giá trị. Nghe âm ruột tăng trong tắt ruột, mất trong liệt ruột, nghe tiếng thổi  
ở động mạch chủ  bụng,động mạch thận khi động mạch bị  hẹp; nghe tiếng thổi  ở 
vùng gan; nghe dấu óc ách dạ dày lúc đói.
2.3. Khám gan
Cho bệnh nhân nằm ngữa như  khám bụng để  sờ  bờ  dưới của gan, gõ trên đường 
trung địn, đường nách trước, và đường cạnh bờ phải xương ức để xác định bờ trên 
xong đo chiều cao gan tương ứng.Ngồi ra, có thể khám gan ở tư thế nằm 
nghiêng(T) trong trường hợp gan đỗ  sau hoặc khám phối hợp 2 tay, 1tay nâng gan  
lên 1tay sờ,hoặc khám ở tư thế đứng, ngồi trong trường hợp gan sa.(H4,H7,H8,H9, 
H10)
­Bình thường: gan nằm  ở đáy ngực(P), dưới vịm hồnh, bờ  trên ở  liên sườn 5 trên  
đường trung địn(P) liên sườn 6 trên đường nách trước và giữa, bờ  dưới khơng sờ 
thấy hoặc chỉ mấp mé dưới mũi ức, mật độ  mềm, chiều cao gan trên đường trung  
địn khoảng 6­12cm, trên đường cạnh  bờ phải xương ức: 4 ­ 8 cm
­Bất thường: gan lớn, bờ trên vượt q liên sườn 5, bờ dưới vượt q bờ sườn với 
tính chất bờ rõ, tù hoặc sắc nằm dọc theo bờ sườn, gõ đục liên tục với bờ sườn, di 
động theo nhịp thở, bề  mặt trơn láng hay gồ  ghề, mật độ  mềm chắc hoặc cứng,  
làm nghiệm pháp rung gan, ấn kẻ sườn và nghe tiếng thổi trên mặt gan nếu có. H7
H8

H9


  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

2.4. Khám túi mật (H10)
­ Bình thường: túi mật nằm khuất mặt dưới gan, khơng nhìn và sờ  được. Khi    túi 
mật bị viêm, điểm Murphy đau, nghiệm pháp Murphy (+).
Cách làm nghiệm pháp Murphy:  Ấn sâu từ  từ  các đầu ngón tay vào vùng túi mật  
hướng về  phía gầm gan và   bảo bệnh nhân hít sâu . Nếu bệnh nhân đau thì sẽ 
ngưng hít vào­ gọi là nghiệm pháp Murphy(+).
­Túi mật lớn có các tính chất sau: 
. Nhìn thấy một khối u  gồ lên dưới hạ sườn(P) dạng hình quả trứng, di động theo 
nhịp thở và theo tư thế nghiêng(P),(T).
   .  Sờ: một khối u trịn hay hình thuẩn, mềm, mặt nhẵn, di độngtheo nhịp thở,ấn  
đau, căng.
  . Gõ đục liên tục bờ sườn(P).
2.5. Khám ruột non
­ Hỏi cơn đau quặn quanh rốn, có rối loạn tống phân với tăng số  lần đi cầu, rối  
lọah tính chất phân: lỏng,sệt, hoặc có máu.
­ Khám: có dấu rắn bị trong trường hợp tắc ruột, phát hiện các khối u, nghe âm  
ruột. Bình thường  cứ  5­10gi nghe 1 âm ruột, nếu sau 2 ph  khơng nghe được goi là 
mất âm ruột,  nếu nghe  những tiếng róc rách( tinkles) gọi là sơi bụng trong  
2.6. Khám ruột già
­ Hỏi: Cơn đau quặn dọc khung đại tràng, đau từng cơn, có hội chứng lỵ,hoặc táo 
bón.

  

Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố

­ Khám: Sờ dọc khung đại tràng tìm thừng đại tràng ở hố chậu trái, các khối u trong 
ổ bụng, khối u đại tràng.
2.7. Khám lách
 Bình thường ở người lớn  khơng sờ  thấy( trẻ em nhỏ  có thể gặp lách sa). 
Lách gõ  đục ở gian sườn 9­11 trên đường nách  sau. Nếu bệnh nhân hít vào  sâu và 
gõ đục đến tận đường nách trước gợi ý lách lớn.
Tài liệu tham khảo 
1. Triệu chứng   học nội khoa ,   Bộ    mơn   Nội trường Đại   học Ykhoa Hà  
nội,1995.
2. Bài giảng triệu chứng nội khoa, Bộ  mơn  Nội  trường Đại học Y khoa  Huế.