Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 13: Khám lâm sàng tim mạch

Khám lâm sàng tim mạch

KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH
Mục tiêu học tập 
1.Trình bày phương pháp hỏi bệnh các triệu chứng chức năng tim mạch như tiền 
sử , bệnh sử. 
2.Trình bày kỷ thuật quan sát tổng qt và về tim mạch. 
3.Trình bày  phương pháp sờ nhằm đánh giá mõm tim và các triệu chứng do bệnh lý  
tim mạch tạo ra.
4.Trình bày  phương pháp  nghe tim. Luu ý các thính điểm tim, các tư thế nghe tim, 
vai trị của nhịp thở. Xác định được nguồn gốc các tiếng tim bình thuờng và bệnh 
lý. Nắm được các tiếng thổi bệnh lý.
5.Trình bày kỷ thuật khám động và tĩnh mạch. 
Lưu ý khám lâm sàng tim mạch khơng thể thiếu thăm khám lâm sàng chung.

KHÁM TIM
I.HỎI BỆNH
Cần phải tỉ  mỉ, có phương pháp, thời gian thích hợp vì như  thế  thường cho  
phép cung cấp các yếu tố cần thiết giúp cho chẩn đốn. Cần phải đánh giá:
1.Tiền sử bệnh lý
1.1.Cá nhân
Đặc biệt cần chú ý đến:
­ Những thói quen: thuốc lá, cà phê, trà...
­

Ngun nhân bệnh tim hay một cơ địa thích hợp cho các biến chứng tim mạch:

+Thấp tim cấp, múa giật, tinh hồng nhiệt, viêm họng tái diễn.
+ Giang mai, Viêm cứng cột sống dính khớp.
+ Hội chứng nhiễm trùng gợi ý một viêm nội tâm mạc.
+ Đái tháo đường, lao, rối loạn tuyến giáp.

­   Các bệnh có  ảnh hưởng đến điều trị:Bệnh tiêu hóa, đặc biệt là lt dạ  dầy­tá  
tràng . Tai biến mạch não (chống đơng). Bệnh thận, thống phong(lợi tiểu).
1.2.Gia đình


Khám lâm sàng tim mạch
Tăng huyết áp, suy mạch vành, đột tử. Tiền sử sản khoa mẹ nếu có bệnh tim 
bẩm sinh. 
2.Bệnh sử
Là những rối loạn mà bệnh nhân phải đi khám, diễn tiến, điều trị  và hiệu  
quả.Về tim mạch cần chú tìm:
2.1.Hội chứng gắng sức
Xẩy ra khi đi, lên cầu thang, xúc động...như sau:
­Khó thở, chú ý cả những khó thở chịu đựng được, ho khạc ra đàm bọt hồng.
­ Các cơn đau:đau ngực, tìm các đặc điểm của cơn đau thắt ngực và sự xuất  
hiện khi nghĩ ngơi; đau bụng ( đau quặn gan); đau chi dưới( cơn đau cách hồi).
­ Sự mất ý thức, đơi khi xẩy ra bất ngờ.
­ Xanh tím có thể xẩy ra khi gắng sức hay gia tăng khi gắng sức, đơi khi bệnh  
nhân phải ngồi xổm (squatting) mới  dễ chịu.
­ Hồi hộp.
2.2.Các biểu hiện về phổi
­ Ho.
­ Khó thở, ngồi gắng sức có thể  thường xun hay kịch phát như  phù phổi 
hay hen tim.
­ Đau kiểu đau cạnh sườn đột ngột, gia tăng khi gắng sức.
­ Ho ra máu.
­Viêm phế quản tái diễn.
2.3.Các biểu hiện gợi ý tắc mạch ngoại biên
Liệt nửa thân có thối triển ít nhiều, đau bụng cấp, mù đột ngột...
2.4.Các dấu hiệu thực thể như phù

II. KHÁM THỰC THỂ
 1. Quan sát 
Thực hiện cùng lúc khi hỏi bệnh
1.1.Tổng qt 
Có thể nhìn thấy các biểu hiện liên quan bệnh lý tim mạch như sau:
­  Khó thở liên tục, bệnh nhân có thể phải ngồi hay tựa vào gối để thở, chú ý số gối 
tựa. 
­   Xanh tím tồn thể hay chỉ ở hai gị má, mơi và đầu chi,
­    Các đầu ngón tay chân hình dùi trống (hippocratisme digital).


Khám lâm sàng tim mạch
­   Vàng nhẹ kết mạc mắt, cung già giác mạc, ban vàng, u vàng thường thấy ở các  
gân cơ nhất là gân Achille.
­   Sốt dựa vào bảng theo dõi nhiệt độ bệnh nhân.
1.2.Về tim mạch 
Cần chú ý phát hiện: 
­

Sự biến dạng của lồng ngực: Gù, vẹo cột sống hay phối hợp cả hai.Lồng ngực  
hình thùng hay dẹt.

­

 Các biểu hiện bất thường:

+ Do tim: Dấu chạm mõm tim có thể thấy rõ ban ngày khi bệnh nhân gầy. Dấu đập  
đơi có thể thấy khi có tiếng ngựa phi. Dấu đập rộng gặp trong suy tim với tim lớn ,  
dính màng ngồi tim. 
+ Do động mạch chủ: Dấu đập của quai động mạch chủ  trên hõm xương  ức (Hở 

van động mạch chủ). Vùng lạc chỗ của nhịp đập tim, đơi khi nổi phồng lên kỳ tâm 
thu ở gian sườn thứ hất bên phải do phình động mạch chủ ngoại hiện. 
­ Các rối loạn tuần hồn tĩnh mạch: Tĩnh mạch cổ  nổi. Tuần hồn bàng hệ  trước 
ngực đơi khi kèm với xanh tím đầu và phù áo khốc (thun tắc hay chèn ép tĩnh  
mạch chủ trên).
2. Sờ
ngồi bên phải bệnh nhân, áp sát lịng bàn tay trước tim là động tác đừng bao 
giờ  qn vì có thể  giúp phát hiện nhiều điều ngay trước khi thính chẩn. Nên phối 
hợp với bắt mạch cùng lúc. Cần xác định:
1.1. Vị trí mõm tim
­Trước tiên phải xác định góc Louis là chỗ gồ cao ở xương ức tương ứng gian sườn  
2 
2.2.1. Mõm tim bình thường 
Sờ  thấy với nhịp đập kỳ  tâm thu  ở  gian sườn 4 o  hay 5o  bên trái bên trong 
đường dọc vú một chút. tốt nhất nên để nghiêng bệnh nhân về trái và sờ vào kỳ thở 
ra mạnh nếu bệnh nhân béo phì hay khí phế thủng.
2.2.2. Trường hợp bệnh lý
Có thể: 
Khơng sờ thấy mõm tim:trong tràn dịch màng tim nhiều nước. 
Mõm tim lệch chỗ xuống dưới ra ngồi trong trường hợp thất trái lớn. 
Mõm tim lệch về  phải: .trong trung thất bị  lệch phải như  trong tràn dịch 
màng phổi nhiều nước bên trái, xẹp phổi phải hay biến dạng lồng ngực, tim sang  
phải(dextrocardia). 


Khám lâm sàng tim mạch
Mõm tim đập mạnh: trong cường kích thích tim hay trong suy tim, có luồng  
thơng  trái phải.
 Mõm tim đập bất thường: Kiểu “vịm” (Bard), hay rộng (Hở chủ). Đập lan  
tỏa và nhẹ trong suy tim trái .

2.2. Các dấu hiệu bất thường
­ Các tiếng tim tạo ra:   Sự  dội mạnh  ở  mõm do T1 mạnh, đanh trong tim cường 
kích thích, hẹp hai lá. Sự  dội mạnh  ở  đáy do T2 mạnh trong tăng áp động mạch 
phổi hay động mạch chủ . Dấu đập đơi ở mõm khi có tiếng ngựa phi, đơi khi sờ rõ 
hơn nghe.
+ Các tiếng rung gây ra  do tiếng thổi mạnh, nhận rõ  ở  cuối kỳ  thở  ra nín thở, 
thường có ý nghĩa tổn thương thực thể.
+ Tại mõm: rõ  ở tư thế nghiêng trái sẽ  phát hiện: Rung miêu kỳ  tâm trương, giảm 
dần kỳ tâm trương và đơi khi tăng dần kỳ tiền tâm thu.
+ Tại đáy tim:  Các tiếng rung, thường thấy rõ khi nghiêng người ra trước, thường  
gặp kỳ tâm thu do hẹp động mạch chủ ở gian sườn 2 o bên phải và hõm trên xương 
ức, hay trong hẹp động mạch phổi ở gian sườn 2o bên trái và đơi khi thấp hơn.
+ Vùng giữa tim: thường gặp trong thơng thất.
Dưới xương địn gánh trái: nếu tiếng rung liên tục cần phải nghĩ đến bệnh 
cịn ống động mạch.
Sự   dãn   tại   chỗ   khối   tim­động   mạch   chủ:   Dấu   chạm   phễu   (choc 
infundibulaire) ở gian sườn 2o bên trái  do phễu phổi dãn gây ra gặp trong suy  
tim phải.
­ Dấu Harzer: do thất phải dãn lớn hay phì đại, nhận thấy nhịp đập khi dùng ngón 
cái đặt dưới góc sườn­mũi  ức trái và hướng lên trên, đơi khi cần phải hít sâu vào  
mới rõ. Cần phải phân biệt với nhịp đập của động mạch chủ  hay của gan đập  
thường có hướng từ sau ra trước trong khi dấu Harzer có hướng từ trái sang phải và 
từ trên xuống.
­ Dấu đập của động mạch chủ ở trên hõm xương ức.
­ Nhịp đập bên phải do phồng quai động mạch chủ.
3. Gõ
Chỉ  có giá trị  trong tràn dịch màng tim nhiều nước hay khi tim rất lớn làm 
bóng tim vượt q bờ xương ức (siêu âm và X quang sẽ giúp xác định).
4. Nghe tim
Là giai đoạn chủ yếu của khám tim mạch lâm sàng. Các u cầu khi nghe là: 

Sự  n lặng tối đa càng tốt.  Ống nghe tốt. Bắt mạch cùng lúc: bằng tay trái trên 
mạch quay tay phải của bệnh nhân là động tác không thể  thiếu được nhất là khi  
nhịp tim nhanh nhằm giúp xác định kỳ tâm thu hay tâm trương.


Khám lâm sàng tim mạch
4.1. Các thính điểm(TĐ) (các ổ nghe tim )
4.1.1. Bốn thính điểm chính
Tương ứng 4 lỗ nhĩ thất và sigma của tim. TĐ động mạch chủ: gian sườn 2 
bờ phải xương ức.TĐ động mạch phổi: gian sườn 2 bờ trái xương ức. TĐ van ba lá: 
ở mũi xương ức. TĐ van hai lá: ở mõm tim hay nơi mõm tim đập. Ngồi ra cịn thêm  
một thính điểm động mạch chủ   ở  gian sườn 3 bờ  trái xương  ức bên trái (  ổ  Erb­ 
Botkin). Tuy vậy, việc định vị các thính điểm cũng khơng có ý nghĩa  tuyệt đối vì có  
khi sự tổn thương ở van nầy có thể nghe tốt hơn ở một vị trí khác, nhất là trong hở 
van động mạch chủ thường nghe rõ ở mõm tim hơn ở đáy tim.

Ghi chú: CÁC VỊ  TRÍ NGHE TIM: 1. 
Ổ  van động mạch chủ. 2.  Ổ  van động 
mạch phổi. 3.  Ổ van 3 lá. 4.  Ổ van hai  
lá. 5. Bờ trái xương  ức. 6. Trong mõm. 
7.   Nách.   9.Động   mạch   cổ.   10.   Vùng 
giữa xương bả vai­ cột sống trái. 
1.    : Thổi tâm thu của hẹp van chủ.  
1.  :Thổi tâm trương của hở chủ. 2.
Thổi tâm thu hẹp động phổi. 5.  Thổi 
tâm thu của thông thất. 3.Thổi tâm thu, 
tâm trương của van ba lá. 4.6.7. Rung 
tâm   trương   trong   hẹp   hai   lá.   4.7.  
Thổi tâm thu hở hai lá.8. Thổi tâm thu­
tâm trương trong cịn ống động mạch.

Hinh 3.1: Các vị trí nghe tim thơng thường và các hướng lan có thể gặp.
4.1.2.Các vị trí nghe tim khác
Ngồi các vị  trí đã đề  cập trên cần phải nghe:­ Vùng cổ, dọc theo hai động 
mạch cổ. ­ Các vùng dưới hạ  địn, nhất là bên trái để  tìm một tiếng thổi liên tục  
trong cịn ống động mạch.­ Bờ trái và phải của xương ức. ­ Vùng trong mõm tim vì  
đơi khi vùng nầy các triệu chứng van hai lá lại rõ hơn.­ Vùng nách ­Lưng, đặc biệt 
là vùng giữa xương bả vai và cột sống bên trái.
Việc nghe tim chỉ được hồn thiện sau khi đã chú ý đến 2 vấn đề:­ Các bất  
thường có khi nghe rõ hơn ngồi các vị  trí nghe tim chính.­ Sự  đánh giá một tiếng 
thổi cần phải xác định hướng lan từ  vị  trí nghe rõ tối đa, vì hướng lan cũng như 
tiếng rung là bằng chứng tổn thương thực thể của tiếng thổi:
  Các tiếng thổi  ở  đáy tim nếu là tâm thu thường lan lên trên dọc theo các  
động mạch cổ nếu có nguồn gốc động mạch chủ và sẽ lan lên xưong địn gánh trái  


Khám lâm sàng tim mạch
nếu có nguồn gốc từ  phổi. Nếu là tiếng thổi tâm trương thường lan dọc bờ  trái 
xương ức đến mõm. Các tiếng thổi van hai lá sẽ lan ra nách.
4.2. Các tư thế nghe tim
Cần nghe ở 3 tư thế: Tư thế nằm ngữa: nếu cần làm động tác gắng sức để 
làm xuất hiện các dấu chứng. Tư thế nghiêng trái: sẽ làm rõ thêm các triệu chứng ở 
mõm. Tư thế ngồi, nghiêng người ra trước, hai cánh tay duỗi thẳng hay đứng thẳng  
để  nghe các tiếng tim  ở đáy. Hiếm hơn, có thể  nghe  ở  tư thế  gối­ngực hay tư  thế 
Trendelenburg.
4.3.Ảnh hưởng của nhịp thở
4.3.1. Nín thở
Nín thở để nghe tim là động tác cần thiết vì:­ Giúp phát hiện một tiếng thổi 
cường độ yếu do nhịp thở có thể che lấp, nhất là khi có các ran bệnh lý của phổi.­  
Giúp phân biệt giữa một tiếng có nguồn gốc phổi­màng phổi hay tim như tiếng cọ 

màng tim hay cọ màng phổi.
4.3.2. Hít vào­thở ra
Làm thay đổi huyết động tim do biến đổi áp lực bên trong lồng ngực. Nhịp  
thở  có thể gây nên loạn nhịp nhất là ở  người trẻ  tuổi, hít vào làm tăng nhịp tim và 
thở ra làm chậm nhịp tim lại. Hít vào làm gia tăng sự làm đầy thất phải và tạo nên:­  
Sự  kéo dài thời kỳ  tống máu thất phải làm cho sự  đóng lại van động mạch phổi  
chậm hơn so với van động mạch chủ tạo ra một tiếng T2 tách đơi, ngược lại hít vào 
làm biến mất sự tách đơi T2 trước đó, hiện tượng nầy gọi là ngẫu phát (paradoxal).­  
Làm gia tăng các dấu hiệu van 3 lá: tiếng thổi tâm thu van 3 lá sẽ  tăng hít vào nín 
thở lại ( dấu Carvalho). Cần chú ý các dấu hiệu  của thất trái thường nghe rõ trong 
kỳ thở ra mạnh nín thở.

III. CÁC TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ
1.Tiếng tim bình thường
1.1.Tiếng tim thứ nhất (T1)
 Nghe tối đa ở mõm, trầm, kéo dài; có thể tách đơi thường xun hay từng lúc 
với hai tiếng cường độ như nhau hoặc cao thấp khác nhau. Tiếng T1 tương ứng sự 
đóng lại của van hai lá và van ba lá .
1.2.Tiếng thứ hai (T2)
Nghe tối đa ở đáy, âm sắc cao, ngắn hơn T1. Có thể  tách đơi nhất là ở ổ van  
động mạch phổi. Tiếng T2 tương  ứng sự đóng lại của các van sigma động mạch 
chủ và động mạch phổi.Khoảng cách n lặng ngắn giữa T1 và T2 tương ứng  thời 
kỳ  tâm thu. Khoảng cách n lặng dài giữa T2 và T1 tương  ứng   thời kỳ  tâm 


Khám lâm sàng tim mạch
trương. Ở  những người trẻ   ở  tư  thế  nằm khi nhịp tim nhanh có thể  nghe ở  mõm 
tim một tiếng thứ 3 tiền tâm trương, trầm tạo nên một nhịp 3 thì sinh lý biến mất 
khi bệnh nhân đứng dậy. Tiếng T3 do sự thâu đầy máu thụ động và nhanh của tâm 
thất. Ngồi ra, có thể  có tiếng thứ 4 (T4) nhưng thường chỉ có thể  phát hiện bằng  

tâm thanh đồ.

Hình 2: Tâm thanh đồ (phono) và điện tâm đồ (ECG) của các tiếng tim bình thường 
và bệnh lý.
( B1: tiếng  T1, B2: tiếng T2, B3: ngựa phi tiền tâm trương, B4: ngựa phi tiền tâm thu, Ao: 
ĐMC, Pul: phổi, Gallop de sommation: ngựa phi cộng, diastole: tâm trương, systole: tâm 
thu)

2.Tiếng tim bệnh lý
2.1.Sự biến đổi về cường độ và âm sắc
­ Sự giảm cường độ:
+ Giảm cả hai tiếng T1 và T2: ở người mập và khí phế thủng, trong tràn dịch màng  
tim và màng phổ, suy tim.
+ Giảm tiếng T1: Hở van hai lá nặng
+ Giảm hay biến mất T2: trong hẹp van động mạch chủ  và hẹp van động mạch  
phổi.
­ Sự gia tăng cường độ:
+ Cả hai tiếng T1 và T2: Ở người gầy, trẻ em, tim cường kích thích.
+ Tiếng T1: Trong hẹp van hai lá: tiếng T1 đanh, khơ do sự rung các van xơ  cứng.  
Trong rối loạn nhịp hồn tồn (rung nhĩ). Trong bloc nhĩ thất hồn tồn có T1 mạnh 
từng lúc (tiếng đại bác).
+ Tiếng T2: mạnh, khơ  ở  ổ  van động mạch chủ  trong tăng huyết áp, xơ  vữa động 
mạch hay giang mai động mạch chủ.  Ở  van động mạch phổi trong tăng áp động  
mạch phổi.


Khám lâm sàng tim mạch
2.2. Nhịp ba thì
2.1.1. Do sự tách đơi (láy đơi) của tiếng tim:
­ Tách đơi T1: Hai thành phần hai lá và ba lá sẽ  nghe tách đơi nhưng khoảng thời 

gian của tồn bộ tiếng T1 khơng thay đổi. Có thể gặp trong: Người trẻ tuổi ở cuối  
kỳ thở ra và tư thế đứng, trong hở van động mạch chủ, ngoại tâm thu, bloc nhánh.
­ Tách đơi tiếng T2: do sự đóng khơng đồng bộ  hai thành phần động mạch chủ  và 
động mạch phổi. Tách đơi T2 khi hít vào: đặc biệt  ở   ổ  van động mạch phổi, rất 
thường gặp, thường rất gần gần nhau và khơng có ý nghĩa bệnh lý do sự  đóng lại 
muộn của các van sigma động mạch phổi. Tách đơi T2 thường xun và xa nhau: 
nghe  ở   ổ  van động mạch phổi có ý nghĩa triệu chứng, trong thơng nhĩ sự  tách đơi  
thường cố định và độc lập với nhịp thở, gặp trong tăng áp phổi. Tiếng T2 tách đơi ở 
đáy tim: đơi khi kèm tách đơi T1 ở mõm gặp trong bloc nhánh. Tiếng T2 ngẫu phát :  
do sự  chậm trễ  của thành phần van động mạch chủ, sự  tách đơi nầy sẽ  biến mất  
hay giảm đi khi hít vào và tạo nên sự chậm trễ bệnh lý co bóp tâm thất trái. 
2.1.2. Do sự xuất hiện 
Tiếng thứ 3 (T3) hay tiếng thứ 4 (T4) 
­ Tiếng T3 và T4 xuất hiện khi khơng có suy cơ tim:
+ Tiếng T3 tạo ra do sự  dãn đột ngột vách tâm thất trong thời kỳ  thâu đầy máu 
nhanh và thụ động. Có thể  nghe được ở người trẻ, nhẹ, trầm, tiền tâm trương kết 
hợp với T1 và T2 tạo thành một nhịp ba thì sinh lý, nghe tối đa ở  mõm, kỳ  hít vào, 
khi tần số tim tăng và biến mất khi đứng. Tiếng T3 cũng có thể nghe được trong hở 
hai lá nặng.
+ Nếu cơ  chế  bắt nguồn từ  T3 hay T4 kết hợp về  phương diện thời khắc , các 
tiếng rung có thể trở nên nghe được tạo nên một nhịp ba thì gọi là tiếng “ngựa phi” 
cộng hay giữa tâm trương,   trong trường hợp nầy tiếng T4 là do sự  làm đầy chủ 
động, do sự co bóp tâm nhĩ tiền tâm thu xẩy ra sớm hơn, gặp trong:
. Nhịp tim rất nhanh nhưng khơng có rung nhĩ.
. Nhĩ bóp sớm so với sự mở van nhĩ­thất do rối loạn dẫn truyền nhĩ ­thất.
­ Tiếng ngựa phi (galop) trong suy tim:
Tiếng ngựa phi là tiếng trầm, khơng những nghe mà có thể  sờ  được (tiếng  
chạm tay), nghe rõ bằng phương pháp trực tiếp. Gây ra do sự rung q mức của tâm  
thất bệnh lý trong thời kỳ thâu đầy máu thụ động và nhanh hoặc thường gặp hơn là 
trong kỳ  thâu đầy máu chủ  động. Tiếng ngựa phi thường gặp trong bối cảnh suy  

tim, sự  xuất hiện của nó đồng nghĩa tổn thương cơ  tim nặng. Thường  ở  kỳ  tiền  
tâm thu, biến mất khi rung nhĩ, hiếm gặp trong thì tiền tâm trương. Có thể  nghe  ở 
mõm, trong suy tim trái (ngựa phi trái), hay mũi xương ức trong suy tim phải.
2.3. Các tiếng tim bất thường khác
­Trong kỳ tâm thu: 


Khám lâm sàng tim mạch
+ Tiếng clắc màng phổi­màng tim: là tiếng thổi ngồi tim, nghe giữa kỳ tâm thu hay  
cuối tâm thu, âm sắc khơ, ngắn, trong mõm, thay đổi theo nhịp thở  và vị  trí, gây ra 
do sự dính màng phổi với màng tim.
+ Tiếng clắc động mạch tiền tâm thu: tiếng ngắn, vang, gần giống T1 tách đơi 
nhưng cách xa T1 hơn và âm sắc khác rõ rệt. Tiếng clắc động mạch có thể  có 
nguồn gốc: Ở động mạch chủ: nghe rõ tối đa gian sườn 2 e bên phải, do sự căng đột 
ngột của động mạch chủ  dãn.  Ở  động mạch phổi: thường gặp hơn, tối đa ở  gian  
sườn 2 trái, tạo ra do sự dãn động mạch phổi hay tăng áp phổi.
­Trong kỳ tâm trương:
. Tiếng clắc mở van hai lá: gặp trong hẹp hai lá, tối đa trong mõm, tiếng khơ, ngắn,  
tiền tâm trương, nghe như tiếng T2 tách đơi. Tiếng clắc mở có thể lan lên nách và  
dọc bờ trái xương ức. 
. Tiếng clắc màng ngồi tim: gặp trong viêm màng ngồi tim co thắt (đặc biệt khi  
canxi hóa), là tiếng ngắn, rất mạnh, tiền tâm trương, ở giữa tim, lan nhẹ.
3.Các tiếng thổi tim
Cần đánh giá lần lượt
3.1. Vị trí
Xác định vị trí và hướng lan cho phép xác định vị trí tim tổn thương. 
3.2. Thời kỳ
Cần bắt mạch quay cùng lúc được xác định kỳ  tâm thu hay tâm trương. Có  
thể tiếng thổi tâm thu (giữa T1 và T2), thổi tâm trương (giữa T2 và T1) hay liên tục,  
hay chồng lên T2. Các tiếng thổi có thể xẩy ra vào tiền, giữa, cuối tâm thu hay tâm 

trương hoặc chiếm tồn kỳ tâm thu hay tâm trương.
3.3. Âm điệu
Tiếng thổi có thể sắc (cao), hay trầm(thấp). Khi tiếng thổi trầm và thơ, cần  
nghĩ đến tiếng rung (rung tâm trương hẹp hai lá).
3.4. Âm sắc Tiếng thổi có thể:­ êm dịu: trong các tiếng thổi tâm tương tần số cao 
của hở  van động mạch chủ.­ thơ ráp: gặp trong hẹp van động mạch chủ  nặng.­  
nghe như tiếng phụt hơi: đặc hiệu trong hở van hai lá.
3.5. Cường độ
Được đánh giá từ  1 đến 4 hay từ  1 đến 6 hay từ  1 đến 10 tùy theo tác giả 
nhằm theo dõi diễn tiến của bệnh nhưng sự phân chia nầy chỉ có giá trị tương đối. 
Những tiếng thổi mạnh thường kèm theo tiếng rung miêu. Sự phân độ thường chọn  
là 6 mức độ, chia ra như  sau: Độ  1/6: tiếng thổi khó nghe, phải hết sức chú ý mới 
phát hiện được. Độ  2/6: tiếng thổi nghe được, cần chú ý mới phát hiện, khơng có 
hướng lan. Độ 3/6: tiếng thổi nghe dễ dàng, có hướng lan theo hướng đi luồng máu  
nhưng khơng có tiếng rung miêu.  Độ 4/6: tiếng thổi nghe rõ, có hướng lan rõ, đặc 
biệt có rung miêu sờ được. Độ 5/6: tiếng thổi như 4/6 nhưng nghe được cả khi nghe  


Khám lâm sàng tim mạch
với một góc  ống nghe hay đặt bàn tay trên thính điểm đó vẫn nghe được. Độ  6/6:  
tiếng thổi như  5/6 nhưng nghe được cả  khi vừa nhấc khỏi  ống nghe ra khỏi lồng  
ngực hay vẫn nghe được tiếng thổi  ở  vị  trí  ở  cổ  tay người khám khi người khám 
đặt bàn tay trên thính điểm đó.
3.6. Ý nghĩa
Có thể phân làm 3 nhóm:
3.6.1. Tiếng thổi thực thể
Là tiếng thổi gây ra do:
­

do bệnh lý van tim: tổn thương bộ  máy van tim làm van khơng khơng thể  mở 

và/hay đóng lại hồn tồn. 

­

 do các lỗ thơng bất thường giữa các buồng thất trái và phải.

Trong bối cảnh tiếng thổi thực thể, người ta phân biệt các dạng sau dựa vào 
tâm thanh đồ:
+Tiếng thổi tâm thu tống máu: liên quan sự tống máu tâm thất qua một vùng bị hẹp 
phía trên, tại chỗ hay ngay dưới lỗ động mạch. Tiếng thổi thường bắt đầu ngay sau  
T1, có hình quả trám trên tâm thanh đồ và chấm dứt trước T2.
+ Tiếng thổi tâm thu do phụt ngược: bắt đầu cùng lúc T1, có hình chữ nhật trên tâm 
thanh đồ, chiếm tồn kỳ tâm thu và chấm dứt cùng lúc T2. Thường gặp trong hở hai 
lá hay thơng thất.
+ Tiếng thổi cơ năng: gặp trong trường hợp có bệnh tim hay tổn thương các động 
mạch lớn, nhưng các van tim trong trường hợp này khơng bị tổn thương. Tiếng thổi  
được gọi cơ năng khi có hai yếu tố sau:
­ Dãn vịng van tim: do dãn buồng thất hay gốc động mạch liên quan gây nên 
hở van tim.
­ Gia tăng thể tích máu:  của thất tống máu qua động mạch tạo nên sự  hẹp 
tương đối như trong hẹp tương đối động mạch phổi của thơng liên nhĩ, hoặc động  
mạch chủ trong hở van động mạch chủ.


  

Khám lâm sàng tim mạch

KHÁM ĐỘNG MẠCH
I. HỎI BỆNH

Nhằm đánh giá các rối loạn chức năng và sự  tưới máu chi dưới bằng cách  
dựa vào:
­ khoảng cách xuất hiện cơn đau cách hồi, khoảng cách càng ngắn tổn 
thương thiếu máu càng nặng.
­ cơn đau chi  dưới xẩy  ra  khi  nằm,  nhất là  về 
đêm.­ cơn đau do tắc mạch chi rất đặc biệt vì thường rầm rộ, nặng nề. Hỏi bệnh  
cịn giúp tìm hiểu các yếu tố  nguy cơ  (thuốc lá), tiền sử  gia đình (xơ  vữa động 
mạch)...
II. PHƯƠNG PHÁP NHÌN
Chủ yếu quan sát các động mạch nơng
2.1. Sự gia tăng nhịp đập của một động mạch nơng
Đặc biệt ở cổ như trong trường hợp: hở van động mạch chủ, tim cường kích 
thích,  cường giáp, tăng huyết áp.
2.2. Xơ vữa động mạch
Có thể  thấy động mạch cứng và đập (dấu kéo chng) tại thái dương hay 
khuỷu tay.
2.3. Một khối u đập
Trong phình động mạch hay thơng động tĩnh mạch, thấy được  ở  hõm kheo 
hay tam giác Scarpa. Trong bệnh Horton có thể  thấy hiện tượng viêm  ở  vùng thái 
dương.
2.4. Các biểu hiện khách quan của sự thiếu máu cục bộ chi
Sự biến đổi màu da: sự tái nhợt gia tăng khi đưa chân cao, sự tái nhợt nầy có 
thể kèm vân tím khi bị thun tắc hay giai đoạn tiền thun tắc. Giảm nhiệt độ  da. 
Rối loạn dinh dưỡng: thối hóa da với da mõng, rụng lơng, móng gẫy, teo cơ, sẹo  
xấu, hoại tử bắt đầu ở các ngón chân.
III. PHƯƠNG PHÁP SỜ 
1. Ngun tắc chung
 
Bắt mạch là động tác chủ  yếu chẩn đốn các bệnh động mạch. Khi khám  
cần: có phương pháp, khám tồn bộ động mạch, so sánh hai bên và nếu có thể  nên 

bắt hai bên cùng lúc. Ngồi ra, khi khám dùng tay phải bắt các động mạch bên trái 
của bệnh nhân và ngược lại. Đừng nhầm lẫn giữa mạch bệnh nhân và mạch của  
ngón tay người khám khi mạch bệnh nhân q yếu hay khơng có mạch.
2. Kỷ thuật
Cần khám đủ các động mạch bắt được:
2.1. Động mạch nách

92


  

Khám lâm sàng tim mạch

Nằm  ở  hõm nách, ta dùng các ngón tay ép động mạch vào đầu xương cánh  
tay khi để cánh tay bệnh nhân nằm ngang.
2.2. Động mạch cánh tay
Nằm trong gân cơ nhị đầu.
2.3. Động mạch quay
Nên sờ  với cả  3 ngón tay trỏ, ngón giữa và ngón áp út; bàn tay người khám  
bọc dưới lưng cổ tay bệnh nhân.
2.4. Động mạch đùi
Nằm dưới cung đùi, ta để  các ngón tay thẳng góc cung nầy, động mạch đùi 
nằm ở phía trước­trong đùi.
2.5. Động mạch kheo
Khám khi bệnh nhân nằm cẳng chân gấp 70o, hay khi bệnh nhân ngồi cạnh 
giường chân bng thẳng. Cần phải khám rất tỉ mỉ động mạch nầy.
2.6. Động mạch chày sau
Ta áp lịng bàn tay vào mặt trước cổ chân, ngón cái ở mắt cá ngồi, các ngón 
tay kia tìm động mạch bệnh nhân trong rãnh sau mắt cá nằm ở phía dưới và phía sau 

mắt cá
2.7. Động mạch mu bàn chân
Ta đặt ngón cái dưới bàn chân bệnh nhân, dùng các ngón kia tìm động mạch 
trên mu bàn chân, ở phía ngồi cơ duỗi riêng ngón cái. 
Với hai động mạch sau 
có thể khám cùng lúc để so sánh.
3. Đánh giá kết quả
3.1. Vách động mạch
Bình thường vách động mạch mềm, dễ  đè bẹp. Khi bị  xơ  vữa các động 
mạch nhất là động mạch cánh tay và trụ  to hơn, ngoằn ngo, cứng, khơng bị  đè  
bẹp nữa.
3.2. Sự tưới máu của động mạch
Sự  mất tính đập của một động mạch thường biểu thị  sự  tắc nghẽn, hẹp,  
chèn ép, sự co thắt ở vùng thưọng lưu. Sự mất nhịp đập của mạch là một dấu lâm 
sàng trầm trọng cần phải xác định một cách chắc chắn, cẩn thận. Đơi khi lại có sự 
xuất hiện nhịp đập bất thường. 
3.3. Một số ý nghĩa triệu chứng
Mạch khơng đều: ngoại tâm thu, loạn nhịp hồn tồn rung nhĩ.  Mạch nhỏ: 
hẹp lá khít, hẹp van động mạch chủ(mạch lên nhanh xuống chậm) Mạch nhỏ nhẹ: 
tụt huyết áp. Mạch nẩy mạnh, căng cứng: tăng huyết áp. Mạch nẩy mạnh, chìm sâu: 
hở  van động mạch chủ.   Mạch đập có cường độ  khơng đều: như  mạch ngẫu phát 
93


  

Khám lâm sàng tim mạch

Kussmaul, mạch sẽ  giảm hay biến mất khi hít vào sâu gặp trong tràn dịch màng 
ngồi tim nhiều nước; mạch ln phiên, một nhịp bình thường một nhịp yếu gặp 

trong suy cơ  tim nặng.  Mạch nhịp đơi: hai nhịp đi liền nhau sau đó là khoảng nghĩ 
trong ngoại tâm thu.
IV. NGHE ĐỘNG MẠCH
Dùng  ống nghe trực tiếp (loa)  để  nghe bằng cách đặt trực tiếp lên động  
mạch nhưng khơng được ấn xuống q mạnh vì sẽ tạo ra tiếng thổi giả tạo. Có thể 
nghe được tiếng thổi đơi Durozier  ở động mạch đùi trong hở  van động mạch chủ. 
Sự  phát hiện một  tiếng thổi tâm thu  tại động mạch thường biểu thị  một sự  hẹp  
động mạch phía trên, hoặc một phình động mạch. Nếu nghe ở lưng hay vùng quanh  
rốn cần nghĩ đến hẹp động mạch thân. Sự phát hiện một tiếng thổi liên tục tăng lên 
kỳ  tâm thu cần nghĩ đến thơng động tĩnh mạch.Việc khám động mạch sẽ  được 
hồn thiện sau khi tiến hành đo huyết áp tứ chi với nhiều vị trí để so sánh. 

KHÁM TĨNH MẠCH
I.KHÁM TĨNH  MẠCH  CHI  DƯỚI
Nhằm phát hiện: dãn tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch, phình động tĩnh­mạch, hậu 
quả suy yếu tuần hồn tĩnh mạch.
1.Dãn tĩnh mạch 
­Nhìn có thể thấy nhất là khi bệnh nhân đứng, các tĩnh mạch nổi rõ, ngoằn ngo dưới  
da.
­ Các thủ thuật khám: giúp phát hiện cơ chế tổn thương
+ Do hở  van tĩnh mạch: bằng thủ  thuật Trendelenburg như  sau: bệnh nhân nằm, 
nâng hai chân lên rồi ép tĩnh mạch hiển với một dây thắt tại gốc chi. Để bệnh nhân  
đứng dậy, tháo dây. Nếu bị suy lỗ van tĩnh mạch hiển trong, các tĩnh mạch bị dãn sẽ 
bị làm đầy rất nhanh từ trên xuống. Nếu bị suy các tĩnh  mạch thơng sẽ có kết quả 
tương tự với cùng thủ thuật nhưng cần buộc dây thăt lâu hơn 30 giây.
+ Do tính thấm các tĩnh mạch sâu: thủ  thuật Perthes­Delbet. Sau khi ép quai tĩnh 
mạch hiển trong ở gốc đùi, để bệnh nhân bước nhanh và làm vài động tác gấp chân.  
Nếu các tĩnh mạch sâu bị tắc nghẽn, các tĩnh mạch nơng sẽ dãn ra thay vì xẹp đi tạo  
ra cảm giác căng đau bắp chân.
2. Tắc tĩnh mạch

Tổn thương thường một bên, với đau khu trú, căng dọc theo một tĩnh mạch, gia  
tăng khi thăm khám, làm dấu Homans ( gấp bàn chân lên cẳng chân sẽ gây đau ở bắp 
chân).
3. Phình động tĩnh mạch
94


  

Khám lâm sàng tim mạch

Chú ý vùng bẹn và nhượng chân
4. Rối loạn tuần hồn tĩnh mạch
Với phù mạn tính, viêm mơ dưới da, lt chân.
II. KHÁM TĨNH MẠCH CHI TRÊN
1.Tĩnh mạch cổ
­ Tĩnh mạch cổ nổi to do tắc nghẽn, chèn ép tĩnh mạch chủ  trên; có thể  phát hiện 
bằng nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
­ Tĩnh mạch cổ  đập trong hở  van 3 lá, hẹp 3 lá nặng. Trong rối loạn nhịp có thể 
thấy nhịp đập tĩnh mạch cổ  khơng trùng nhịp tim, nếu nhanh hơn nhịp tim có thể 
cuồng nhĩ, bloc nhĩ thất hồn tồn, nếu chậm hơn có thể nhịp nhanh thất.
2. Thân
Tuần hồn phụ ở ngực do nghẽn tĩnh mạch chủ trên.

Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Phú Kháng. Triệu chứng lâm sàng tim mạch. Lâm sàng Tim mạch , NXB 
Y học, 1996
2. Bài giảng Nội khoa Trường đại học Y khoa Huế, 1998. 
3. Alain Combes. Tim mạch học. Nhà xuất bản Y học. 1999.
4. Phạm nguyễn Vinh. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập I và II. Nhà xuất bản y 

học. 1999.
5. Phạm nguyễn Vinh và cs.. Bệnh học Tim mạch Tập I. Nhà xuất bản Y học. 2002.
6. Schland Robert. Sổ tay chuyên khoa tim mạch tập 1 và 2. Nhà xuất bản y học tập  
1 và 2. 2001
7. Emanuel Golberger. Cấp cứu tim mạch học. Nhà xuất bản y học. 1990.
8. Brauwald E. Heart disease. 1998.
9. Topol J. Eric. Textbook of cardiovascular disease. 2000.
10. Guide pratique des urgences cardilogiques. Medicorama. 1992.

95