Giay bao mat the

Mẫu 15/THE
NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP
VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM
CHI NHÁNH………………….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……..., ngày…….tháng……năm …..
GIẤY BÁO MẤT THẺ
Kính gửi: Chi nhánh NHNo .……………………………
Tên Đơn vị/cá nhân:………………………………………………..………………………….
Số CMND/Hộ chiếu:………………..... Ngày cấp:…../……./…….Nơi cấp:…….…….......
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………….......
Số điện thoại:………………………………………………………………………….……….
Nơi công tác (nếu là thẻ cá nhân):……………………………………………………...……...
Địa chỉ cơ quan (nếu là thẻ công ty):………………………………………………….………
Cá nhân được uỷ quyền sử dụng thẻ:………………………………………………………….
Số thẻ:……………………………………Thời hạn hiệu lực :……………………………….
Loại thẻ: Ghi nợ nội địa Sucess  Visa  MasterCard 
Thời gian, địa điểm thẻ bị mất/đánh cắp :…………………………………………......………
Lý do:………………………………………………………………………………….………
Thời gian, địa điểm thực hiện giao dịch cuối cùng:…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Kính đề nghị Ngân hàng khoá thẻ của tôi/công ty chúng tôi.
Tôi/Công ty chúng tôi xin chịu hoàn toàn rủi ro, tổn thất phát sinh nếu thẻ của tôi/Công ty
chúng tôi bị lợi dụng trong khoảng thời gian 120 phút kể từ thời điểm tôi/công ty chúng tôi
hoàn thành thủ tục báo mất thẻ tại chi nhánh.
Tôi/Công ty chúng tôi cam kết thanh toán đầy đủ các khoản phí theo quy định của
NHNo&PTNT Việt Nam.
XÁC NHẬN CỦA CHI NHÁNH
…..h….., ngày ….. / …../ …….
GIAO DỊCH VIÊN

(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
CHỦ THẺ/ĐẠI DIÊN CÔNG TY
(Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA CHI NHÁNH
Thời gian khoá thẻ: ………h….. ngày ….. /……. /………
GIAO DỊCH VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG
(Ký, ghi rõ họ tên)