(Luận văn thạc sĩ) lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến trung ương (hạng đặc biệt) tại hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

HOÀNG THỊ THU CÚC

LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
TẠI BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG
(HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

Luận văn thạc sỹ ngành lƣu trữ

Hà Nội - 2014


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

HOÀNG THỊ THU CÚC

LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
TẠI BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG
(HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

Luận văn thạc sỹ ngành lƣu trữ
Mã: 62 32 03 01
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Minh Phƣơng

Hà Nội - 2014

2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:
(i)

Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của tôi

(ii)

Số liệu trong luận văn được điều tra trung thực

(iii)

Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

3


MỤC LỤC
PHẦN MỞ ĐẦU

9

CHƢƠNG 1: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH 15
ÁN VÀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
1.1. KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN

15

1.1.1 Khái niệm

15

1.1.2. Đặc điểm của hồ sơ bệnh án bằng giấy

17

1.1.3. Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án

23

1.2. HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ

25

1.2.1. Sự ra đời của hồ sơ bệnh án điện tử và tác dụng 25
của nó
1.2.2. Các thuộc tính của hồ sơ bệnh án điện tử

29

1.2.3. Công nghệ trong hồ sơ bệnh án điện tử

40

CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH 61
ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG 1
ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI
2.1. TỔ CHỨC CÁN BỘ LƢU TRỮ ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN 61

CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG 1 ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI
2.2. THU THẬP, TỔ CHỨC VÀ BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN 65
ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG 1
ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI

2.2.1. Cách thức tạo lập hồ sơ bệnh án điện tử

67

4


2.2.2. Tình hình thu thập hồ sơ bệnh án điện tử vào lưu 78
trữ
2.2.3. Xác định giá trị hồ sơ bệnh án điện tử

83

2.2.4.Phân loại và thống kê hồ sơ bệnh án điện tử

85

2.2.5. Xây dựng cơ sở dữ liệu tra cứu hồ sơ bệnh án 94
điện tử
2.2.6. Bảo quản hồ sơ bệnh án điện tử

101

2.3. QUẢN LÝ, TỔ CHỨC KHAI THÁC VÀ SỬ DỤNG HỒ SƠ 111
BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG

(HẠNG 1 ĐẶC BIỆT ) TẠI HÀ NỘI

2.3.1. Những quy định về tổ chức khai thác, sử dụng 112
hồ sơ bệnh án điện tử
2.3.2. Số lượng, thành phần độc giả khai thác sử dụng 119
hồ sơ bệnh án điện tử
2.3.3. Các hình thức khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án 121
điện tử
2.3.4. Những kết quả đã đạt được trong việc khai thác, 121
sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến Trung Ương
(hạng I đặc biệt ) tại Hà Nội
2.4. ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC LƢU TRỮ VÀ 124
QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN
TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI
2.4.1. Ưu điểm của công tác lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh 124

5


án điện tử và nguyên nhân
2.4.2.Hạn chế của công tác lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh 136
án điện tử và nguyên nhân
CHƢƠNG 3: CÁC GIẢI PHÁP KIỆN TOÀN VÀ NÂNG CAO HIỆU 140
QUẢ LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH
VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ
NỘI

3.1. Những giải pháp để nâng cao nhận thức về giá trị 140
và các mục đích của việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử
3.2. Hoàn thiện hệ thống văn bản về tổ chức khai thác, 140

sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử
3.3. Đào tạo, sử dụng hợp lý cán bộ, viên chức làm 147
công tác lưu trữ
3.4. Tổ chức khoa học hồ sơ bệnh án điện tử

147

3.5. Đầu tư cơ sở vật chất về kỹ thuật và kinh phí cho 148
công tác tổ chức, khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử
3.6. Mở rộng các hình thức tổ chức khai thác, sử dụng 148
hồ sơ bệnh án điện tử
3.7. Hoàn thiện hệ thống phương tiện theo dõi, quản lý 148
việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử
3.8. Thường xuyên kiểm tra, đánh giá kết quả công tác 148
tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử
KẾT LUẬN

156

6


TÀI LIỆU THAM KHẢO

159

PHỤ LỤC

167

7


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CSDL

Cơ sở dữ liệu

HTML

Hyper Text Markup Language – Ngôn ngữ đánh
dấu văn bản

LAN

Local Area Network - Mạng cục bộ

HSBAĐT

Hồ sơ bệnh án điện tử

HSBA

Hồ sơ bệnh án

VBQPPL

Văn bản quy phạm pháp luật

8


PHẦN MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài:
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho
người bệnh. Hàng năm, trong quá trình hoạt động của mình, bệnh viện đã sản
sinh ra một khối lượng rất lớn các loại Hồ sơ bệnh án. Điều 59 luật khám
chữa bệnh năm 2009 có ghi Hồ sơ bệnh án là “tài liệu ghi chép tình hình
bệnh tật và các chế độ điều trị, có ý nghĩa quan trọng trong quản lý người
bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài chính và pháp y”. Hồ sơ bệnh án
được xem như một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện,
theo dõi sự tiến triển của người bệnh trong việc thực hiện các biện pháp điều
trị bệnh nhân tại các bệnh viện hiện nay. Ví dụ như bác sĩ mổ sai, điều trị
sai… người bệnh có thể kiện tới cơ quan pháp luật với bằng chứng là hồ sơ
bệnh án. Vì thế hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất lớn.
Hồ sơ bệnh án là một loại tài liệu lưu trữ đặc biệt cả về cấu tạo và ý
nghĩa mang lại nhiều lợi ích cho nhiều người dân cũng như các cơ quan chức
năng. Đặc biệt là hồ sơ bệnh án điện tử là một khái niệm mới tại Việt Nam,
do đó cịn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng bệnh án điện tử để thay
thế bệnh án truyền thống. Hiện tại các bệnh viện hầu như đã được tin học hóa
việc thủ tục giấy tờ và các khâu khám chữa bệnh cũng như sử dụng hồ sơ
bệnh án nhưng để đưa vào lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử và dần thay thế hồ
sơ bệnh án giấy mới chỉ có một số bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, Việt
Đức, Việt Xô, bệnh viện 108…. và một số cơ sở tư nhân đã và đang áp dụng
thí điểm. Nếu vấn đề này được nghiên cứu sẽ giúp bổ sung và hoàn chỉnh về
mặt lý luận đối với công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử.
Ngồi ra, tơi đang làm lưu trữ điện tử ở Công ty cổ phần Đầu tư
thương mại và dịch vụ tin học A-Z thì kiến thức đó sẽ giúp tơi học hỏi nâng
cao trình độ chun mơn của mình.

9


Trên đây là những lý do cơ bản để tôi quyết định chọn đề tài: “Lưu trữ
và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến Trung Ương
(hạng I đặc biệt) tại Hà Nội”
2.Mục tiêu nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu thực trạng công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án
điện tử ở các bênh viện tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội hướng
tới các mục tiêu sau:
Mô tả và phân tích được các đặc điểm và ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và
hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại
Hà Nội.
Mơ tả và phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điệ n tử tại các
bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội, trình bày các kết quả,
hạn chế và nguyên nhân.
Trên cơ sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của việc
quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải
pháp tổ chức lưu trữ và quản lý hiệu quả hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh
viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội
3.Mục đích nghiên cứu
Tơi nghiên cứu đề tài này với mục đích bước đầu tìm hiểu về hồ sơ
bệnh án điện tử ở một số bệnh viện công tuyến Trung ương (hạng I đặc biệt)
để mọi người có thêm một nguồn tư liệu tham khảo.
Ngồi ra đối với cá nhân tơi được học hỏi thêm kiến thức về y tế, lưu
trữ và công nghệ thông tin để phục vụ cho cuộc sống và công việc của tôi.
4.Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
Để thực hiện đề tài tôi đã đi khảo sát việc lưu trữ hồ sơ bệnh án ở bệnh
viện 108, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức…v.v… và một số cơ sở y

tế tư nhân nhưng tập trung chủ yếu là khảo sát 4 bệnh viện lớn tuyến Trung
10


ương (hạng I đặc biệt): Bạch Mai, Việt Đức, Hữu Nghị, Bệnh viện 108.
Thơng qua đó so sánh đối chiếu việc lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử và hồ sơ
bệnh án bằng giấy của 4 bệnh viện tuyến trung ương (hạng I đặc biệt).
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Luận văn sử dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu khác nhau
trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, duy vật lịch
sử. Và phương pháp luận chủ nghĩa Mác - Lê Nin chính là phương pháp chủ
đạo xuyên suốt quá trình nghiên cứu
Phương pháp khảo sát thực tế thông qua thiết kế bảng câu hỏi (xem
phụ lục số 1) để phỏng vấn trực tiếp, gián tiếp về đặc điểm, ý nghĩa của hồ sơ
bệnh án điện tử trong công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án ở ở các bệnh
viện tuyến trung ương hạng I đặc biệt
Sử dụng phương pháp phân tích tổng hợp, thống kê, mô tả… các ưu
điểm, hạn chế, ngun nhân trong q trình phân tích số liệu và thực trạng
công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án.
Liệt kê những ưu điểm và nhược điểm của hồ sơ bệnh án điện tử và hồ
sơ bệnh án truyền thống từ đó sử dụng phương pháp so sánh để so sánh
phương pháp quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng giấy và hồ sơ bệnh án
điện tử.
6.Lịch sử nghiên cứu vấn đề
Các bệnh viện ở Việt Nam áp dụng lưu trữ hồ sơ bệnh án từ lâu nhưng
lưu trữ bệnh án điện tử hiện là một vấn đề mới và còn rất nhiều tranh cãi.
Với các văn bản pháp lý như: Luật khám chữa bệnh 2009, Quy chế bệnh
viện, Luật giao dịch điện tử, Nghị định 01/2013/NĐ-CP về quy định chi tiết
thi hành một số điều của luật lưu trữ… Quyết định số 2824/2004/QĐ-BYT
ngày 19/08/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành phần mềm ứng

dụng tin học trong quản lý báo cáo thống kê bệnh viện và Hồ sơ bệnh án.

11


Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế
về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án; hay các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ
như phần mềm quản lý toàn diện bệnh viện và các bài nghiên cứu khác.
Nhưng cho đến nay, đối với giới nghiên cứu, hiện nay mới chỉ có một đề tài
khóa luận của Nguyễn Thị Mơ: "Công tác tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ
bệnh án tại một số bệnh viện cấp trung ương trên địa bàn Hà Nội - thực
trạng và giải pháp” K47 khoa lưu trữ học và Quản trị văn phịng; Những bài
viết đơn lẻ mang tính khái qt về tình hình tổ chức khai thác, sử dụng Hồ sơ
bệnh án tại các bệnh viện, ví như bài viết của tác giả Nguyễn Minh Phương:
“Một số ý kiến về lưu trữ Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện”, Tạp chí Văn thư Lưu trữ số 6/2003, hay tác giả Vũ Thị Phụng với bài viết: “Tài liệu lưu trữ
ngành Y - dược và việc sử dụng chúng trong thực tiễn”, Tạp chí Văn thư Lưu trữ số 2/1992 được đăng trên tạp chí Văn thư - Lưu trữ Nhà nước
Những bài viết này chỉ là những gợi mở ban đầu mà chưa đưa ra hệ thống
các giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án. Phần
mềm Ykhoa.net, nano-hospital, FPT-hospital…… dự thảo thông tư hướng
dẫn về việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong lĩnh vực khám
bệnh, chữa bệnh. Và đặc biệt chưa có cơng trình hay bài nghiên cứu nào về
việc lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử. Cho đến nay chưa có một cơng trình nào
cơng bố về những nội dung mà đề tài này sẽ giải quyết.
7.Đóng góp của đề tài
Hồ sơ bệnh án điện tử đang sản sinh rất nhiều ở các bệnh viện. Kết quả
nghiên cứu của đề tài bước đầu giúp các bệnh viện tham khảo để tổ chức lưu
trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử

8.Bố cục của đề tài
Ngoài lời nói đầu và phần mở đầu, nội dung đề tài gồm 3 chương sau:

Chương 1:Khái niệm, dặc điểm, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và bệnh
án điện tử
12


Chương 2: Thực trạng lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở
bệnh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội.
Chương 3: Các giải pháp kiện toàn và nâng cao hiệu quả lưu trữ và
quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bênh viện công tuyến trung ương (hạng I
đặc biệt) tại Hà Nội
Chƣơng 1: Đây là chương mang tính dẫn luận cho phần nội dung chính ở
các chương sau. Qua chương này, Hồ sơ bệnh án điện tử được phác hoạ một
cách chi tiết, cụ thể, đầy đủ về đặc điểm và ý nghĩa. Qua đó, chúng ta có căn
cứ khoa học vững chắc để đánh giá thực trạng, nhận thấy tính cấp thiết của
việc lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến trung
ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội.
Chƣơng 2: Đây là một trong hai chương chính của Khố luận. Mơ tả và
phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các bệnh viện công
tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội
Chƣơng 3: Trên cơ sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của
việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải
pháp tổ chức lưu trữ và quản lý hiệu quả hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh
viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội.
Phần cuối cùng của là phần kết luận. Phần này khẳng định những nhiệm
vụ mà tác giả luận văn đã thực hiện được và những vấn đề chưa được giải
quyết.
Do thời gian cũng như việc tiếp cận loại hồ sơ này trong thực tế là rất
khó khăn vì tính chất bảo mật của Hồ sơ bệnh án và khả năng nghiên cứu có
những hạn chế nhất định, những vấn đề đặt ra còn sơ khai ban đầu nhằm đề
xuất một số giải pháp cịn hết sức mới mẻ do đó khơng tránh khỏi những chủ

quan của người nghiên cứu. Vì vậy để đưa ra những giải pháp hồn thiện cịn
cần phải được phân tích kỹ hơn trong các nghiên cứu tiếp theo. Với mong

13


muốn đó, tơi xin chân thành cảm ơn những đóng góp của các cơ quan, cá
nhân và các đồng nghiệp đã góp ý cho luận văn.
Bên cạnh đó tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Khoa Lưu trữ học và Quản
trị văn phòng trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, Bộ Y Tế, bệnh
viện Bạch Mai, bệnh viện 108, bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Việt Đức và
các đồng nghiệp lớp Cao học Khóa 2011 đã giúp đỡ tơi rất nhiều để hồn
thành luận văn.
Và đặc biệt xin cảm ơn PGS.TS.Nguyễn Minh Phƣơng, người thầy
đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tơi trong suốt
q trình nghiên cứu và hồn thiện luận văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các giảng viên của Khoa Lưu trữ học
và Quản trị văn phòng đã tận tình động viên và góp ý cho những nghiên cứu
của tơi.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2014

Hồng Thị Thu Cúc

14


CHƢƠNG 1: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH
ÁN VÀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ

1.1.KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN

1.1.1 Khái niệm
1.1.1.1. Hồ sơ bệnh án trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe
1.1.1.1.1. Định nghĩa hồ sơ bệnh án:
Theo Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 trong điều 59 có
quy định: Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi ng-ời bệnh
chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sơ khám
bệnh, chữa bệnh".[ 22]
Hồ sơ bệnh án là một tp ti liu chứa thông tin về tng bệnh
nhân. Những thông tin này đ-ợc các chuyên gia y tế đ-a ra sau quá trình tiếp
xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với ng-ời bệnh. Theo truyền thống, bệnh án đ-ợc
viết trên giấy và đ-ợc sử dụng để l-u trữ dữ liệu về bệnh nhân hoặc có thể mở
rộng ra mọi khía cạnh nh- hồ sơ bệnh án điện tử. Bnh ỏn chính: được các
chun gia chăm sóc sức khoẻ sử dụng trong quá trình khám - chữa bệnh để
xem xét lại dữ liệu bệnh nhân, những tài liệu theo dõi bệnh nhân hoặc các
hoạt động trước đó. Bệnh án phụ: bắt nguồn từ bệnh án chính nhưng dữ liệu
ở đây được chọn lựa nhằm phục vụ cho nhiều đối tượng sử dụng khác
(không phải là bệnh nhân) trong việc hỗ trợ, đánh giá và chăm sóc bệnh
nhân. Việc trợ giúp chăm sóc bệnh nhân liên quan tới các chức năng quản trị,
quy định, trả tiền… Đánh giá cơng tác chăm sóc bệnh nhân dựa vào chất
lượng, xem xét việc sử dụng và kiểm tốn. Cơng tác chăm sóc bệnh nhân cịn
phụ thuộc vào q trình nghiên cứu cải thiện cơng tác qun lý.
Một hồ sơ bệnh án có thể đ-ợc coi là một phần của hệ thống thông tin
bệnh viện - quản lý cả chức năng hành chính cũng nh- lâm sàng. Ngoài ra,
nó còn là thành phần của một hệ thông tin Y học - đ-ợc coi là tập hợp cña sù

15


sắp xếp công việc liên quan tới công tác chăm sóc sức khỏe, chúng đ-ợc l-u
trữ và xử lý trong m¸y tÝnh.

Trong hầu hết các dịch vụ khám và chữa bệnh, hồ sơ bệnh án điện tử
được sử dụng như một phương tiện tối ưu để trao đổi giữa bệnh nhân và bác
sĩ. Việc ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng các bệnh án bệnh nhân trên
máy - hồ sơ bệnh án điện tử (HSBAĐT) là một kết quả tất yếu. Thời gian
qua, Bệnh án điện tử đã được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng tại các
bệnh viện. Bệnh án điện tử ngày càng khẳng định được vị thế quan trọng
trong vấn đề cải thiện chăm sóc sức khoẻ cho người bệnh; đồng thời Bệnh án
điện tử góp phần giảm thiểu cơng sức, tiền của trong cách quản lý, khám
chữa bệnh trong ngành Y tế.
Bệnh án điện tử không chỉ đơn thuần là một sự tự động hoá đơn giản
cho các bệnh án hiện nay; Xa hơn nữa, Bệnh án điện tử cho phép chúng ta
đặt niềm tin hoàn toàn cho một phương thức tiếp cận mới của người bệnh và
bác sĩ dựa trên khoa học công nghệ. Bệnh án điện tử chính là chiếc chìa khố
vàng về cơ sở hạ tầng để giúp các cán bộ ngành Y tế quản lý thông tin khám
và chữa bệnh.
1.1.1.1.2. Những đối t-ợng sử dụng hồ sơ bệnh án
Cht lng của hồ sơ cũng như hệ thống hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào
khả năng đáp ứng nhu cầu và đòi hỏi của người sử dụng. Những đối tượng sử
dụng bao gồm các thầy thuốc, bác sỹ, y tá - những người trực tiếp chăm sóc
bệnh nhân. Người sử dụng hồ sơ bệnh án còn là những cá nhân truy nhập,
xác minh, sửa chữa, phân tích và thu thập thơng tin từ hồ sơ một cách trực
tiếp hoặc gián tiếp. Như vậy có thể thấy những người sử dụng hồ sơ bệnh án
đều hỗ trợ cho cơng tác chăm sóc sức khoẻ.
Mức độ tiếp cận, thời gian làm việc với hồ sơ bệnh án của những người
sử dụng không giống nhau. Tất cả những đối tượng trên được gọi là USER –

16


người sử dụng - của hồ sơ bệnh án, và hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng

được những nhu cu ca h.
1.1.1.1.3. Mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án
Phạm vi phổ biến của hồ sơ bệnh án là rất rộng rÃi nên đối t-ợng sử
dụng không chỉ là bác sĩ, y tá hay các chuyên gia chăm sóc sức khỏe - những
ng-ời trực tiếp chăm sóc bệnh nhân mà còn mở rộng ra rất nhiều đối t-ợng
khác nhau. Mục đích sử dụng chính của hồ sơ bệnh án liên quan tới công tác
chăm sóc sức khỏe nh- cung cấp, sử dụng, quản lý, xem xét lại, hỗ trợ, thanh
toán và hoàn trả dịch vụ y tế. Mục đích sử dụng phụ không nằm trong phạm
vi trao đổi giữa ng-ời bệnh và bác sĩ, nó tác động đến môi tr-ờng chăm sóc
sức khỏe. Giáo dục, nghiên cứu, phát triển, quy định và làm chính sách là
những nghiên cứu, phát triển, quy định và làm chính sách là những mơc ®Ých
sư dơng phơ. Bốn mơc ®Ých sư dơng quan trọng nhất là: chăm sóc bệnh nhân,
hành chính và quản trị, hoàn trả và nghiên cứu.
1.1.2. c im ca h sơ bệnh án bằng giấy
1.1.2.1 Đặc điểm về sự hình thành của Hồ sơ bệnh án bằng giấy
Theo quy định của Bộ Y tế trong quy chế ban hành kèm theo Quyết
định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997: “Hồ sơ bệnh án được hình
thành ngay trong vịng 24 giờ với người bệnh cấp cứu và trong vịng 36 giờ
với người bệnh khơng thuộc diện cấp cứu”. [57; 83]
Hồ sơ bệnh án do Bác sỹ và y tá chính (trưởng) của khoa điều trị bệnh
nhân lập. Trong đó, các bác sỹ có nhiệm vụ hoàn tất các giấy tờ liên quan
đến việc khám và điều trị cịn y tá chính (trưởng) thì phải tập hợp các văn
bản đó lại theo trật tự nhất định. Ngồi ra, y tá chính của bệnh viện phải hoàn
chỉnh các yếu tố trong bản khai chung, tờ đầu bệnh án, tờ cuối bệnh án của
Hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên khâu này được hoàn thành dần trong quá trình điều
trị cho đến khi ra viện. Những giấy tờ trong hồ sơ bệnh án phải rõ ràng,
chính xác và đảm bảo giá trị pháp lý. Khi ghi chép và điền các yếu tố của Hồ

17

sơ bệnh án là phải tuân theo các quy định: “Phải ghi chép đầy đủ các mục
quy định trong bệnh án, khơng tẩy xóa, họ tên người bệnh phải ghi bằng chữ
in hoa, viết chữ rõ ràng, có dấu [47; 17]. Ngồi ra các thơng tin ở bìa bệnh án
được hồn tất dần trong q trình điều trị nhưng riêng phần xuất viện, phần
mã bệnh, số phim chụp X quang chỉ được hoàn tất tại khoa điều trị cuối cùng
của bệnh nhân trước khi đưa Hồ sơ bệnh án về phịng Kế hoạch Tổng hợp.
Trong q trình điều trị, bệnh nhân có thể phải điều trị tại các khoa khác
nhau, vì thế người bệnh chuyển khoa, bệnh án mới hay gáy mới của bệnh án
được đóng hay dán vào gáy của bệnh án cũ.
Qua khảo sát thực tế tại các bệnh viện tuyến Trung ương (hạng I đặc
biệt), tôi nhận thấy việc ghi chép các loại Hồ sơ bệnh án của các bệnh viện
này khá tốt, tuân theo đúng những quy định.
Sau khi hoàn tất Hồ sơ bệnh án, y tá trưởng kiểm tra lại hồ sơ để
chuyển bác sỹ trưởng khoa ký nhận vào phần “Bác sỹ tổng kết bệnh án” ở tờ
cuối của Hồ sơ bệnh án sau đó chuyển phịng Kế hoạch Tổng hợp kiểm tra
việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa rồi trình giám đốc kí duyệt và
chuyển lưu trữ
Nói chung, Hồ sơ bệnh án được hình thành từ khoa điều trị. Và được
mơ tả chu trình hình thành chung bằng sơ đồ sau:

18


Sơ đồ quy trình hình thành Hồ sơ bệnh án chung
(Theo quy định của Bộ Y tế)
Bác sỹ điều trị
Y tá chính
Mẫu
Hồ sơ bệnh

án

(1)

- Hồn chỉnh các yếu
tố thơng tin trong Hồ
sơ bệnh án.
- Tập hợp tài liệu
trong Hồ sơ bệnh án.
- Nộp Hồ sơ bệnh án
vào lưu trữ

(2)
(3)

(4)

Hoàn tất các giấy tờ
liên quan đến khám
và điều trị

Bác sỹ Trưởng khoa

(6)
(5)

Kiểm tra lại Hồ sơ
bệnh án và ký tên

Phòng lưu trữ Hồ sơ

bệnh án
Thực hiện các bước
của công tác lưu trữ
Hồ sơ bệnh án

Chú thích sơ đồ:
(1) Mẫu Hồ sơ bệnh án được chuyển đến cho các y tá chính để hồn
chỉnh các yếu tố thơng tin trong tờ đầu bệnh án.
(2) Y tá chính chuyển Hồ sơ bệnh án cho các bác sỹ điều trị hoàn tất
các giấy tờ liên quan đến khám và điều trị.
(3) Sau khi hoàn tất các giấy tờ liên quan đến khám và điều trị của bệnh
nhân, bác sỹ điều trị giao lại hồ sơ cho y tá chính để họ sắp xếp và dán gáy
các tài liệu trong hồ sơ, hoàn tất các yếu tố thơng tin trong tờ bìa, tờ cuối
bệnh án.
(4) Y tá chính tiếp tục chuyển hồ sơ cho các bác sỹ Trưởng khoa kiểm
tra lại trình tự các tài liệu trong hồ sơ và ký tên vào phần “bác sỹ tổng kết
bệnh án”.

19


(5) Bác sỹ Trưởng khoa sau khi đã kiểm tra và ký tên, chuyển hồ sơ lại
cho y tá chính.
(6) Y tá chính nộp hồ sơ vào lưu trữ.
Như vậy, so với tài liệu hành chính, quy trình hình thành Hồ sơ bệnh
án có những đặc thù riêng. Hồ sơ bệnh án khơng chỉ có tính đặc thù về quy
trình hình thành mà cịn có những đặc điểm riêng về cấu tạo.
1.1.2.2. Đặc điểm về cấu tạo của Hồ sơ bệnh án giấy
Bộ Y tế đã quy định trong Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày
28/9/2001 về việc ban hành mẫu Hồ sơ bệnh án. Việc quy định cụ thể cấu tạo

của các Hồ sơ bệnh án sẽ giúp cho các bác sĩ làm tốt trách nhiệm của mình
trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân.Vì cấu tạo của Hồ sơ bệnh án theo
quy định phản ánh đúng trình tự khám và điều trị bệnh nhân nên dựa vào cấu
tạo này các bác sĩ sẽ thực hiện đúng các trình tự theo quy định đã đề ra. Theo
quy định đó, Hồ sơ bệnh án có 24 loại đối với bệnh viện đa khoa. Ở bệnh
viện chuyên khoa, số loại hồ sơ bệnh án tùy thuộc vào chuyên khoa mà Bộ Y
tế quy định riêng.
Mỗi loại Hồ sơ bệnh án có cấu tạo riêng nhưng về cơ bản đều có các
phần chính:
*Bìa Hồ sơ bệnh án
Bìa hồ sơ bệnh án có kích thước 270x530mm. Mặt sau của tờ bìa là
quy chế Hồ sơ bệnh án. Quy chế này giúp những người lập Hồ sơ bệnh án
tiện theo dõi khi lập và giúp người nghiên cứu Hồ sơ bệnh án hiểu khái quát
về loại Hồ sơ bệnh án. Hầu hết các bệnh viện mà tôi tiến hành khảo sát đều
sử dụng theo mẫu bìa của Bộ Y tế gồm các yếu tố thơng tin: Tên bệnh viện;
bệnh nhân; Bệnh án; năm; địa chỉ của bệnh nhân; Viện/Khoa nhập; ngày vào
viện; giường số; tên Viện/Khoa được chuyển; ngày chuyển viện; ngày ra
viện; số phim XQ; số phim CT; số phim khác. Tuy nhiên, cũng có bệnh viện

20


sử dụng mẫu riêng nhưng cơ bản cũng giống như mẫu chung như bệnh viện
Hữu Nghị
*Các văn bản và nội dung của các văn bản trong Hồ sơ bệnh án
-Bản khai chung: Bao gồm các nội dung: Lý lịch; quản lý bệnh nhân;
chuẩn đốn tình trạng tử vong.
-Tờ đầu bệnh án: Ghi chép lại tình hình khám bệnh của bệnh nhân.
-Các gáy của bệnh án (từ gáy số 2 đến gáy số 25): để đính các loại
giấy tờ chun mơn của các khoa và các giấy tờ hành chính liên quan đến

qúa trình điều trị, hội chuẩn
.Giấy tờ hành chính: Giấy giới thiệu của cơ quan; phiếu bảo hiểm y tế; giấy
chuyển viện; ra viện…
.Các kết quả xét nghiệm về huyết học hoặc những chuẩn đoán giải phẫu,
chụp phim.
.Các phiếu theo dõi về nhiệt độ, tim mạch, huyết áp.
.Phiếu điều trị chăm sóc bệnh nhân
.Biên bản hội chuẩn, sơ kết các đợt điều tra.
.Giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc gia đình.
.Giấy kiểm điểm tử vong (phụ lục) (nếu có)
*Phần tổng kết bệnh án
Phần này ghi lại các phương pháp điều trị đã áp dụng cho bệnh nhân
và tình trạng của bệnh nhân khi ra viện (ghi những kết quả điều trị cụ thể khi
người bệnh ra viện). Cuối trang có bàn giao hồ sơ, đếm số phiếu, giấy, phim
ảnh, ghi số lượng và ký hiêụ giao nhận (ký và ghi rõ họ tên)
Những giấy tờ đưa vào gáy hồ sơ đều phải là “bản gốc, bản chính, có
đủ chữ ký trực tiếp của các chức danh liên quan, ghi rõ ngày tháng và ít có sự
sửa chữa, tẩy xóa trong văn bản”[9; 8]. Những văn bản liên quan đến việc

21


khám và điều trị này chủ yếu do các bác sĩ của bệnh viện biên soạn, trong đó
có các bác sĩ điều trị trực tiếp có vai trị rất quan trọng
Dưới đây là thành phần các loại văn bản trong “Hồ sơ bệnh án của
bệnh nhân điều trị tại khoa thận nhân tạo của Bệnh viện Bạch Mai” bao gồm
các văn bản:
 .Tờ khai chung
 .Gáy 1: Tờ đầu bệnh án
 .Gáy 2: Tài liệu tuyến trước

 .Gáy 3: Xét nghiệm máu (hóa học)
 .Gáy 4: Xét nghiệm máu (hóa sinh).
 .Gáy 5: Xét nghiệm máu (vi sinh)
 .Gáy 6: Xét nghiệm nước tiểu chất dịch (huyết học)
 .Gáy 7: Xét nghiệm nước tiểu chất dịch (hóa sinh)
 .Gáy 8: Xét nghiệm thăm dị chức năng
 .Gáy 9: Chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh.
 .Gáy 10: Giấy khám bệnh chuyển khoa trong và ngoài bệnh viện
 .Gáy 11: Phiếu theo dõi
 .Gáy 12: Bản theo dõi đặc biệt cấp cứu
 .Gáy 13: Phiếu chăm sóc
 .Gáy 14: Phiếu chuẩn bị mổ và biên bản mổ
 .Gáy 15: Phiếu truyền máu
 .Gáy 16: Phiếu điều trị
 .Gáy 17: Tờ cuối bệnh án
Do hồ sơ bệnh án có những đặc điểm riêng biệt nêu trên nên chúng có
những ý nghĩa rất quan trọng và khơng thể có loại hồ sơ nào thay thế được.
Dưới đây là những ý nghĩa cơ bản của Hồ sơ bệnh án.
22


1.1.3. Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án
1.1.3.1. Ý nghĩa thực tiễn
Có thể nói Hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất lớn về mặt xã hội trong thực
tiễn hiện tại, bởi lẽ nó liên quan đến yếu tố sức khỏe của con người và nó
cũng liên quan tới mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sỹ.
Trước hết, Hồ sơ bệnh án có liên quan tới yếu tố sức khỏe của con
người vì các yếu tố thơng tin trong hồ sơ phản ánh tình trạng sức khỏe của
bệnh nhân, đặc biệt là sau khi ra viện. Đây là yếu tố rất quan trọng đối với xã
hội nói chung và của bản thân mỗi cá nhân nói riêng. Mỗi một người bệnh

khi vào viện khám và điều trị họ đều mong muốn tình trạng sức khỏe của
mình sẽ khá hơn. Tuy nhiên, không phải lúc nào mong muốn của họ cũng
thực hiện được. Chính vì vậy, trong Hồ sơ bệnh án phán ánh tình trạng sức
khỏe của bệnh nhân khi ra viện có ba trường hợp: Hồi phục hồn tồn, hồi
phục một phần và không thể điều trị được. Tùy vào từng trường hợp mà bệnh
nhân và người nhà bệnh nhân phải lựa chọn những quyết định tiếp theo để
bảo vệ sức khỏe của mình. Trong đó, có những người sẽ phải quay trở lại
bệnh viện điều trị lại. Với những trường hợp này họ phải sử dụng lại Hồ sơ
bệnh án của mình. Ngồi ra, kết qủa điều trị và tình trạng sức khỏe trong Hồ
sơ bệnh án cịn là bằng chứng để họ được hưởng những chế độ xã hội theo
quy định của pháp luật như chế độ bảo hiểm, chế độ đối với người bị tai nạn
khi lao động...
Không những liên quan đến yếu tố sức khỏe con người, Hồ sơ bệnh án
còn phản ánh mối quan hệ giữa bác sỹ và bệnh nhân. Điều này được thể hiện
qua quá trình điều trị bệnh của bác sỹ đối với bệnh nhân được ghi lại trong
hồ sơ.
1.1.3.2. Ý nghĩa khoa học và lịch sử
Hồ sơ bệnh án là tài liệu có ý nghĩa trong việc nghiên cứu lịch sử của y
học Việt Nam và của thế giới. Giống như bất kỳ một ngành khoa học nào,

23


ngành y học cũng có những chặng đường phát triển khác nhau và dần càng
hoàn thiện hơn.Trước hết để quản lý được một khối lượng lớn bệnh nhân của
một bệnh viện, phải tổ chức tốt hệ thống lưu trữ hồ sơ để có thể đáp ứng
được những yêu cầu: tiết kiệm diện tích, dễ tìm kiếm, dễ bổ xung sửa đổi. Hệ
thống quản lý mới phải khắc phục được những nhược điểm của hệ thống cũ,
ngoài ra hệ thống mới phải có khả năng phát hiện lỗi và kiểm tra tính đúng
đắn của dữ liệu ngay từ khi cập nhật . Chính vì vậy bệnh án điện tử đã ra đời

nhằm giải quyết các yêu cầu cần thiết quản lý có hiệu quả tại các bệnh viện ở
nước ta và trên thế giới.
Khoa học và công nghệ hiện đại phát triển mạnh mẽ đang tạo nên
những biến đổi sâu sắc và làm thay đổi tận gốc các mặt của đời sống. Trong
đó, việc ứng dụng khoa học và cơng nghệ vào xây dựng mơ hình khám chữa
bệnh và quản lý bệnh án điện tử tại các cơ sở y tế đã góp phần quan trọng
nâng cao chất lượng, hiệu quả chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.
Ngồi ra Hồ sơ bệnh án cịn có ý nghĩa lịch sử to lớn, bởi vì Hồ sơ
bệnh án là tài liệu chứng tỏ những đóng góp to lớn của nhiều cá nhân trong
sự phát triển của nền y học Việt Nam. Những cá nhân đó khơng thể khơng
nhắc tới như: Đặng Văn Ngữ, Phạm Ngọc Thạch, Tôn Thất Tùng, Trần Hữu
Tước, Hồ Đắc Di... tuy đã mất nhưng những cơng trình nghiên cứu của họ
được người đời nhắc tới và hiện nay vẫn cịn đang ứng dụng. Ví dụ như qua
Hồ sơ bệnh án mổ gan của bệnh nhân Ngô Quốc T ở Thanh Hóa năm 2010 ở
bệnh viện Việt Đức có thể thấy phương pháp mổ gan của giáo sư Tơn Thất
Tùng vẫn cịn ý nghĩa rất lớn đối với cách điều trị này.
Bên cạnh đó, ý nghĩa lịch sử của Hồ sơ bệnh án còn được thể hiện ở
chỗ nó là tài liệu ghi lại sự kết hợp giữa phương pháp chữa bệnh của Đông y
và Tây y.

24


Những người trong chiến tranh bị nhiễm chất độc màu da cam, hồ sơ
bệnh án chính là minh chứng cho thời kỳ đấu tranh gian khổ của nhân dân ta,
là minh chứng lịch sử cho tội ác dã man của kẻ thù xâm lược
1.2. HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
1.2.1. Sự ra đời của hồ sơ bệnh án điện tử và tác dụng của nó
Từ lâu, kho bệnh án ln được coi là kho lưu trữ thông tin, phục vụ
công tác chăm sóc sức khỏe bệnh nhân. Bệnh án đó được người dân sử dụng

như một phương tiện tối ưu để trao đổi thông tin với bác sĩ trong hầu hết các
dịch vụ khám chữa bệnh. Mặc dù đã cố gắng rất nhiều trong việc hồn thiện
cơng tác quản lý bệnh án bệnh nhân, xong kết quả đạt được vẫn chưa thật
khả quan. Các bệnh án bằng giấy vẫn là một gánh nặng đối với hệ thống
chăm sóc sức khỏe, cụ thể như những vấn đề về thông tin cho bác sĩ, bệnh
nhân hay những nhà nghiên cứu, người làm chính trị… thường khơng được
đáp ứng đầy đủ, kịp thời.
Ngay những năm đầu thập niên 90 của thế kỷ XX. Để có thể cải tiến
được hệ thống bệnh án, các chuyên gia đã chỉ ra ba hướng đi chính:
Trước hết, bệnh án điện tử có thể cải tiến được việc phân chia chăm sóc
bệnh nhân bằng cách cung cấp các thiết bị y tế với khả năng truy xuất dữ liệu
tốt hơn, tìm kiếm được nhanh hơn, chất lượng dữ liệu tốt hơn, việc hiển thị
dữ liệu linh hoạt hơn; bệnh án điện tử cũng hỗ trợ cho việc đưa ra quyết định,
trợ giúp các hoạt động đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh.
Thứ hai, với khả năng thu thập thơng tin về bệnh nhân, bệnh án điện tử
có thể tăng hiệu quả của những chương trình nghiên cứu.
Thứ ba, bệnh án điện tử trong bệnh viện cũng giảm được nhiều chi phí
và tăng hiệu suất cơng việc của đội ngũ nhân viên.
1.2.1.1.Định nghĩa hồ sơ bệnh án điện tử
1.2.1.1.2.Định nghĩa

25