XÁC ĐỊNH đột BIẾN KHÁNG THUỐC LIÊN QUAN đến đột BIẾN ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN b mạn tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 1 năm 2014 đến THÁNG 12 năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HẰNG

XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỘT BIẾN Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG TỪ
THÁNG 1 NĂM 2014 ĐẾN THÁNG 12 NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HẰNG

XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỘT BIẾN Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG TỪ
THÁNG 1 NĂM 2014 ĐẾN THÁNG 12 NĂM 2017

Chuyên ngành: Vi sinh y học
Mã số

: 60720115

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1.PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung
2.TS. Lê Văn Duyệt
HÀ NỘI, 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan
tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, cơ quan, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Bộ mơn Vi sinh, Phịng Đào tạo sau Đại học Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Labo xét nghiệm Trung tâm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương.
- Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập, nghiên
cứu và hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung, người Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo,
hướng dẫn tơi trong q trình học tập và hoàn thành luận văn.
- TS. Lê Văn Duyệt, người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện nghiên
cứu. Cảm ơn Thầy đã tận tình chỉ dẫn và truyền đạt cho tôi những kiến
thức và kinh nghiệm trong quá trình làm khoa học.
- PGS.TS Vũ Tường Vân, TS. Phạm Hồng Nhung… là những Thầy trong
Hội đồng chấm Luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi hồn

thành Luận văn.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã dành
sự quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2019
Trịnh Thị Hằng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trịnh Thị Hằng, học viên cao học khóa 25, chuyên ngành Vi
sinh vật, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS-TS. Nguyễn Vũ Trung và TS. Lê Văn Duyệt.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

Trịnh Thị Hằng


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADV

Adefovir

ALT

Amino alanin transferase

AntiHBc

Kháng thể kháng kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B

AntiHBe

Kháng thể kháng kháng nguyên e vi rút viêm gan B

AntiHBs

Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B

AST

Alanin Amino Transferase

DNA

Axit deoxyribonucleic

ETV

Entercavir

EMT

Emtricitabine

GGT

Gamma Glutamyl transferase

HBcAg

Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B

HBeAg

Kháng nguyên e vi rút viêm gan B

HBsAg

Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B

HBV

Hepatitis B virus

HCV

Hepatitis C virus

HDV

Hepatitis D virus

HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

LAM

Lamivudine

LdT

Telbivudine

NUCs

Các thuốc điều trị vi rút viêm gan B loại đồng phân nucleosides

Pg RNA

RNA trung gian

RT

Reverse Transcriptase

TDF

Tenofovir

TP

Terminal protein

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................12
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.1.1. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới..................................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm HBVở Việt Nam....................................................3
1.2. Đặc điểm vi rút viêm gan B....................................................................4
1.2.1. Cấu trúc vi rút...................................................................................4
1.2.2. Cấu trúc bộ gen HBV........................................................................5
1.2.3. Hepatitis B Polymerase Protein........................................................6
1.2.4. Quá trình nhân lên của HBV.............................................................7
1.2.5. Phân loại HBV theo genotype...........................................................9
1.2.6. Mối liên quan giữa genotype của HBV và hiệu quả điều trị thuốc
kháng vi rút Nucleosides.................................................................11
1.3. Các marker huyết thanh của HBV và ý nghĩa.......................................11
1.4. Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn.........................................................12
1.5. Điều trị viêm gan B mạn tính................................................................12
1.5.1. Chỉ định điều trị..............................................................................12
1.5.2. Các thuốc điều trị............................................................................13
1.5.3. Theo dõi điều trị..............................................................................15
1.5.4. Đánh giá thất bại điều trị.................................................................15
1.6. Tình trạng kháng thuốc.........................................................................16

1.6.1. Quản lý kháng thuốc kháng vi rút của HBV...................................16
1.6.2. Cơ chế kháng thuốc kháng vi rút của HBV....................................16
1.6.3. Tỷ lệ kháng thuốc............................................................................19


1.6.4. Hậu quả kháng thuốc.......................................................................20
1.6.5. Phân loại kháng thuốc.....................................................................21
1.7. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong xác định đột biến kháng thuốc
của HBV..............................................................................................23
1.7.1. Realtime PCR..................................................................................23
1.7.2. Giải trình tự gen..............................................................................24
1.8. Một số nghiên cứu về đột biến kháng thuốc điều trị viêm gan B mạn
tính ở Việt Nam...................................................................................25
1.9. Tình hình bệnh nhân đến khám và điều trị viêm gan B mạn tính tại bệnh
viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương.......................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên kế...........................................................................28
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu...................................................................28
2.3.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu........................................................29
2.3.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu......................................................32
2.3.5. Phương pháp thu thập thông tin......................................................33
2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu..............................33
2.4.1. Kỹ thuật đo tải lượng HBV.............................................................33
2.4.2. Kỹ thuật xác định đột biến kháng thuốc.........................................33
2.5. Nhập và xử lý số liệu............................................................................34
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
2.7. Hạn chế của đề tài.................................................................................35

CHƯƠNG 3; KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................36
3.1. Đột biến kháng thuốc của HBV ở bệnh nhân nhiễm VGB mạn tính....36


3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân............................................36
3.1.2. Kết quả xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch và chẩn đốn hình ảnh....40
3.1.3. Đặc điểm đột biến của HBV..........................................................48
3.2. Các mối liên quan với đột biến kháng thuốc.........................................53
3.2.1. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với phác đồ điều trị.......53
3.2.2. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với thời gian điều trị......54
3.2.3. Mối liên quan giữa kháng thuốc với mức độ xơ gan......................55
3.2.4. Mối liên quan giữa kháng thuốc với HBeAg..................................56
3.2.5. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với tải lượng HBV........57
3.2.6. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với kiểu gen HBV.........58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................59
4.1. Đột biến kháng thuốc của HBV............................................................59
4.2. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc của HBV và phác đồ điều trị,
một số yếu tố khác...............................................................................71
4.2.1. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc của HBV và phác đồ điều trị
.........................................................................................................71
4.2.2. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc của HBV và thời gian điều trị
.........................................................................................................75
4.2.3. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc của HBV và tải lượng vi
rút....................................................................................................76
KẾT LUẬN.....................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân bố địa lý của HBV theo genotype và subtype......................10

Bảng 1.2.

Tóm tắt các dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV và ý nghĩa.........11

Bảng1.3.

Tỷ lệ kháng thuốc kháng HBV theo năm ở bệnh nhân điều trị
NUCs.........................................................................................20

Bảng 3.1.

Thời gian điều trị trung bình của các bệnh nhân theo các phác đồ
điều trị........................................................................................40

Bảng 3.2.

Tỷ lệ mức độ AST/ ALT.............................................................40

Bảng 3.3.

Tỷ lệ Bilirubin toàn phần............................................................41

Bảng 3.4.

Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số AFP.................................................41

Bảng 3.5.

Tỷ lệ Prothrombin.......................................................................42

Bảng 3.6.

Tỷ lệ INR...................................................................................43

Bảng 3.7.

Các chỉ số công thức máu...........................................................43

Bảng 3.8.

Tần số bệnh nhân nhiễm chủng HBV có mang các đột biến kháng
NUCs.........................................................................................48

Bảng 3.9.

Tần số đột biến kháng đa thuốc của HBV....................................51

Bảng 3.10.

Phân bố các dạng đột biến kháng thuốc của HBV theo phác đồ điều
trị...............................................................................................51

Bảng 3.11.

Các thuốc NUCs bị kháng theo dạng kháng thuốc và phác đồ điều

trị...............................................................................................52

Bảng 3.12.

Mối liên quan giữa kháng thuốc với phác đồ điều trị...................53

Bảng 3.13.

Mối tương quan về tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV giữa
2 phác đồ điều trị TDF................................................................53

Bảng 3.14.

Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với
thời gian điều trị bằng phác đồ ETV 1 viên/ngày........................54

Bảng 3.15.

Mối liên quan giữa dạng đột biến kháng thuốc của HBV với thời
gian điều trị bằng phác đồ ETV 1 viên/ngày...............................54


Bảng 3.16.

Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với
mức độ xơ gan............................................................................55

Bảng 3.17.

Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với

tình trạng HBeAg.......................................................................56

Bảng 3.18.

Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với tải
lượng HBV.................................................................................57

Bảng 3.19.

Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với
kiểu gen của HBV......................................................................58


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B..........................................................4
Hình 1.2. Cấu trúc bộ gen của HBV.................................................................6
Hình 1.3. Polymerase Protein của HBV............................................................6
Hình 1.4. Vịng đời của HBV trong tế bào gan..................................................9
Hình 1. 5.

Polymerase/enzyme phiên mã ngược (Pol/rt) biểu thị đột biến thay
thế kháng thuốc tiên phát liên quan đến các L-nucleoside (LMV và
LdT), các acyclic phosphonate (ADV và TFV) và nhóm DCyclopentane..................................................................................19


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi...............................................................36
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính..................................................37

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo lý do vào viện...............................................37
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian nhiễm HBV....................................38
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo phác đồ điều trị.............................................39
Biểu đồ 3. 6. Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng HBeAg........................................42
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số Fibro-S...............................................44
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số Fibro-F...............................................45
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân theo tải lượng HBV..............................................46
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân theo kiểu gen......................................................47
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ đột biến kháng thuốc của HBV............................................48
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................49
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ đột biến kháng đơn thuốc của HBV.....................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm vi rút viêm gan B (Hepatitis B virus- HBV) có nguy cơ dẫn đến
một số biến chứng nguy hiểm như suy gan, xơ gan và ung thư gan. Theo
thống kê của Tổ chức Y Tế Thế Giới, đến năm 2015 có khoảng 240 triệu
người nhiễm HBV (HBsAg dương tính) và số người tử vong liên quan đến
nhiễm HBV là 887. 000 [1]. HBV và các bệnh do nó gây ra hiện đang là vấn
đề sức khỏe tồn cầu, không chỉ bởi tỷ lệ người nhiễm cao, kèm theo các biến
chứng nguy hiểm mà còn do sự lây truyền nhanh trong cộng đồng. HBV có
thể lây truyền qua tổn thương ở da, niêm mạc có tiếp xúc với máu, dịch của
người mang HBV, qua con đường truyền máu, dùng chung bơm kim tiêm,
quan hệ tình dục khơng an tồn, và đặc biệt là qua q trình chu sinh [2],[3].
Ở các nước có tỷ lệ bệnh lưu hành cao, chu sinh là con đường lây truyền cơ
bản và hơn 90% trẻ bị nhiễm HBV trong giai đoạn này sẽ diễn biến mạn tính
do hệ thống miễn dịch chưa hồn thiện [4],[5],[6],[7]. Mặc dù đã có vắc xin
hiệu quả nhưng tỷ lệ người nhiễm HBV vẫn còn cao. Việt Nam cũng là một

trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao với khoảng 10-20% dân số bị
nhiễm. Trong đó, HBV gây ra 49,7% trường hợp viêm gan cấp, 87,6% trường
hợp xơ gan và 57,6%-80% số ca bị ung thư gan [8].
Trước thực trạng trên, việc phát hiện và điều trị viêm gan B mạn tính đã
trở nên vơ cùng quan trọng, nhằm ngăn ngừa và giảm nguy cơ tử vong cho
bệnh nhân. Hiện nay, có 2 nhóm thuốc được cơng nhận trong điều trị viêm
gan B mạn là Interferon và các đồng phân Nucleotides [3]. Tuy nhiên, với liệu
pháp miễn dịch, điều trị bằng Interferon, tỷ lệ đáp ứng thấp, dưới 40% [9]. Do
đó, những liệu pháp kháng vi rút hiệu quả được xem là cần thiết trong điều trị
viêm gan B. Các đồng phân nucleotides có tác dụng ức chế sự tăng sinh của vi
rút trong thời gian dài, với mức độ khác nhau tùy loại thuốc, ít tác dụng phụ,
làm chậm diễn biến của bệnh, cải thiện tỷ lệ sống và giảm nguy cơ biến chứng
cho bệnh nhân [3].
Trong quá trình điều trị bằng thuốc kháng vi rút, dưới áp lực chọn lọc
của thuốc, các dòng vi rút có đột biến kháng thuốc sẽ xuất hiện và lan rộng,


2

gây nên tình trạng kháng thuốc, dẫn đến thất bại điều trị. Các xét nghiệm xác
định tình trạng kháng thuốc của HBV cùng với việc xác định gen kháng thuốc
có ý nghĩa chiến lược trong điều trị và kiểm soát bệnh ở Việt Nam. Cho đến
nay, đã có khá nghiều nghiên cứu về vấn đề này. Trong thời gian từ tháng
8/2004 đến tháng 5/2006, tại phòng xét nghiệm Trung Tâm Y Khoa MEDIC,
Hồ Tấn Đạt cùng đồng nghiệp đã ứng dụng kỹ thuật giải trình tự chuỗi để xác
định kiểu gen và các đột biến kháng thuốc của siêu vi viêm gan B trên 122
bệnh nhân viêm gan B mạn tính đang điều trị Lamivudine. Nghiên cứu xác
định được 2 kiểu gen của HBV là kiểu gen B và C, trong đó kiểu gen B là
62,3% và kiểu gen C là 37,7%. Tổng cộng có 63,9% có đột biến kháng
Lamivudine. Trong đó, tỷ lệ có đột biến kháng Lamivudine sau 1, 2, 3, 4 năm

điều trị Lamivudine là 27,8%; 63,4%; 71,1%; 83,3% [10]. Năm 2010, Lê Thị
Dung xây dựng quy trình phát hiện đột biến rtA181V/T và rtN236T kháng
adefovir của HBV bằng kỹ thuật realtime PCR, xác định được 45,11% ca xuất
hiện đột biến kháng ADV. Trong đó, đột biến rtA181V chiếm 5,71%; đột biến
rtN236T chiếm 5,71% và đột biến rtA181T chiếm 11,43% [11]. Tại bệnh viện
Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương, trong quá trình theo dõi, quản lý bệnh nhân
viêm gan B được điều trị bằng các thuốc kháng vi rút, chúng tôi nhận thấy
những trường hợp thất bại điều trị do kháng thuốc đã xuất hiện khơng ít. Tuy
nhiên, cho đến nay vẫn chưa có thống kê đầy đủ về một số đột biến liên quan
đến kháng thuốc điều trị viêm gan B. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Xác
định đột biến liên quan đến kháng thuốc của HBV ở bệnh nhân viêm gan
B mạn tính tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung từ tháng 1 năm 2014 đến
tháng 12 năm 2017” với mục tiêu sau:
Xác định đột biến kháng thuôc của HBV và mối liên quan với các phác
đồ điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học
1.1.1. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới
Theo thống kê của WHO, trên thế giới có khoảng 257 người nhiễm HBV
(HbsAg dương tính), năm 2015 có 887.000 người tử vong do các biến chứng
của nhiễm HBV [1].
Tỷ lệ nhiễm HBV trên thế giới thay đổi theo các vùng địa lý khác nhau,
từ 2- 20% [12]. Ở châu Á (đặc biệt là Đông Nam Á, Trung Quốc, Phillipin,
Indonesia), Trung Đông, châu Phi và một số vùng Nam Mỹ, tỷ lệ nhiễm HBV

ở mức độ cao, từ 8-15% [13]. Vùng có tỷ lệ nhiễm HBV trung bình 2-7% là
Nhật Bản, Nam Mỹ, Đơng Âu, Nam Âu và một phần trung tâm châu Á. Với
số người nhiễm HBV dưới 2% dân số, các nước Bắc Âu, Úc, phía Nam Nam
Mỹ, Canada và Mỹ là những quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV thấp nhất [14].
Qua nghiên cứu, con đường lây truyền HBV ở các nước châu Á chủ yếu
là lây truyền dọc từ mẹ sang con trong q trình chu sinh. Trong khi đó, lây
truyền ngang lại là con đường chính ở châu Phi và các nước phương Tây [12].
Hậu quả lâu dài của nhiễm HBV mạn tính cũng rất khác nhau giữa các
đối tượng. Tỷ lệ xơ gan hàng năm ước tính 2- 6% ở những bệnh nhân viêm
gan B mạn có HBeAg dương tính và 8-10% với HBsAg âm tính. Bên cạnh
đó, tỷ lệ ung thư gan hàng năm ở những người mang HBV không xơ gan là
dưới 1% trong khi tỷ lệ này ở những bệnh nhân xơ gan là 2-3% [15],[16].
1.1.2. Tình hình nhiễm HBVở Việt Nam
Tính đến năm 2005, Việt Nam có khoảng 8,4 triệu người mang vi rút
HBV mạn tính và có 233.000 người chết do các bệnh liên quan như viêm gan
B cấp và mạn, xơ gan, suy gan, ung thư gan do HBV [17].


4

Theo nghiên cứu của Hipgrave và cộng sự về phân bố tỷ lệ nhiễm HBV
theo tuổi ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm ở trẻ sơ sinh là 12,5%, trẻ nhỏ là 18,4%,
thanh thiếu niên là 20,5%, người lớn là 18,8% [18]. Sự thay đổi theo tuổi này
cho thấy ở nước ta, đường lây truyền từ mẹ sang con chiếm một tỷ lệ lớn
trong việc lây truyền HBV.
Những đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HBV cao cũng đã được nghiên
cứu về tỷ lệ mang HBsAg:
• 12,4% ở nhóm nhân viên Y tế [19]
• 21,1% ở nhóm cho máu nhiều lần [20]
• 19,2% ở nhóm tiêm chích và mại dâm [21]

• 24,7% ở nhóm HIV dương tính [22].
Những số liệu nói trên là những minh chứng cho thấy Việt Nam là một
trong những nước có tỷ lệ HBV lưu hành cao. HBV không chỉ là mối lo ngại
của ngành y tế mà của tồn xã hội. Chi phí điều trị tốn kém đã trở thành gánh
nặng cho nhiều gia đình, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
1.2. Đặc điểm vi rút viêm gan B
1.2.1. Cấu trúc vi rút

Hình 1.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B [23]


5

HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại vi rút hướng gan, có hệ di
truyền là DNA. Một hạt virion hồn chỉnh cịn gọi là tiểu thể Dane, có cấu
trúc hình cầu, đường kính khoảng 42 nm, gồm 3 lớp:
Lớp ngồi cùng là lớp lipid kép gắn nhiều protein bề mặt S, M, L
(HBsAg trong huyết thanh).
Lớp giữa là lớp vỏ nucleocapsid đường kính 27nm và có hình lăng trụ,
được cấu thành từ 240 protein lõi ( HBcAg trong huyết thanh).
Lớp trong cùng có chứa cấu trúc DNA kép khơng hồn chỉnh, đóng vịng
gọi là RC- DNA (relaxed circle DNA) và DNA polymerase [24],[25].
1.2.2. Cấu trúc bộ gen HBV
Genome của HBV là phân tử DNA kép mạch vịng khơng hồn chỉnh
với một sợi DNA mang mã hóa khơng hồn chỉnh (sợi dương) và một sợi
DNA mang mã hóa hồn chỉnh (sợi âm), có kích thước khoảng 3.2 kb. Sợi
DNA dương liên kết với một oligonucleotide ở đầu 5’, còn sợi DNA âm có
đầu 5’ liên kết với Polymerase protein của virus [26].
Dựa trên sự so sánh các chuỗi DNA của các dịng HBV khác nhau, có ít
nhất 4 khung đọc mở (ORFs) bảo tồn, được tìm thấy trong genome của HBV.

Gen polymerase (gen P) là vùng đọc mở lớn nhất, mã hóa cho protein P đa
chức năng. Cùng với gen P cịn có 6 gen khác. Gen C mã hóa cho
nucleocapsid và HBcAg, gen PreC mã hóa cho HBeAg, gen X mã hóa cho
protein X (HBX), và 3 gen PreS1, PreS2, PreS mã hóa cho các protein bề mặt
là LHBs, MHBs, SHBs [27].


6

Hình 1.2. Cấu trúc bộ gen của HBV. DNA kép được biểu thị bằng các
đường đen đậm. Sợi DNA (-) là đường đen đậm, liền, có đầu 5’ liên kết hóa
trị với P. Sợi DNA (+) là đường đen đậm có nét đứt, có đầu 5’ liên kết với
RNA primer (dường zíc zắc). DR1 và DR2 là hướng lặp lại. Vịng trịn bên
ngồi là biểu thị của pgRNA với ε ở đầu 5’ và đuôi poly A ở đầu 3’. Các vị
trí tương đối của các khung đọc mở được biểu thị ở bên trong [28].
1.2.3. Hepatitis B Polymerase Protein

Hình 1.3. Polymerase Protein của HBV [29]. Polymerase protein gồm các
vùng: Terminal, Spacer, RNAse H và RT. Trên RT có các vị trí tác động
của thuốc NUCs là G FA B C D E


7

Vùng đọc mở lớn nhất của HBV genome mã hóa cho polymerase protein
của HBV. Protien P có kích thước khoảng 90 kD, được cấu thành từ 838 axit
amin, rất giàu histidine, được xem là một emzym đa chức năng với các hoạt
tính chính như: vai trị làm đoạn mồi cho quá trình sao mã, DNA polymerase
và enzym phiên mã ngược. Protein P được tạo nên bởi 3 vùng chức năng và
một vùng đệm có thể thay đổi. Phần N-terminus của protein đóng vai trị như

đoạn mồi (Primase), khởi đầu cho q trình tổng hợp sợi DNA âm. Vùng này
cịn gọi là terminal protein (TP) [30],[31],[32]. Vùng đệm (Spacer) nằm giữa
vùng TP và vùng RT (Reverse Transcriptase). Nó từng được cho là vùng
khơng quan trọng, chỉ có nhiệm vụ liên kết vùng TP và vùng RT với nhau,
những đột biến xảy ra với những acid amin ở vùng này không gây ra những
thay đổi của protein P [33]. Nhưng thực tế, tận cùng C- của vùng Spacer lại là
phần không thể thiếu được cho q trình đóng gói RNA trung gian (pg RNA)
[34]. Vùng RT chịu trách nhiệm cho quá trình sao mã bộ gen thơng qua q
trình sao mã ngược từ pgRNA thành sợi DNA âm của bộ gen và sau đó, sợi
âm này sẽ được sử dụng làm khn mẫu để tổng hợp sợi DNA dương. Vùng
RT hiện tại là đích tác động duy nhất của liệu pháp kháng virus sử dụng trong
điều trị viêm gan B [35]. Cuối cùng là vùng RNase H nằm ở đầu carboxyl,
chịu trách nhiệm tiêu hủy khuôn mẫu pg RNA trong suốt quá trình tổng hợp
sợi DNA âm. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng vùng Rnase H cũng quan
trọng đối với q trình đóng gói pg RNA [36].
Protein P cũng là thành phần cấu trúc của vi rút vì nó được đưa vào nhân
tế bào chủ, phục vụ cho việc sao chép pha sớm [25].
1.2.4. Quá trình nhân lên của HBV
Đầu tiên, hạt vi rút gắn với tế bào gan qua một thụ thể đặc hiệu dành cho
IgA trên bề mặt tế bào gan. Sau khi cởi bỏ vỏ ngoài, phần nucleocapsid của vi
rút xâm nhập vào bào tương và di chuyển đến nhân tế bào. Tại đây,


8

nucleocapsid cởi vỏ capsid, còn DNA kép với hai sợi khơng bằng nhau thì
chui vào trong nhân.
Trong nhân tế bào, gen của vi rút được chuyển thành dạng vịng khép
kín, siêu xoắn (cccDNA). Vi rút sử dụng RNA polymerase II của vật chủ và
cccDNA làm khuôn mẫu để tổng hợp 4 loại RNA. Pregenome RNA có

chiều dài khoảng 3,5kb và 3 sub-genome RNA có kích thước khác nhau lần
lượt là 2,4kb; 2,1kb; 0,7kb. Tồn bộ mRNA được gắn đi và vận chuyển
ra tế bào chất.
Tại tế bào chất, pgRNA được dùng để tổng hợp genome của HBV. Các
subgenome RNA được dùng để tổng hợp các protein khác trong đó có HBp,
protein C và tiền C, protein X, protein S và proteinkinase. Protein C được
dùng để tạo thành nucleocapsid HbcAg. Protein tiền C được vận chuyển đến
lưới nội chất. Từ lưới nội chất, nó được tiết ra ngồi dưới dạng kháng ngun
tiền lõi HbeAg. Cịn pgRNA được đóng cùng DNA polymerase của virus và
proteinkinase tạo thành hạt lõi. Bên trong lớp vỏ capsid vừa tạo thành,
pgRNA làm khuôn mẫu để tổng hợp các sợi DNA âm theo cơ chế sao mã
ngược. Polymerase của HBV phiên giải pgRNA, chỉ để lại một đoạn nhỏ (29
cặp base ở đầu 5’). Đoạn này dùng làm mồi cho tổng hợp sợi DNA dương
trên khuôn DNA âm. Protein S gắn vào màng lipid của bộ máy Golgi và lưới
nội chất để sau đó, các nucleocapsid nảy chồi vào lưới nội chất và Golgi sẽ
biến chúng thành vỏ ngoài của các thế hệ vi rút con.
Một số bộ gen trưởng thành sau tổng hợp sẽ quay về nhân, chuyển
thành dạng cccDNA nhằm duy trì lượng ln ổn định cho dịch mã. Phần
lớn bộ gen trưởng thành được lắp ráp hoàn chỉnh rồi nảy chồi, di chuyến
đến tế bào gan khác.
Trong q trình nhân lên, vi rút ln tổng hợp thừa protein vỏ nên trong
huyết thanh người bị nhiễm HBV, ngồi vi rút hồn chỉnh cịn xuất hiện các
dạng khơng hồn chỉnh hình cầu, hình que, hình sợi [25].


9

Hình 1.4. Vịng đời của HBV trong tế bào gan [37]
1.2.5. Phân loại HBV theo genotype
Dựa vào sự khác nhau trong trình tự nucloetide của tồn bộ gen, cho đến

nay HBV đã được phân thành 10 genotype (từ A đến J) và 28 subtype. Sự
phân loại genotype dựa vào sự khác nhau trên 8% về trình tự nuclotide, sự
khác nhau từ 4-8% sẽ là cơ sở để phân loại subtype [38],[39].
Ngoại trừ hai genotype mới được phân lập là I và J, sự phân bố địa lý và
sắc tộc của genotype và subtype HBV được cho là đặc trưng [Bảng 1.1].
Genotype A lưu hành cao ở Saharan châu Phi (A1), Bắc Âu (A2) và Tây Phi
(A3).Genotype B và C phổ biến ở châu Á. Hiện tại genotype B được chia
thành các subtype từ B1 đến B6, trong đó B1 được phân lập ở Nhật, B2-5
được tìm thấy ở Đơng Á, B6 được tìm thấy ở người dân bản địa sống ở
phương Bắc như Alaska, Bắc Canada và đảo Groeland.Genotype C gồm các
subtype từ C1 đến C5, chủ yếu tồn tại ở Đông Á và Nam Á. Genotype D với
các subtype từ D1 đến D5 lưu hành ở châu Phi, châu Âu, Tây Phi. Genotype
E chỉ hạn chế ở Tây Phi. Genotype F (F1-F4) được tìm thấy ở Trung Mỹ và
Nam Mỹ. Genotype G đã được báo cáo ở Pháp, Đức và Anh [38],[39], [40],
[41],[42]. Gần đây, genotype I đã được phân lập ở Việt Nam và Lào, đó là sự


10

tái tổ hợp giữa các genotype A, C và G [43],[44], [45]. Genotype mới nhất
của HBV là J, được xác định ở đảo Ryukyu của Nhật, có mối liên quan mật
thiết với genotype phát hiện ở vượn, đười ươi và genotype C phát hiện trên
người [46].
Mối tương quan của sự phân bố genotype HBV với phương thức lây
truyền cũng đã được nghiên cứu. Genotype B và C lưu hành cao ở một số khu
vực nhất định như các nước châu Á, nơi mà phương thức lây truyền dọc từ mẹ
sang con đóng vai trị quan trọng trong lan truyền HBV. Trong khi đó, các
genotype cịn lại thường xun được tìm thấy ở các khu vực có phương thức
lây truyền chính là lây truyền dọc. Vì vậy, genotype HBV có thể được vận
dụng như một công cụ dịch tễ học cho điều tra lây truyền mẹ-con, cụm gia

đình và xu hướng phân bố địa lý HBV [42].
Bảng 1.1. Phân bố địa lý của HBV theo genotype và subtype [47]
Genotype
A

B

C

Subtype
A1
A2
A3
B1
B2-5
B6
C1-3
C4
C5
D1-5

D
E
F
F1-4
G
H
I
J
1.2.6. Mối liên quan

Vùng địa lý
Sub-Saharan châu Phi
Bắc Âu
Tây Phi
Nhật Bản
Đông Á, Đài Loan, Trung Quốc, Indonesia,
Việt Nam, Philipine
Alaska, Bắc Canada
Đài Loan, trung Quốc, Hàn Quốc, Đông
Nam Á
Úc
Philipine, Việt Nam
Châu Phi, Châu Âu, Địa Trung Hải, Ấn Độ
Tây Phi
Trung Mỹ, Nam Mỹ
Pháp, Đức, Anh
Trung Mỹ
Việt Nam, Lào
Ryukyu, Nhật Bản
giữa genotype của HBV và hiệu quả điều trị thuốc


11

kháng vi rút Nucleosides
Đáp ứng điều trị đối với các NUCs ở các genotype của HBV cũng đã
được nghiên cứu. Nghiên cứu ở Đức cho thấy tỷ lệ kháng LAM ở bệnh nhân
nhiễm HBV genptype A cao hơn genotype D. Khơng có sự khác nhau về nguy
cơ kháng LAM ở bệnh nhân nhiễm HBV genotype B so với bệnh nhân nhiễm

HBV genotype C. Mặc dù có rất ít nghiên cứu nhưng hiệu quả điều trị đối với
các NUCs khác trừ Lamivudine là giống nhau giữa các kiểu gen [48].
1.3. Các marker huyết thanh của HBV và ý nghĩa
Bảng 1.2. Tóm tắt các dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV và ý nghĩa [49]
Dấu ấn huyết thanh
HBsAg:
 Dấu ấn huyết thanh xuất hiện

Cấp
Dương
tính

Khỏi
bệnh
Âm tính

Mạn
Dương
tính

đầu tiên
 HBsAg (+) kéo dài >6 tháng
trong nhiễm HBV mạn
HBeAg:
Dương
 Dấu ấn sự nhân lên của virus
tính
 Xuất hiện trong nhiễm cấp hoăc

Âm tính

Dương
hoặc âm
tính

Âm tính

Dương
tính

Âm tính

Âm tính

Dương
tính

Dương
hoặc âm

mạn
 Âm tính trong biến chủng
precore
Anti HBsAg:
 Dấu ấn của sự phục hồi và miễn
dịch
 Xuất hiện sau khi đã thải trừ
HBsAg và khi hồi phục hoàn toàn
 Dương tính khi tiêm phịng
vacxin

Anti HBeAg:
Phản ứng chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg


12

(+) sang anti HBeAg (+) thường dẫn tới sự
ức chế virus kéo dài
Anti HBc:
 Nhiễm mới: IgM (+)
 Nhiễm HBV đã lâu: IgG (+)
HBV DNA:
 Dấu ấn đánh giá vi rút đang nhân

tính
IgM

Dương
tính hoặc
lên
 Trong viêm gan B cấp hoặc mạn
dưới
tính có thể định lượng được hoặc ngưỡng
dưới ngưỡng phát hiện
phát hiện

IgG

IgG

Âm tính

Dương
tính hoặc
dưới
ngưỡng
phát hiện

1.4. Chẩn đốn viêm gan vi rút B mạn
- HBsAg (+) >6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+)
- AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng
- Có bằng chứng tổn thương xơ hóa gan hoặc xơ gan được xác định bằng
sinh thiết gan, hoặc đo độ đàn hồi gan, hoặc Fibrotest, hoặc chỉ số APRI và đã
loại trừ do các căn nguyên khác[3].
1.5. Điều trị viêm gan B mạn tính
1.5.1. Chỉ định điều trị
Khi có đủ 2 tiêu chuẩn sau: [3]
- ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường, hoặc có bằng chứng xơ hóa
gan, xơ gan
- HBV DNA ≥105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBV
DNA ≥104 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).
1.5.2. Các thuốc điều trị
Sự nhân lên và tình trạng hoạt động của virus chính là tác nhân dẫn đến
tổn thương gan và sự tiến triển của bệnh. Chính vì vậy, điều trị viêm gan B
mạn tính nhằm làm thuyên giảm bệnh gan, ức chế sự nhân lên của vi rút. Mục