NGHIÊN cứu áp DỤNG PHÂN NHÓM ABCD của BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH THEO GOLD 2017 tại PHÒNG KHÁM QUẢN lý BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN TH PHNG THO

NGHIÊN CứU áP DụNG PHÂN NHóM ABCD của
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH THEO GOLD
2017 TạI
PHòNG KHáM QUảN Lý BệNH PHổI TắC NGHẽN
MạN TíNH
BệNH VIệN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU áP DụNG PHÂN NHóM ABCD của
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH THEO GOLD
2017 TạI
PHòNG KHáM QUảN Lý BệNH PHổI TắC NGHÏN

M¹N TÝNH
BƯNH VIƯN B¹CH MAI
Chun ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Chu Thị Hạnh


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tơi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cơ, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này em xin bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Chu Thị
Hạnh - người thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho em trong
quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu đề tài này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Ngô Quý Châu - Trưởng bộ
môn Nội Tổng Hợp, đã luôn động viên, tạo điều kiện cho em trong suốt quá
trình học tập và thực hiện nghiên cứu đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các bác sỹ, y tá, đồng nghiệp tại
Trung tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai và khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch
Mai đã giúp đỡ tơi trong q trình học tập, và thực hiện nghiên cứu đề tài.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho em
những ý kiến q báu để em có thể thực hiện và hồn thành luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình và bạn bè, những người đã ln ở bên, giúp đỡ và động viên tơi
trong suốt q trình học tập và nghiên cứu đề tài, để tôi yên tâm học tập, vượt
qua những khó khăn và hồn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 8 năm 2018
Tác giả


Nguyễn Thị Phương Thảo
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Phương Thảo, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tổng hợp, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Chu Thị Hạnh.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 8 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Phương Thảo


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMPTT
BPTNMT

: Áp lực động mạch phổi tâm thu
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD
CAT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
: Bảng câu hỏi đánh giá COPD

CLCS - SK
CNTK
DPI

(COPD Assessment Test)
: Chất lượng cuộc sống – sức khỏe
: Chức năng thơng khí
: Dry power inhaler

MDI
ĐTĐ
FEV1

: Metered-dose inhaler
: Đái tháo đường
: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FEV1/FVC
GOLD

(Forced expiratory volume in one second).
: Chỉ số Gaensler
: Sáng kiến tồn cầu về phịng chống BPTNMT

HPPQ
ICS

(Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
: Hồi phục phế quản.
: corticosteroid dạng phun hít

LABA

(Inhaled corticosteroid)
: Long acting beta 2 agonist

LAMA

(Cường Beta 2 tác dụng kéo dài)
: Long Acting Muscarinic Antagonists

MRC
NHLBI

(Kháng cholinergic tác dụng dài)
: Hội đồng nghiên cứu Y khoa (Medical Research Council)
: Viện nghiên cứu tim, phổi và huyết học quốc gia Hoa Kỳ.

PDE-4.inh
RLTKTN

SABA

(National Heart, Lung and Blood Institute).
: Phospodiesterase-4. Inhibitor
: Rối loạn thơng khí tắc nghẽn.
: Short acting beta 2 agonist

SAMA

(Cường Beta 2 tác dụng ngắn)
: Kháng cholinergic tác dụng ngắn

TB
THA

(Short Acting Muscarinic Antagonists)
: Trung bình
: Tăng huyết áp


WHO

: Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization).

BHYT

: Bảo hiểm y tế

CPĐTTT

: Chi phí điều trị trực tiếp

ACOS

: Asthma Overlap Syndrome


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BPTNMT..................................................................3
1.1.1. Định nghĩa BPTNMT........................................................................3
1.1.2. Tình hình BPTNMT..........................................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ............................................................................4
1.1.4. Sinh lý bệnh......................................................................................5
1.1.5. Chẩn đoán BPTNMT........................................................................7
1.1.6. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định................................................8
1.2. TỔNG QUAN VỀ CHIẾN LƯỢC TỒN CẦU PHỊNG CHỐNG
BPTNMT......................................................................................................11
1.2.1. Sự ra đời của GOLD.......................................................................11
1.2.2. Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ...............................11
1.3. THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BPTNMT HIỆN NAY..............................18
1.4. KHÁI NIỆM CHI PHÍ VÀ CHI PHÍ TRONG Y TẾ............................20
1.4.1. Chi phí.............................................................................................20
1.4.2. Phân loại chi phí..............................................................................20
1.4.3. Chi phí y tế......................................................................................21
1.4.4. Gánh nặng chi phí của BPTNMT...................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................24

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.............................24
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện...........................24


2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................25
2.3.4. Nội dung nghiên cứu.......................................................................25
2.3.5. Phân tích và xử lý số liệu................................................................31
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................33
3.1.1. Giới.................................................................................................33
3.1.2. Đặc điểm tuổi..................................................................................33
3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp.....................................................................34
3.1.4. Bệnh đồng mắc................................................................................35
3.1.5. Tình trạng hút thuốc lá thuốc lào....................................................35
3.2. PHÂN NHĨM ABCD CỦA BPTNMT THEO HƯỚNG DẪN GOLD
2017..............................................................................................................36
3.2.1. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC.......................................36
3.2.2. Kết quả đo lường CLCS –SK theo thang điểm CAT......................36
3.2.3. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở theo CNTK.......................37
3.2.4. Phân loại BPTNMT theo GOLD 2011............................................38
3.2.5. Phân loại BPTNMT theo GOLD 2017...........................................38
3.2.6. So sánh phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 với GOLD
2017...........................................................................................................39
3.3. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BPTNMT........................40
3.3.1. Tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các dụng cụ xịt hít trên bệnh

nhân BPTNMT..........................................................................................40
3.4. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP.........................................................49
3.4.1. Chí phí điều trị trực tiếp cho điều trị của bệnh nhân có BHYT......49
3.4.2. Chi phí điều trị trung bình các nhóm ABCD theo phân loại GOLD
2017...........................................................................................................50
3.4.3. Phân bố chi phí................................................................................50
3.4.4. Tỉ lệ cấp cấp các nhóm thuốc theo BHYT......................................51


3.4.5. Các thuốc mua tự túc......................................................................51
3.4.6. Chi phí điều trị trung bình các nhóm ABCD theo phân loại GOLD
2017 ở bệnh nhân khơng có BHYT..........................................................52
3.4.7. Chi phí trung bình của bệnh nhân khơng có BHYT.......................53
3.4.8. Mối tương quan giữa CPĐTTT của bệnh nhân có BHYT và bệnh nhân
khơng có BHYT với phân nhóm ABCD theo phân loại GOLD 2017..........53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................54
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................54
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................54
4.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp.....................................................................55
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào........................................................55
4.1.4. Các bệnh đồng mắc.........................................................................55
4.1.5. Đánh giá triệu chứng theo bộ câu hỏi CAT và mMRC...................56
4.1.6. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở theo CNTK.......................57
4.2. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ BPTNMT THEO HƯỚNG DẪN GOLD......57
4.2.1. Phân loại BPTNMTtheo GOLD 2011.............................................57
4.2.2. Phân loại BPTNMT theo GOLD 2017...........................................58
4.3. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BPTNMT........................60
4.3.1. Tuân thủ điều trị và sử dụng các dụng cụ.......................................60
4.3.2. Chi phí điều trị trực tiếp..................................................................66
KẾT LUẬN....................................................................................................70

KHUYẾN NGHỊ............................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Đánh giá thực hành bình xịt định liều.............................................26
Bảng 2.2: Đánh giá thực hành bình hít Tubuhaler..........................................27
Bảng 2.3: Đánh giá thực hành bình xịt Respimat............................................27
Bảng 2.4: Đánh giá thực hành bình hít Breezhaler..........................................28
Bảng 2.5: Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test).....................................29
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới....................................33
Bảng 3.2: Phân bố bệnh đồng mắc..................................................................35
Bảng 3.3. Tình trạng hút thuốc lá thuốc lào....................................................35
Bảng 3.4: So sánh phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 với
GOLD 2017.................................................................................39
Bảng 3.5: Số lần tái khám trong vòng 1 năm vừa qua....................................40
Bảng 3.6: Lý do không tái khám.....................................................................40
Bảng 3.7: Sự hướng dẫn trong cách sử dụng thuốc.........................................41
Bảng 3.8: Các dụng cụ phân phối thuốc bệnh nhân đã sử dụng......................42
Bảng 3.9: Kĩ năng thực hành sử dụng bình xịt định liều.................................43
Bảng 3.10: Kĩ năng thực hành sử dụng bình hít Turbuhaler...........................44
Bảng 3.10: Kĩ năng thực hành sử dụng bình xịt Respimat..............................45
Bảng 3.11: Kĩ năng thực hành sử dụng bình hít breezhaler............................46
Bảng 3.12: Chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân có BHYT.......................49
Bảng 3.13: Chi phí điều trị trung bình các nhóm ABCD theo phân loại GOLD
2017.............................................................................................50
Bảng 3.14: Các loại thuốc cần phải mua tự túc...............................................51
Bảng 3.15: Chi phí điều trị trung bình các nhóm ABCD theo phân loại GOLD
2017 ở bệnh nhân khơng có BHYT............................................52

Bảng 3.16: mối tương quan giữa chi phí và phân nhóm ABCD theo GOLD
2017.............................................................................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo giới...............................................33

Biểu đồ 3.2:

Đặc điểm nghề nghiệp........................................................34

Biểu đồ 3.3:

Phân bố bệnh nhân theo điểm mMRC................................36

Biểu đồ 3.4:

Phân bố bệnh nhân theo điểm CAT.....................................36

Biểu đồ 3.5:

Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở theo CNTK...........37

Biểu đồ 3.6:

Phân loại BPTNMT theo GOLD 2011................................38

Biểu đồ 3.7:

Phân loại BPTNMT theo GOLD 2017...............................38

Biểu đồ 3.8:

Tiêm phòng vắc xin phòng cúm, phòng phế cầu................41

Biểu đồ 3.9:

Bước thở ra hết sức khơng thực hiện đúng.........................47

Biểu đồ 3.10:

Bước hít vào hết sức chưa thực hiện đúng..........................48

Biểu đồ 3.11:

Bước nín thở 10 s sau đó thở ra từ từ..................................49

Biểu đồ 3.12:

Phân bố chi phí trung bình cho một đơn bệnh nhân có
BHYT..................................................................................50

Biểu đồ 3.13:

Các loại thuốc cấp theo BHYT...........................................51

Biểu đồ 3.14:

Phân bố chi phí trung bình của bệnh nhân khơng có
BHYT.................................................................................53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh biến đổi cấu trúc đường thở ở bệnh nhân BPTNMT.........5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự
phịng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của những triệu
chứng hơ hấp và giới hạn dịng khí, do các bất thường của đường dẫn khí
và/hoặc ở phế nang. Bệnh gây ra bởi sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử
hay các loại khí độc hại [1].
BPTNMT có xu hướng tăng lên và đang là một thách thức lớn với y học
tồn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và gây hậu
quả tàn phế. Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ
4. WHO dự đoán số người mắc sẽ tăng 2-3 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9
triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ 3 [2],[3]. Tại Việt Nam, theo điều tra công bố năm 2010
BPTNMT ở người lớn >40 tuổi là 4,2% [4].
Đánh giá giai đoạn bệnh của BPTNMT là rất quan trọng trong điều trị
và tiên lượng bệnh. Phân loại GOLD 2017 đã có một sự thay đổi lớn là đưa
CNTK tách ra khỏi phân loại nhóm ABCD. Theo đó người bệnh được phân
loại thành các nhóm “ABCD” dựa vào đánh giá tình trạng khó thở bằng thang
điểm mMRC hoặc các triệu chứng bằng bộ công cụ CAT, tiền căn đợt kịch

phát và số lần nhập viện trước đó. Hệ thống phân loại này có thể tạo thuận lợi
cho việc xem xét phương pháp điều trị theo cá thể và cũng giúp hướng dẫn
cho chiến lược điều trị lên thang hay giảm thang cho một bệnh nhân đặc thù.
Từ phân loại GOLD 2017 này giúp cho thầy thuốc lựa chọn được thuốc phù
hợp để điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định.
Gánh nặng về kinh tế mà BPTNMT gây ra rất nặng nề, tiêu tốn nhiều
nguồn lực y tế giúp chẩn đoán, điều trị, quản lý và theo dõi bệnh nhân. Năm
2010 ước tính chi phí dành cho BPTNMT trên tồn cầu vào khoảng 2,1 nghìn


2

tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nước đang phát triển [5]. Trong đó
chi phí y tế trực tiếp khoảng 1,9 nghìn tỷ USD và khoảng 200 tỷ USD là chi phí
gián tiếp như mất mát kinh tế do hậu quả của bị bệnh hoặc chăm sóc người bệnh
[6]. Những chi phí này dự kiến sẽ tăng gấp đơi vào năm 2030 [5]. Bên cạnh đó
nhiều bệnh nhân còn tuân thủ điều trị chưa tốt, thực hành sử dụng các thuốc hít
xịt cịn nhiều bước chưa đúng do vậy ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị và
kiểm sốt bệnh, kéo theo chi phí điều trị ngày một tăng cao.
Ở Việt Nam, Hướng dẫn GOLD 2017 còn rất mới và còn thiếu những
nghiên cứu đánh giá phân loại BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD 2017. Bên
cạnh đó thực trạng điều trị BPTNMT cịn nhiều hạn chế, khả năng tuân thủ điều
trị cũng như thực hành sự dụng thuốc của người bệnh còn chưa tốt. Đồng thời
chi phí điều trị là một gánh nặng cho mỗi người bệnh. Vì vậy chúng tơi thực
hiện đề tài với mục đích:
1. Nghiên cứu áp dụng phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính giai đoạn ổn định theo hướng dẫn GOLD 2017.
2. Đánh giá thực trạng quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại phịng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa BPTNMT
Nhiều định nghĩa trước đây đã nhấn mạnh các thuật ngữ “khí phế thũng”
và “viêm phế quản mạn tính”, các định nghĩa này không được nhắc tới trong
định nghĩa sử dụng trong các báo cáo trước kia của GOLD. Khí phế thũng,
hoặc phá hủy các bề mặt trao đổi khí của phổi (phế nang), là một thuật ngữ
được sử dụng thường xun trên lâm sàng (nhưng khơng chính xác) và chỉ mô
tả được một số các bất thường cấu trúc ở bệnh nhân BPTNMT. Viêm phế quản
mạn tính, hoặc ho và khạc đờm ít nhất 3 tháng/năm trong 2 năm liên tiếp, vẫn
còn là một thuật ngữ lâm sàng và dịch tễ học hữu ích. Tuy nhiên, cần biết rằng
ho khạc đờm mạn tính (viêm phế quản mạn tính) là một bệnh độc lập có thể
xuất hiện trước hoặc sau khi xuất hiện sự tắc nghẽn luồng khí thở và có thể
xuất hiện và /hoặc gia tăng tắc nghẽn luồng khí thở cố định. Viêm phế quản
mạn tính có thể gặp ở những bệnh nhân có chức năng hơ hấp bình thường [7].
GOLD 2017: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến,
có thể dự phịng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của các
triệu chứng hơ hấp và giới hạn dịng khí, do các bất thường của đường dẫn khí
và/hoặc ở phế nang, bệnh thường do sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử
hay các loại khí độc hại.
1.1.2. Tình hình BPTNMT
Theo nghiên cứu của Ủy ban gánh nặng của bệnh phổi (BOLD) năm
2010 cho thấy tỷ lệ BPTNMT là 384 triệu người, tần suất chung 11,7% trong
đó nữ 8,4%, nam 15,0% [8].

4

Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm
1995 có khoảng gần 14 triệu người mắc BPTNMT tăng 41,5% so với năm
1984. Theo Mannino DM và cộng sự khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại
diện ở những người > 25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8 % [9].
Trong 12 quốc gia và vùng lãnh thổ khu vực châu Á Thái Bình Dương, tỷ
lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số trên
30 tuổi, trong đó thấp nhất ở Hồng Kơng và Singapore là 3,5% và cao nhất là ở
Việt Nam chiếm 6,7% [10].
Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc
BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc trung bình
cho cả 2 giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7%, nữ giới là 3,3% [11].
Theo thống kê của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự [4], trong điều tra tỷ lệ
BPTNMT trong cộng đồng dân cư trên tồn quốc từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ
mắc BPTNMT là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9%. Chia theo khu
vực thì nơng thơn là 4,7%, thành thị là 3,3% và miền núi là 3,6%.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá: Bao gồm thuốc điếu, thuốc lào, xì gà và các loại hút thuốc
phổ biến khác, hút thuốc lá thụ động.
- Ô nhiễm nơi ở: Ô nhiễm từ các nhiên liệu sử dụng để nấu nướng, sưởi
ấm trong nhà mà khơng thơng thống.
- Phơi nhiễm nghề nghiệp: Bao gồm các bụi hữu cơ và vơ cơ, các tác
nhân hóa học và các hơi khói, là các yếu tố chưa được đánh giá đúng mức
trong BPTNMT [12],[13].
- Khơng khí ơ nhiễm bên ngồi: Nó cũng góp phần vào gánh nặng các
bệnh phổi do hít phải các phần tử.
- Yếu tố di truyền: Như thiếu hụt di truyền nặng của alpha-1 antitrypsin [14].
- Tuổi và giới tính: Tuổi cao và giới nữ tăng nguy cơ BPTNMT.

5

- Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Bất kỳ yếu tố nào mà ảnh hưởng
đến sự phát triển của phổi trong suốt thời kỳ thai nghén và thời thơ ấu cũng có
khả năng làm tăng nguy cơ cho sự hình thành BPTNMT.
- Tình trạng kinh tế xã hội: Có bằng chứng chắc chắn rằng nguy cơ bị
BPTNMT thì có liên quan nghịch chiều với tình trạng kinh tế xã hội [15].
- Hen phế quản và tăng phản ứng đường dẫn khí: hen phế quản có thể là
một yếu tố nguy cơ cho sự hình thành giới hạn dịng khí và BPTNMT.
- Viêm phế quản mãn: có thể làm gia tăng tần số và những đợt kịch phát nặng.
- Các bệnh nhiễm trùng: bệnh sử có nhiễm trùng hơ hấp thời thơ ấu sẽ
tăng các triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành [16].
1.1.4. Sinh lý bệnh
Mất kết
dính

Vách phế nang
Tiểu phế
quản

Viêm xơ hóa

Phế quản bình thường
Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính
Hình 1.1: Hình ảnh biến đổi cấu trúc đường thở ở bệnh nhân BPTNMT
1.1.4.1. Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy dẫn đến ho khạc đờm mạn tính là một đặc trưng
của viêm phế quản mạn tính. Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các
tuyến tiết nhầy phì đại và số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung

gian gây viêm như leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào có
lơng bị dị sản dạng vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông.
Những biến đổi này là những bất thường bệnh lý hàng đầu trong BPTNMT.
1.1.4.2. Sự tắc nghẽn dòng khí thở và bẫy khí


6

Sự tắc nghẽn dịng khí thở do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp
đường thở nhỏ. Những vị trí giới hạn đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính <
2 mm, trong BPTNMT kháng lực đường thở tăng gấp đơi bình thường [17]. Sự
phá hủy phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường dẫn khí nhỏ và
làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lịng phế nang. Sự co
thắt cơ trơn đường dẫn khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương trong
lòng đường dẫn khí có thể là ngun nhân gây tắc nghẽn dịng khí thở. Tắc
nghẽn dịng thở ngoại biên dẫn tới bẫy khí ở thì thở ra. Tăng khí phế thũng làm
giảm dung tích hít vào và tăng dung tích cặn chức năng, vì vậy dẫn đến khó thở
và hạn chế khả năng gắng sức. Mức độ của phản ứng viêm, xơ hóa và tiết nhầy
trong đường thở nhỏ tương quan với sự giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, và có
thể liên quan đến sự suy giảm FEV1 nhanh đặc trưng của BPTNMT [18].
1.1.4.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Ở những bệnh nhân BPTNMT, sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại vi, sự
phá hủy nhu mơ phổi gây nên tình trạng thiếu oxy và tăng khí cacbonic máu.
Thơng khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết
hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính khơng đồng nhất của thơng
khí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thơng khí và tưới máu VA/Q, từ đó gây
nên thiếu oxy máu. Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối
loạn chức năng của cơ hít vào và giảm thơng khí phế nang [19].
1.1.4.4. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn
Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu
nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng
áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch
ngồi ngun nhân do thiếu oxy máu cịn do sự tổng hợp hay phóng thích NO
bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch như endothin 1. Sự


7

tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu do khí phế thũng có thể dẫn đến
phì đại thất phải và suy tim phải [17].
1.1.5. Chẩn đoán BPTNMT
1.1.5.1. Chẩn đoán theo phân loại GOLD 2017
Theo phân loại GOLD 2017, BPTNMT nên được nghĩ đến ở tất cả bệnh
nhân có khó thở, ho mãn tính hoặc khạc đờm, và có tiền sử phơi nhiễm với yếu tố
nguy cơ. Đo CNTK cần phải được thực hiện để chẩn đoán [20]. Chỉ số
FEV1/FVC < 70% sau dùng thuốc giãn phế quản khẳng định có sự giới hạn dịng
khí cố định và là BPTNMT ở những bệnh nhân với các triệu chứng tương ứng và
có sự phơi nhiễm đáng kể với các tác nhân kích thích độc hại.
Theo khuyến cáo GOLD 2017 [1]:
- Khó thở với các đặc điểm:
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian.
+ Nặng hơn khi vận động.
+ Dai dẳng.
- Ho mạn tính:
+ Có thể gián đoạn và có thể ho khan.
+Thở khị khè tái diễn.
- Khạc đờm mạn tính:
Bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều có thể là chỉ điểm
của BPTNMT.

- Nhiễm trùng đường hơ hấp dưới tái diễn.
- Tiền sử các yếu tố nguy cơ:
Yếu tố cơ địa (như yếu tố di truyền, các bất thường bẩm sinh/sự phát
triển,…). Hút thuốc lá (cả những dạng hút phổ biến ở địa phương). Khói bếp
và sưởi ấm từ nhiên liệu. Bụi, hơi nước, khói, khí và các chất hóa học khác
nơi làm việc.
- Tiền sử gia đình bị BPTNMT và hoặc các yếu tố nguy cơ thời thơ ấu:


8

Như là cân nặng thấp khi sinh, nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu,…
- Kết quả đo chức năng thông khí: Kết quả đo dựa trên sự so sánh với
các giá trị tham chiếu dựa vào tuổi, chiều cao, chủng tộc. Chỉ số FEV1/ FVC
< 70% sau test hồi phục phế quản.
1.1.6. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: Tránh lạnh, khói bụi, cai nghiện thuốc lá,
thuốc lào, vệ sinh mũi họng thường xuyên, điều trị dự phòng các ổ nhiễm
trùng tai mũi họng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng, giữ vệ sinh nơi ở sạch sẽ.
Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà những kiến thức cơ bản về
BPTNMT
- Tiêm vaccin phòng cúm và phế cầu: Vaccin cúm nên tiêm 1 năm 1 lần,
vaccin phòng phế cầu nên tiêm 5 năm 1 lần.
- Điều trị không dùng thuốc gồm:
+ Phục hồi chức năng hơ hấp: Mục đích chính là để giảm triệu chứng,
cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng cường thể lực và tinh thần trong cuộc
sống hằng ngày. Các bài tập gồm có: tập thở (thở bụng, thở chúm mơi), ho có
điều khiển để khạc đờm, tập thể dục đều đặn hàng ngày để tăng cường trương
lực cơ.
+ Thở Oxy dài hạn tại nhà, điều trị phẫu thuật (cắt thùy, phân thùy phổi,

cắt bóng, kén khí, ghép phổi) tùy chỉ định.
+ Thở máy không xâm nhập: Những bệnh nhân tăng CO2 máu nặng
mạn tính và tiền sử nhập viện vì suy hơ hấp cấp thở máy khơng xâm nhập dài
hạn có thể được cân nhắc.
- Điều trị nội khoa: Các thuốc giãn phế quản và corticoid nên ưu tiên sử
dụng đường hít, xịt hoặc khí dung vì có tác dụng giãn phế quản cao, nhanh và
ít tác dụng phụ.
Các dụng cụ phân phối thuốc phổ biến gồm có: Bình xịt định liều, bình


9

hít Tubuhaler, bình hít Accuhaler, bình hít breezhaler, bình xịt Respimat. Hiệu
quả điều trị của thuốc xịt hít phụ thuộc rất lớn vào khả năng dùng thuốc đúng
kỹ thuật của bệnh nhân. Do vậy, bệnh nhân biết cách dùng thuốc đúng kỹ
thuật là một khía cạnh then chốt góp phần thành công trong việc quản lý
BPTNMT. Khi dụng các thuốc xịt hít này, nhìn chung người bệnh cần thực
hiện các bước sau: (1) chuẩn bị thuốc (lắc thuốc với MDI, nạp thuốc với DPI,
(2) thở ra hết sức rồi hít vào sâu hết sức (kết hợp với động tác ấn bình xịt với
MDI hay respimat), (3) nín thở và (4) hít thở bình thường ít nhất 30 giây trước
khi lặp lại liều mới.
Bình xịt định liều (MDI): MDI được sử dụng rộng rãi vì là dụng cụ rẻ
tiền và có thể cung cấp nhiều loại thuốc điều trị khác nhau [21]. Một nghiên cứu
tại Anh cho thấy với những người trên 70 tuổi thì có đến 15,8% có sử dụng dụng
cụ hít tại nhà trong đó có đến 42,8% đang sử dụng bình định liều [22]. Mặc dù
được sử dụng rộng rãi như vậy nhưng có rất nhiều bệnh nhân khơng thể xịt đúng
kỹ thuật dụng cụ hít này thậm chí nhiều người đã được hướng dẫn cụ thể [23].
Những khó khăn khi sử dụng MDI bao gồm sự phối hợp đồng bộ khi ấn và hít,
kỹ thuật hít chậm và sâu. Al-Showair cho biết có đến 60% bệnh nhân BPTNMT
hít q nhanh với dụng cụ MDI [24].

Bình hít bột khơ (DPI)
Có nhiều dạng bình hít bột khơ trên thị trường và phổ biến nhất là các loại
turbuhaler, accuhaler, breezhaler. Loại bình hít turbuhaler là dạng bình hít có
chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bồn chứa, loại
accuhaler thì các liều thuốc bột được đóng gói riêng lẻ và cũng được sắp xếp bên
trong dụng cụ hít, cịn breezhaler là dụng cụ khơng chứa thuốc, mỗi khi bệnh
nhân cần hít thuốc thì phải bỏ thuốc viên từ bên ngoài vào dụng cụ để hít.
Ưu điểm của DPI so với MDI là hạt thuốc được tạo ra do lực hút của
bệnh nhân, do vậy dụng cụ này không cần chất đẩy thuốc và cũng không cần


10

sự phối hợp động tác ấn và hít của bệnh nhân. Tuy nhiên, vì hạt thuốc được
tách ra và thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ dựa vào lực hút của bệnh nhân nên
có thể một số bệnh nhân lực hít kém sẽ làm giảm tác dụng của thuốc.
Bình xịt hạt mịn (Respimat)
Bình xịt Respimat khơng có chất đẩy và không cần lực hút để lấy
thuốc. Thuốc được tạo ra dưới dạng sương mù do một hệ thống đẩy bằng lị
xo biến thuốc từ dạng lỏng thành dạng khí. Bình xịt Respimat có thời gian
phóng thích thuốc kéo dài với tốc độ đám mây khí dung thấp. Đặc tính này
giúp cho bệnh nhân dễ phối hợp động tác ấn và hít và giảm được thuốc lắng
đọng ở hầu họng đồng thời tăng lượng thuốc vào phổi. Khó khăn khi sử dụng
dụng cụ này và việc bình chứa thuốc chưa được lắp sẵn vào dụng cụ, không
phối hợp được ấn và hít, hoặc hít quá nhanh.
Bảng 1.1:Lựa chọn điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định theo
phân nhóm ABCD
Nhóm C

Nhóm D

LAMA
LAMA+LABA
+ LABA

LABA
+ ICS
LABA
+ ISC

Nhiều đợt
kịch phát hơn

Xem roflumilast nếu FEV
Xem roflumilast nếu
1 < 50% tiên đốn và có
FEV1<50% tiên đốn và
viêm phế quản mạn
có viêm phế quản mãn
Nhiều đợt
kịch phát

LAMA
LAMA

LAMA
+ LABA +
ICS

Xem xét macrolide

(hút thuốc cũ)
Xem xét macrolide
(hút thuốc cũ)

Vẫn còn triệu
chứng/ đợt kịch
phát

Nhiều đợt kịch phát

LAMA

Nhóm A

LAMA +LABA

LABA + ICS

Nhóm B

Tiếp tục, ngừng hay thay đổi nhóm
giãn phế quản LABA + ISC

LAMA + LABA
LABA + LAMA LABA + ISC

Vẫn còn các
triệu chứng

Đánh giá hiệu quả

Thuốc giãn phế quản

LAMA
Thuốc giãn phế quản hoạt
tính kéo dài (LABA


11

1.2. TỔNG QUAN VỀ CHIẾN LƯỢC TỒN CẦU PHỊNG CHỐNG
BPTNMT
1.2.1. Sự ra đời của GOLD
BPTNMT là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế
giới. Do vậy BPTNMT vẫn đang là thách thức lớn về sức khỏe đối với y học
toàn cầu. Gánh nặng của BPTNMT sẽ ngày càng trầm trọng trong những thập
kỷ tới bởi việc tiếp tục của việc tiếp xúc với những nguy cơ gây bệnh và sự
già hóa của dân số.
Năm 1998 WHO phối hợp với NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về
phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic
Obstructive Lung Disease) được xây dựng nhằm huy động nỗ lực trên tồn
thế giới để đối phó với căn bệnh này. Mục đích là nâng cao nhận thức về
nguy cơ của BPTNMT, cải thiện việc phịng ngừa và kiểm sốt bệnh
và khuyến khích sự quan tâm nghiên cứu nhiều hơn nữa về căn bệnh phổ
biến này.
Năm 2001, GOLD đã phát hành báo cáo đầu tiên, chiến lược toàn cầu
về chẩn đốn, quản lý và dự phịng BPTNMT. Trong báo cáo này GOLD
nhấn mạnh đến việc giảm các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là vấn đề cai thuốc lá.
Bản hướng dẫn GOLD được cập nhất mỗi năm một lần và có những
sửa đổi căn bản 5 năm một lần. GOLD đã mang lại một cái nhìn tồn diện về

bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố
nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện.
1.2.2. Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ
1.2.2.1. Phân loại theo GOLD 2001- 2010
Từ GOLD 2001-GOLD 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa
chủ yếu vào kết quả thu được từ đo CNTK.
GOLD 2001
Năm 2001 GOLD đưa ra hướng dẫn chẩn đốn, điều trị và dự phịng


12

bệnh đầu tiên. Trong đó nhấn mạnh việc cải thiện triệu chứng và tình trạng
sức khỏe là mục tiêu điều trị. Phân loại BPTNMT được chia thành 4 giai đoạn
bằng cách sử dụng kết quả đo CNTK, với sự nhấn mạnh đặc biệt về FEV1 và
FEV1/FVC [25].
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2001
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Có nguy cơ
Giai đoạn I
Mức độ nhẹ

Mơ tả
CNHH bình thường
Ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết
Có hoặc khơng có ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn II

IIA: 50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết

Mức độ trung

IIB: 30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết

bình

Có hoặc khơng có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó
thở)
FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn III

FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc có suy hơ hấp (PaO2

Mức độ nặng

< 60 mmHg có hoặc khơng có PaCO2 > 45 mmHg) hoặc
có dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải

GOLD 2003
BPTNMT theo phân loại GOLD 2003 chia ra làm năm giai đoạn bằng
cách sử dụng kết quả đo CNTK, với sự nhấn mạnh về FEV1 và FEV1/FVC.


13

Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Có nguy cơ
Giai đoạn I
Mức độ nhẹ

Mơ tả
CNHH bình thường
Ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết

Giai đoạn II

Có hoặc khơng có ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%

Mức độ trung

50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết

bình

Ho khạc đờm kéo dài
FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn III
Mức độ nặng

Giai đoạn IV
Mức độ rất nặng

30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết
Ho khạc đờm kéo dài có thể có khó thở
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% giá trị lý thuyết, hoặc FEV1 < 50% giá trị
lý thuyết, lâm sàng có suy hơ hấp hoặc suy tim phải

GOLD 2006
Năm 2006 GOLD cung cấp một định nghĩa sửa đổi về BPTNMT và
nhận định nó là một bệnh có thể phịng ngừa và điều trị được. Trong báo cáo
này GOLD vẫn tiếp tục sử dụng FEV1/FVC≤ 70% sau test PHPQ để xác định
tắc nghẽn. GOLD 2006 chia BPTNMT thành 4 giai đoạn, nhưng đã thay đổi
các đặc điểm của các giai đoạn và bỏ giai đoạn 0 [26].