Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da tt

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VŨ THU HÀ

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT
TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM THIẾU
MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 972 01 07

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


2


3


4
CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lương Cơng Thức

2. PGS.TS. Đồn Văn Đệ

Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh
Phản biện 2: TS. Phạm Trường Sơn
Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
vào hồi:

giờ

ngày

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1.

Thư viện Quốc Gia

2.

Thư viện Học viện Quân y

tháng

năm


5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hệ tim mạch gồm có hai thành phần chính là tim và hệ thống

mạch máu hoạt động một cách đồng bộ. Nói một cách khác độ đàn
hồi của thất trái trong q trình co bóp phải tương hợp với độ đàn hồi
của động mạch để tạo hiệu quả tống máu cao và duy trì phân số tống
máu. Như vậy, chỉ số đánh giá hoạt động đồng bộ của tim và hệ
thống động mạch là một chỉ số quan trọng, giúp bác sĩ lâm sàng đánh
giá toàn diện về hệ tim mạch.
Ảnh hưởng giữa thất trái – động mạch hay còn gọi là sự
tương hợp thất trái – động mạch (ventricular arterial coupling –
VAC) ngày nay được coi một chỉ số quan trọng, đánh giá hoạt động
đồng bộ của hệ tim mạch [1], [2], [3]. Chỉ số này được xác định bằng
tỷ lệ giữa độ đàn hồi của động mạch (Arterial elastance – E a) chia
cho độ đàn hồi của thất trái cuối thì tâm thu (Left ventricular
elastance - Ees). Năm 1983, Sunagawa K. và cộng sự là người đầu
tiên đưa ra khái niệm này [4]. Tác giả và cộng sự đã chứng minh thể
tích nhát bóp lớn nhất hay năng lượng cơ học (SW: stroke work)
chuyển từ thất trái sang ĐM đạt giá trị lớn nhất khi E es và Ea xấp xỉ
bằng nhau hay chỉ số VAC xấp xỉ bằng 1 [5]. Nghiên cứu đã chỉ ra
rằng tuy hiệu quả tống máu đạt được lớn nhất khi E a/Ees xấp xỉ bằng
1, nhưng hiệu quả tiêu thụ năng lượng tối ưu đạt được ở những tỷ lệ
Ea/Ees bằng 0,7 [6], [7], [8]. Khi VAC lớn hơn 1 thể hiện sự bất tương
hợp nặng nề giữa thất trái và hệ động mạch [8]. Trước đây, VAC
được khảo sát dựa phần lớn kỹ thuật thông tim, đo áp lực và thể tích
thất trái cuối tâm trương và tâm thu, từ đó xây dựng nên đồ thị thể
tích – áp lực của thất trái, tính được E a, Ees từ đó xác định VAC. Tuy
nhiên, q trình tiến hành đo đạc khó khăn và phức tạp cũng như
khơng thể lặp lại nhiều lần, do đó khó được ứng dụng trong lâm


6
sàng. Năm 2001, tác giả Chen và cộng sự đã đưa ra công thức Ea và

Ees bằng phương pháp đơn nhịp trên siêu âm, đồng thời chứng minh
các thông số này có thể thay thế cho các thơng số đo bằng phương
pháp xâm nhập trước đây. Từ đó, chỉ số VAC được ứng dụng rộng rãi
ở các bệnh lý tim mạch, trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính [9]. Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, một trong những
biến đổi sớm nhất trên siêu âm là Ees giảm, VAC tăng cao, thể hiện sự
bất tương hợp. Để dự phòng các biến chứng của bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính (rối loạn nhịp, suy tim, tử vong) cần phát hiện sớm
những biến đổi sớm trên cấu trúc và chức năng tim bằng các thông số
trên siêu âm, trong đó có Ea, Ees, VAC.
Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng phương
pháp can thiệp động mạch vành qua da trong những thập kỷ qua đã
có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả sau
can thiệp động mạch vành một cách tồn diện thì cần thêm nhiều
thơng số đánh giá chi tiết ngoài các kết quả về chẩn đốn hình ảnh
kinh điển. Do vậy, đánh giá Ea, Ees và VAC ở bệnh nhân bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp có vai trị quan
trọng trong theo dõi, tiên lượng và điều trị. Tại Việt Nam, chưa có
nhiều nghiên cứu về chỉ số này ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục
bộ mạn tính cũng như sự biến đổi của nó sau khi can thiệp động
mạch vành qua da. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động
mạch vành qua da” với hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch, độ
đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động
mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh


7

tim thiếu máu cục bộ mạn tính có chỉ định can thiệp động mạch vành
qua da
2. Tìm hiểu sự biến đổi của độ đàn hồi động mạch, độ đàn
hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch
ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính sau can thiệp động
mạch vành qua da 1, 3, 6 tháng
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Xác định được chỉ số E a, Ees và VAC ở người mắc bệnh
tim thiếu máu cục bộ mạn tính.
2. Xác định được mối liên quan giữa E a, Ees và VAC mới một
số đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng ở người mắc bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính.
3. Đánh giá được sự biến đổi của Ea, Ees và VAC sau can
thiệp động mạch vành qua da.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 132 trang (chưa kể phụ lục và tài liệu tham
khảo): Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan tài liệu: 37 trang; Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu trang 25; Kết quả nghiên cứu: 38 trang.
Bàn luận: 25 trang. Hạn chế của nghiên cứu: 1 trang. Kết luận: 2
trang. Kiến nghị: 1 trang. Với 44 bảng, 10 biểu đồ, 14 hình. Có 124
tài liệu tham khảo gồm 8 tài liệu tiếng Việt và 116 tài liệu tiếng Anh
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1. Dịch tễ học
Bệnh ĐMV nói chung theo ước tính ảnh hưởng lên hơn 16,8
triệu người Mỹ. Trong số này 9,8 triệu người với biểu hiện


8

BTTMCB mạn tính và gần 8 triệu người bị NMCT. Số liệu thống kê
cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh ĐMV là nguyên nhân phổ biến
nhất gây tử vong [10].
1.1.2. Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim
Hậu quả của TMCT là sự phản ánh hiện tượng thiếu oxy cơ
tim và sự tích tụ tại chỗ các sản phẩm thối hóa của q trình chuyển
hóa. Ảnh hưởng cuối cùng của tình trạng thiếu máu lên cơ tim sẽ phụ
thuộc vào thời gian và mức độ mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ
tim [12].
1.2. Tương hợp thất trái – động mạch
Chỉ số này được xác định bằng tỷ lệ giữa độ đàn hồi của ĐM
chia cho độ đàn hồi của thất trái cuối thì tâm thu. Đây là phương
pháp giúp đánh giá hiệu quả hoạt động cơ học của hệ tim mạch và
mối tương tác giữa tim và chức năng hệ ĐM [4].
1.2.1. Độ đàn hồi thất trái cuối
Trên vịng lặp thể tích áp lực được xác định bằng thông tim,
Ees được xác định bởi độ dốc của đường thẳng nối giữa áp lực thất
trái cuối tâm thu và Vo (thể tích thất trái khi áp lực bằng 0). Chỉ số
Ees đánh giá khả năng co bóp của cơ tim, độ cứng của thất trái thì tâm
thu [48].
Phương pháp đo Ees đơn nhịp sửa đổi của Chen C.H cho rằng
sự biến đổi của thời gian của E es không chịu sự tác động của tiền
gánh, hậu gánh và nhịp tim. Do vậy việc đánh giá vòng lặp thể tích –
áp lực có thể được ước tính từ một nhát bóp đơn độc dựa trên các
thơng số về áp lực, các khoảng thời gian tâm thu và thể tích tống
máu [9], [48], [52]. Theo phương pháp này, Ees (sb) có thể được tính
một cách khơng xâm nhập dựa trên siêu âm theo cơng thức:
Ees(sb) = [Pd − (ENd(est)× Ps × 0.9)]/[ENd(est)× SV]

[3], [9]

9
Trong đó:
Ps, Pd: lần lượt là huyết áp ĐM thì tâm thu, tâm trương đo ở cánh tay
Ees(sb): độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu được tính bằng phương pháp
đơn nhịp
ENd(est): giá trị ước lượng độ đàn hồi của thất trái tính bằng phương
pháp khơng xâm nhập ở thời điểm bắt đầu tống máu
SV: Thể tích tống máu
ENd(est) = 0,0275 – 0,165 × EF + 0,3656 × (Pd/Ps × 0,9) + 0,515 ×
ENd(avg)
Trong đó ENd(avg) được tính theo cơng thức:
ENd(avg) = 0,35695 – 7,2266 × tNd + 74,249 × tNd2−307,39 × tNd3 +
684,54 × tNd4 856,92 × tNd5+ 571,95 × tNd6 – 159,1 × tNd7
Trong đó giá trị tNd được xác định bởi tỷ lệ giữa thời gian tiền
tống máu (từ lúc bắt đầu sóng R trên ECG đến thời điểm bắt đầu
tống máu) và tổng thời gian tống máu (từ bắt đầu sóng R trên ECG
đến thời điểm kết thúc tống máu), với thời điểm bắt đầu và kết thúc
tống máu được xác định trên phổ Doppler của ĐMC [3], [9].
1.2.2. Độ đàn hồi động mạch
1.2.2.1. Khái niệm độ đàn hồi động mạch
Trên vịng lặp thể tích – áp lực, độ đàn hồi của động mạch
(Ea) được biểu diễn bởi đường nối từ thể tích cuối tâm trương (EDV)
đến áp lực cuối tâm thu thất trái (ESP). Ea đại diện cho trở kháng của
hệ ĐM tác động lên dòng máu được thất trái tống đi trong một chu
chuyển tim.
Ea được tính bằng cơng thức: Ea = Pes∕ SV (mmHg/ml) [3], [59]
Pes = 0,9 x Ps
Pes : Áp lực thất trái cuối tâm thu

Ps : Huyết áp tâm thu


10
SV (stroke volume): thể tích một nhát bóp
Như vậy cả hệ ĐM và thất trái đều được xem xét như là các
hệ thống có tính chất đàn hồi và được định lượng bằng một đơn vị
(sự thay đổi của áp lực đối với sự thay đổi thể tích cho trước, hay
mmHg/ml). Đó là cơ sở để nghiên cứu chỉ số tương hợp thất trái ĐM [3].
1.2.3. Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch
VAC được tính như sau: VAC = Ea/Ees
Nghiên cứu chỉ ra rằng tuy hiệu quả tống máu đạt được lớn nhất khi
Ea/Ees xấp xỉ bằng một, nhưng hiệu quả tiêu thụ năng lượng tối ưu đạt
được ở những tỷ lệ Ea/Ees thấp hơn [7].
1.2.4. Ea, Ees với VAC và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Sau TMCT, Ea tăng, chức năng tâm thu và tâm trương thất
trái giảm, giảm hoạt động cơ học của thất trái, do đó giảm VAC [66].
Ở những BN bị bệnh ĐMV, E es thường giảm còn Ea tăng do co mạch
và nhịp tim nhanh dưới tác dụng của việc kích hoạt Hormon thần
kinh, VAC > 1. Ở những BN NMCT diện rộng, tình trạng bệnh nặng
tỷ lệ này lại càng cao.
1.2.5. Ảnh hưởng của các biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính tới Ea, Ees và VAC
Nghiên cứu cho thấy trước can thiệp, Ees, Ea và VAC đều cao.
Ees giảm, Ea thì khơng thay đổi trước và sau khi can thiệp. Từ đó
VAC ở những BN TMCT ngay sau can thiệp cũng hầu như không
thay đổi so với trước lúc can thiệp. Như vậy can thiệp ĐMV qua da
cải thiện được chức năng tâm trương ngay sau thủ thuật và không
làm ảnh hưởng đến sự tương hợp của thất trái và hệ ĐM [77]. VAC
cũng có vai trị tiên lượng sớm tình trạng tái cấu trúc thất trái sau can

thiệp ĐMV. VAC > 1,2 là biểu hiện sự không tương hợp thất trái và


11
ĐM, đó cũng là dấu hiệu sớm để chỉ ra tình trạng tái cấu trúc thất trái
dần dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu thất trái [80].
1.3. Tình hình nghiên cứu về chỉ số VAC trong nước và trên thế
giới
1.3.1. Trên thế giới
Antonini – Canterin F. đã chỉ ra rằng VAC là yếu tố tiên
lượng các biến cố tim mạch ở BN bị bệnh ĐMV. Fitzpatrick đã nhận
thấy Ees và VAC ở BN BTTMCB mạn tính là yếu tố tiên lượng cho
tình trạng suy tim và tái nhập viện. [91]. Như vậy, VAC là một chỉ số
có ý nghĩa tiên lượng cao, có thể dùng để đánh giá các can thiệp tim
mạch, dự đoán các biến cố tim mạch và độc lập với EF [28].
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước
Nguyễn Thị Vân Anh đã tiến hành nghiên cứu trên 193
người bình thường, nhận thấy VAC có giá trị 0,87 ± 0,17, đồng thời
cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan tới chỉ số này [93]. Còn Nguyễn
Thị Thanh Hải đã tiến hành nghiên cứu trên đối tượng là BN
BTTMCB mạn tính nhận thấy Ea và VAC ở nhóm bệnh đều cao hơn
so với người bình thường đồng thời chỉ ra mối liên quan giữa VAC
với đặc điểm tổn thuơng của động mạch vành [94].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 2 nhóm:
+ Nhóm nghiên cứu: gồm 129 BN được chẩn đoán xác định
BTTMCB mạn tính bằng chụp ĐMV qua da, có chỉ định can thiệp và
đã được đặt stent ĐMV, kết hợp điều trị nội khoa tối ưu tại khoa Tim

mạch – Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12/2016 đến tháng 12/2018.


12
Các BN được theo dõi dọc sau can thiệp 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6
tháng.
+ Nhóm đối chứng: 40 đối tượng được lựa chọn tương xứng với
nhóm nghiên cứu về tuổi, chiều cao, cân nặng và các yếu tố nguy cơ
(là các BN có chỉ định chụp ĐMV và hẹp ĐMV < 50% tại thời điểm
nghiên cứu). Các BN trước khi chụp ĐMV được điều trị nội khoa
theo hướng BTTMCB mạn tính.
2.1.1. Nhóm bệnh
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN được chẩn đốn BTTMCB mạn tính (chẩn đốn xác định bằng
chụp ĐMV qua da) chỉ định can thiệp và đã được đặt stent ĐMV.
Trước và sau can thiệp ĐMV, BN đều được điều trị nội khoa tối ưu
(Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu 2013) [13]. Định kỳ
theo dõi BN sau 1, 3, 6 tháng sau khi can thiệp và điều trị nội khoa
theo hướng dẫn Hội Tim mạch châu Âu [13].
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN được chẩn đoán hội chứng vành cấp: triệu chứng đau ngực tiến
triển trên lâm sàng, có biến đổi ECG trong cơn đau (chênh lên của
đoạn ST và sóng T, có block nhánh trái mới xuất hiện), có thay đổi
men tim (CK, CKMB, Troponin I).
- BN đang điều trị các bệnh nội khoa nặng khác (nhiễm trùng nặng,
suy gan, suy thận, bệnh phổi mạn tính…).
- BN có các bệnh van tim kèm theo (hẹp hoặc hở van mức độ vừa trở
lên)
- BN bị rung nhĩ, cuồng nhĩ.
- Cửa sổ siêu âm của BN mờ

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.


13
2.1.2. Nhóm chứng
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Các BN có chỉ định chụp ĐMV tuy
nhiên kết quả chụp ĐMV hẹp < 50% đường kính lịng mạch tại thời
điểm nghiên cứu.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Có các tiêu chuẩn loại trừ tương tự
nhóm bệnh.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả. Các BN
được lấy vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, khơng phân biệt
tuổi, giới
- Địa điểm tiến hành làm siêu âm: Phòng siêu âm tim, Khoa Tim
mạch – Bệnh viện 103
- Phương tiện: sử dụng máy siêu âm Philips EPIQ 7C với đầu dị 2,5
- 5 MHz
- Đo đạc các thơng số siêu âm cơ bản: Các thông số trên siêu âm TM:
theo hướng dẫn của Hội siêu âm tim Hoa kỳ. Các thông số đánh giá
trên siêu âm 2D: Đánh giá có rối loạn vận động vùng. Tính EF thất
trái bằng phương pháp Simpson (theo khuyến cáo của Hội siêu âm
tim Hoa Kỳ ASE năm 2015) [21]
* Phương pháp xác định Ea, Ees(sb) và VAC trên siêu âm
- Cách xác định độ đàn hồi tâm thu thất trái bằng phương pháp
đơn nhịp (Ees(sb) ):
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định Ees bằng phương
pháp đơn nhịp không xâm nhập được tiến hành trên siêu âm tim
củaChen C.H. [9]. Gồm các thông số sau:
+ Đo huyết áp ĐM thì tâm thu và tâm trương trong khi siêu âm tim

bằng phương pháp Korotkoff.


14
+ Xác định SV bằng phương pháp Simpson theo khuyến cáo của Hội
siêu âm tim Hoa Kỳ [21].
+ tNd : tỷ lệ giữa thời gian tiền tống máu (từ đỉnh sóng R trên ECG
đến thời điểm bắt đầu tống máu, là lúc van ĐMC mở) và tổng thời
gian tống máu [3], [9].
+ Áp dụng cơng thức tính của Chen để xác định Ees theo phương
pháp đơn nhịp [3], [9].
Ees(sb) = [Pd − (ENd(est)× Ps × 0.9)]/[ENd(est)× SV]
Với: ENd(est) = 0.0275 − 0.165 × EF + 0.3656 × (Pd/Ps × 0.9) +
0.515 × ENd(avg) [9]
Trong đó ENd(avg) được tính theo cơng thức: ENd(avg) =
2

7.2266 × tNd + 74.249 × tNd −307.39 × t

3
Nd

0.35695 −

+ 684.54 × tNd4 – 856.92

× tNd5+ 571.95 × tNd6 − 159.1 × tNd7
Trong đó: Ps, Pd: lần lượt là huyết áp ĐM thì tâm thu, tâm trương đo
ở cánh tay; ENd(est): giá trị ước lượng độ đàn hồi của thất trái tính bằng
phương pháp khơng xâm nhập ở thời điểm bắt đầu tống máu

- Cách xác định độ đàn hồi động mạch (Ea): Ea được xác định
bằng cơng thức: Ea = Pes/SV
Trong đó: Pes: áp lực ĐMC cuối tâm thu có thể ước tính bằng cơng
thức Pes = Ps x 0,9 trong đó Ps là huyết áp ĐM đo ở cánh tay
- Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch: tính VAC theo phương
pháp đơn nhịp sửa đổi của Chen C.H: VAC = Ea/Ees(sb) [9]
* Chụp và can thiệp động mạch vành
- Địa điểm: phòng chụp mạch Bệnh viện 103.
- Phương tiện: máy chụp mạch Phillips Integris Allura 9F và máy
Phillip Innova
- Phương pháp chụp ĐM: theo quy trình của Bộ Y tế [105].


15
- Chỉ định chụp ĐMV qua da: ở BN BTTMCB mạn tính theo
hướng dẫn của ACC/AHA (1999) [34].
- Chỉ định can thiệp ĐMV qua da: Theo ACC/AHA (2012) [106].
- Điều trị nội khoa sau can thiệp: Theo ESC (2013) [13].
- Theo dõi sau điều trị: Sau can thiệp, BN được tiến hành tái khám
sau 1 tháng, 3 và 6 tháng, sau đó định kỳ 6 tháng 1 lần. Các nội dung
tái khám bao gồm: hỏi các triệu chứng cơ năng, khám lâm sàng, làm
ECG, siêu âm tim (theo mẫu nghiên cứu).
2.3. Xử lý các số liệu nghiên cứu: thu thập các số liệu và xử lý bằng
phần mềm SPSS 21.0. Giá trị p < 0,05 tính tốn trong các so sánh
được coi là có ý nghĩa thống kê.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới đối tượng nghiên cứu

Nhóm nghiên
Nhóm đối chứng
cứu
(n = 40)
Đặc điểm
p
(n = 129)
n
(%)
n
(%)
Nam
95
73,6
22
55
0,02
Nữ
34
26,4
18
45
Tuổi trung bình
67,75 ± 8,13
65,48 ± 8,16
0,12
( X ± SD)
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng là tương
đương nhau. Tỷ lệ nam giới ở nhóm nghiên cứu nhiều hơn có ý nghĩa
so với nhóm đối chứng

3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2. Một số yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu
Yếu tố nguy cơ
Nhóm nghiên
Nhóm đối
p


16
cứu
chứng
(n = 129)
(n = 40)
n
%
n
%
Nghiện thuốc lá
46
35,7
13
32,5
THA
107
82,95
33
82,5
RLLP máu
56
43,4

19
47,5
Đái tháo đường
37
28,7
9
22,5
Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm khơng có sự khác biệt.

0,43
0,56
0,43
0,29

3.2. Đặc điểm về sự tương hợp thất trái – động mạch ở bệnh
nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
3.2.1. Đặc điểm của chỉ số E a, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính
Bảng 3.3. Đặc điểm Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Nhóm nghiên
Nhóm đối chứng
Chỉ số
cứu
p
(n = 40)
(n = 129)
Ea (mmHg/ml)
2,52 (1,88 – 3,30) 2,51 (2,05 – 2,96) 0,99
Ees (mmHg/ml)

3,87 (2,88 – 4,97) 4,38 (3,70 – 5,29) 0,04
VAC
0,64 (0,54 – 0,79) 0,57 (0,52 – 0,68) 0,02
Ees của nhóm nghiên cứu giảm trong khi VAC lại tăng cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm đối chứng.
3.2.2. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi và giới
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi
Tuổi
≤ 60
> 60
p
(n = 21)
(n = 108)
Chỉ số
1,93 (1,61 –
Ea (mmHg/ml)
2,57 (2,0 – 3,35) 0,02
2,85)
3,17 (2,19 –
4,06 (2,96 –
Ees (mmHg/ml)
0,01
4,02)
5,47)
VAC
0,71 (0,58 –
0,63 (0,54 –
0,28

17
0,82)
0,79)
Ea và Ees ở nhóm tuổi < 60 có đều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm
tuổi >60 . VAC giữa 2 nhóm khơng có sự khác biệt có ý nghĩa.
Bảng 3.5. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với giới tính
Giớ
Nam (n = 95)
Nữ (n = 34)

i
Chỉ số
Ea (mmHg/ml)
Ees (mmHg/ml)
VAC

2,35 (1,8 – 2,97)
3,49 (2,67 – 4,45)
0,65 (0,55 – 0,78)

3,17 (2,5 – 3,83)
4,77 (3,38 – 6,48)
0,62 (0,53 – 0,86)

p
0,01
0,01
0,52

Ea, Ees của nữ cao hơn so với nam có ý nghĩa thống kê nhưng VAC

khơng có sự khác biệt giữa 2 giới.
3.2.4. Liên quan giữa các chỉ số E a, Ees, VAC với một số đặc điểm
lâm sàng
Bảng 3.6. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với tình trạng suy tim
Khơng suy tim

Suy tim

(n= 99)

(n = 30)

Ea (mmHg/ml)

2,58 (1,89 – 3,35)

2,42 (1,79 – 2,77)

0,42

Ees (mmHg/ml)

4,08 (3,17 – 5,26)

2,59 (1,83 – 4,09)

0,01

VAC

0,62 (0,53 – 0,74)

0,82 (0,61 – 1,21)

0,01

Chỉ số

p

Ees của nhóm BN BTTMCB mạn tính có suy tim thấp hơn trong khi
VAC lại cao hơn ở nhóm khơng suy tim.
3.2.5. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với một số chỉ số siêu âm tim
Bảng 3.7. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với chỉ số Dd
Dd
Dd < 50 mm
p
Dd ≥ 50 mm
Chỉ số
(n = 86)
(n = 43)
Ea(mmHg/ml)
0,4
2,51 (1,88 – 3,39)
2,52 (1,86 – 2,97)
2
Ees(mmHg/ml
0,0
4,04 (3,17 – 4,97)
2,94 (2,15 – 4,98)

)
1


18
VAC

0,62 (0,53 – 0,74)

0,73 (0,56 – 0,98)

0,0
1

Ees nhóm Dd ≥ 50 mm thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm Dd < 50
mm. VAC ở nhóm Dd ≥ 50 mm cao hơn so với nhóm Dd < 50 mm.
3.2.7. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với kết quả chụp động mạch
vành
Bảng 3.8. Mối liên quan Ea, Ees VAC với số nhánh ĐMV tổn thương
Số nhánh
Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml)
VAC
tổn thương
Một nhánh
2,69
4,17
0,64
(n = 57)
(2,07 – 3,45)
(2,92 – 5,79)

(0,54 – 0,78)
Hai nhánh
2,5
3,93
0,61
(n = 41)
(1,71 – 3,08)
(2,92 – 4,65)
(0,53 – 0,79)
≥ 3 nhánh
2,4
3,41
0,69
(1,98 – 3,17)
(2,5 – 4,98)
(0,59 – 0,95)
(n = 31)
p
0,15
0,21
0,14
Ea, Ees và VAC khơng có mối liên quan với số nhánh bị tổn thương.
3.3. Đặc điểm của một số chỉ số siêu âm tim, E a, Ees và VAC sau
can thiệp động mạch vành qua da
3.3.1. Sự biến đổi chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch
vành qua da
Bảng 3.9. Sự biến đổi Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành
Ea
Ees
Chỉ số

VAC
(mmHg/ml)
(mmHg/ml)
Trước CT
2,52
3,87
0,64
(n = 129)
(1,88 – 3,3)
(2,88 – 4,96)
(0,54 – 0,79)
Sau 7 ngày
2,4
3,7
0,63
(n = 129)
(1,93 – 2,96)
(2,75 – 5,06)
(0,51 – 0,75)
Sau 1tháng
2,45
4,3
0,60
(n = 114)
(1,91 – 3,22)
(3,1 – 5,97)
(0,5 - 0,74)
Sau 3 tháng
2,14
4,95

0,51
(n = 102)
(2,14 – 3,53)
(3,78 –
(0,45 –


19
6,63)*#‡
0,65)*#‡
5,15
Sau 6 tháng
2,63
0,48
(4,15 –
(n = 97)
(2,11 – 3,43)
(0,42 – 0,62*#‡
7,05)*#‡
p
0,23
0,01
0,01
Ees sau can thiệp tăng cao cịn VAC giảm có ý nghĩa so với trước can
thiệp
3.3.2. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC với số nhánh tổn thương
Bảng 3.10. Sự biến đổi VAC sau can thiệp động mạch vành qua da
theo số nhánh động mạch vành tổn thương
Số nhánh
VAC

1 nhánh
(n = 57)

2 nhánh
(n = 41)

≥ 3 nhánh
(n = 31)

Trước CT

0,64
(0,54 – 0,78)

0,61
(0,53 – 0,80)

0,69
(0,59 – 0,96)

Sau CT
7 ngày

0,61
(0,49 – 0,71)

0,65
(0,52 – 0,78)

0,65
(0,54 – 0,82)

Sau CT
1 tháng

0,64
(0,52 – 0,74)

0,55 (0,49 –
0,69)

0,66 (0,47 –
0,78)

Sau CT
3 tháng

0,51
(0,46 – 0,66)*#‡
0,48
(0,42 – 0,58)

0,54
(0,47 – 0,7) *#‡

0,48
(0,43 – 0,56) *#‡

*#‡

0,47
(0,39 – 0,57)*#‡

0,55
(0,43 – 0,69) *#

< 0,01

< 0,01

< 0,01

Sau CT
6 tháng
p

Nhận xét: Ở cả 3 nhóm, thời điểm sau can thiệp 3 – 6 tháng, VAC có
xu hướng giảm dần.
3.3.3. Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp với
mức độ tổn thương động mạch vành
Bảng 3.11.Sự biến đổi VAC theo mức độ tổn thương động mạch vành
Mức độ
Hẹp 70 – 99%
Tắc hoàn toàn
VAC
(n = 46)
(n = 11)

20
Trước CT
0,62 (0,53 – 0,78)
0,71 (0,59 – 0,87)
Sau 7 ngày
0,62 (0,5 – 0,7)
0,69 (0,49 – 0,75)
Sau 1 tháng
0,59 (0,5 – 0,72)
0,7 (0,6 – 0,78)
Sau 3 tháng
0,52 (0,46 – 0,66) *#‡
0,5 (0,45 – 0,6)
*#‡
Sau 6 tháng
0,46 (0,41 – 0,62)
0,52 (0,45 – 0,54) *#‡
p
0,01
0,01
VAC ở nhóm hẹp 70 – 99% giảm rõ rệt sau CT 3 tháng, cịn nhóm
tắc hồn tồn là sau 6 tháng so với trước và sau CT 7 ngày – 1 tháng.
3.3.4. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với số nhánh động mạch
vành được can thiệp
Bảng 3.38. Sự biến đổi của VAC theo số nhánh động mạch vành
can thiệp
Số nhánh
2 nhánh
1 nhánh
(n = 107)

VAC
(n = 22)
Trước CT
0,63 (0,54 – 0,79)
0,65 (0,52 – 0,89)
Sau 7 ngày
0,64 (0,51 – 0,76)
0,61 (0,53 – 0,77)
Sau 1 tháng
0,61 (0,5 – 0,75)
0,55 (0,49 – 0,68)
*#‡
Sau 3 tháng
0,51 (0,46 – 0,66)
0,49 (0,45 – 0,54) *#
Sau 6 tháng
0,48 (0,42 – 0,62) *#‡
0,51 (0,42 – 0,60) *#‡
p
< 0,01
0,03
VAC sau CT 3 – 6 tháng ở 2 nhóm có xu hướng giảm dần, so với
trước và sau CT 7 ngày – 1 tháng.
3.3.5. Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC sau với vị trí can
thiệp động mạch vành
Bảng 3.41. Sự biến đổi VAC theo vị trí can thiệp
Vị
LAD
LCx
RCA

trí
p
(n = 55)
(n = 20)
(n = 31)
VAC
0,63
0,60
0,66
Trước CT
(0,54 –
(0,56 –
(0,54 –
0,82)
0,72)
0,85)
0,94
Sau 7 ngày
0,64
0,63
0,59
0,67
(0,55 – 0,78) (0,55 – 0,71)
(0,51 –


21
Sau 1
tháng

0,61
0,61
(0,53 – 0,7) (0,46 – 0,76)
0,52
Sau 3
(0,450,51
tháng
*#‡
0,66)
(0,46 – 0,65)
0,48
0,49
Sau 6
(0,41(0,43tháng
0,65)*#‡
0,63)*#
p
< 0,01
0,27
Trong nhóm CT tại LAD và RCA, VAC sau

0,79)
0,63
(0,5 – 0,77) 0,90
0,50
(0,450,65)*#‡
0,91
0,47
(0,470,61)*#‡
0,82

0,01
3 và 6 tháng bắt đầu

giảm cịn nhóm LCx thì sau 6 tháng mới có sự cải thiện.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.2. Đặc điểm về sự tương hợp thất trái – động mạch ở bệnh
nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
4.2.1. Đặc điểm của chỉ số Ea, Ees và VAC ở bệnh nhân bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính
Ở những BN bị bệnh ĐMV, E es thường giảm đồng thời E a
tăng do co mạch và nhịp tim nhanh dưới tác dụng của việc kích hoạt
hormon thần kinh. Người ta thấy tỷ lệ E a/Ees >1,0 ở BN NMCT. Ở
những BN NMCT diện rộng, tình trạng bệnh nặng tỷ lệ này lại càng
cao [1]. Fitzpatrick J.K. cũng có kết quả tương tự nghiên cứu của
chúng tơi [91]. Nhưng một số nghiên cứu khác có E es nhỏ hơn và
VAC cao hơn so với chúng tôi . Trambaiolo P. nhận thấy E es có giá trị
1,57 ± 0,12 mmHg/ml và VAC là 1,74 ± 0,8. Do đối tượng nghiên
cứu của Trambaiolo P. chủ yếu là các BN suy tim với EF < 40% còn
trong nghiên cứu của chúng tơi có đủ nhóm suy tim và khơng suy tim
[79].


22
4.2.2. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi và giới
4.2.2.1. Liên quan với tuổi
Tuổi ảnh hưởng đến độ đàn hồi của ĐM cũng như tâm thất.
Khi tuổi tăng dần, hệ ĐM trung tâm giãn và tăng độ cứng [113].
Redfield M.M. cho rằng tăng Ea theo tuổi có thể do tăng độ cứng của
ĐM, cùng với tăng áp lực mạch. Thất trái cũng bị tác động bởi nhiều

yếu tố thuộc về mặt cấu trúc và sinh hóa. Các yếu tố này đóng vai trị
quan trọng trong độ cứng của thất trái cuối tâm thu. Ees có mối tương
quan thuận với tuổi cả giới nam và nữ. Tuy nhiên, VAC cũng khơng
có mối tương quan có ý nghĩa với tuổi. Kết quả này gợi ý rằng E es
tăng bù cho sự tăng Ea để đảm bảo sự tương hợp giữa tâm thất và hệ
ĐM [113].
4.2.2.2. Liên quan với giới
Ea và Ees ở nam giới thì thấp hơn nữ bị bệnh ĐMV mạn tính
Tuy nhiên, VAC lại khơng có sự khác biệt giữa cả 2 giới. Theo
Redfield M.M., tỷ lệ này giảm nhẹ theo tuổi ở phụ nữ khỏe mạnh,
phản ánh sự tăng không tương xứng của E a so với Ees. Điều này gợi ý
có sự tác động của tuổi cao lên các đặc tính và tâm thất ở phụ nữ lớn
hơn so với nam giới. Sự khác biệt giữa 2 giới như vậy do sự khác
biệt của tâm thất theo giới. Những sự khác biệt này của E a và Ees theo
giới vẫn không thay đổi sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố tuổi, kích
thước cơ thể và nhịp tim [55], [56].
4.2.4. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với tình trạng suy tim
Suy tim dẫn đến tình trạng cường giao cảm làm E a tăng lên
từ đó làm tăng nhu cầu cơ tim, hình thành vòng xoắn bệnh lý, tạo
điều kiện cho suy tim nặng lên, làm E es càng giảm [57]. Trong trường
hợp bất tương hợp nặng, VAC có thể tăng 4 lần do giảm E es và tăng
Ea tương ứng, từ đó dẫn đễn giảm hiệu quả hoạt động của thất trái


23
[83]. Trong nghiên cứu, Ees ở nhóm BTTMCB mạn tính suy tim thấp
hơn trong khi VAC lại tăng cao hơn không suy tim. Kết quả nghiên
cứu cũng tương tự một số tác giả trên thế giới (Bảng 4.2). Một
nghiên cứu trên tình trạng suy tim của Capone C.A. cũng cho thấy
Ees ở nhóm suy tim cũng thấp hơn, cịn E a và VAC tăng có ý nghĩa

thống kê so với nhóm chứng. Có lẽ do nghiên cứu của Capone chủ
yếu là trên đối tượng BN đều suy tim nặng, cần dùng các thuốc vận
mạch, gây co mạch nhiều dẫn đến sự biến đổi cả Ea [117].
4.2.5. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC của nhóm nghiên cứu với
một số chỉ số trong siêu âm tim
Ees trong nghiên cứu càng giảm, VAC càng tăng khi Dd càng
tăng. Cheng H.M. cũng nhận thấy VAC có mối tương quan chặt chẽ
với EDV với r = 0,75 (p < 0,01). Như vậy, khi buồng tim càng giãn,
Ees càng giảm và thể hiện sự bất tương hợp nặng [109]. E es ở nhóm
có rối loạn vận động nhỏ hơn cịn VAC cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm khơng có rối loạn vận động vùng. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới. Mathieu
M. nhận thấy Ees có mối tương quan thuận với WMSI với r = 0,73
cịn Ees/Ea có tương quan với WMSI với r = 0,61 (p < 0,001) [112].
4.2.6. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với các tổn thương động mạch
vành
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy cả Ea, Ees và VAC
không có liên quan đến số nhánh tổn thương. Trong nghiên cứu của
Omer, khi phân tích đa biến tác giả cũng thấy E a và độ cứng của ĐM
chưa có mối tương quan với số ĐMV bị tổn thương (p > 0,05) [119].
Kết quả nghiên cứu tương tự tác giả Nguyễn Thị Thanh Hải [120].


24
4.3. Đặc điểm của Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành
4.3.1. Sự biến đổi chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch
vành qua da
Theo dõi sau can thiệp thời gian trung bình 4,7 ± 2,3 tháng,
Ees trước và ngày sau can thiệp 7 ngày không có sự khác biệt. Nhưng
Ees vào sau 3 và 6 tháng tăng hơn trước can thiệp . VAC sau 3 và 6

tháng giảm so với trước, sau 7 ngày và 1 tháng. Lanoye L. nhận thấy
ngay sau tái tưới máu vào thời điểm sau tái tưới máu 4h, chưa thấy
có sự cải thiện về Ees và VAC so với thời điểm trước[67].
4.3.2. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC sau can thiệp với số nhánh
động mạch vành tổn thương
VAC cải thiện rõ rệt nhất bắt đầu từ tháng thứ 3. Điều này
chứng tỏ sự tương hợp thất trái – ĐM được cải thiện đáng kể sau can
thiệp ĐMV qua da bắt đầu từ tháng thứ 3. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Theo Kass D.A.,
sự tương hợp cũng ảnh hưởng đến tình trạng tưới máu cơ tim. Nó
làm tăng dịng chảy ĐMV trong thì tâm thu. Sự tăng độ cứng của thất
và ĐM ảnh hưởng tới các vùng TMCT làm tăng áp lực thất trái cuối
tâm trương, làm giảm chức năng tâm thu và tâm trương [122].
4.3.3. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với số nhánh động mạch
vành được can thiệp
VAC ở nhóm can thiệp 1 nhánh có sự cải thiện ở sau 3 tháng,
cịn nhóm can thiệp 2 nhánh thì sau 6 tháng mới thể hiện sự cải thiện
rõ rệt. TMCT gây tình trạng giảm chức năng tâm thu thất trái, giảm
GLS và làm tăng hậu gánh do tăng độ cứng ĐM do đó ảnh hưởng
đến sự tương hợp giữa thất trái và ĐM [57]. Khi can thiệp ĐMV qua
da, các tình trạng này được cải thiện do đó VAC cùng với GLS và độ


25
cứng ĐM cũng giảm rõ rệt. Tuy nhiên, khơng có sự khác biệt giữa vị
trí can thiệp cũng như số nhánh được can thiệp sau khi tái tưới máu.
4.3.4. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với vị trí động mạch vành
can thiệp
Trong nghiên cứu, VAC ở nhóm can thiệp LAD, RCA giảm
rõ rệt từ tháng thứ 3 còn nhóm LCx cải thiện sau 6 tháng. Theo

Remmelink M. sau can thiệp ĐMV qua da giữa nhóm tổn thương
LAD và RCA đều khơng có sự khác biệt về hoạt động từng vùng của
thất trái [124]. Sự cải thiện Ees và VAC sở dĩ có sự khác biệt giữa 2
nhóm LAD, RCA và LCx có lẽ do vùng chi phối cơ tim của LCx ít
hơn 2 nhánh cịn lại, do đó sự biến đổi về độ đàn hồi thất trái cũng
như sự tương hợp thất trái trái – ĐM chậm hơn.
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Sau khi hoàn thành nghiên cứu đề tài này, chúng tơi thấy
nghiên cứu này cịn có có một số hạn chế như sau:
1. Số lượng của nhóm đối chứng cịn hạn chế so với nhóm bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính đặt stent động mạch vành.
2. Trong nghiên cứu, chúng tôi chưa thực hiện được đối chiếu, so
sánh kết quả của các chỉ số Ea, Ees và VAC bằng siêu âm tim với kỹ
thuật thông tim. Do đó chưa khảo sát hết được tính chính xác của
việc đo đạc các chỉ số này trên siêu âm tim so với thực nghiệm.
3. Thời gian theo dõi của các bệnh nhân trong nghiên cứu chưa đủ
dài (tối đa 6 tháng) nên chưa thể thống kê đầy đủ các biến cố sau can
thiệp động mạch vành qua da.